Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений И.А
advertisement
Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений И.А. Золотухин Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва Как правильно? Венозный тромбоэмболизм Венозная тромбоэмболия Венозные тромбоэмболические осложнения Венозная тромбоэмболия Из 100 пациентов с симптомами ТЭЛА: • 10 умрет в течение часа1 • 36 умрет течение дня2 • 48 умрет в течение 3 месяцев3 1. Kearon C. Circulation. 2003;107(suppl 1):I-22-I-30. 2. Heit JA et al. Arch Intern Med. 1999;159:445-453. 3. Yusuf HR et al. MMWR. 2012;61:401-404. Венозная тромбоэмболия? Частота развития тромбоза глубоких вен: ≈100 на 100.000 населения в год в США1 124-160 на 100.000 населения в год в Европе2,3 • Легочная эмболия – первый эпизод** 35 на 100000 населения в год в США4 1. R.H. White. The Epidemiology of Venous Thromboembolism. Circulation, 2003; 107:I-4 – I-8 2. Oger E. Thromb Haemost. 2000;83:657-60. 3. Nördstrom M, et al. J Intern Med. 1992;232:155-60 4. White RH, et al. The epidemiology of venous thromboembolism. Circulation, 2003 Венозная тромбоэмболия? ТГВ = легочная эмболия? соотношение ТГВ/ТЭЛА - 66% и 33%1,2 частота ТЭЛА при дистальном ТГВ – 10-13%3,4 частота ТЭЛА при проксимальном ТГВ – 36%4 1. Anderson FA Jr., Wheeler HB, Goldberg RJ, et al. A population-based perspective of the hospital incidence and case-fatality rates of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. The Worcester DVT Study. Arch Intern Med. 1991;151:933–938. 2. Murin S, Romano PS, White RH. Comparison of outcomes after hospitalization for deep venous thrombosis or pulmonary embolism. Thromb Haemost. 2002;88:407–414. 3. Собственные данные 4. Stein PD, Matta F, Musani MH, Diaczok B. Silent pulmonary embolism in patients with deep venous thrombosis: a systematic review. Am J Med 2010; 123: 426–31. Венозная тромбоэмболия? Дистальный ТГВ 23,4 – 59,7% от всех ТГВ Palareti G., Schellong S. Isolated distal deep vein thrombosis: what we know and what we are doing. Journal of Thrombosis and Haemostasis, January, 2012. 10; 11-19 Венозная тромбоэмболия? 100 пациентов с ТГВ 40 - дистальный 60 - проксимальный 4 ТЭЛА 24 ТЭЛА 28 легочных эмболий Венозная тромбоэмболия? 100 пациентов с ТГВ 40 - дистальный 60 - проксимальный 4 ТЭЛА 24 ТЭЛА У 72 из 100 нет эмболии! ТГВ/ТЭЛА Венозный тромбоз – не эмболия Венозный тромбоз и эмболия – не болезнь ТГВ/ТЭЛА – всегда осложнение чего-либо ТГВ: в чем причина? Триада Вирхова • повреждение эндотелия • замедление тока крови • изменение свойств крови Механизм тромбообразования Повреждение тканей, воспаление, стаз крови, гипоксия, активация тромбоцитов FVII (тканевой тромбопластин) FXa VIIa FX FVIIIa FIXa FVa FII (тромбин) FIIa (протромбин) Образование фибрина Подавление фибринолиза Активация тромбоцитов ТРОМБ FIX Механизм тромбообразования Повреждение тканей, воспаление, стаз крови, гипоксия, активация тромбоцитов FVII (тканевой тромбопластин) НМГ FXa VIIa FX FVIIIa FIXa FVa FII (тромбин) FIIa (протромбин) Образование фибрина Подавление фибринолиза Активация тромбоцитов ТРОМБ FIX Механизм тромбообразования Повреждение тканей, воспаление, стаз крови, гипоксия, активация тромбоцитов FVII (тканевой тромбопластин) НМГ FXa VIIa FX FVIIIa FIX FIXa FVa FII (тромбин) FIIa (протромбин) FXIa FXI Образование фибрина Подавление фибринолиза Активация тромбоцитов Büller HR et al. Factor XI antisense oligonucleotide for prevention of venous thrombosis. N Engl J Med. 2015 Jan 15;372(3):232-40. ТРОМБ Факторы риска ВТЭО Возраст Постельный режим Тромбофилия Травма Ожирение Рак Операция Беременность Гормонотерапия Факторы риска ВТЭО « … практически у каждого находящегося в стационаре пациента имеется, по крайней мере, один фактор риска венозного тромбоза/ТЭЛА, и почти у 40% имеется сочетание 3-х и более факторов риска …» Antithrombotic and thrombolytic therapy, 8th edition: ACCP guidelines // CHEST, june 2008 Факторы риска ВТЭО Модифицируемые - постельный режим - ожирение - гормонотерапия Немодифицируемые - возраст - травма - операция - беременность - тромбофилия - онкологические заболевания Профилактика ВТЭО Оценка риска у каждого пациента Выбор метода профилактики Определение дозировки Определение время начала профилактики Определение длительности профилактики Контроль выполнения назначений Степени риска ВТЭО Степень риска Низкая Умеренная Высокий Характеристика пациентов Малые операции не более 60 мин, у пациентов до 40 лет без факторов риска Острые нехирургические заболевания, не требующие постельного режима Большие операции у пациентов 40–60 лет без факторов риска Большие гинекологические операции у пациенток моложе 40 лет на фоне терапии эстрогенами Малые операции у пациентов старше 60 лет Малые операции у пациентов 40–60 лет с факторами риска Изолированные переломы костей голени Разрыв связок и сухожилий голени Госпитализация с хронической сердечной недостаточностью III–IV ФК Острые инфекции или воспалительные заболевания, требующие постельного режима Острые заболевания легких с ДН, не требующие ИВЛ Ожоги площадью до 20% поверхности тела Термоингаляционная травма I-II степени Сепсис Наличие верифицированной тромбофилии Большие операции у пациентов старше 60 лет Большие операции у пациентов 40–60 лет с ВТЭО в анамнезе, рак, тромбофилии и пр.) Эндопротезирование тазобедренного и коленного суставов, операции при переломах бедра Тяжелая и сочетанная травма, повреждения спинного мозга Ожоги площадью более 20% поверхности тела Термоингаляционная травма III степени Осложнения ожоговой болезни Химио-, рентгено- или радиотерапия у пациентов с онкологическими заболеваниями Ишемический инсульт с параличом Острое заболевание легких с дыхательной недостаточностью, требующее ИВЛ Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению венозных тромбоэмболических осложнений, 2015 г. АССР-2016 4 степени риска: очень низкий (<0,5%; <7 по шкале Роджерcа; 0 по шкале Каприни) низкий (около 1,5%; 7-10 по шкале Роджерcа; 1-2 по шкале Каприни) умеренный (около 3%; >10 по шкале Роджерcа; 3-4 по шкале Каприни) высокий (около 6%; 5 и более по шкале Каприни) Antithrombotic Therapy for VTE Disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest. 2016;149(2):315-352. oi:10.1016/j.chest.2015.11.026 Шкала Каприни (Caprini score) 1 балл • • • • • • • • • • • • • • • 41-60 лет Малая операция ИМТ > 25 Отек н/к Варикозное расщирение вен Беременность или послеродовый период Невынашивание беременности в анамнезе Прием эстрогенов/гестагенов Сепсис (< 1 мес.) Тяжелое заболевание легких, в т.ч. пневмония (< 1 мес.) Нарушение функции дыхания Острый инфаркт миокарда Застойная сердечная недостаточность (< 1 мес.) Анамнез воспалительного заболевания кишечника Терапевтический пациент на постельном режиме 2 балла • 61-74 лет • Артроскопическая операция • Большая открытая операция (> 45 мин) • Лапароскопическая операция (> 45 мин) • Онкология • Постельные режим (> 3сут) • Гипсовая повязка • Катетер в центральной вене • • • • • • • • • • 3 балла 5 баллов >74 лет Анамнез ВТЭО Семейный анамнез ВТЭО Лейденская мутация Мутация в гене протромбина Волчаночный антикоангуянт Антитела к кардиолипину Повышение уровня гомоцистеина в плазме Гепарининдуцированная тромбоцитопения Другие тромбофилии • Инсульт (<1 мес. назад) • Замена крупного сустава • Перелом бедра, костенй таза, голени, • Травма спинного мозга (< 1 мес. назад) Степени риска ВТЭО (ACCP-2016, шкала Каприни) Риск Очень низкий Низкий Умеренный Высокий Общая хирургия, в т.ч. ЖКТ, урология, сосудистая, торакальная, эндокринная (щитовидная железа Пластическая и реконструктивная хирургия 0 0-2 Большинство пациентов «хирургии одного дня» 1-2 3-4 Операции на позвоночном столбе (не онкология) 3-4 5и> 5-6 7-8 Гинекологические операции (не онкология), кардиохирургия, торакальная хирургия (большинство вмешательств), операции на позвоночном столбе (онкология) Бариатрическая хирургия, гинекологические операции (онкология), пневмонэктомия, краниотомия, травма головного мозга, операции на спинном мозге, тяжелая травма Степени риска ВТЭО (шкала Каприни) В связи с отсутствием принципиальных различий в частоте ВТЭО и тактике ведения и профилактики пациентов низкого и очень низкого рисков в клинической практике целесообразно объединить в одну группу низкой вероятности ВТЭО. Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению венозных тромбоэмболических осложнений, 2015 г. Клинический пример Мужчина 52 лет Паховая грыжа, аллопластика 45 мин под спинальной анестезией ИМТ = 30 В анамнезе язвенная болезнь, варикозное расширение вен, другой патологии нет ВТЭО в анамнезе нет Семейная история ВТЭО - неизвестна Клинический пример Риск умеренный По шкале Каприни – 3 балла Клинический пример Женщина 67 лет ЖКБ, лапароскопическая холецистэктомия, 60 мин ИМТ = 22,3 В анамнезе – кесарево сечение, перелом поверхностный тромбофлебит после родов Варикозная болезнь, артериальная гипертензия Семейная история ВТЭО - положительная лодыжки, Клинический пример Риск высокий По шкале Каприни – 11 баллов Клинический пример Мужчина 26 лет Вывих голеностопного сустава, иммобилизация ИМТ = 24 ВТЭО в анамнезе нет Семейная история ВТЭО - неизвестна Клинический пример Риск низкий По шкале Каприни – 2 балла Клинический пример Мужчина 26 лет Вывих голеностопного сустава, иммобилизация ИМТ = 36 ВТЭО в анамнезе – смерть двух родственников от ТЭЛА Клинический пример Риск высокий По шкале Каприни – 6 баллов Клинический пример Мужчина 56 лет Новообразование головного мозга Тетрапарез в течение 3 мес. до госпитализации ИМТ = 24 Анамнез без особенностей Планируется операция Клинический пример Риск высокий По шкале Каприни – 5 баллов Методы профилактики Ранняя активизация Механические методы (компрессия, электромышечная стимуляция, устройства для сгибания-разгибания стопы) Фармакопрофилактика Мифы о профилактике ВТЭО Если пациент может пересесть на судно с кровати, то он уже активизирован Мифы о профилактике ВТЭО эластичные бинты предотвращают тромбоз Компрессия Механические способы целесообразно использовать у пациентов любого риска особое значение приобретают при невозможности применения антикоагулянтов при высоком риске разумно сочетать их с антикоагулянтами следует использовать эластичные чулки либо инструментальные способы Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению венозных тромбоэмболических осложнений, 2015 г. Компрессия Эластичные бинты на современном этапе развития средств профилактики ВТЭО не могут быть рекомендованы в рутинной клинической практике. Эксперты рекомендуют отказаться от использования бинтов в пользу компрессионного трикотажа. Причиной такой рекомендации служит анализ повседневной клинической практики, когда, несмотря на сформулированные принципы использования бинтов с профилактической целью, которые опубликованы во множестве руководств, монографий и инструкций, неоднократно повторены в сотнях лекций, практические врачи повсеместно устранились от самостоятельного наложения бандажа своим пациентам, передоверяя это среднему медперсоналу, не имеющему навыков эффективного бинтования и не несущему ответственности за последствия своих некорректных действий. Плохо наложенный бинт – это не профилактическое средство, а фактор, усугубляющий застой крови в венах. В ситуации, когда компрессионный трикотаж стал широко доступен, нельзя подвергать пациента повышенному риску, используя теоретический аргумент об эффективности бинтования. Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению венозных тромбоэмболических осложнений, 2015 г. Компрессия + механические средства Трикотаж Устройства для сгибания-разгибания стопы Переменная пневмокомпрессия Электро-мышечная стимуляция Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению венозных тромбоэмболических осложнений, 2015 г. Мифы о профилактике ВТЭО аспирин можно использовать в качестве средства первичной профилактики Роль ацетилсалициловой кислоты в первичной и вторичной профилактике ВТЭО продолжает уточняться Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению венозных тромбоэмболических осложнений, 2015 г. Мифы о профилактике ВТЭО аспирин можно использовать в качестве средства первичной профилактики Аспирин в высоких дозировках (500-1500 мг в день) снижает риск ТГВ на 30%, ТЭЛА - на 50%. … Вместе с тем, учитывая доступность более эффективных способов и потенциальный риск применения высоких доз аспирина его не следует рассматривать в качестве средства профилактики PREVENTION AND TREATMENT OF VENOUS THROMBOEMBOLISM International Consensus Statement, International Angiology, 2013, 32 (2). Мифы о профилактике ВТЭО аспирин можно использовать в качестве средства первичной профилактики В сравнении с варфарином, НФГ, НМГ, данапароидом аспирин ассоциируется со схожим или более высоким риском развития ТГВ, выявленного инструментальными методами (УЗАС, флебография). В то же время, частота симптоматического ТГВ <…на аспирине…> низка (ссылка на Karthikeyan G, Eikelboom JW, Turpie AG, Hirsh J. Does acetyl salicylic acid (ASA) have a role in the prevention of venous thromboembolism? Br J Haematol. 2009 Jul;146(2):142-9) ACCP Guidelines, 2012 Мифы о профилактике ВТЭО аспирин можно использовать в качестве средства первичной профилактики Аспирин очевидно эффективен в профилактике ВТЭО в сравнении с плацебо или отсутствием профилактики, но менее эффективен в сравнении с НМГ, как показано в небольших исследованиях. Необходимы большие РКИ, для того, чтобы определить роль аспирина в сравнении с современными подходами к профилактике ВТЭО. Karthikeyan G, Eikelboom JW, Turpie AG, Hirsh J. Does acetyl salicylic acid (ASA) have a role in the prevention of venous thromboembolism? Br J Haematol. 2009 Jul;146(2):142-9) Мифы о профилактике ВТЭО «Мы и сами с усами» – к чему рекомендации и установки, мы сами разберемся кому назначать, кому не назначать, сколько назначать, как долго использовать Профилактика согласно ACCP (n=1395) Профилактика «на свое усмотрение» (n=2102) p ТГВ 28 (2.01%) 79 (3.76%) 0.003 ТЭЛА 2 (0.14%) 25 (1.19%) 0.001 Большие кровотечения 12 (0.86%) 30 (1.43%) 0.132 Малые кровотечения 44 (3.15%) 82 (3.90%) 0.246 Смертность 3 (0.22%) 4 (0.19%) 0.873 • Профилактика строго по рекомендациям снижает риск ВТЭО: отношение шансов для ТГВ - 0,54, для ТЭЛА – 0,12 Selby R et al. Impact of thromboprophylaxis guidelines on clinical outcomes following total hip and total knee replacement, Thromb Res 2012 Aug;130(2):166-72 Выбор метода в хирургии Общая хирургия, гинекология, урология, грудная хирургия, бариатрическая, пластическая и реконструктивная хирургия Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению венозных тромбоэмболических осложнений, 2015 г. Выбор метода в хирургии Низкий риск - активизация - трикотаж во время и после операции Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению венозных тромбоэмболических осложнений, 2015 г. Выбор метода в хирургии Умеренный риск - НФГ 5000 Ед 2-3 раза в день или - НМГ 1 раз в день (Клексан 20 мг) или - фондапаринукс - активизация - трикотаж во время и после операции Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению венозных тромбоэмболических осложнений, 2015 г. Выбор метода в хирургии Высокий риск - НФГ 5000-7500 Ед 3 раза в день или - НМГ 1 раз в день (Клексан 40 мг) или - фондапаринукс - активизация - трикотаж во время и после операции Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению венозных тромбоэмболических осложнений, 2015 г. Выбор метода в хирургии Высокий риск в травматологии и ортопедии - НФГ 5000-7500 Ед 3 раза в день или - НМГ 1 раз в день (Клексан 40 мг) или - фондапаринукс или - НОАК Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению венозных тромбоэмболических осложнений, 2015 г. Выбор метода в нейрохирургии Высокий риск Учитывая высокий риск внутричерепных кровоизлияний, при крупных нейрохирургических операциях показана профилактика с использованием перемежающейся пневматической компрессии нижних конечностей. НМГ или НФГ могут быть назначены через несколько дней после операции некоторым больным с большим числом факторов риска ВТЭО (онкологические заболевания, ВТЭО в анамнезе и пр.) Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению венозных тромбоэмболических осложнений, 2015 г. Выбор метода в онкологии Профилактика ВТЭО показана всем больным со злокачественными новообразованиями, которым планируется хирургическое лечение. Ее характер определяется степенью риска ВТЭО. Она включает медикаментозные и механические способы. Во всех случаях необходима ранняя активизация больных. Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению венозных тромбоэмболических осложнений, 2015 г. Выбор метода в онкологии При крупном хирургическом вмешательстве по поводу онкологического заболевания профилактика ВТЭО с использованием антикоагулянтов должна проводиться у всех больных при отсутствии противопоказаний. Профилактика с использованием … НФГ или НМГ показана при выполнении лапаротомии, лапароскопии или торакоскопии, продолжающихся более 30 мин. Вместе с тем при наличии других предрасполагающих факторов возможно проведение профилактики и при менее длительных процедурах. Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению венозных тромбоэмболических осложнений, 2015 г. Выбор метода в онкологии Рутинная профилактика медикаментозными средствами в процессе противоопухолевой терапии не рекомендуется. Вместе с тем существуют свидетельства высокого риска ВТЭО, при наличии которых профилактика целесообразна: — активный опухолевый процесс (желудок, поджелудочная железа, лимфома, легкое, матка с придатками, мочевой пузырь, яичко); — исходный тромбоцитоз (>349×109 /л до начала лечения); — использование стимуляторов эритропоэза; — гемоглобин менее 100 г/л; — лейкоцитоз более 11×109 /л$ — индекс массы тела более 34 кг/м2 ; — ВТЭО в анамнезе; — инфекция; — высокий уровень D-димера. Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению венозных тромбоэмболических осложнений, 2015 г. Выбор метода в терапии Профилактику ВТЭО с использованием НФГ, НМГ … следует проводить как минимум у следующих категорий остро заболевших нехирургических больных: - госпитализированных с выраженной сердечной недостаточностью или тяжелым заболеванием легких с дыхательной недостаточностью - вынужденных соблюдать постельный режим и в дополнение имеющих как минимум один из следующих факторов риска ВТЭО: активное злокачественное новообразование, ВТЭО в анамнезе, сепсис, острое неврологическое заболевание, воспалительные заболевания кишечника - дополнительное указание на целесообразность профилактики — возраст старше 40 лет. Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению венозных тромбоэмболических осложнений, 2015 г. Начало профилактики 1 нед. НМГ + 3 нед. плацебо 1 нед. НМГ + 3 нед. НМГ Снижение риска Р Все ВТЭО 12% 4,8% 60% 0,02 Прокс. ТГВ 1,8% 0,6% - - Дист. ТГВ 10,2% 4,2% - - ТЭЛА 0,6% 0 - - Все ВТЭО 13,8% 5,5% 60% 0,01 Прокс. ТГВ 2,4% 1,2% - - Дист. ТГВ 10,2% 4,2% - - ТЭЛА 1,2% 0 - - 1 месяц 3 месяца D.Bergqvist et al., N Engl J Med, 2002, v.346, p.975-980 Хирургия абдоминального рака (хирургия, урология, гинекология) 1 нед. НМГ + 3 нед. плацебо 1 нед. НМГ + 3 нед. НМГ Снижение риска Р Все ВТЭО 12% 4,8% 60% 0,02 Прокс. ТГВ 1,8% 0,6% - - Дист. ТГВ 10,2% 4,2% - - ТЭЛА 0,6% 0 - - Все ВТЭО 13,8% 5,5% 60% 0,01 Прокс. ТГВ 2,4% 1,2% - - Дист. ТГВ 10,2% 4,2% - - ТЭЛА 1,2% 0 - - 1 месяц 3 месяца D.Bergqvist et al., N Engl J Med, 2002, v.346, p.975-980 Эноксапарин 40 мг за 10-14 часов до операции 1 нед. НМГ + 3 нед. плацебо 1 нед. НМГ + 3 нед. НМГ Снижение риска Р Все ВТЭО 12% 4,8% 60% 0,02 Прокс. ТГВ 1,8% 0,6% - - Дист. ТГВ 10,2% 4,2% - - ТЭЛА 0,6% 0 - - Все ВТЭО 13,8% 5,5% 60% 0,01 Прокс. ТГВ 2,4% 1,2% - - Дист. ТГВ 10,2% 4,2% - - ТЭЛА 1,2% 0 - - 1 месяц 3 месяца D.Bergqvist et al., N Engl J Med, 2002, v.346, p.975-980 Начало профилактики Хирургия - медикаментозная профилактика может быть начата до или после операции - механическую профилактику следует начать до операции, продолжать во время и после нее вплоть до восстановления двигательной активности - есть сведения о меньшей частоте развития ВТЭО, когда антикоагулянты вводят до операции Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению венозных тромбоэмболических осложнений, 2015 г. Начало профилактики Хирургия - окончательное решение о сроках начала медикаментозной профилактики принадлежит лечащему врачу, который оценивает клинический статус пациента, планирует операцию и взвешивает риски кровоточивости тканей во время и после нее, т.е. проводит индивидуальный анализ баланса рисков ВТЭО и геморрагических осложнений у больного. Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению венозных тромбоэмболических осложнений, 2015 г. Начало профилактики Онкология - профилактику ВТЭО следует начать до операции или как можно быстрее после нее, что определяет хирург с учетом объема хирургического вмешательства и риска геморрагических осложнений Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению венозных тромбоэмболических осложнений, 2015 г. Начало профилактики Травматология и ортопедия - НМГ (Клексан 40 мг): не позже чем за 12 ч до и не ранее чем через 12 ч после - Дабигатран: через 1–4 ч после - Апиксабан: через 12–24 ч после - Ривароксабан : через 6–10 ч после - Фондапаринукс: через 6–24 ч после - НФГ: за 4–6 ч до или через 6–8 ч после Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению венозных тромбоэмболических осложнений, 2015 г. Начало профилактики Травматология и ортопедия У пациентов с переломом бедра, особенно его проксимального отдела, риск развития ТГВ очень высок. Если операция проводится не в первые сутки, то целесообразно начать профилактику с использованием НМГ или НФГ сразу после госпитализации. Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению венозных тромбоэмболических осложнений, 2015 г. Клексан: когда вводить? 40 мг - за 12 часов до или через 12-24 часа после операции 20 мг - за 12 часов до или через 12-24 часа после при спинальной (эпидуральной) анестезии – за 10-12 часов до или после установки катетера Нельзя вводить внутримышечно!!! Начало профилактики Терапия Профилактические мероприятия следует начать как можно быстрее после поступления в стационар. Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению венозных тромбоэмболических осложнений, 2015 г. Начало профилактики Неврология Начинать использование антикоагулянтов следует со 2-х суток заболевания при условии стабильной (в том числе на фоне медикаментозных препаратов) гемодинамики и при наличии возможности ее круглосуточного мониторирования. При геморрагическом инсульте решение о начале медикаментозной профилактики должно приниматься после прекращения кровотечения, начиная со 2-х суток; при консервативном лечении нетравматического субарахноидального кровоизлияния у больных со стабильной гемодинамикой медикаментозную профилактику ВТЭО целесообразно начинать с 5—7-х суток от мо- мента кровоизлияния. Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению венозных тромбоэмболических осложнений, 2015 г. Как долго сохраняется риск ВТЭО в хирургии • Ретроспективный анализ всех хирургических больных в Malmö (Швеция) с ТЭЛА, обнаруженной на аутопсии • Период 1951–1980 гг. • Высокая частота аутопсии (73–100%) Кол-во пациентов Интервал между операцией и смертью от ТЭЛА 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 <5 6–10 11–15 Дни после операции 16–20 21–25 26–30 > 30 Bergqvist D, Lindblad B. Br J Surg. 1985;72:105-8. Продолжительность профилактики Хирургия и онкология - при низком риске - до полной активизации - при умеренном и высоком риске – как минимум до выписки, но не менее 7 дней - после крупных операций по поводу онкологических заболеваний, а также у пациентов с ВТЭО в анамнезе целесообразно продлить введение НМГ по меньшей мере до 4 нед (наиболее хорошо установлена эффективность эноксапарина и далтепарина) Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению венозных тромбоэмболических осложнений, 2015 г. Продолжительность профилактики Травматология и ортопедия …оптимальным является продолжение профилактики до тех пор, пока сохраняется риск развития ВТЭО – до восстановления обычной двигательной активности больного. При этом у больных с ограниченной мобильностью, проходящих длительную реабилитацию, целесообразно продлить применение антикоагулянтов. Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению венозных тромбоэмболических осложнений, 2015 г. Продолжительность профилактики Терапия Медикаментозная профилактика ВТЭО должна продолжаться от 6 до 21 сут (вплоть до восстановления двигательной активности или выписки — в зависимости от того, что наступит раньше) Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению венозных тромбоэмболических осложнений, 2015 г. Продолжительность профилактики Неврология Продолжительность профилактики для всех категорий больных с умеренным и высоким риском ВТЭО — весь период обездвиженности (до 3 мес). Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению венозных тромбоэмболических осложнений, 2015 г. Мифы о профилактике ВТЭО Можно сэкономить, используя более дешевые средства (биоаналоги, дженерики, аспирин) Мифы о профилактике ВТЭО Дженерик - лекарственный препарат с доказанной фармацевтической, биологической и терапевтической эквивалентностью с оригиналом. Т.е. лекарственное средство, имеющее такой же состав действующих веществ, лекарственную форму и эффективность, как и оригинальный препарат. Может отличаться от оригинального препарата по составу вспомогательных веществ. Биоаналог – это биологическое лекарственное средство, сходное с оригинальным биологическим лекарственным препаратом, но не являющееся его дженериком в связи с различиями в исходном сырье и производстве оригинального биологического лекарственного средства и биоаналога Биоаналоги и эноксапарин 6 Молекулярная масса кДА 5 4 3 2 1 0 Молекулярная масса эноксапарина и его биоаналогов J. Fareed. The Challenge of Biosimilars and Generics: Relevance to Low Molecular Weight Heparins Биоаналоги и эноксапарин Абсолютная биодоступность 1000 800 600 400 200 0 Биодоступность эноксапарина и его биоаналогов J. Fareed. The Challenge of Biosimilars and Generics: Relevance to Low Molecular Weight Heparins Биоаналоги и эноксапарин Время кровотечения (сек) 900 850 800 750 700 2 мг/кг массы тела Время кровотечения после введения эноксапарина и его биоаналогов J. Fareed. The Challenge of Biosimilars and Generics: Relevance to Low Molecular Weight Heparins Биоаналоги и эноксапарин Анти Ха активность эноксапарина и его биоаналогов J. Fareed. The Challenge of Biosimilars and Generics: Relevance to Low Molecular Weight Heparins Что от нас требуется Оценка риска у каждого пациента Выбор метода профилактики Определение дозировки Определение время начала профилактики Определение длительности профилактики Контроль выполнения назначений Что мы получаем? 10 7,3 8,9 8 в% 6 4 0,9 2 1,3 0 Смерть от ТЭЛА в Смерть от ТЭЛА у стационаре оперированных больных 2001-2002 2003-2005 Восканян Ю.Э. // Данные аутопсий в Ставропольской краевой клинической больнице: Программа активной профилактики ВТЭО внедрена в 2003 г. Гибель от ТЭЛА 17 из 53596 – 0,03% Возраст Травматология/ортопедия 73,4 года 12 (70,6%) Риск ВТЭО: высокий умеренный низкий 94,1% 5,9% 0% Савельев В.С., Кириенко А.И., Андрияшкин В.В., Золотухин И.А., Леонтьев С.Г., Андрияшкин А.В. Итоги проекта ≪Территория безопасности от венозных тромбоэмболических осложнений≫, Флебология, 2011, том 5, №4,4-9 XI-я научно-практическая конференция Ассоциации флебологов России Новосибирск 2-4 июня 2016 г. Информация: www.phlebo-union.ru Журнал «Флебология»
