Современная терапия ожирения. Роль мотивационного
advertisement
ОЖИРЕНИЕ Е. Крестьяшина, Медицинский директор ООО «Промо-Мед» 19 марта 2007 г. Ожирение Характеризуется избыточным накоплением жировой ткани Заболевание: • хроническое • многофакторное • гетерогенное 7% (300 млн) взрослого населения планеты страдают ожирение США/Канада 22% Европа 16% Африка 9,6% Латинская Америка 24% Россия 18% Азия 12% Австралия 19% ВОЗ, 2003 к 2025 году в мире от ожирения будут страдать 40% мужчин и 50% женщин ВОЗ, 2002 В Европе более 80 млн детей и подростков имеют избыточную массу тела или ожирение J. Shield, 2004 В России ожирение имеют 5,5% детей, проживающих в сельской местности, и 8,5% - в городской В.А. Петеркова, О.В. Ремизов, 2003г. "Внезапная смерть более характерна для толстых, чем для худых" Гиппократ Ежегодно в мире от заболеваний, связанных с ожирением, умирает 2,5 млн человек Ожирение – фактор риска Сахарного диабета 2 типа Артериальной гипертензии Атеросклероза, ИБС Сердечно – сосудистой недостаточности Репродуктивной дисфункции Онкологических заболеваний Синдрома апноэ Заболеваний опорно – двигательного аппарата Желчно – каменной болезни Частота встречаемости факторов риска ССЗ среди больных ожирением Курение – 31% Отягощенный анамнез – 20% Артериальная гипертензия – 40% Дислипидемия – 37% НТГ – 13% Метаболический синдром – 45% ЭНЦ РАМН, 2004 Причины ожирения Избыточное питание Гиподинамия Наследственность ДЛЯ СНИЖЕНИЯ ВЕСА НЕОБХОДИМО СНИЗИТЬ ПОСТУПЛЕНИЕ ЭНЕРГИИ И УВЕЛИЧИТЬ ЕЁ РАСХОД Прием пищи Расход энергии Бессен Д.Г., Кушнер Р., Избыточный вес и ожирение, Москва, Бином, 2004, стр.16 Классификация ожирения по этиологическому фактору Экзогенно - конституциональное Гипоталамическое Эндокринное Ятрогенное Классификация ожирения по ИМТ Степень ИМТ Риск заболеваний Нормальная масса тел Предожирение 18,5 – 24,9 Обычный 25 – 29,9 Повышенный Ожирение 1 степени Ожирение 2 степени 30 – 34,9 Высокий 35 – 39,9 Очень высокий Ожирение 3 степени > 40 Чрезвычайно высокий Классификация ожирения по распределению жировой ткани Абдоминальный тип (андроидный) ОТ/ОБ 0,85; ОТ 88 см – Ж ОТ/ОБ 1; ОТ 102 см – М Гиноидный тип (ягодично-бедренный) Смешанный тип Андроидное ожирение Гиноидное ожирение Результаты анкетирования больных Предшествующий опыт лечения: различные диеты – 95%, Голодание – 25% Кодирование – 23% пищевые добавки – 56% Фармакопрепараты – 10% все методы – 25% ЭНЦ РАМН, 2004 Результаты анкетирования больных С чем конкретно связываете увеличение массы тела: нарушение обмена веществ – 66% малоподвижный образ жизни – 34% избыточное питание – 20% ЭНЦ РАМН, 2004 Результаты анкетирования больных На сколько бы Вы хотели снизить массу тела? > 30% от исходной – 26% 20 – 36% – 64% больных 5 – 10% – 10% опрошенных В течение 3-х месяцев – 61% В течение 1 года – 39% ЭНЦ РАМН, 2004 С чем связаны неудачи в лечении ожирения ? Отсутствие медицинской мотивации на длительное снижение массы тела; Отсутствие у больных навыков самоконтроля; Определение нереальных целей; Низкая комплаентность пациентов как результат необоснованных ограничений в питании. Лечение ожирения Пожизненное Реальные цели Поэтапное Индивидуальное Комплексное Факторы влияющие на выбор и эффективность лечения Пищевое поведение Предшествующий опыт Длительность ожирения Динамика массы тела Физическая активность Степень ожирения Сопряженные заболевания Возраст Алгоритм обследования больного ожирением Анамнез (наследственность, длительность заболевания, предшествующее лечение, особенности питания) Осмотр (вес, рост, ИМТ, ОТ, ОБ, ОТ/ОБ, АД) Обследование Rg-графия черепа, ЭКГ, УЗИ брюшной полости ГТТ, инсулин, липидный спектр, мочевая кислота, ТТГ, ЛГ, ФСГ, ПРЛ, ТS, Э Лечение ожирения комплексное Немедикаментозное - Питание Физическая активность Обучение Медикаментозное Хирургическое ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ОБУЧЕНИЕ Уровень знаний Мотивация Комплаентность Осознанное изменение образа жизни Поэтапное снижение массы тела Длительное удержание массы тела Улучшение показателей метаболизма Цель обучения Формирование у больных ожирением новых психологических установок на изменение образа жизни и понимания их личной ответственности за собственное здоровье Что дает «маленький» кусочек? Кусочки складываются в килограммы еда 1 сушка ½ банана 1 кусочек (30,0) жирной рыбы 1 кусочек (30,0) постной рыбы 1 кусок (30,0) сыра 1 столовая ложка майонеза 1 столовая ложка сахара 1 бутылка пива (0,33) ккал 25 50 55 20 105 100 45 140 кг/год 1,1 2,3 2,5 0,9 5,0 4,8 2,0 6,6 Анализ питания больных ожирением жиры 55% белки, 45% у г л е в о д ы Прием пищи в течение дня 32% 68% 36% 48% 16% нет завтрака есть завтрак 2 раза 3раза > 3 раз Общие положения Любые ограничения в питание приводят к снижению массы тела Уменьшение калорийности суточного рациона – основная детерминанта снижения массы тела Снижение массы тела в меньшей степени зависит от соотношения макронутриентов в рационе Степень снижения массы тела – главный предиктор компенсации метаболических нарушений Рекомендации по диетотерапии ожирения: ВОЗ, 1998 г. Гипокалорийное на этапе снижения массы тела не менее 1200 – 1500 ккал в сутки Эукалорийное на этапе стабилизации массы тела рассчет по формуле ВОЗ, 1998 г. Сбалансированное по макронутриентам белки – 15%, жиры – 25%, углеводы – 60% Регулярное 3 основных приема пищи и 2 перекуса Разнообразное с учетом вкусов, материальных возможностей, традиций Философия здорового питания МЕРА ГАРМОНИЯ РИТМ Немедикаментозное лечение Физические нагрузки Регулярные физические упражнения способствуют: Увеличению расхода энергии Уменьшению массы жировой ткани Уменьшение инсулинорезистентности нормализации показателей углеводного и липидного обмена Поддержанию достигнутой массы тела Улучшению физического и психоэмоционального состояния Немедикаментозное лечение Физические нагрузки Регулярное выполнение аэробных физических упражнений (4 -5 раз в неделю) Постепенное увеличение интенсивности и длительности занятий Оптимально – ходьба по 30 – 40 минут в день Данные Национального института здоровья США 95% больных ожирением, снизивших массу тела с помощью диетотерапии, через 5 лет возвращаются к исходному весу Медикаментозная терапия ожирения нужна так же, как при любом другом хроническом заболевании Показания к фармакотерапии ИМТ > 30 ИМТ > 27 (наличие факторов риска и/или ассоциированных заболеваний Неэффективность немедикаментозной терапии Длительный анамнез заболевания Наследственная предрасположенность к сахарному диабету 2 типа, сердечнососудистым заболеваниям Требования к препаратам для лечения ожирения Известный механизм действия Безопасность при длительном применении Доказанная эффективность Преходящие побочные эффекты Далекое прошлое «Вытяжки» из гипофиза Тиреоидные гормоны Диуретики Настоящее: Средства периферического действия Ксеникал (Орлистат) Средства центрального действия Меридиа (Сибутрамин) Механизм действия препарата Ксеникал Подавление активности желудочно-кишечных липаз уменьшение всасывания жиров дефицит энергии снижение массы тела Уменьшение свободных жирных кислот и моноглицеридов в просвете кишки уменьшение растворимости и всасывания холестерина снижение гиперхолестеринемии Подавление всасывания жиров под влиянием Ксеникала Просвет кишечника Клетка слизистой оболочки ТГ Желудочно-кишечная липаза + Ксеникал ЖК 70% 30 % ЖК МГ Мицеллы Желчные кислоты МГ Лимфатическая система Способ применения Ксеникала Рекомендованная доза Ксеникала составляет 120 мг с каждым основным приемом пищи Если пропущен прием пищи или она не содержит жира, то прием Ксеникала пропускают Ксеникал применяют вместе с умеренно гипокалорийным питанием, содержащим 30% калоража в виде жиров Наиболее частые побочные эффекты Ксеникала Жирный стул Учащение дефекации Маслянистые выделения из прямой кишки Жидкий стул Императивные позывы Недержание кала Переносимость и безопасность Ксеникала Побочные реакции со стороны ЖКТ: обусловлены выделением избытка жиров, полученных с пищей обычно возникают в первые недели лечения, носят временный характер и слабо выражены Побочные реакции со стороны ЖКТ можно свести к минимуму путем ограничения жиров в пище Длительность приема Ксеникала – 2 года УНИКАЛЬНЫЙ ДВОЙНОЙ МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ МЕРИДИА Ингибирование обратного захвата серотонина Ингибирование обратного захвата норадреналина Ускоряет наступление чувства насыщения Уменьшает количество Усиливает термогенез Увеличивает расход энергии съеденной пищи почти на 20% Снижает поступление энергии Способствует поддержанию массы тела Rolls B.J., et.al. Sibutramin reduces food intake in non-dieting women with obesity. Obes.Res. 1998; 6:1-11 Механизм действия Меридиа Пре-синаптическое нервное окончание Везикулы с моноамином Синаптическая щель Рецептор моноамина Меридиа Пост-синаптическое нервное окончание Нервный импульс Механизм действия Меридиа Пре-синаптическое нервное окончание Синаптическая щель Пост-синаптическое нервное окончание Высвобождение моноамина Рецептор Везикулы с моноамином моноамина Меридиа Нервный импульс Механизм действия Меридиа Пре-синаптическое нервное окончание Синаптическая щель Пост-синаптическое нервное окончание Блок обратного захвата моноамина Везикулы с моноамином Рецептор моноамина Меридиа Нервный импульс МЕРИДИА — УСИЛИВАЕТ ТЕРМОГЕНЕЗ Активирует β-3 и β-2 рецепторы жировой ткани Инициирует липолиз и т.о. увеличивает расход энергии Rolls B.J., et.al. Sibutramin reduces food intake in non-dieting women with obesity. Obes.Res. 1998; 6:1-11 МЕРИДИА: эффективность STORM (Sibutramine Trial of Obesity Reduction and Maintenance) Наблюдение за больными более 2 лет Начальная доза – 10 мг/день 1047 взрослых людей с ИМТ 30 – 40 1200 ккал/д для женщин; 1500 ккал/д для мужчин James WP, etal. Postgrad Med. June 2001, 19-28. STORM: снижение и поддержание массы тела 104 102 Контроль + Диета и нагрузки 100 98 96 Сибутрамин + Диета и нагрузки 94 92 90 88 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 Месяцы James et al, Lancet 2000 МЕРИДИА БОЛЕЕ ЭФФЕКТИВНА ДЛЯ СНИЖЕНИЯ ВЕСА, ЧЕМ ПРОСТО ДИЕТА ФИЗИЧЕСКИЕ НАГРУЗКИ Пациенты (%) 100 * 86 Диета + Физ.нагрузки (n = 78) 80 60 * 54 55 * 32 40 23 * 17 20 0 9 5% 10% 3 15% 20% Диета + Физ.нагрузки + Сибутрамин 10 мг 1 р/д (n = 81) *P<0,01 снижение массы тела Apfelbaum et al. Am J Med. 1999;106:179-184 STORM - РЕЗУЛЬТАТЫ 43% больных, получавших Меридиа, поддерживали 80% или более от достигнутого снижения массы тела (из них 27% пациентов сохранили 100% от первично достигнутого эффекта) Только 16% больных, получавших плацебо, поддерживали 80% от достигнутого снижения массы тела Среди больных, начавших поддерживающую терапию Меридиа, 69% поддерживали снижение массы тела >5% и 46% более чем 10% James,Astrup, Finer et al, Lancet 2000 STORM - РЕЗУЛЬТАТЫ В 2-летнем исследовании принимал участие 31 пациент с контролируемой АГ, из них 2 были исключены из исследования в связи с повышением АД (1- из группы плацебо, 1- из группы сибутрамина) Повышение АД отмечено только у 1% пациентов, получавших сибутрамин 10мг, у 2% пациентов, получавших сибутрамин 15 мг и у 3% пациентов, получавших сибутрамин 20 мг Отмечено улучшение липидного профиля: < ТГ, ЛПНП, ЛПОНП, > ЛПВП на 21% Основные побочные эффекты: сухость во рту – 9% (плацебо – 3%) , тошнота 7% плацебо –1%), бессонница 8% (плацебо 3%), > АД – 8% (плацебо – 3%) Повышение среднего АД – на 1.4 мм рт ст, систолического - на 0.1 мм рт ст, диастолического – на 2.3 мм рт ст James,Astrup, Finer et al, Lancet 2000 СНИЖЕНИЕ ЧАСТОТЫ РАЗВИТИЯ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА ПРИ ЛЕЧЕНИИ МЕРИДИА (12 МЕС.) У 58% больных, получавших Меридиа в течение 1 года, более не наблюдались признаки метаболического синдрома по сравнению с 40% больных в группе контроля Снижение уровня ТГ крови в группе Меридиа на 16.6%, а в группе плацебо - повышение на 2.6% Повышение уровня ЛПВП в группе Меридиа на 21.7%, а в группе плацебо – только на 11.3% Уменьшение ОТ в группе Меридиа – на 10.5 см, а в группе плацебо – на 5.6 см МЕТА-АНАЛИЗ 5 ИССЛЕДОВАНИЙ Материалы 13 Европейского конгресса по ожирению, 2004 СРЕДНИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ИНДЕКСА МАССЫ МИОКАРДА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА НА ФОНЕ ЛЕЧЕНИЯ МЕРИДИА 5 Средние изменения, г/м Степень снижение веса Все больные 0 -5 ** >5% >10% ** * ** -10 * p<0.05 по сравнению с исходным ** p<0.01 по сравнению с исходным Контроль Меридиа 10мг Меридиа 20мг Zannad et al, Submitted for publication in JACC СНИЖЕНИЕ МАССЫ ТЕЛА ПРИ ЛЕЧЕНИИ МЕРИДИА БОЛЬНЫХ ДИАБЕТОМ ТИПАМЕТА-АНАЛИЗ В 4 раза2 больше больных диабетом теряют 5% 10% массы тела при лечении Меридиа, чем в контрольной группе 60 50 *** *** p<0.001 40 Контроль 30 20 *** 10 0 >5% Меридиа 15 мг >10% Снижение массы тела Sibutramine Clinical Summary Nov 2000 – Abbott/Knoll data on file МЕРИДИА ОКАЗЫВАЕТ ДОЗОЗАВИСИМЫЙ ЭФФЕКТ 0 Плацебо (n=157) Среднее снижение массы тела (%) -2 -4 Меридиа *10 мг (n=154) -6 Меридиа -8 *15 мг (n=153) *P<0.01 -10 2 4 6 8 10 12 Месяцы Jones et al. Int J Obesity 1995;19(Suppl 2): 41 Эффективность терапии МЕРИДИА в зависимости от пола больных <5% 5-10% Женщины 10% Мужчины Эффект у женщин более выражен, чем у мужчин Эффективность тарапии МЕРИДИА в зависимости от возраста больных < 5% 5-10% Снижение массы тела 10% Эффект у пожилых менее выражен, чем у молодых Эффективность терапии МЕРИДИА в зависимости от ИМТ <5% 5-10% Снижение массы тела 10% Чем больше ИМТ, тем выше эффективность лечения ИССЛЕДОВАНИЕ SCOUT Первое проспективное исследование по изучению связи между снижением массы тела при долгосрочной фармакотерапии ожирения (Меридиа) и сердечнососудистыми исходами (сердечно-сосудистая смерть, стенокардия, инфаркт миокарда, инсульт) Двойное-слепое, рандомизированное, плацебоконтролируемое исследование с включением 9 000 пациентов в 300 центрах 17 стран мира С февраля 2003 г.включено более 5 000 пациентов Sibutramine Summary of Product Characteristics (SmPC) МЕРИДИА (СИБУТРАМИН) ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: Повышенная чувствительность к сибутрамину Наличие органических причин ожирения Психические заболевания Ишемическая болезнь сердца, декомпенсированная сердечная недостаточность, врожденные пороки сердца, инсульт Одновременный прием или период в течение 2 недель после отмены ингибиторов МАО, антидепрессантов, нейролептиков Неконтролируемая артериальная гипертензия (АД выше 145/90) Тяжелые нарушения функции печени и почек Гипертиреоз, феохромоцитома, закрытоугольная глаукома Беременность и период кормления грудью Возраст менее 18 и более 65 лет Инструкция по медицинскому применению препарата Меридиа в России Меридиа – способ применения Начальная доза Меридиа - 10 мг одна капсула один раз в сутки в первой половине дня независимо от приема пищи и качества принимаемой пищи Меридиа 15 мг применяется если в течение 1-го месяца лечения снижение веса составило менее 2 кг у больных сахарным диабетом 2 типа Максимальная длительность лечения 2 года Инструкция по медицинскому применению препарата Меридиа в России Возможные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы Среднее увеличение САД/ДАД в покое на 2-3 мм рт.ст. Среднее увеличение ЧСС на 3-7 ударов в минуту Более высокий подъем АД и ЧСС может наблюдаться в отдельных случаях ОДНАКО Клинически значимые изменения обычно отмечаются в начале терапии Изменения САД и ДАД при терапии Меридиа Исследование IV фазы ВОЗ/МОАГ классификация АГ 2 стадия АГ (n=378); 160-179/100-109 мм рт.ст. 1 стадия АГ (n=1237); 140-159/90-99 мм рт.ст. норма (n=1644); <140/90 мм рт.ст. 170 96 ДАД (мм рт.ст.) САД (мм рт.ст.) 160 150 140 90 84 130 120 78 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Время (недели) 1- включение в исследование 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Время (недели) Scholze J. Dtsch Med Wochenschr, 2002 Воздействие Меридиа на центральную и периферическую симпатическую активность Барорецепторы (Уменьшает сосудосуживающий эффект при симпатической стимуляции) Клонидиноподобный (α2) центральный эффект (Блокирует высвобождение норадреналина из нервных окончаний) Периферический эффект (уменьшает уровень катехоламинов на периферии) Мониторинг Контроль АД, ЧСС, ЭКГ - до лечения, далее с 1 по 3 мес. лечения - 1 раз в 2 недели с 4 по 6 мес. лечения - 1 раз в месяц с 6 по 12 мес. лечения - 1 раз в 3 месяца АД-КРИТЕРИИ ОТМЕНЫ ПРЕПАРАТА Увеличение ЧСС в покое >10 уд/мин или увеличение САД/ДАД >10 мм рт.ст. при 2 последовательных осмотрах У больных с контролируемой ранее гипертонией увеличение АД >140/90 мм рт.ст. при 2 последовательных осмотрах Активное выявление прогрессирующей одышки, болей в грудной клетке и отеков нижних конечностей Отмена Меридиа в связи с побочными нежелательными эффектами сравнима с плацебо (9% и 8.7% соответственно) Sibutramine Summary of Product Characteristics (SmPC) Назначение Меридиа при ожирении патогенетически оправдано, т.к. при этом нормализуется серотониновый обмен в ЦНС Меридиа повышает чувство насыщаемости, уменьшает количество потребляемой пищи, нормализует пищевое поведение Меридиа стимулирует симпатическую нервную систему, способствуя повышению расхода энергии, уменьшает снижение скорости метаболизма, происходящее на фоне снижения массы тела, помогая удержанию достигнутого веса Хирургические методы лечения ожирения Проводят пациентам с выраженным ожирением (ИМТ40) при условии, что другие методы лечения не привели к клинически значимому снижению массы тела или имеются тяжелые сопутствующие заболевания Методы хирургического лечения Вертикальная гастропластика Гастроеюнальное шунтирование Билиопанкреатическое шунтирование Бандажирование желудка Внутрижелудочный баллон Оценка эффективности лечения ожирения На этапе снижения На этапе поддержания массы тела массы тела Успешно – похудение Увеличение массы тела более, чем на 5 кг с менее 3-х кг в течение 2 уменьшением влияния лет наблюдения факторов риска Устойчивое уменьшение Отлично – похудение окружности талии на 4 см. более, чем на 10 кг Исключительно – похудение более, чем на 20 кг Производитель: ООО «Озон» г. Жигулевск, Самарская область. Клинические программы по изучению эффективности и безопасности Редуксина Исследовательские центры: 1. НУЗ ЦКБ №1 ОАО "РЖД«, кафедра эндокринологии и диабетологии Проф. А.С. Аметов (избыточный вес и СД 2 типа) 20 пациентов 2. МГСМУ, кафедра эндокринологии и диабетологии Проф. А. М. Мкртумян (метаболический синдром) 20 пациентов 3. Эндокринологический научный центр РАМН Бутрова С.А. (метаболический синдром) 30 пациентов 4. Городской эндокринологический диспансер Проф. М.Б. Анциферов (алиментарное ожирение) 60 пациентов 5. ГКБ №2, г. Санкт-Петербург, отделение эндокринологии Проф. А.Г.Залевская, (метаболический синдром) 15 пациентов
