Невротические психовегетативные расстройства у детей и
advertisement
Кафедра педагогики, психологии и психосоматической медицины ИГМА, www.newromed.ru, www.centr-psi.ru Невротические психовегетативные расстройства у детей и подростков: Основы психосоматической медицины Реверчук И.В. Ижевск, 2014 «Мы родом из детства, словно из какой-нибудь страны… Я не очень уверен, что жил после того, как прошло детство» Антуан де Сент-Экзюпери, 1943 Вегетативная дисфункция у пациентов неврологического амбулаторного приема 4% 96% Акарачкова Е.С. 2010 Синдром вегетативной дистонии СВД включает в себя разнообразные по происхождению и проявлениям нарушения соматических (вегетативных) функций, обусловленные расстройством их нейрогенной регуляции. Вейн А.М., 1991 Нозологическая принадлежность СВД при: Наследственно-конституциональные Психофизиологические реакции, стрессы формы СВД F 43 Психические расстройства Эндокринные F 00-99 СВД заболевания Неврозы, Тревога F 45.3 / G 90.9 Гормональные перестройки Профессиональные заболевания Органические Органические заболевания НС соматические заболевания • • • • • • • • развод родителей; расставание с дорогими людьми; смерть близкого человека; катастрофы, травмы; применение насилия; появление нового ребёнка в семье переезд; гибель домашнего животного • • Детский сад Общение со сверстниками • Посещение лечебных учреждений • • • • • • • • • • • • • избыточная требовательность; «возвращение в детство» усиление детских страхов частые вспышки агрессии, постоянная нервозность понижение настроения без видимой причины; появление дефектов речи; гиперактивность/снижение активности; слёзная реакция на новых людей или новые обстоятельства – в, том чис и на СТОМАТОЛОГА. Подслушивание бесед и игрушками • • • Несколько часов тишины в день Общение Телесный контакт ® КАПСУЛЫ 250 МГ N20 ОРИГИНАЛЬНЫЙ ТРАНКВИЛОНООТРОП* С БЫСТРЫМ НООТРОПНЫМ И УМЕРЕННЫМ ТРАНКВИЛИЗИРУЮЩИМ ЭФФЕКТОМ ДЛЯ ДЕТЕЙ И ВЗРОСЛЫХ ЯСНОСТЬ УМА, ТРЕЗВОСТЬ РЕШЕНИЙ Аминофенилмасляной кислоты гидрохлорид * Мосолов С.Н. Современный этап развития психофармакотерапии // Русский медицинский журнал, №12-13, 2002. средства, оказывающие прямое активирующее влияние на обучение, улучшающие память и умственную деятельность, а также повышающие устойчивость организма к агрессивным воздействиям – гипоксии, травмам, интоксикациям ВОЗ «ТРАНКВИЛОНООТРОПЫ»* нооторопы, близкие по структуре к естественным метаболитам, и сочетающие активирующее влияние на метаболические процессы головного мозга с умеренным анксиолитическим эффектом * Мосолов С.Н. Современный этап развития психофармакотерапии // Русский медицинский журнал, №12-13, 2002. АСТЕНИЯ Патологическая усталость после нормальной активности, сопровождающаяся снижением энергии и внимания, необходимыми для обеспечения нормальной жизнедеятельности, резкое снижение работоспособности ненормально легкая возбудимость и чрезмерно быстрая утомляемость чаще всего встречаются астении преимущественно психогенного происхождения Чутко Л.С. «Синдром эмоционального выгорания», 2013 Нарушение равновесия между процессами торможения и возбуждения •повышенная эмоциональная лабильность •повышенная физическая и умственная утомляемость •возбудимость •повышенная истощаемость, вялость •тревога •дневная сонливость •гиперестезия •снижение общей активности, интересов и мотивации •нарушения сна Эти состояния требуют применения как транквилизаторов так и препаратов психоэнергезирующего действия НООФЕН КАПСУЛЫ 250 МГ N20 ГАРМОНИЗАЦИЯ ПРОЦЕССОВ РЕГУЛЯЦИИ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ФУНКЦИЙ ОРГАНИЗМА НООФЕН КАПСУЛЫ 250 МГ N20 не обладает побочными действиями Транквилизаторов и Ноотропов • сонливость • нарушение координации и • психическое возбуждение концентрации внимания • двигательная расторможенность • головокружение • раздражительность • миорелаксация • тревожность • «синдром отмены» • нарушения сна • привыкание • головокружение • головная боль Ноофен в капсулах не оказывает раздражающего действия на ЖКТ* *Шкробот С.И., Сохор Н.Р. «Препарат Ноофен в лечении астенодепрессивных расстройств у больных с цереброваскулярными заболеваниями на фоне сопутствующей патологии ЖКТ», Вестник научных исследований, 2006, № 4 НООФЕН - история создания • Аминофенилмасляная кислота была синтезирована в Ленинградском педагогическом институте им. Герцена в 1963 году в лаборатории профессора В. В. Перекалина и изучена в Институте экспериментальной медицины АМН СССР • Аминофенилмасляная кислота оказалась в числе медикаментов, обязательно входящих в аптечку космонавта • В 1975 году была включена в аптечку космонавтов, участвовавших в экспериментальном полёте «Союз» — «Аполлон» Форма выпуска КАПСУЛЫ 250 мг № 20 Действующее вещество Аминофенилмасляной кислоты гидрохлорид 250 мг Фармакотерапевтическая группа Психостимуляторы и ноотропные средства КАПСУЛЫ 250 МГ N20 - амино - масляная кислота и β - фенилэтиламин + важнейший тормозной нейромедиатор ЦНС Под влиянием ГАМК • активируются энергетические процессы мозга • повышается дыхательная активность тканей • улучшается утилизация мозгом глюкозы • улучшается кровоснабжение аналог природного моноамина, повышает содержание дофамина и норадреналина в ЦНС Под влиянием фенилэтиламина • повышается психоэмоцинальная активность • происходит оживление интересов • проявляется антиастеническое действие • усиливаются действия антипаркинсонических препаратов НООФЕН ВОССТАНАВЛИВАЕТ РАВНОВЕСИЕ МЕЖДУ ПРОЦЕССАМИ ТОРМОЖЕНИЯ И ВОЗБУЖДЕНИЯ γ-амино-β-фенилмасляная кислота, гидрохлорид НООФЕН ВОССТАНАВЛИВАЕТ РАВНОВЕСИЕ МЕЖДУ ПРОЦЕССАМИ ТОРМОЖЕНИЯ И ВОЗБУЖДЕНИЯ • Проблемы со сверстниками и учителями • Неудачи в учебе (контрольные работы, экзамены) • Конкуренция в классе • TV • жалобы на головные боли, боли в области сердца, тошноту; • ночные кошмары; • быстрая утомляемость; • стремление попасть в какую-нибудь переделку, причинить себе вред; • постоянные капризы и вызывающее поведение • ложь; • возвращение на предыдущую возрастную ступень • озабоченность сверх меры своим здоровьем; • нежелание посещать школу и гулять с друзьями • агрессивное отношение к окружающим; • педантизм и максимализм в работе по дому и в учёбе • заниженная самооценка; • беспричинные тревоги, волнения и страхи; • падение успеваемости вследствие ухудшения памяти и внимания; • дефекты речи или нервные тики • ухудшение сна/постоянная сонливость • отсутствие аппетита/повышенный аппетит. Доверительная и искренняя беседа • • • • • • Демонстрация любви со стороны родителе Откровенность и честность в общении Начинать учить ребенка решать проблемы Не сравнивать его с другими детьми Не оказывать на него психологического давления • Семья • Друзья • Окружающая обстановка • Насилие • • • • • • • • Отдаление от сверстников Рассеянность, невнимательност Астения Нарушение пищевого поведени Агрессия Внезапная гиперактивность Вредные привычки Соматизация • • Внимание Разговоры и обсуждение Адаптол АДАПТОЛ (тетраметилтетраазабициклооктандион) таблетки 500 мг №20 Сила спокойствия ДНЕВНОЙ АНКСИОЛИТИК СО СВОЙСТВАМИ АДАПТОГЕНА Адаптол Адаптол (тетраметилтетраазабициклооктандион) таблетки 500 мг №20 дневной анксиолитик-адаптоген с выраженным противотревожным эффектом первого приема, вегетостабилизирующими, стресспротективными и антиоксидантными свойствами, без привыкания, седации и миорелаксации Адаптол Тревожные расстройства Большинство пациентов с патологической тревогой обращаются к врачам общей практики В амбулаторной неврологической практике наиболее часто встречается психопатология, причем среди этих расстройств явно преобладают тревожные Тревожные расстройства в чистом виде встречаются у 40% пациентов, еще у 26% сопровождаются депрессией (смешанное тревожное и депрессивное расстройство), и только у 2% больных отмечается чистая депрессия (депрессивное расстройство) Вершинина С.В., Акарачкова Е.С. «Тревога в общей практике и ее лечение», №18, 2011 Адаптол Основные стадии стрессовой реакции по Г. Селье (цит. из Дмитриева Т.Б., Дроздов А.З., Коган Б.М., 2010) • Тревога с мобилизацией резервов, включением механизмов саморегуляции • Резистентность (сопротивление) со сбалансированным расходованием резервов на фоне адекватного напряжения адаптационных систем • Истощение с повреждением механизмов регуляции, существенным уменьшением адаптационных резервов, не только функциональными, но и структурными изменениями в организме «Выбор лекарственного средства при посттравматических психических нарушениях», О.С. Зайцев, Институт нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН, июнь 2011 г. Адаптол ПРИЧИНЫ И МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ тревога СТРЕСС Адаптация мобилизация функциональных компенсаторно-приспособительных резервов организма Дезадаптация Соматические заболевания эссенциальная гипертония, ИБС, инфаркт миокарда,тиреотоксикоз, нейродермит, бронхиальная астма, ревматоидный артрит, язвенный колит, язвенная болезнь Психические расстройства Психосоматозы депрессии, неврозы, мнестические расстройства, аффективные, тревожные и астенические состояния Адаптол Полисистемность соматических проявлений тревоги Нервная система головокружение дурнота тремор вздрагивание парестезии мышечные судороги мышечные подергивания Сердечнососудистая система тахикардия экстрасистолия кардиалгия АД или акроцианоз волны жара и холода Респираторная система нехватка воздуха удушье одышка «ком» в горле утрата автоматизма дыхания зевота ТРЕВОГА Гастроинтестинальна я система Терморегуляционная система тошнота, рвота сухость во рту отрыжка метеоризм запоры, поносы абдоминалгия неинфекционный субфебрилитет ознобы Гипергидроз Урогенитальная система полиурия цисталгии ПМС Адаптол Тревога принципы терапии Цели: Активизировать естественные противотревожные механизмы Устранить тревогу и ее соматические проявления, повысить срессоустойчивость Немедикаментозная терапия (психотерапия, аутотренинг) Фармакотерапия Психовегетативный синдромпсихогенно обусловленные полисистемные вегетативные нарушения, за которыми стоят тревога, депрессия, нарушения адаптации «Medically Unexplained Symptoms» заменяет слово «соматизация» и является более приемлемым для описания большой группы пациентов. Физические жалобы или функциональные телесные симптомы, не верифицируемые традиционными диагнозами являются распространенными во всех медицинских учреждениях, но их классификация оспаривается введенными многочисленными перекрестными и синдромальными диагнозами (Page LA, Wessely S., 2003) Часто используется термин «physio-somatic» (Anderson G, Maes M, Berk M, 2012) Две стороны одного синдрома психо вегетативный Синдромальный диагноз Вегетативная дисфункция является обязательным синдромом, сопровождающим любой тип тревожного расстройства. Более того, вегетативные симптомы включены в диагностические критерии большинства тревожных расстройств: Тревожные (паническое, генерализованное, смешанное тревожно-депрессивное расстройство) Фобические (агорафобия, специфические и социальные фобии) Реакции на стрессовый раздражитель Тревога Физиологическая Патологическая Связана с угрожающей ситуацией Не связана с реальной угрозой Усиливается адекватно ситуации Усиливается неадекватно ситуации Обусловлена внешними причинами Обусловлена внутренними причинами Длительность зависит от продолжительности травмирующего фактора Длительна во времени (более 4-х недель) Тревога как 1-я стадия стресса Тревога. Клинические проявления. Симптомы тревоги Психические Тревога Повышение уровня бодрствования и сверхконтроль Чрезмерные опасения Беспокойство по мелочам Ощущение взвинченности Пребывание на грани срыва Тревожные ожидания и Страхи Соматические Вегетативная гиперактивация Полиморфизм симптомов (полисистемность) Моторные нарушения Напряжение мышц Суетливость Затруднения при засыпании и Прерывистый сон Нарушения концентрации внимания и Ухудшение памяти Утомляемость Полисистемность вегетативных нарушений Сердечно-сосудистая система Дыхательная Желудочно-кишечная система Терморегуляция и потоотделение Кардиалгии Колебания АД Акроцианоз Кардиоритмические нарушения Волны жара или холода Липотимии Гипервентиляционный синдром Диспепсия Абдоминалгии Дискинетические расстройства Субфебрилитет Гипергидроз Ознобы Вестибулярная система Головокружения Неустойчивость Зрительно-вестибулярные расстройства Мочеполовая система Учащенное мочеиспускание Цисталгии Снижение либидо импотенция Симптомы, сопутствующие вегетативной дисфункции Нарушения сна: трудности засыпания, чуткий поверхностный сон, ночные пробуждения Раздражительность по отношению к привычным жизненным событиям Астенический симптомокомплекс Нейроэндокринные нарушения Терминология НЦД ВСД СВД Основные жалобы детей и подростков на амбулаторном неврологической приеме, % Возраст от 11 до 17 лет 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 утомляемость нарушения сна ГВС ЖКТ сердце сосуды эмоции головные боли Е.С. Акарачкова с соавт. 2010-2011 Алгоритм диагностики и терапии пациентов с СВД Этап 1. Синдромальная диагностика СВД Этап 2. Определение нозологического диагноза Этап 3. Выбор оптимальной тактики лечения Этап 4. Определение оптимальной длительности терапии Этап 5. Отмена лечения Особенности ведения пациентов с тревожными расстройствами в России Пациент с тревогой и его родители Соматический спектр жалоб Врач терапевт невролог Распространенность тревожных расстройств у детей и подростков 30% G 90.9 F 4_ Beesdo-Baum K, Knappe S. Developmental epidemiology of anxiety disorders. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am. 2012;21:457-78 Merikangas KR, He JP, Burstein M, Swanson SA, Avenevoli S, Cui L, et al. Lifetime prevalence of mental disorders in U.S. adolescents: results from the National Comorbidity Survey Replication--Adolescent Supplement (NCS-A). J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2010;49:980-9 Rapee RM, Schniering CA, Hudson JL. Anxiety disorders during childhood and adolescence: origins and treatment. Annu Rev Clin Psychol. 2009;5:311-41 Вегетативная дисфункция является обязательным синдромом, сопровождающим любой тип тревожного расстройства Фобии F 40 F40.1 Социальные фобии F40.2 Специфические (изолированные) фобии Тревога связана с определенными ситуациями (ситуационная тревога, возникающая в ответ на предъявление известного раздражителя), сопровождающаяся реакцией избегания Обсессивно-компульсивное расстройство F 42 Включает навязчивый (обсессивный) и вынужденный (компульсивный) компонент. Собственные назойливые повторяющиеся мысли, которые больной не в состоянии сам подавить, и повторные стереотипные действия, выполняемые в ответ на навязчивую идею. Дети с высокой тревогой и высоким интеллектом Дебют 10-30 лет Обращение к психиатру 25-35 лет 1 : 9 лицам до 18 лет 1 : 15 лицам после 18 лет 2:1:3 = легкая:средняя:тяжелая Расстройство адаптации F 43 Острая реакция на стресс F 43.0 Чрезмерная болезненная реакция на какое-либо жизненное событие Паническое расстройство F41.0 Повторяющиеся панические приступы (вегетативные кризы) У половины детей и подростков с расстройством адаптации Генерализованное тревожное расстройство F 41.1 Неконтролируемая тревога, которая формируется вне зависимости от конкретного жизненного события. У детей могут быть выраженными потребность быть успокаиваемыми и рецидивирующие соматические жалобы. Посттравматическое тяжёлое психическое состояние, которое возникает в стрессовое результате единичной или повторяющихся расстройство психотравмирующих ситуаций, как, например, военными действиями, тяжёлая физическая травма, сексуальное F 43.1 насилие, либо угроза смерти. При ПТСР группа характерных симптомов, таких как психопатологические репереживания, избегание либо выпадение памяти о травмирующих событиях и высокий уровень тревожности сохраняется на протяжении более месяца после психологической травмы Течение ПТСР проявляется повторяющимся и навязчивым воспроизведением в сознании психотравмирующего события. При этом испытываемый пациентом стресс превышает тот, который он ощущал в момент собственно травмирующего события, и часто является чрезвычайно интенсивным переживанием, вызывающим мысли о суициде с целью прекратить приступ. Также характерны повторяющиеся кошмарные сны и непроизвольные воспоминания. При этом пациент усиленно избегает мыслей, чувств или разговоров, связанных с травмой, а также действий, мест или людей, которые инициируют эти воспоминания. Характерна психогенная амнезия, пациент не способен воспроизвести в памяти психотравмирующее событие в подробностях. Имеет место также постоянная бдительность и состояние постоянного ожидания угрозы. Состояние часто осложняется соматическими расстройствами и заболеваниями — в основном со стороны нервной, сердечно-сосудистой, пищеварительной и эндокринной систем. «Спусковым крючком» является событие, вызывающее у больного ПТСР приступ. Чаще всего «спусковой крючок» является частью травмирующего переживания — плач ребёнка, шум машины, нахождение на высоте, изображение, текст, телепередача и др. Больные ПТСР обычно всеми силами избегают встреч со «спусковым крючком», стремясь избежать нового приступа. Тревога предшествует депрессии Дебют тревожных расстройств: 1-й опасный период с 3-5 лет (первичная тревога – неумение справляться с напряжением, беспокойством) 2-й опасный период 12-15 лет Дебют депрессии у девочек – с 15-19 лет Дебют депрессии у мальчиков – с 25-29 лет Если все тревожные расстройства среди 12-24 летних индивидов успешно лечить, можно предотвратить развитие 43% всех депрессивных эпизодов в начале взрослой жизни Wittchen H-U, Kessler RC, Beesdo K, Krause P, Höfler M, Hoyer J. Generalized anxiety and depression in primary care: prevalence, recognition and management. J Clin Psychiatry 2002;63:24–34 Wittchen H.U., Beesdo K., Bittner A., Goodwin R.D. Depressive episodes–evidence for a causal role of primary anxiety disorders?// European Psychiatry 18 (2003) 384–39 Принципы терапии СВД Психовегетативный синдром ПВС Психотерапия Психофармакотерапия Симптоматическая терапия СВД при соматических заболеваниях Лечение основного заболевания Симптоматическое лечение Психотерапия Психофармакотерапия В основе формирования тревоги и депрессии лежит нарушение баланса медиаторов: серотонина, норадреналина, дофамина, ГАМК и др. НОРАДРЕНАЛИН СЕРОТОНИН Тревога Раздражительность Парасимпатика Симпатика Влечение Бдительность Когнитивн Внимание функция Настроение Секс Эмоции поведение Аппетит Мотивация Агрессия Удовольствие Радость жизни ДОФАМН Принципы терапии СВД 1. Купировать тревогу Приоритетность психотропной терапии 2. Активизировать естественные противотревожные механизмы, повысить стрессоустойчивость Методы традиционной и альтернативной медицины Mg2+ Аутогенная тренировка дыхательная гимнастик Психотерапия Физкультура (ЛФК, фитнес) Неэффективные препараты для купирования тревоги и СВД Бета-блокаторы Блокаторы кальциевых каналов Ноотропы Сосудистые препараты Витамины Препараты, влияющие на обмен нейромедиаторов и купирующие тревогу • ГАМК Барбитураты (у детей противопоказаны) БД (типичные, атипичные) АЭП (вк,лт,тр,гп,пг) 5HT/NE ТЦА СИОЗС (сертралин с 6 лет) СИОЗСиН Нейролептики (тиоридазин с 4 лет, сульпирид с 6 лет, алимемазин с 7 лет) Mg2+ (пидолат с 1 года) Kaplan & Sadock's synopsis of psychiatry: behavioral sciences/clinical/psychistry/10th edition Lippincott Williams & Wilkins, 2007 — 1470 Abumaria N, Yin B, Zhang L, Li XY, Chen T, Descalzi G, Zhao L, Ahn M, Luo L, Ran C, Zhuo M, Liu G. Effects of elevation of brain magnesium on fear conditioning, fear extinction, and synaptic plasticity in the infralimbic prefrontal cortex and lateral amygdala.//J Neurosci. 2011 Oct 19;31(42):14871-81. Lakhan SE, Vieira KF. Nutritional and herbal supplements for anxiety and anxiety-related disorders: systematic review.//Nutr J. 2010 Oct 7;9:42. Musante V, Summa M, Cunha RA, Raiteri M, Pittaluga A. Pre-synaptic glycine GlyT1 transporter--NMDA receptor interaction: relevance to NMDA autoreceptor activation in the presence of Mg2+ ions. //J Neurochem. 2011 May;117(3):516-27. Фенобарбитал Эффективен и недорог, однако не относится к ПЭП первого ряда из-за выраженного седативного действия, значительно нарушающего память, внимание, успеваемость ребенка в школе, влияющего на поведение. В 1996 г. на II Европейском симпозиуме по эпилепсии в связи с подобными реакциями на препарат было рекомендовано ограничить применение фенобарбитала в педиатрической эпилептологической практике. Одновременное применение фенобарбитала с другими седативно действующими препаратами приводит к усилению седативно-гипнотического эффекта и может сопровождаться угнетением дыхания. Вызывает привыкание (выявляется примерно через 2 нед лечения), лекарственную зависимость (психическую и физическую), синдром отмены и «отдачи» У детей противопоказан Валокордин: мятное масло+фенобарбитал+хмелевое масло+этилбромизовалвалерат Валосердин: мятное масло+фенобарбитал+хмелевое масло+этилбромизовалвалерат Седалгин-Нео: кодеин+кофеин+метамизол натрия+парацетамол+фенобарбитал Пенталгин Плюс: кодеин+кофеин+парацетамол+пропифеназон+фенобарбитал Андипал: бендазол+метамизол натрия+папаверин+фенобарбитал Беллатаминал: белладонны алкалоиды + фенобарбитал + эрготамин Высокопотенциальные бензодиазепины (алпрозолам, клоназепам, лоразепам): преимущества и недостатки Седация Быстрое начало действия Не вызывает инициального обострения тревоги Потенцирование алкоголя Риск привыкания, абузуса, физической зависимости Синдром отмены Недостаточное влияние на коморбидные симптомы Миорелаксация Угнетение когнитивных функций Противопоказание: дети и подростки до 18 лет Клоназепам с грудного возраста, НО только в лечении судорожного синдрома У детей могут быть парадоксальные реакции Малые нейролептики (алимемазин, сульпирид, тиоридазин, хлорпротиксен) хлопромазин 5-НТ2С ИОЗН ИОЗС имипрамин ИОЗД 5HT2A ИОЗН ИОЗС D2 М1 H1 α1 D2 спазмолитическое и седативное действие 5-НТ2С М1 5HT2A М1 седативное, противозудное и антиаллергическое действие α1 5HT2A H1 α1 противорвотное и противокашлевое действие седативное и гипотензивное действие H1 Vega J.A., Mortimer A.M., Tyson P.J. //The Journal of clinical psychiatry 2003; Т. 64 ( № 5): 568-574 Нейролептики: антагонизм к D2 - рецепторам антипсихотический эффект рост уровня пролактина Экстрапирамидные расстройства слабые антагонисты Тералиджен 65% 72% 78% Процент заблокированных D2 рецепторов Шизофрения: Клин. Руководство /П.Б. Джонс, П.Ф. Бакли; Пер. с англ. ; Под ред. Проф. С.Н. Мосолова. – М.: МЕДпрессинформ, 2008. – 192С. Тералиджен и угнетение обратного захвата моноаминов рост норадреналиновой и серотониновой активности ИОЗ редукция симптомов депрессии, связанных с дефицитом серотонина (например, тревога), норадреналина (например, астения) Vega, JA., Mortimer, AM., Tyson, PJ. Conventional antipsychotic prescription in unipolar depression, I: An audit and recommendations for practice // Physicians Postgraduate Press, Memphis, TN, ETATS-UNIS (1978) (Revue) The Journal of clinical psychiatry. — 2003. — Т. 64. — № 5. — С. 568-574. Целевые симптомы для назначения Тералиджена I. монотерапия: 1) тревога, 2) сенестопатические ощущения, 3) нарушения сна (трудности засыпания), 4) чрезмерная нервозность, возбудимость, 5) вегетативные маркеры: тошнота, боль, зуд II. в комплексной терапии для усиление эффекта антидепрессантов Возраст — с 7 лет Разрешен в геронтологической практике Быстрое начало эффекта – через 15-20 мин Продолжительность действия 6-8 часов Нет ограничений по длительности приема Дозозависимый эффект (20-40 мг/сут) Индивидуальный подбор дозы Тералиджен. Влияние на вегетативную дисфункцию ВД исходно ВД на фоне терапии 4% 38% 62% 96% P<0,001 40 35 30 25 36,7 ВД до ВД после 20 15 10 14,4 5 0 Акарачкова Е.С. с соавт. 2010 Стресс: взаимодействия патофизиологических механизмов Тревога Физиологический ответ на стресс (универсальная форма общего адаптационного синдрома) рассматривают в настоящее время как аллостерический процесс, модулирующий активность гипоталамо– гипофизарно–надпочечниковой оси (ГГНО) и вегетативной нервной системы для защиты и адаптации организма к стрессу с помощью разнообразных приспособительных реакций как на системном, так и на клеточном уровне Механизмы адаптации к стрессам у детей и подростков несовершенны Bruce S. McEwen, Ph.D, 2012 Последствия стресса Стрессовые события могут ухудшить самоконтроль, особенно у подростков. При этом связанное со стрессом импульсивное поведение может быть истолковано неправильно (к примеру, как дефицит внимания и гиперактивность). У 10-25% детей при длительном или многократно повторяющемся стрессе развиваются или обостряются хронические заболевания внутренних органов. Стресс в детском возрасте, особенно хронический, провоцирует начало многих тяжелых заболеваний уже во взрослой жизни. Известно, что у взрослых людей при стрессах повышается риск сердечнососудистых заболеваний. Однако переживание стрессов в детстве негативно влияет на состояние сердечно-сосудистой системы в зрелом возрасте, увеличивая риск сердечно-сосудистых заболеваний на 30% и более. Duckworth A.L. Et al. Life stress impairs self-control in early adolescence. Front. Psychol. 2012; 3: 608. Published online 2013 January 11. doi: 10.3389/fpsyg.2012.00608; Min M.O., Minnes S et al. Pathways linking childhood maltreatment and adult physical health. Child Abuse Negl. 2012; pii: 0145–2134 (12)00196-2; Appleton A.A. et al. Childhood emotional functioning and the developmental origins of cardiovascular disease risk. J. Epidemiol. Community Health. 2013; 67 (5): 405–411. Mg2+, стресс и ишемия Возбуждение NMDA-рецептора Магний определяет спокойствие избыточному возбуждению. и устойчивость клеток и тканей In к P th re d ch p e fr le m T in http://www.stanford.edu/group/hopes/cgi-bin/wordpress/2011/06/about-glutamate-toxicity/ Suter P.M. The effects of potassium, magnesium, calcium and fiber on risk of stroke // Nutr-Rev. 1999 Mar; 57(3), p. 84 –88 Беспалов А. Ю., Звартау Э. Э. Нейропсихофармцкология антагонистов NMDA-рецепторов.— СПб.: Невский Диалект, 2000.- 297 с: ил Дефицит магния индуцирует тревогу и дисфункцию ГГН оси, снижает стрессоуостойчивость Без достаточного количества магния стрессы усиливаются даже независимо от других стрессовых раздражителей. Важно: при симпатоадреналовой активации имеет место высокий уровень Са2+, который всегда сопровождается снижением уровня Mg2+ эмоциональный СТРЕСС физический Дисгомеостаз Са2+ / Mg2+ Адреналин Серотонин Синдром вегетативной дистонии, симпатикотония Sartori SB, Whittle N, Hetzenauer A, Singewald N Magnesium deficiency induces anxiety and HPA axis dysregulation: modulatory by therapeutic drug treatment //Neuropharmacology. 2012 Jan;62(1):304-12. Акарачкова 2006-2012; Громова О.А. с соавт., 2006 Биоусвояемость Mg2+ (per os) Биоорганические соединения М аг М ни аг я ни ок я си ги д др М оо аг кс ни и д я к М ар аг бо ни на я т пе М ро аг кс ни ид я су л ьф ат М аг ни Т я а ас ль к п ар аг М ин аг ат ни я ци М тр аг ат ни я М ла аг кт ни ат я пи до М аг л ат ни я ор от ат 50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Неорганические соли Биорганические соли магния: усваиваются лучше неорганических, реже дают побочные эффекты со стороны ЖКТ, лучше восполняют дефицит Mg2+ Магнезиофиксаторы (магнийпротекторы): - пиридоксин (Vit B6) Mg2+ VitB6 - тиамин (Vit B1) - Vit D, Vit A, Vit C, Vit K, Са2+ - рибоксин (инозин), оротат - карнитин, таурин Громова О.А. Магний и пиридоксин: основы знаний. М. 2006 . Препараты с анксиолитическими свойствами Ноофен Адаптол Тенотен Тералиджен Ноофен γ-амино-β-фенилмасляная кислота, производное гамма-аминомасляной кислоты. При длительном применении необходимо контролировать показатели функции печени и картину периферической крови. Противопоказан детям до 8 лет BMJ Case Rep. 2013 Feb 6;2013. Phenibut dependence. Samokhvalov AV, Paton-Gay CL, Balchand K, Rehm J. J Clin Psychopharmacol. 2010 Oct;30(5):648-9. Withdrawal symptoms after Internet purchase of phenibut (β-phenyl-γ-aminobutyric acid Hcl). Magsalin RM, Khan AY. Адаптол Действует на активность структур, входящих в ЛРК, в частности, на эмоциогенные зоны гипоталамуса, а также оказывает действие на все 4 основные нейромедиаторные системы: GABA, холин-, серотонин- и адренергическую, способствуя их сбалансированности и интеграции, но не оказывает периферического адренонегативного действия. Проникает через ГЭБ в ЦНС Прямое нейротропное действие: Эмоциогенные зоны гипоталамуса Агонист М-холинорецепторв (кора, РФ) Агонист ГАМК, антагонист глутамата Восстанавливает адреналин-серотонинергические отношения ??? В клетках мозга: Нейропротекция (Улучшает и усиливает клеточную энергопродукцию и тканевое дыхание) Антиоксидант = альфа-токоферолу (Ингибирует свободнорадикальное окисление) УСПОКАИВАЮЩИЙ ПРЕПАРАТ БЕЗ ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ РАФ АТ модулируют функцию БЕЛОК S100 ВОССТАНОВЛЕНИЕ АКТИВНОСТИ ГАМК-ЕРГИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ Синаптические пузырьки ГАМК рецептор Сa++ Cl ¯ АНКСИОЛИТИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ НООТРОПНОЕ ДЕЙСТВИЕ ПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ ТЕНОТЕНА УМЕРЕННО ВЫРАЖЕННЫЕ ОРГАНИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ ЦНС НЕВРОТИЧЕСКИЕ И НЕВРОЗОПОДОБНЫЕ РАССТРОЙСТВА СТРЕССОРНЫЕ РАССТРОЙСТВА ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ТЕНОТЕН СХЕМЫ НАЗНАЧЕНИЯ • ПРИ ЛЁГКИХ ПРОЯВЛЕНИЯХ ТРЕВОГИ ТАБЛЕТКЕ ОТ 2-х ДО 4-Х РАЗ В ДЕНЬ ПО 1 • ПРИ ВЫРАЖЕННЫХ СИМПТОМАХ ТРЕВОГИ - ПО 2 ТАБЛЕТКИ ОТ 2-х ДО 4-х РАЗ В ДЕНЬ КУРС ЛЕЧЕНИЯ - ОТ 1 ДО 3-Х МЕСЯЦЕВ, ПРИ НЕОБХОДИМОСТИ - ДО 6 МЕСЯЦЕВ Тенотен Белок S100 образуется клетками глии (астроциты, олигодендроциты) и модулирует работу Ca2+ каналов рецепторов нейронов, в том числе и NMDA-рецепторов АТ S100 S100 χ Избыток S100: при нейродегенеративных заболеваниях при депрессии с высоким риском суицида определение S100 в ликворе – маркер психоневрологической патологии противопоказание детский возраст до 3 лет Oades RD, Dauvermann MR, Schimmelmann BG, Schwarz MJ, Myint A-M Attention-deficit hyperactivity disorder (ADHD) and glial integrity: S100B, cytokines and kynurenine metabolism - effects of medication.. Behav Brain Funct. 2010; 6: 29. Falcone T, Fazio V, Lee C, Simon B, Franco K, Marchi N, Janigro D. Serum S100B: A Potential Biomarker for Suicidality in Adolescents?//PLoS One. 2010; 5(6): e11089 Этапы и длительность терапии 1. Быстрое купирование тревоги Немедикаментозная и традиционная терапия 2. Стабилизация состояния 3. Терапевтический эффект 4. Профилактический эффект При наличии «+» эффекта 2 нед. 6-8нед. 6 месяцев 6 месяцев Алимемазин + Сертралин Пидолат Mg2+ Цитрат Mg2+ Цитрат Mg2+ *При отсутствии «+» эффекта меняют препарат НО: СИОЗСиН или ТЦА или Малые нейроле (особенно при резистентности к АД) * у лиц старше 18 лет Тактика отмены лечения «Обрыв» лечения Постепенная отмена Переход на «мягкие» анксиолитики Принципы терапии СВД 1. Купировать тревогу Приоритетность психотропной терапии 2. Активизировать естественные противотревожные механизмы, повысить стрессоустойчивость Методы традиционной и альтернативной медицины Mg2+ Аутогенная тренировка дыхательная гимнастик Психотерапия Физкультура (ЛФК, фитнес) Медицинские аспекты школьного стресса Жизнь школьника сегодня – это: Высокий уровень учебных нагрузок Конфликты с родителями Недостаток сна Конфликты с одноклассниками Повышенная нервная возбудимость Конфликты с учителями Стресс возникает тогда, когда школьник сталкивается с требованиями, которые превышают его способность к ответу. Школа –среда стрессогенная Со «школьным стрессом» дети сталкиваются практически в течение всего периода обучения в школе. Часть первоклассников не готова к роли школьника, к выполнению требований учителя в отношении усвоения нового материала, к поведению во время урока и на переменах. Особенно это касается той части детей, которые до школы не посещали детский сад, кружки или секции, в которых они могли бы приобрести необходимый опыт общения. Источники школьного стресса чрезмерная интенсификация учебного процесса; трудности в отношениях с одноклассниками, конфликты с учителями, родителями; чрезмерная укомплектованность классов. гиподинамия несоответствие типа полушарного реагирования части детей традиционным (европейским) формам обучения Механизмы формирования «школьного стресса» По определению Селье, стресс – это неспецифический ответ организма на любое предъявленное ему требование. Стресс вызывает волнение и тревогу Волнение – переживание грядущей опасности или проблемы и содержащее мобилизующий компонент. Тревога Выраженность страха, непропорциональна причине его вызвавшей; Тревога оказывает парализующее, а не стимулирующее действие; Тревога сопровождается выраженными соматовегетативными нарушениями Вегетативная нервная система Поддержание постоянства внутренней среды организма Обеспечение различных форм психической и физической деятельности Вегетативная нервная система Симпатическая Парасимпатическая Нервная система Нервная система Волнение Симпатическая нервная система ЧСС и сердечный выброс Тонус гладкой мускулатуры бронхов Частоты и глубины дыхания Метаболизм Подготовка организма к деятельности Волнение Стабилизация функций Тревога Истощение механизмов адаптации Психоэмоциональные нарушения Заболевание Полисистемность соматических проявлений вегетативной дисфункции у школьников Нервная система Головная боль головокружение дурнота тремор вздрагивания парестезии мышечные подергивания Сердечно-сосудистая система тахикардия экстрасистолия кардиалгия АД или акроцианоз волны жара и холода Респираторная система нехватка воздуха одышка удушье «ком» в горле утрата автоматизма дыхания зевота Вегетативная дисфункция Гастроинтестинальная система тошнота рвота сухость во рту отрыжка метеоризм запоры, поносы абдоминалгия Терморегуляционная система неинфекционный субфебрилитет ознобы гипергидроз Неврологическая симптоматика у детей с СВД дисфункция ЧМН (32%), расстройство в двигательной и координаторной сферах с элементами статической и динамической атаксии(68%), вегетативные нарушения (56%): изменение дермографизма, региональный гипергидроз. Принципы борьбы со «школьным стрессом» 1. Работа с родителями: нормализация режимов труда и отдыха, обязательные адекватные двигательные нагрузки, ограничение времени просмотра телепередач и пребывания за компьютером, использование приемов модификации поведения, психотерапевтические консультации. 2. Работа с педагогами и воспитателями. 3. Медикаментозная терапия. Лекарственная терапия СВД у детей 1. Назначается по индивидуальным показаниям в тех случаях, когда когнитивные и поведенческие нарушения у ребенка не могут быть преодолены лишь с помощью немедикаментозных методов. 2. При лекарственной терапии СВД в России традиционно используются препараты ноотропного ряда 3. Антипсихотические средства (малые нейролептики) - тералиджен. Ноотропные препараты в терапии СВД у детей Применение ноотропов при СВД патогенетически обосновано, т.к. они положительно действуют на обменные процессы в ЦНС и способствуют созреванию тормозных и регуляторных систем мозга. Под действием ноотропных препаратов улучшаются индивидуальные показатели когнитивных процессов и состояние высших психических функций: памяти, внимания, речи, управляющих и других функций. Таблетки 250 мг №50 и 500 мг №50 Структурная формула Пантокальцина® Пантокальцин® — это кальциевая соль D-гомопантотеновой кислоты, одного из природных гомологов пантотеновой кислоты, в которой бета-аланин замещен на гамма-аминомасляную кислоту. 102 Механизм действия Пантокальцина® ГАМК Основной тормозной медиатор в головном мозге улучшение памяти и мышления регуляции уровня бодрствования, двигательной активности поддержание высокого судорожного порога Са 2+ Улучшает передачу нервного импульса Участвует во всех медиаторных передачах Витамин В5 Пантотеновая кислота (часть молекулы кофермента А) участвует в синтезе белков и жиров 103 Механизм действия Пантокальцина® 104 Пантокальцин Пантокальцин является эффективным средством для лечения пациентов с СВД Пантокальцин эффективен у пациентов всех возрастных групп, особенно у детей младшей возрастной группы Выявлено положительное влияние Пантокальцина на когнитивные функции, концентрацию внимания в 85.7%случаев ЭЭГ исследование в динамике до и после лечения выявило положительные изменения у 65% больных ПАТОГЕНЕЗ ЭПИЛЕПСИИ ГЛУТАМАТ – ЭТО НЕ ТОЛЬКО ВКУСНО! Повышение активности глутамата отмечается при эпилепсии 106 ПАТОГЕНЕЗ ЭНУРЕЗА И НЕКОТОРЫХ СИМПТОМОВ ДЕТСКОГО ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ПАРАЛИЧА выделение возбуждающих аминокислот (глутамата и аспартата): усиливает спинальные и висцеральные рефлексы (в том числе пузырный), увеличивает мышечное напряжение (повышает тонус скелетных мышц и детрузора мочевого пузыря) 107 Алгоритм терапии Невротических психовегетативных расстройств ПСИХОТЕРАПИЯ Вегетокорректор (Тералиджен) Пантокальцин Физиотерапия Тенотен ноофен БОС-ЭГ АДАПТОЛ ЭАрт-терапия Социотерапия ЛФК Mg+ Эмоции негативно влияют на: Гнев Печень Горе Легкие Беспокойство Желудок Стресс Сердце и мозг Страх Почки Complementary and alternative medicine Jong MC, van de Vijver L, Busch M, Fritsma J, Seldenrijk R. Integration of complementary and alternative medicine in primary care: What do patients want? //Patient Educ Couns. 2012 Sep 29. pii: S0738-3991(12)00341-2. doi: 10.1016/j.pec.2012.08.013 ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ Такие заболевания, как депрессия, не сопровождаются явными органическими поражениями мозга, и потому в течение многих лет считались исключительно «психическими». С помощью методов нейровизуализации были выявлены характерные для разных психических расстройств нарушения активности мозговых структур. Тем самым впервые были обнаружены физиологические механизмы психических симптомов. Изучение этих механизмов позволит выяснить причины поражений мозга при психических расстройствах, разработать объективные способы диагностики и направленные методы лечения НЕРВНЫЙ КОНТУР ДЕПРЕССИИ: ВЛАСТЕЛИН НАСТРОЕНИЯ Для больных депрессией характерны общая заторможенность, подавленное настроение, замедленные реакции и нарушения запоминания. Создается впечатление, что активность мозга существенно снижена. В то же время такие проявления, как тревожность и нарушения сна, заставляют предположить, что некоторые участки мозга, напротив, гиперактивны. С помощью визуализации структур мозга, наиболее затронутых при депрессии, было обнаружено, что причина такого рассогласования их активности кроется в дисфункции крохотного участка — поля 25. Это поле непосредственно связано с такими отделами, как миндалевидное тело, отвечающее за развитие страха и тревожности, и гипоталамус, запускающий реакции на стресс. В свою очередь, данные отделы обмениваются информацией с гиппокампом (центром формирования памяти) и островковой долей (участвующей в формировании восприятий и эмоций). У лиц с генетическими особенностями, сопровождающимися сниженным переносом серотонина, размеры поля 25 уменьшены, что может сопровождаться повышенным риском депрессии. Таким образом, поле 25 может быть своего рода «главным контроллером» нервного контура депрессии homas Roland Insel (born October 19, 1951) is an American neuroscientist and psychiatrist who has led the National Institute of Mental Health NIMH) since 2002.[1] Prior to becoming Director of NIMH, he was Director of the Center for Behavioral Neuroscience at Emory University in Atlanta, Georgia.[2][3] He is best known for research on oxytocin and vasopressin, two peptide hormones implicated in complex social behaviors, such as arental care and attachment.[4][5]
