(Московский НИИ психиатрии). Приверженность больных

Московский НИИ психиатрии
Е. Б. Любов
Приверженнность больных
фармакотерапии как путь повышения
клинической и социальноэкономической эффективности лечения
«Человек страдает от болезни больше,
чем от страха перед лекарствами»
Монтень
Москва
20 апреля
2015
Изменение терапевтических
приоритетов в психиатрии
Функционирование
Качество жизни
ХХI век…
Упрочение ремиссии
Облегчение негативных и когнитивных симптомов
1990е гг.
Лечение психотических симптомов
Вторичная профилактика
1980е гг.
Жизнь вне больницы
Снижение риска
агрессии,
самоубийства
До 1960х гг.
1960-70е гг.
Развитие лекарственной терапии
шизофрении
Депо АА
Депо
традиционных
антипсихотиков
Седация и
изоляция
1950
«тихие»
пациенты
Атипичные
антипсихотики
Традиционные
антипсихотики
1960
эффективная
терапия острого
психоза
1990
Комплаенс
«любой ценой»
высокая
эффективность,
безопасность и
переносимость
2000
надежный
комплаенс
Современные
цели долгосрочной терапии
шизофрении
Социальноличностное
восстановление
Трудоустройство
Качество жизни
Негативные (когнитивные) с-мы
Традиционные
Психотические симптомы/
Weiden et al. 1996;
Kane 2001;
Охваченные терапией пациенты, %
Снижение охвата лечением больных
шизофренией в ПНД
79,0%
77,0%
76,7%
75,0%
73,0%
71,0%
69,0%
67,0%
65,0%
ПНД14
72,0%
ПНД13
65,9%
63,8%
63,0%
61,7%
61,0%
60,1%
59,0%
59,6%
57,0%
55,0%
1993
1998
2000
ПНД
г.Тулы
«Что значит имя…»






● (Лекарственный) комплаенс – добровольное следование
пациентом предписанному режиму лечения;
Терпеливое участие в принятии решения в вопросах
здоровья;
безукоризненное и осознанное выполнение больным
врачебных рекомендаций в целях максимально быстрого и
полного выздоровления или стабилизации состояния (О.И.
Карпов)
● (Лекарственная) приверженность (adherence): «мера
соответствия поведения больного … медицинским
советам» (R.B. Haynes, 1979)
● noncompliance ► adherence ►concordance (согласие):
лекарственная терапия – согласованные усилия доктора и
пациента
Временной критерий и виды несоблюдения
режима лечения
Полное несоблюдение режима лечения (более
80% времени назначения)
 Частичное несоблюдение режима лечения (2080% времени назначения)
 Стереотипное применение лекарств
(«лекомания»)
***
Первичный нонкомплаенс (первый эпизод
психоза)
Вторичный нонкомплаенс

Риск нарушения режима терапии


Более 60% больных шизофренией не
соблюдают режим амбулаторной
фармакотерапии в течение года
> 20% больничных пациентов уклоняются от
лечения
% пациентов, не соблюдающих
режим терапии
Риск несоблюдения режима терапии
(шизофрении) возрастает при длительном
лечении
75%
80
70
50%
60
50
40
25%
30
20
10
0
7-10 дней
1Lam
1 год
Время от момента выписки
2 года
YWF et al. Poster presented at: Annual Meeting of NCDEU; June 10-13, 2002; Boca Raton, Florida.
2Weiden PJ, Zygmunt A. J Prac Psych Behav Hlth. 1997;March:106-110.
Взаимосвязь между соблюдением
режима лечения и ремиссией
Несоблюдение режима
терапии
Ремиссия
Увеличение суицидального риска
100
У пациентов с
перерывами в терапии на
30 дней, риск
суицидальных попыток
возрастает в 4,2* раза
80
72,1
60
40
Непрерыв
ная
терапия
Пропуски
в терапии
20
20
0
*после контроля по возрасту и полу.
Herings RMC, Erkens JA. The PHARMO Institute, The Netherlands; Submitted to BMJ.
Снижение полезности состояний (QALY) в ряде
клинических ситуаций (L. Lenert et al., 2004; P. Mohr et al., 2004)
Состояние
Индекс
полезности
Медикаментозная ремиссия
0,75
Неэффективность терапии
0,42
Развитие экстрапирамидных расстройств
-0,09
Увеличение веса /ожирение
-0,05.
Развитие сексуальных расстройств
-0,05.
Наличие депрессивной симптоматики
-0,14.
Нарушение режима фармакотерапии
-0,22.
Внебольничное обострение вследствие адаптации к
препарату
-0,22.
Больничное лечение
- 0,33.
Амбулаторное обострение или лечение в дневном
стационаре
- 0,13
«Бремя» несоблюдения режима
54873,96
группа II
подгруппа С
6748,14
876,29
2393,61
0,00
0,00
0,00
1427,36
социальные
затраты, руб.
стационарная
помощь, руб.
полустационарная
помощь, руб.
43 512,70
подгруппа В
3 660,96
1 168,62
1 074,00
56 675,49
подгруппа А
амбулаторная
терапия, руб.
31 833,96
490,11
46,32
Медицинские и социальные затраты в подгруппах, не
соблюдающих режим терапии, и контрольной группе II
(Е.И. Бугрова, дисс., 2007)
Многообразные и многоуровневые последствия
несоблюдения режима лечения
Ухудшение
функционирования и
качества
жизни
Риск
резистентнос
ти
«Выгорание»
врача
Бремя семьи
Потенциальные
нейробиологические последствия
Риск агрессии
и суицида
Увеличение
медицинских и
социальных
затрат
Риск
обострений
(рецидивов)
14
Почему пациенты не принимают лекарства:
Факторы риска

связанные с лечением (длительность, приемлемость побочных действий,
эффект, схема терапии, дороговизна)

связанные с больным (внутренняя картина болезни, завышенные ожидания ,
предубеждение)

связанные с болезнью (тяжесть, симптомы)

связанные с врачом ( «выгорание», отсутствие эмпатии, союза с пациентом,
нерегулярное наблюдение)

социальные (семья, стигма лечения)

связанные с лекарством (бренд или генерик, форма, цвет, отпускная цена)
По оценкам психиатров, за прошедший месяц 1 из 5
их пациентов самовольно прекратил лечение
Отказ от лечения
% пациентов, % пациентов, % пациентов, % пациентов, % пациентов,
EMEA
Европа Восточная Европа Прибалтика
БиСВ
Среднее число
пациентов,
прекративших
приём
препаратов
По данным:
4449
психиатров
2550
психиатров
450
психиатров
265
психиатров
1184
психиатров
В4: Оцените, пожалуйста, процент Ваших пациентов с шизофренией, которые могли полностью прекратить приём препаратов (>5 последовательных
дней) в прошедшем месяце, не проконсультировавшись с Вами?
Статистически значимая разница средних по странам EMEA с ≥ 95% ДИ
ADHES (2010): отсутствие осознания болезни –
основная причина несоблюдения режима терапии
шизофрении
Когнитивный
дефицит
19%
Отсутствие
осознания
болезни
37%
Нежелательные
действия
терапии
23%
Пациент чувствует
улучшение 24%
Нерегулярный
распорядок дня
35%
Злоупотребле
ние ПАВ 21%
Психотические
симптомы
22%
Какой процент Ваших пациентов за последний месяц перестал принимать препарат в связи с...
17
Нерациональное лечение
в повседневной практике: «нонкомплаенс врача»
Часть проблем можно решить при помощи пролонгированной
формы:








Больной с проблемами комплаенса, не сводящимися к плохой
переносимости лечения, без поддержки семьи (неверное соотнесение
кандидата на лечение с группой-мишенью терапии)
Отсутствие согласия (противодействие) больного и его близких новому
лечению (неофобия)
Больной, неэффективно лечащийся другими атипичными
антипсихотиками (кроме клозапина)
Больной резистентной шизофренией, неэффективно лечащийся
клозапином – требуется смена терапии
Применение препарата в субтерапевтических и завышенных дозах
Сохранение дополнительных препаратов (бензодиазепинов, корректоров)
Отсутствие индивидуальной программы социальной реабилитации
►
Терапия атипичными антипсихотиками не оправдывает
медицинских затрат в 50% случаев
Полипрагмазия


Количество психотропных препаратов на пациента
(Г.Р. Саркисян, 2006, дисс)
- зачастую следствие неверной
первичной терапии, осложненной
побочными действиями и
стереотипов практики врача
- ведет к неоправданному увеличению
прямых затрат на препараты
Комплаенс?






Беседа с пациентом / оценка клинического
состояния (80% исследований) Сообщения близких
пациента
Самоотчеты: опросники. Оценка позиции, критики, знаний о болезни
Rating of Medication Influences, ROMI (P. Weiden et al., 1994)
Treatment Compliance Interview, TCI (P. Weiden et al., 1994);
Drug Attitude Inventory (DAI (TP Hogan et al., 1983); Medication Adherence Rating Scale,
MARS (K Thompson et al., 2000).
Прямой (объективный) метод (20% исследований):
подсчет таблеток, анализы крови и/или мочи). Система электронного
контроля открытия коробки с лекарствами
Объективизация риска несоблюдения режима
лечения






Карта оценки уровня знаний о психической болезни и
эффективности психообразовательной программы (Л.И.
Сальникова, Л.Г. Мовина, 2002)
Шкала PANSS (S.R. Key et al., 1987).
Шкала оценка уровня комплаенса (R. Kemp & A. David, 1996).
Шкала оценка нагрузки на семью (G. Szmukler et al., 1994)
Экономический анализ (руб.)
Выявление субъективного дистресса побочных действий
лекарства - опросник для пациентов ASC (S.G. Dott et al., 2001).
Мифы комплаенса












Психически больные менее вероятно принимают назначенное лечение,
чем в общей клинике
Больничные пациенты обязательно принимают лекарства
Хорошо переносимое лекарство – гарант хорошего комплаенса
Эффективное лекарство– гарант хорошего комплаенса
«Дорогое и новое» лекарство– гарант хорошего комплаенса
Назначение депонированной формы нейролептика (ДФН) непременно
гарантирует комплаенс
Пациенты «все лгут»
Комплаенс – неизменен с течением психического расстройства
Комплаенс – дихотомия «Да» и «Нет»
Анализы «все покажут»
Врач отвечает за все
Врач знает «хороших» и «плохих» пациентов
Что делать?
Снижение риска и бремени несоблюдения
режима лечения:
сочетанное лекарственное и групповое
психообразовательное вмешательство –
соответственно биопсихосоциальной
модели психических расстройств и природе
комплаенса
Cистемный подход к проблеме
комплаенса





Полипрофессиональный (биопсихосоциальный)
подход
Оптимизация психофармакотерапии (внедрение
научно-доказательного подхода)
Сотрудничество с организациями самопомощи
Антистигматизационная кампания (СМИ)
Обучающая программа для профессионалов
Депонированные формы нейролептиков (ДФН)
снижают риск госпитализаций
Denham and Adamson, 1973
Devito et al., 1978
Freeman, 1980
Таблетки
ДФН
Gottfrites and Green, 1974
Marriott and Hiep, 1976
Tegeler and Lehmann, 1981
0
50
100
Доля времени больничного лечения (%)
Davis J.M. et al. Drugs 1994;47(5):741–773
Пути улучшения лекарственного
комплаенса






Выделение некомплаентных пациентов как мишеней
целевых биопсихосоциальных мероприятий
«Шизофрения – тяжелая хроническая болезнь, характеризующаяся отсутствием
критики и плохим соблюдением режима, в связи с чем эффективна
психообразовательная работа Pekkala E.& Merinder L. Psychoeducation for schizophrenia
(Cochrane Review). // Cochrane Library, Issue 2, Oxford: Update Software, 2003»
Прогнозирование (профилактика) несоблюдения
режима лечения. Выделение «группы риска»
Фармакологический подход: «правильное лекарство
правильному пациенту» (подбор минимальной
терапевтической дозы. ДФН, упрощение схемы терапии)
Психосоциальный подход (целевая бригадная работа с
пациентом и его близкими: психообразование, комплаенстерапия)
Целевое обучение специалистов
«Простые движенья…»

«Терапевтический союз и доверие. · Учитывайте нужды предпочтения
пациента. · Укажите выгоды и риски различных видов лечения.
Особые вмешательства · Укажите время приема лекарств и
дозировку с минимальным нарушением повседневной жизни. ·
Минимизируйте риск побочных эффектов. · Максимально повышайте
эффективность. Оказывайте поддержку, поощряйте пациента и
обеспечивайте
динамическое
наблюдение.
Напоминания
·
Используйте специальные коробочки для лекарств. Напомните о
визите по телефону. · Выделяйте время для посещения на дому,
поддержки
семьи,
психосоциальной
работы
Оценивание
приверженности лечению · Выясняйте, есть ли проблемы с
лекарствами. Спрашивайте о пропущенных дозах. Интересуйтесь
мыслями оборвать прием препаратов.· С согласия пациента
применяйте непосредственные методы: подсчитывание таблеток. · ♦
Контакт с врачами ПНД, общей практики и фармацевтами
«И напоследок Вам скажу…»
До новых встреч