Случай генерализованной инфекции у новорожденного

Случай
генерализованной
инфекции у
новорожденного
Александр Дорошко,
врач-реаниматолог
УЗ «Пинская детская больница»
Республиканская конференция с международным участием «Гемоконтактные инфекции у детей»
УЗ «Городская детская инфекционная клиническая больница»
Минск, 22 марта 2013 г.
1
Особенности беременности и родов:
• II беременность, II роды
• 12 нед. – кольпит
• 24 нед. и 37-38 нед. – острые инфекции верхних дыхательных путей без
подъема температуры
• Доношенный 40 недель
• Роды через естественные родовые пути
• Зеленые околоплодные воды
• Вес 3 100 г
• Апгар 8/9 баллов
Александр Дорошко, Елена Кишкурно, Николай Голобородько, БелМАПО, m_hol@tut.by
22.03.2013
2
1-ые сутки жизни:
• С момента рождения петехиальная и экхимозная сыпь по всему телу по
типу blue berry muffins
• ОАК: Er – 5,7 *10¹²/л, Hb – 187 г/л, Tr – 33 *10⁹/л, L- 30 *10⁹/л, бласты –1,
миел –2, юные –2, пал –4, сегм –40, лимф –45, мон –6%, СОЭ – 0,5 мм/ч
Александр Дорошко, Елена Кишкурно, Николай Голобородько, БелМАПО, m_hol@tut.by
22.03.2013
3
1-ые сутки жизни:
• В течение 3 часов после рождения нарастание дыхательной
недостаточности с последующим переводом на ИВЛ
• ОАК: снижение Hb до 140 г/л , тромбоцитопения 33 - 46 * 10¹²/л;
• Через 5 часов после рождения появление гепатоспленомегалии:
печень +4,селезенка +5
• Трансфузия СЗП, тромбоконцентрата (подъем Tr до 108 *10⁹/л), отмытой
эритроцитной массы (подъем Hb до 165 г/л).
• Окулист – контуры ДЗН стушеваны, на сетчатках обоих глаз очаги
кровоизлияний
• При санации ИТ геморрагическое отделяемое
Александр Дорошко, Елена Кишкурно, Николай Голобородько, БелМАПО, m_hol@tut.by
22.03.2013
4
2-3 сутки жизни:
• Высокая кислородная зависимость на фоне персистирующих фетальных
коммуникаций (ФОО – 3.5 мм, ОАП – 3 мм) и нормального легочного
комплайнса (2-2.5 мл/мбар)
• ИВЛ: Tin – 0.4 “, f – 40-60 в мин., Pin – 20-22 мбар, PEEP – 6-9 мбар, Fi O2
– 80-90%.
• Дыхательной объем – 8-9 мл/кг, согласно данным ОРГК купол
диафрагмы на уровне 8 ребра
• Тромбоцитопения 83-98 *10⁹/л
Александр Дорошко, Елена Кишкурно, Николай Голобородько, БелМАПО, m_hol@tut.by
22.03.2013
5
2-3 сутки жизни:
• Геморрагическая сыпь без новых элементов
• Коагулограмма – АЧТВ – 18,6", ПТИ – 0.96, фибриноген – 3,8
• Нарастание гепатоспленомегалии – печень +5 см (ПЗР – 81), селезенка
+7 см (длина 81 мм, толщина 53 мм); в проекции брюшной полости
незначительное скопление свободной жидкости
• Потребность в кардиотонической поддержке и диуретиках
• Выраженные воспалительные изменения в ОАК: L – 30 *10⁹/л,
миелоциты 2-3%, юные – 3-9%, пал – 40-50%, сегм – 13-19%, лимф – 1427%, мон – 5-8%, ТЗН
Александр Дорошко, Елена Кишкурно, Николай Голобородько, БелМАПО, m_hol@tut.by
22.03.2013
6
4-5 сутки жизни:
• Уменьшение O2 – зависимости до 40%
• Положительная динамика воспалительных изменений в ОАК на фоне
сохраняющейся тромбоцитопении: Hb – 148, L – 20-10 *10⁹/л, пал. – 2821%, сегм – 34-19%, лимф – 30-50%, мон – 4-9%, Tr 72-85 *10⁹/л
• Отмена кардиотонической поддержки и диуретиков
• Расширение энтеральной поддержки
Александр Дорошко, Елена Кишкурно, Николай Голобородько, БелМАПО, m_hol@tut.by
22.03.2013
7
Динамика тромбоцитопении
и трансфузии тромбоцитарной массы
Тромбоциты, х 10*9/л
350
300
250
200
150
100
50
0
1
сутки
2
3
4
5
6
7
8
14
30
45
60
• Коагулограмма (АЧТВ, ПТИ, фибриноген) постоянно в норме
Александр Дорошко, Елена Кишкурно, Николай Голобородько, БелМАПО, m_hol@tut.by
22.03.2013
8
Микробиологическая диагностика:
• Посев крови на стерильность на 7-е сутки – отр.
• Мазок из пупочной раны, глаз на 7-е сутки – выделен энтерококк
фекалис, чувствительный к гентамицину, ванкомицину, линезолиду
• ИФА ВИЧ, anti-HCV, anti-HBcor – отр.
• ИФА токсо и ВПГ: IgG – пол., IgM – отр.
Ребенок
Анти-ЦМВ IgG
Пол.
Анти-ЦМВ IgM
Отр. (на 7-е сутки)
ДНК ЦМВ (слюна)
Пол. (на 12-е сутки жизни)
Александр Дорошко, Елена Кишкурно, Николай Голобородько, БелМАПО, m_hol@tut.by
Мать
Пол.
22.03.2013
9
Этиотропное лечение:
2 уровень
• Стизон 120 мг каждые 12ч
• Ванкомицин 30 мг каждые 8ч
• Октагам 400 мг/кг (=1,2г) внутривенно на 1, 2, 3 и 4 сутки
3 уровень
• Стизон → тиенам, ванкомицин → зивокс
• Октагам по 400 мг/кг (=1,2г) внутривенно в 28 и 30 дней жизни
• Антицитомегаловирусный Ig для внутримышечного введения в 1 месяц
жизни трехкратно с интервалом 3 дня
• Не имеющий доказанного в исследованиях эффекта индуктор
интерферона
• В случае диагностики хориоретинита рекомендовано рассмотреть
вопрос о назначении ганцикловира
Александр Дорошко, Елена Кишкурно, Николай Голобородько, БелМАПО, m_hol@tut.by
22.03.2013
10
Катамнез:
• Офтальмолог (в 1 мес): глазное дно в пределах возрастной нормы
• Сурдолог (в 2 мес): ЗВОАЭ прошел. Ориентированный слух в пределах
возрастной нормы
• Полисегментарная пневмония в верхней доле правого легкого (в 7 мес)
• КТ легких (в 9 мес): признаки БЛД, очаг пневмофиброза в правой
верхней доле
• Невролог (в 10 мес): умеренная задержка психомоторного развития
Александр Дорошко, Елена Кишкурно, Николай Голобородько, БелМАПО, m_hol@tut.by
22.03.2013
11
Случай
генерализованной
инфекции у
новорожденного
Елена Кишкурно,
Николай Голобородько,
кафедра инфекционных болезней и детских
инфекций БелМАПО, m_hol@tut.by
Республиканская конференция с международным участием «Гемоконтактные инфекции у детей»
УЗ «Городская детская инфекционная клиническая больница»
Минск, 22 марта 2013 г.
12
Дифференциальный диагноз:
Бактериальный
сепсис
новорожденного
Врожденная
ЦМВ инфекция
• Признаки генерализованной инфекции с полиорганным поражением (1-5 сутки)
• Лейкоцитоз с выраженным сдвигом формулы влево с рождения
• Тромбоцитопения с геморрагической сыпью с рождения, при постоянно
нормальных данных коагулограммы (АЧТВ, ПТИ, фибриноген), длительно
сохраняющаяся уже после разрешения СПОН
• Спленогепатомегалия, также длительно сохраняющаяся
• Выраженная кислородозависимость при нежестких барометрических
параметрах ИВЛ (интерстициальная пневмония? персистирующие фетальные
коммуникации?), в последующем формирование пневмофиброза
Александр Дорошко, Елена Кишкурно, Николай Голобородько, БелМАПО, m_hol@tut.by
22.03.2013
13
Последствия врожденной ЦМВИ
Инфицирование на ранних сроках:
• микроцефалия
• задержка внутриутробного развития
•
•
•
•
Инфицирование в ранний фетальный период
(11-28 недель гестации):
пороки связанные с облитерацией каналов
(гидронефроз, гидроцефалия с
перивентрикулярными кистами и
кальцинатами, сужение легочного ствола и
аорты, атрезия желчных протоков,
пищевода),
нейросенсорная тугоухость
ретинит/ катаракта/ атрофия n. ophtalmicus
задержка внутриутробного развития
Александр Дорошко, Елена Кишкурно, Николай Голобородько, БелМАПО, m_hol@tut.by
22.03.2013
14
Активная врожденная ЦМВИ
Инфицирование в позднем фетальном
периоде и в родах:
• тромбоцитопения и геморрагический
синдром
• холестатическая желтуха,
гепатоспленомегалия
• интерстициальная пневмония
• неврологические проявления [последствия]:
нейросенсорная тугоухость, ретинит
задержка психического развития
Александр Дорошко, Елена Кишкурно, Николай Голобородько, БелМАПО, m_hol@tut.by
22.03.2013
15
Бессимптомная врожденная ЦМВИ
?
• Снижение слуха у 5% бессимптомных новорожденных
• У половины из них – прогрессировало в течение 18 мес
• У 18% развилось отсрочено (медиана возраста 27 мес, кумулятивно 7.2%
детей к 6 годам жизни)
Александр Дорошко, Елена Кишкурно, Николай Голобородько, БелМАПО, m_hol@tut.by
22.03.2013
16
Алгоритм обследования
[Brighton and Sussex University Hospitals NHS Trust, 2010]
Подозрение на
врожденную ЦМВИ
(>32 нед гестации)
Антенатально: ЦМВИ беременной
(клинически или серологически)
Постнатально (<3 недель):
- ЗВУР или микроцефалия
- петехии ИЛИ тромбоцитопения
- конъюгированная желтуха
- гепатоспленомегалия
- нейросенсорная глухота
ЦМВ в моче +
Обследование
Неврологическое обследование
ОАК
Печеночные тесты
Люмбальная пункция (**)
УЗИ/КТ/МРТ головного мозга
Офтальмологическое обследование
Оценка слуха
Александр Дорошко, Елена Кишкурно, Николай Голобородько, БелМАПО, m_hol@tut.by
22.03.2013
17
О чём говорят лабораторные тесты?
ДНК ЦМВ (ПЦР)
pp65 (ИФА)
Об инфицировании ЦМВ
Концентрация ДНК
ЦМВ или pp65
О клинически значимой реактивации [при SOT]
или малозначимы [HSCT, ВИЧ-инфекция,
иммуносохранные]
IgG
Об инфицировании ЦМВ
(у новорожденного могут быть материнскими)
Низкоавидные IgG
Об острой инфекции – о недавнем (4-5 месяцев)
инфицировании ЦМВ
IgM
Об острой инфекции или о реактивации
ЦМВ, в том числе клинически незначимой
Обнаружение ДНК ЦМВ (ПЦР) в первые 3 недели жизни
– золотой стандарт установления факта врожденного
инфицирования ЦМВ
Александр Дорошко, Елена Кишкурно, Николай Голобородько, БелМАПО, m_hol@tut.by
22.03.2013
18
Показания к терапии
[Brighton and Sussex University Hospitals NHS Trust, 2010]
ПОКАЗАНА
Жизнеугрожающая инфекция
Симметричная ЗВУР
Микроцефалия
Нарушения при неврологическом осмотре
Нарушения на УЗИ/КТ/МРТ головного мозга
Нарушения при офтальмологическом обследовании
Нарушения при аудиометрии
ВОЗМОЖНА
Симптомы диссеминированной ЦМВИ
И
Петехии ИЛИ
Тромбоцитопении ИЛИ
Высокая ВН в моче (спроси консультанта)
НЕ ПОКАЗАНА
Симптомы диссеминированной ЦМВИ
ИЛИ
Асимптомная
Александр Дорошко, Елена Кишкурно, Николай Голобородько, БелМАПО, m_hol@tut.by
22.03.2013
19
Чего ждем от терапии?
• «Главной пользой от лечения ганцикловиром у детей с врожденной
ЦМВИ может являться сохранение слуха, по крайней мере в
среднесрочной перспективе».
Александр Дорошко, Елена Кишкурно, Николай Голобородько, БелМАПО, m_hol@tut.by
22.03.2013
20
Системные препараты
Ганцикловир
Цимевен
iv 5 мг/кг каждые 12 ч, на 14-21 день
Валганцикловир
(его пролекарство)
Вальцит
po 900мг [дети 16 мг/кг*] каждые 12 ч
(во время еды), на 14-21 день
Цидофовир
Vistide
iv 5 мг/кг однократно (с пробенецидом
и гидратацией)
Фоскарнет
Foscavir
iv 90 мг/кг каждые 12 ч, на 14-21 день
Александр Дорошко, Елена Кишкурно, Николай Голобородько, БелМАПО, m_hol@tut.by
22.03.2013
21
Иммуноглобулины
не лечат врожденную ЦМВИ
Cytotect
• Титр anti-CMV IgG нормируется в PEI Units, определяются в ELISA и не
отражают реального защитного титра антител, определяемого в
реакции нейтрализации
• Показание – только профилактика ЦМВИ после трансплантации
• Использование совместно с ганцикловиром
Александр Дорошко, Елена Кишкурно, Николай Голобородько, БелМАПО, m_hol@tut.by
22.03.2013
22
Наблюдение
[Brighton and Sussex University Hospitals NHS Trust, 2010]
Последствия (у 90-100% перенесших симптомную врожденную ЦМВИ):
• Слух
• Зрение
• Моторное развитие
• Гидроцефалия
• Органные: легкие – пневмофиброз, печень – холестаз и фиброз, …
Обследование
Рекомендуемый возраст
Аудиометрия
Новорожденный, 3, 6, 9, 12, 18, 24, 30, 36 месяцев и
далее ежегодно до школьного возраста
Непрямая офтальмоскопия и
зрительная функция
Новорожденный, 12 месяцев, 3 года, дошкольный
возраст
Неврологическое обследование
и оценка развития
При каждом осмотре педиатра
Никакого контроля лаб маркеров ЦМВ инфекции !
Александр Дорошко, Елена Кишкурно, Николай Голобородько, БелМАПО, m_hol@tut.by
22.03.2013
23
Вопросы
Республиканская конференция с международным участием «Гемоконтактные инфекции у детей»
УЗ «Городская детская инфекционная клиническая больница»
Минск, 22 марта 2013 г.
24