Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений у больных с переломами верхнего отдела бедра

Профилактика венозных
тромбоэмболических осложнений
у больных с переломами
верхнего отдела бедра
Полина Тишина, Андрей Копёнкин
Научный руководитель:
Николай Михайлович
Кондырев
Москва, 2011 год
Перелом шейки пр.бедра со смещением
Развитие венозных ТЭО после замены
тазобедренного сустава
и остеосинтеза бедра при отсутствии мер
профилактики
(Geerts W.H. e.a., 2008)
ВИД ВЕНОЗНОГО
Замена
ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКО тазобедренного
ГО ОСЛОЖНЕНИЯ
сустава на
искусственный
Остеосинтез
бедра
ТРОМБОЗ ГЛУБОКИХ
ВЕН
46-60%
ТРОМБОЭМБОЛИЯ
ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ
42-57%
0,9-28 %
3-11%
ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЁГОЧНОЙ
АРТЕРИИ
«ТРИАДА» Р.Вирхова
Факторы,
способствующие развитию
тромбоза:
• замедление
скорости кровотока
• повреждение сосудистой стенки
• изменение свойств крови
СРЕДСТВА
ПРОФИЛАКТИКИ
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ
СРЕДСТВА
УСКОРЕНИЕ ВЕНОЗНОГО
КРОВОТОКА
МЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ
СРЕДСТВА
АНТИКОАГУЛЯЦИЯ
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ
СРЕДСТВА
• Статическая эластическая компрессия
нижних конечностей
• Ранняя активизация больного
• Лечебная физкультура
• Последовательная перемежающаяся
пневматическая компрессия нижних
конечностей
Цель работы:
усовершенствовать способы
профилактики венозных
тромбоэмболических осложнений у
больных с переломами верхнего отдела
бедра в остром периоде травмы
Задачи:
• Изучить, освоить и усовершенствовать методику
применения последовательной пневматической
перемежающейся компрессии (ПППК) после
переломов верхнего отдела бедра;
• Изучить субъективные ощущения пациентов при
применении ПППК.
• Изучить скорость кровотока в венах ног у больных
с переломами верхнего отдела бедра и влияние
ПППК на скорость венозного кровотока.
Условия, при которых пациенты
включались в исследование
(«критерии включения»):
• время после получения травмы не более двух
суток,
• отсутствие поражения кожи ног (язв, ран) и
недостаточности артериального кровоснабжения
конечностей,
• психическая адекватность пациента,
• согласие пациента на применение способа
профилактики,
• наличие свободного аппарата ПППК для
применения.
Характеристика клинического
материала
• Работа основана на наблюдении за 17
больными с переломами верхнего отдела
бедра (все – женщины, от 69 до 85 лет).
• Эти пациенты за 2-23 часа до поступления
в стационар получили закрытые переломы
верхнего отдела бедра (переломы шейки
бедра – 10 человек, переломы
вертельного отдела бедра – 7 человек).
Памятка для больного
I.Опасность тромбоза и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).
Тромб – это плотный сгусток, который образуется из клеток крови и
нитей фибрина (специального белка). Оторвавшись от места своего
образования, тромб может продвигаться по кровеносным сосудам и
перекрыть их в любом месте, например, в легких. Это явление
называется специальным медицинским термином «тромбоэмболия».
Опасность тромба заключается в его способности нарушить или
полностью блокировать кровоток в сосудах <…>
II.Способы профилактики тромбоза и ТЭЛА.Методы профилактики
венозного тромбоза делятся на физические (механические)
и медикаментозные (лекарственные) <…>
III. Компрессионная система SCD EXPRESS.
Компрессионная система SCD EXPRESS обеспечивает непрерывную
профилактику развития тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии
легочной артерии <…>
Таблица №1. Результаты
анкетирования пациентов
Вопросы
1)Испытываете ли Вы какие-то неприятные
ощущения во время профилактики данным
методом?
2) Если да, оцените, пожалуйста, болевые
ощущения по приведенной ниже шкале (см.
приложение №2).
Ответ
«ДА»
Ответ
«НЕТ»
1
8
Большинство
оценок
колебались от
2 до 4
3)Мешает ли вам такой метод
профилактики во время сна?
8
1
4)… во время гигиенических процедур?
2
7
5)Чувствуете ли Вы сами какое-то
улучшение самочувствия?*
1
5
*Трое пациентов затруднились в ответе
на этот вопрос.
Скорость венозного кровотока
у больных с переломами
проксимального отдела бедра
Скорость венозного кровотока
в травмированной ноге до и после ПППК
Скорость венозного кровотока в здоровой
ноге до и после ПППК
При проверке достоверности различий между
скоростями кровотока до и после применения ПППК
на травмированной и здоровой ногах (с помощью
теста Вилкоксона в программе «R») мы определили,
что:
p-value на травмированной ноге = 0.0003198;
p-value на здоровой ноге = 0.00001526.
Так как p-value <0.05 в обоих
случаях, различия скорости
кровотока оказались достоверными.
Увеличение скорости
кровотока при ПППК
Скорость венозного кровотока
при ПППК
Выводы
1) ПППК является эффективным способом профилактики венозного
тромбоза нижних конечностей после переломов верхнего отдела
бедра.
2) Применение ПППК в ночное время приводит к нарушению сна
пациента и требует модификации методики .
3) Скорость венозного кровотока на травмированной ноге ниже, чем на
здоровой в среднем в 1,33 раза.
4) Скорости кровотока после применения ПППК увеличиваются на
обеих ногах, причем на больной ноге в среднем в 2,3 раза больше, чем
на здоровой.
5) Скорости кровотока после применения ПППК близки на
травмированной и здоровой конечностях.
БЛАГОДАРИМ
•
•
•
•
•
Николая Михайловича Кондырева
Сергея Менделевича Глаголева
Артема Максимовича Шубина
Валерия Владимировича Сапунова
Евгения Яковлевича Парнеса
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!
Список литературы
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
1. Глушков Н.И., Опенченко С.В., // Вестник Санкт-Петербургской государственной
медицинской академии последипломного образования. – 2009. 2.Профилактика тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии Авт:
Балахонова Т.В., Жаров В.В., Загородний Н.В. и др..- М., 2003.-47С.
3. «Профилактика послеоперационных тромбоэмболических осложнений с использованием
перемежающейся пневматической компрессии нижних конечностей»
Авторы: Варданян А.В., Мумладзе Р.Б., Зорина и др. – Гомель, 2006.
Кафедра общей, лазерной и эндоскопической хирургии РМАПО
Российский научный центр хирургии РАМН, Москва.
4. Маркина М.С., Лубнин А.Ю., Мадорский С.В., «Анализ клинической эффективности и
безопасности комбинированной профилактики тромбоэмболических осложнений у
нейрохирургических больных в периоперационном периоде//Интенсивная терапия.-2006.5.Отраслевой стандарт «Протокол ведения больных. Профилактика тромбоэмболии
легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах» (ОСТ
915000.11.0007-2003). Утвержден приказом Минздрава РФ № 233 от 9 июня 2003 г.
6.Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике
венозных тромбоэмболических осложнений.// Флебология .-2010.- № 1.-С. 2-37
7.Geerts W.H. et al. Prevention of venous thromboembolism: American college of chest
physicians evidence-based clinical practice guidelines (8th edition).//Chest .-2008.-133(6 Suppl).Р.381S-453S
8. Woolson, et al.
Приложение №1
Памятка для больного
I.Опасность тромбоза и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).
Тромб – это плотный сгусток, который образуется из клеток крови и нитей фибрина (специального белка). Оторвавшись
от места своего образования, тромб может продвигаться по кровеносным сосудам и перекрыть их в любом месте,
например, в легких. Это явление называется специальным медицинским термином «тромбоэмболия». Опасность
тромба заключается в его способности нарушить или полностью блокировать кровоток в сосудах. Если часть тромба в
глубоких венах ног (вены, расположенные глубоко в ногах) отрывается и проходит через сердце в легкие, может
произойти закупорка мелких кровеносных сосудов, имеющих большое значение для дыхания. Это состояние
называется «тромбоэмболия легочной артерии» (ТЭЛА). ТЭЛА является одной из основных причин летальных
исходов, поэтому после перелома бедра необходимо проводить профилактику образования тромбов.
II.Способы профилактики тромбоза и ТЭЛА.Методы профилактики венозного тромбоза делятся на физические
(механические) и медикаментозные (лекарственные).
При медикаментозном способе профилактики необходимо использовать лекарственные препараты, понижающие
свертываемость крови, так называемые, антикоагулянты. Антикоагулянты, уменьшая способность крови к
свертыванию, защищают пациентов от тромбоэмболии.
Физические способы профилактики, представляющие собой механическую компрессию ног, вызывают ускорение кровотока
в глубоких венах ног, что снижает риск тромбоза. Механическая компрессия в целях профилактики бывает постоянная
(к примеру, эластичные бинты) и перемежающаяся (примером который система SCD EXPRESS). Минусы профилактики
с помощью наложения на ногу эластичного бинта очевидны: во-первых, оказывается крайне сложным правильно его
наложить, во-вторых, почти невозможно верно определить нужную индивидуальную степень давления, которую
необходимо оказать на ногу. В связи с этим метод перемежающейся компрессии в настоящее время получает широкое
распространение.
III. Компрессионная система SCD EXPRESS.
Компрессионная система SCD EXPRESS обеспечивает непрерывную профилактику развития тромбоза глубоких вен и
тромбоэмболии легочной артерии. Осуществляется циклическая компрессия ноги в течение 11 секунд, давление 45-4030 мм.рт.ст. Время декомпрессии определяется автоматически. Устанавливается индивидуальный компрессионный
цикл для каждого пациента. Существует большой выбор манжет, сконструированных для различных пациентов.
Доказано, что компрессионная система SCD EXPRESS максимально увеличивает скорость тока крови и минимизирует
венозный стаз, а потому является одним из лучших методов профилактики ТГВ и ТЭЛА.
•
Приложение №2
АНКЕТА
1)Испытываете ли Вы какие-то неприятные ощущения во время профилактики данным
методом?
ДА
НЕТ
2)Оцените, пожалуйста, ваши ощущения по этой шкале. (в которой: "0"-нет боли, "10" невыносимая боль)
3)Мешает ли Вам такой метод профилактики во время сна?
ДА
НЕТ
4) … во время гигиенических процедур?
ДА
НЕТ
5)Чувствуете ли Вы сами какое-то улучшение самочувствие?
ДА
НЕТ
Таблица №1. Скорость кровотока в общей бедренной вене
до и после применения ПППК на травмированной ноге.
ТРАВМИРОВАННАЯ НОГА
Пациент
№1
№2
№3
№4
№5
№6
№7
№8
№9
№10
№11
№12
№13
№14
№15
№16
№17
До
6,2
2,5
6,6
6,8
4,3
6,3
5,6
4,6
6,6
3
6,3
2,9
6,8
7,2
6,2
4,8
5,9
Скорость кровотока, см/с
после
Разница
10
3,8
7,4
4,9
9,2
2,6
9,3
2,5
8,1
3,8
9,3
3
8,2
2,6
8,1
3,5
9,8
3,2
7,6
4,6
9,6
3,3
6,8
3,9
10,4
3,6
9,5
2,3
10,3
4,1
8,5
3,7
9,8
3,9
Min
2,5
6,8
2,3
Median
6,2
9,3
3,6
5,447
7,2
8,935
10,4
3,488
4,9
Mean
Max
Таблица №2. Скорость кровотока в общей бедренной вене
до и после применения ПППК на здоровой ноге.
ЗДОРОВАЯ НОГА
Пациент
№1
№2
№3
№4
№5
№6
№7
№8
№9
№10
№11
№12
№13
№14
№15
№16
№17
Min
Median
Mean
Max
Скорость кровотока, см/с
До
после
8,7
10,4
6,2
9,3
8,1
9,9
8,3
10,3
6,3
8,5
7,2
9,3
6,7
8,3
6,2
8
8,4
10,8
5,7
8,2
8,8
10,7
5,3
7,6
7,6
9,7
8,3
10,5
7,8
11,2
6,4
9,2
7,3
10,3
5,3
7,3
7,253
8,8
7,6
9,7
9,541
11,2
Разница
1,7
3,1
1,8
2
2,2
2,1
1,6
1,8
2,4
2,5
1,9
2,3
2,1
2,2
3,4
2,8
3
1,6
2,2
2,228
3,4
Таблица №3. Прирост скорости кровотока при применении ПППК на травмированной ноге.
ТРАВМИРОВАННАЯ
НОГА
пациент
№1
№2
№3
№4
№5
№6
№7
№8
№9
№10
№11
№12
№13
№14
№15
№16
№17
Min
Median
Mean
Max
Скорость кровотока, см/с
До
после
Прирост, %
6,2
10
61,29032
2,5
7,4
196
6,6
9,2
39,39394
6,8
9,3
36,76471
4,3
8,1
88,37209
6,3
9,3
47,61905
5,6
8,2
46,42857
4,6
8,1
76,08696
6,6
9,8
48,48485
3
7,6
153,3333
6,3
9,6
52,38095
2,9
6,8
134,4828
6,8
10,4
52,94118
7,2
9,5
31,94444
6,2
10,3
66,12903
4,8
8,5
77,08333
5,9
9,8
66,10169
2,5
6,2
5,447
7,2
6,8
9,3
8,935
10,4
31,9444
61,2903
74,9904
196
Таблица №4. Прирост скорости кровотока при применении ПППК на здоровой ноге.
ЗДОРОВАЯ НОГА
пациент
№1
№2
№3
№4
№5
№6
№7
№8
№9
№10
№11
№12
№13
№14
№15
№16
№17
Min
Median
Mean
Max
Скорость кровотока, см/с
До
после
Прирост, %
8,7
10,4
19,54023
6,2
9,3
50
8,1
9,9
22,22222
8,3
10,3
24,09639
6,3
8,5
34,92063
7,2
9,3
29,16667
6,7
8,3
23,8806
6,2
8
29,03226
8,4
10,8
28,57143
5,7
8,2
43,85965
8,8
10,7
21,59091
5,3
7,6
43,39623
7,6
9,7
27,63158
8,3
10,5
26,50602
7,8
11,2
43,58974
6,4
9,2
43,75
7,3
10,3
41,09589
5,3
7,3
7,253
8,8
7,6
9,7
9,541
11,2
19,5402
29,0323
32,5206
50