Дмитрий Иванович Малин (Московский НИИ психиатрии).
advertisement
Побочное действие психотропных средств Практически все лекарственные средства, оказывая лечебное действие, могут вызывать нежелательные реакции, приводящие в ряде случаев к тяжелым осложнениям и даже летальному исходу. По данным Ю.Б. Белоусова, В.С. Моисеева, В.К. Лепахина (2000) частота возникновения побочных реакций при приеме фармакологичесаких средств достигает 10-20%, при этом от 0,5 до 5% больных нуждаются в госпитализации для лечения возникших осложнений. Классификация психотропных средств I. Нейролептики (антипсихотики или большие транквилизаторы) препараты, оказывающие редуцирующее воздействие на симптоматику психотического уровня и купирующие различные формы психомоторного возбуждения. II. Транквилизаторы (анксиолитики, малые транквилизаторы) препараты, оказывающие успокаивающее, противотревожное и антифобическое действие и применяемые преимущественно при лечении расстройств невротического уровня. III. Антидепрессанты (тимоаналептики) - препараты, оказывающие влияние на патологически сниженное настроение и используемые в лечении различных депрессивных состояний. IV. Нормотимики (тимоизолептики) - препараты, регулирующие аффективные расстройства и оказывающие профилактическое действие при фазно- и приступообразнопротекающих эндогенных психозах аффективной и шизоаффективной структуры. V. Ноотропы (нейрометаболические стимуляторы, церебропротекторы) - препараты, обладающие положительным нейрометаболическим действием и повышающие устойчивость мозга к агрессивным воздействиям, включая и гипоксию. Препараты этого класса оказывают прямое положительное влияние на психические функции и, в первую очередь, механизмы памяти и перцепции. Они эффективны при сосудистых и органических заболеваниях ЦНС, оказывают активирующее действие при расстройствах сознания, связанных с экзо- и эндотоксикозом, обладают определенным психостимулирующим и антиастеническим эффектами. VI. Психостимуляторы - лекарственные средства, оказывающие специфическое стимулирующее влияние на центральную нервную систему и используемые при лечении ступорозных астено-адинамических состояниях, а также для коррекции побочного действия некоторых психотропных препаратов (транквилизаторов, гипнотиков). VII. Психодизлептики (галлюциногены) - вещества, обладающие способностью вызывать психические нарушения - иллюзии, галлюцинации, расстройства мышления и настроения. Препараты этого класса применяются в научных экспериментах и не используются в клинической практике. Общие противопоказания Противопоказанием для применения большинства психотропных средств являются сердечнососудистые заболевания в стадии декомпенсации, острый инфаркт миокарда, тяжелые заболевания печени и почек с нарушением их функции, заболевания крови. Для назначения нейролептиков с высокой экстрапирамидной активностью противопоказанием являются заболевания центральной нервной системы, сопровождающиеся пирамидной и экстрапирамидной симптоматикой. Ряд препаратов с холинолитическим действием (некоторые нейролептики, антидепрессанты и транквилизаторы) противопоказаны при закрытоугольной глаукоме, гипертрофии предстательной железы, атонии мочевого пузыря, кишечной непроходимости. Бензодиазепины противопоказаны при миастении, так как могут приводить к снижению мышечного тонуса и увеличивать нарушения функции дыхания. Психотропные препараты (за исключением ноотропов) противопоказаны при сопоре и коме любой этиологии. Абсолютным противопоказанием к назначению психотропных средств является алкогольная, барбитуровая и наркотическая интоксикация. С осторожностью следует применять психотропные препараты у больных общим и церебральным атеросклерозом, а также при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки из-за местного раздражающего действия некоторых лекарственных средств при приеме внутрь Побочными эффектами обычно называются расстройства, связанные с прямым фармакологическим действием препаратов (адренолитическое, антихолинергическое, гипотензивное, каталептогенное и др.). Развитие побочных эффектов психотропных средств связано с их вмешательством в нейромедиаторный обмен, блокадой синаптической передачи, нарушающей нейротрансмиссию, и отражает общие биологические закономерности действия препаратов. осложнения характеризуются включением новых патогенетических звеньев развития патологического процесса, собственными законами течения. Они представляют серьезную опасность для жизни больных и требуют проведения интенсивной терапии. К числу наиболее серьезных осложнений психофармакотерапии относятся: 3) злокачественный нейролептический синдром 2) генерализованные токсикоаллергические реакции 3) психофармакологический делирий 4) поздние дискинезии (хронический экстрапирамидный синдром) 5) серотониновый синдром КЛАССИФИКАЦИЯ ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ И ОСЛОЖНЕНИЙ ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИИ Побочные эффекты, связанные с фармакологическими свойствами психотропных средств Токсические осложнения, обусловленные абсолютной или относительной передозировкой психотропных препаратов; Вторичные побочные эффекты, не связанные с прямым действием препаратов Аллергические реакции немедленного и замедленного типов Синдромы отмены, наблюдающиеся после прекращения длительного приема психотропных средств Синдром отмены Синдром отмены развивается после внезапного прекращения длительного приема психотропных средств всех классов нейролептиков, антидепрессантов, транквилизаторов, психостимуляторов и характеризуется появлением комплекса психопатологических, соматовегетативных и неврологических расстройств различной степени выраженности. Наиболее тяжело синдром отмены протекает у больных с резидуальной церебральной органической недостаточностью. У них внезапная отмена психотропных средств может приводить к развитию тяжелого акинеторигидного синдрома, вегетативным нарушениям в виде гиперсаливации, потливости, озноба, тахикардии, тошноты, головокружения, а также ортостатическим нарушениям и эпилептиформным расстройствам и даже к развитию злокачественного нейролептического В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВРЕМЕНИ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ВЫДЕЛЯЮТ: А. Ранние побочные эффекты (появляются в начале терапии, иногда в первые часы) В. Поздние побочные эффекты (появляются через несколько недель после начала терапии) С. Отдаленные побочные эффекты (наступают через несколько недель и месяцев, иногда уже после окончания терапии) Зависимость побочных эффектов от фармакодинамических характеристик препаратов Блокада дофаминовых рецепторов Экстрапирамидные расстройства (паркинсонизм, гиперкинезы, дискинезии); Обменно-эндокринные нарушения, проявляющиеся в подавлении гипоталамических гипофизарных функций (гинекомастия, аменорея, увеличение массы тела, снижение либидо, нарушение терморегуляции). Блокада альфа-2-адренорецепторов Ортостатическая гипотония Тахикардия Нарушение сердечного ритма и сократительной способности миокарда Гиперседация Блокада М-холинорецепторов Сухость во рту; Атония кишечника и мочевого пузыря (запоры, задержка мочеиспускания) Нарушение аккомодации Синусовая тахикардия; Задержка эякуляции и нарушение эрекции у мужчин; - аноргазмия у женщин Развитие холинолитического делирия при повышенной чувствительности к препаратам. Блокада 5-Нт2-серотониновых рецепторов Повышение аппетита И увеличение веса тела Нарушение эякуляции и эрекции у мужчин. Блокада обратного захвата серотонина Снижение аппетита Задержка эякуляции у мужчин и аноргазмия у женщин Нарушение менструального цикла Соматовегетативные расстройства, связанные с серотониновой гиперактивностью (диспепсия, диарея, сухость во рту, головная боль, тремор, дизартрия, атаксия) Серотониновый синдром Формы проявления непереносимости (интолерантности) к психофармакотерапии 1) В виде побочных эффектов со стороны психической сферы: гиперседация (так называемая, поведенческая токсичность) или наоборот бессонница, инверсия аффекта, спутанность сознания, психофармакологический делирий и др. 2) В виде неврологических побочных эффектов: паркинсонизм, акатизия, дискинезии, тремор, миорелаксация, атаксия, эпилептиформные проявления, их достаточной выраженности и устойчивости к корригирующей терапии 3) В виде соматических побочных эффектов: адрено - и холинолитические побочные эффекты, обменноэндокринные нарушения, токсико-аллергические реакции и др. 4) Смешанные формы – сочетание побочных эффектов со стороны психической, неврологической и соматической сферы Факторы, влияющие на переносимость психотропных средств Эндогенные факторы Конституциональные личностные и генетические особенности Возраст Соматический и неврологический статус больного Нозология, форма и клинические проявления психического заболевания Экзогенные факторы Интоксикации Злоупотребление психоактивными веществами Взаимодействия с другими лекарственными препаратами Голодание и дегидратация Состояние окружающей среды (температура и влажность воздуха, инсоляция и др.) Существенную роль в развитии интолерантности к психофармакотерапии играет органическая мозговая недостаточность, аллергическая предрасположенность, сопутствующие и перенесенные соматические заболевания, и др. В зависимости от степени патогенного воздействия все экзогенные органические вредности могут быть разделены на три группы: 1) безусловно мозговые вредности; 2) условные мозговые вредности; 3) внемозговые вредности ( Нисс А.И., 1990). Под безусловно мозговыми вредностями понимаются такие заболевания, которые оказывают несомненное патогенное влияние непосредственно не головной мозг (черепномозговая травма, тяжелая патология родов и беременности у матери, менингоэнцефалит, арахноидит церебральный атеросклероз, перенесенные острые нарушения мозгового кровообращения и.т.п.) Под условными мозговыми вредностями понимаются заболевания, о воздействии на мозг которых можно говорить лишь гипотетически (пороки сердца, ревматизм, гипертоническая болезнь без явлений выраженного церебрального атеросклероза и др.) К внемозговым вредностям относят такие заболевания, которые никак не влияют на структурно-функциональные особенности мозга (ветряная оспа, краснуха, паротит, пневмония, и т. д), но которые в той или иной степени отражаются на реактивности больных и могут оказывать влияние на переносимость антипсихотичесакой терапии. ОСНОВНЫЕ ВИДЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ВЗАИМОДЕЙСТВИЙ Суммация или аддиктивный синергизм ( Эф АБ = Эф А + ЭфБ) Потенцирование или супрааддиктивный синергизм ( Эф АБ ► Эф А + Эф Б) Антагонизм ( Эф АБ ◄ ЭфА + ЭфБ) А) Фармакокинетические взаимодействия (нарушение всасывания, распределения, биотрансформации и выделения одного препарата под влиянием другого) В) Фармакодинамические взаимодействия ( взаимодействие препаратов на уровне отдельных рецепторов или нейромедиаторов без изменения их биотрансформации) С) Физико-химические взаимодействия (взаимодействие препаратов вне организма, в шприце или системе для инфузий) Нейролептик + транквилизатор Суммация седативного и холинолитического действия Повышение концентрации нейролептиков в плазме крови под влияние бензодиазепинов с усиление их основного действия Уменьшение экстрапирамидной симптоматики При сочетании с клозапином (азалептином, лепонексом) возрастает риск угнетения дыхания Нейролептик + трициклический антидепрессант Суммация седативного, холино – и адренолитического действия Угнетение метаболизма трициклических антидепрессантов под влиянием нейролептиков, повышение их концентрации в крови с усилением основного действия и побочных эффектов Угнетение метаболизма аминазина и галоперидола под влиянием трициклических антидепрессантов с усилением их основного действия и побочных эффектов Нейролептик + антидепрессант селективный ингибитор обратного захвата серотонина В связи с конкурентным ингибированием ферментов цитохрома Р- 450 возможно замедление метаболизма некоторых нейролептиков под влиянием антидепрессантов Замедление метаболизма , этаперазина и др. нейролептиков под влиянием проксетина ; Замедление метаболизма галоперидола под влиянием флувоксамина и увеличение его концентрации в крови в 2 раза; одновременно увеличивается концентрация флувоксамина в 2-10 раз; Угнетение метаболизма клозапина под влиянием флувоксамина и повышение его концентрации в крови; Замедление метаболизма галоперидола под влияние флуоксетина, усиление экстрапирамидных побочных эффектов Нейролептик + нормотимик При сочетании нейролептиков с препаратами солей лития возможны нейротоксические реакции с усилением экстрапирамидных побочных эффектов Усиление метаболизма ряда нейролептиков под влиянием карбамазепина с уменьшением их психотропной активности и побочных эффектов КЛАССИФИКАЦИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ПО СТЕПЕНИ ТЕРАТОГЕННОСТИ КАТЕГОРИЯ А - препараты, у которых тератогенное действие не было выявлено ни в клинике, ни в эксперименте. Среди психотропных препаратов таких нет. КАТЕГОРИЯ В - препараты у которых отсутствует тератогенность в эксперименте, однако клинических данных нет. ( серотонинергические антидепрессанты, буспирон, рисполепт, клозапин) ; КАТЕГОРИЯ С - препараты, которые при исследовании на животных оказали бутирофенона, бензодиазепины - клоназепам, лоразепам, оксазепам, карбамазепин, трициклические антидепрессанты); КАТЕГОРИЯ D - препараты, оказывающие тератогенное действие, но алпразолам, диазепам, соли лития, антидепрессанты необратимые ингибиторы МАО); КАТЕГОРИЯ Х – препараты с доказанной тератогенностью в эксперименте и неблагоприятное воздействие на плод, но адекватного клинического контроля не проводилось ( нейролептики производные фенотиазина и необходимость их применения превышает потенциальный риск поражения плода. Эти препараты назначаются только по жизненным показаниям и беременная женщина должна быть информирована о возможных последствиях неблагоприятного действия на плод ( бензодиазепины - элениум, клинике, применение которых абсолютно противопоказано при беременности. В отношении психотропных средств подобных данных нет. Особенности применения психотропных средств в период беременности В период беременности психотропные средства должны назначаться лишь тогда, когда потребность их применения превышает потенциальный риск неблагоприятного воздействия на плод Следует избегать приема психотропных средств в критические периоды беременности, когда происходит закладка органов будущего ребенка (410-я неделя беременности) Если прием психотропных средств необходим по клиническим показаниям (больная представляет опасность для себя и окружающих), то их следует назначать на короткий период, в более низких дозах, с временной отменой за 5-10 дней до родов ЭПС- помеха эффективной терапии Паркинсонизм дискинезии акатизия Снижение качества жизни и социального функционирования Усиление негативной симптоматики Поздние дискинезии ЭПС Дополнительное назначение корректоров Нейролептические депрессии дисфория Снижение эффективности терапии Частые отказы от проводимой терапии Клиническая классификация традиционных антипсихотиков (Deniker P., Ginestet D., 1975) Классы Препараты Побочные эффекты Нейролептики с седативным действием Аминазин, тизерцин, хлорпротиксен Выраженное адрено- и холинолитическое действие, слабая экстрапирамидная активность Нейролептики среднего действия c умеренной седативной и антипсихотической активностью Сонапакс, неулептил, тиапридал терален Слабое или умененное адрено- и холинолитическое действие и экстрапирамидная активность Нейролептики широкого спектра действия с мощной антипсихотической активностью Галоперидол трифтазин, клопиксол, мажептил, модитен Слабое адрено – и холинолитическое действие и высокая экстрапирамидная активность Нейролептики с растормаживающим действием Эглонил, флуанксол, этаперазин Слабое адрено- и холинолитическое действие и экстрапирамидная активность Классификация экстрапирамидных расстройств поDSM-IY Паркинсонизм (возникает у 50% больных, Злокачественный нейролептический синдром получающих традиционные и 5-15% атипичные антипсихотики) Острые дистонии (возникают у 40-45% больных , не получающих корректоры и у 10-13% больных при сочетании традиционных нейролептиков с антипаркинсоническими корректорами) Акатизия (возникают у 20-50% больных, получающих традиционные и 5-15% атипичные антипсихотики) Поздние дискинезии (возникают у 15-25% больных, принимающих традиционные нейролептики в течение года , у больных пожилого возраста в 25-50% случаев) (0,02 – 1.4% больных, получающих традиционные нейролептики) Критерии диагностики нейролептического паркинсонизма А. Наличие одного или нескольких симптомов 1) Тремор (конечностей, головы, языка) 2) Мышечная ригидность 3) Акинезия В. Симптомы группы А появляются в течение первых недель с момента начала нейролептической терапии или с момента повышения дозы нейролептиков и уменьшаются после назначения антипаркинсонических корректоров С. Симптомы группы А не должны быть обусловлены психическим заболеванием (кататоническая симптоматика, негативные симптомы шизофрении, депрессивный ступор и др.) D. Симптомы группы А не должны быть обусловлены другими препаратами, а так же неврологическими заболеваниями (болезнь Паркинсона, болезнь Вилсона и др.) Критерии диагностики острой дистонии (острой дискинезии) А. Наличие одного или нескольких симптомов 1) Неправильное положение головы и шеи по отношению к туловищу (ретроколлис, тортиколлис) 2) Спазмы жевательных мышц (тризм, гримасничанье) 3) Нарушение глотания (дисфагия), речи (дисфония) или дыхания (ларингофарингиальные спазмы) 4) Смазанная и затрудненная речь, обусловленная гипертонусом или увеличением языка (дизартрия, макроглосия) 5) Сокращение мышц шеи и рта с высовыванием языка (оральный синдром Куленкамффа-Тарнова) 6) Спазмы глазодвигательных мышц (окулогирные кризы) В. Симптомы группы А развиваются в течение первых 7 дней с момента начала нейролептической терапии или с момента повышения дозы ранее принимаемых нейролептиков и уменьшаются после назначения антипаркинсонических корректоров С. Симптомы группы А не должны быть следствием проявления психопатологических расстройств ( кататоническая, гебефренная симптоматика и др.) D. Симптомы группы А не должны быть связаны с приемом других препаратов, неврологическим заболеванием) Критерии диагностики острой акатизии Появление жалоб на беспокойство и неусидчивость после назначения нейролептиков В. Наличие одного из следующих симптомов 1) Суетливость, раскачивание 2) Перетоптывание с ноги на ногу 3)Постоянное хождение, чтобы облегчить беспокойство 4) Невозможность сидеть или стоять спокойно в течение нескольких минут А. С. Симптомы группы А и В появляются в течение первых 4-х недель с момента начала нейролептической терапии или с момента повышения дозы препаратов и уменьшаются после назначения антипаркинсонических корректоров D. Группы А и В не должны быть обусловлены психическим заболеванием (психомоторным возбуждением, манией, ажитированной депрессией, синдромом гиперактивности и др.) Е. Симптомы группы А и В не должны быть обусловлены другими препаратами, неврологическим или соматическим заболеванием Критерии диагностики поздних дискинезий А. Непроизвольные движения языка, челюсти, туловища, конечностей, возникающие у больных, получающих нейролептики В. Непроизвольные движения наблюдаются на протяжении не менее 4-х недель и характеризуются следующими проявлениями: 1) Хореиформные движения 2) Атетоидные движения 3) Ритмические движения (стереотипии) Гурович И.Я., Флейс Э.П. (1969) отметили при поздних дискинезиях помимо неврологических, выраженные психические нарушения. Их совокупность описана как проявление психофармакотоксической энцефалопатии (пассивность, истощаемость, назойливость, брадипсихизм, персеверации) Факторы риска поздних дискинезий Пожилой возраст Церебральная органическая недостаточность Длительное применение нейролептиков с высокой экстрапирамидной активностью Склонность к развитию экстрапирамидной симптоматики с быстрым появлением гиперкинезов Лечение экстрапирамидных побочных эффектов нейролептиков 1) Паркинсонизм Назначение антипаркинсонических корректоров: - циклодол 2-18 мг/сут внутрь - акинетон 2-24 мг/сут внутрь 2) Острая дистония - акинетон 5-10 мг в\м или в/в - диазепам 10-20 мг в/м или в/в - аминазин 25-50 мг в/м + 2 мл 20% раствора кофеина п/к (при отсутствии акинетона) - увеличение суточной дозы корректоров с целью вторичной профилактики Лечение экстрапирамидных побочных эффектов нейролептиков 3) Акатизия - антипаркинсонические корректоры - транквилизаторы ( диазепам, клоназепам, феназепам) в терапевтических дозах 4) Поздние дискинезии - отмена традиционных антипсихотиков - назначение атипичных антипсихотиков (арипипрозол, клозапин) - тиапридал 200-400 мг/сут. - акинетон 4- 12 мг/сут - антиоксиданты, ноотропы Атипичные антипсихотики, зарегистрированные в России Клозапин (лепонекс, азалептин) Рисперидон (рисполепт)ъ Палиперидон (инвега) Оланзапин (зипрекса) Кветиапин (сероквель) Амисульприд (солиан) Зипразидон (зелдокс) Сертиндол (сердолект) Арипипразол (абалифай) Азенапин (сафрис) Спектры побочных эффектов атипичных антипсихотиков (С.Н. Мосолов, 2006) препарат ЭПС клозапин +++ + ++ +/+ ++ +/- оланзапин кветиапин рисперидон амисульприд зипразидон Холинолитическое действие Гипотензия ++ + + +/++ + - - + + + Прибавка веса тела Гиперпролактинемия +++ ++ +/+ + ++ +\- ++ +/- +/- Соматический и неврологический статус ЭПС Судорожный синдром Метаболический синдром Сердечно-сосудистые заболевания Клозапин Оланзапин Рисперидон Амисульприд Клозапин Зипразидон Сертиндол Гиперседация. Явления тяжелой гиперседации наблюдаются при назначении нейролептиков, антидепрессантов и транквилизаторов с выраженным седативным действием. Симптоматика характеризуется развитием выраженной сонливости, заторможенности, замедлением психического реагирования, недостаточности концентрации внимания, атаксией и как следствие этого выраженной дезадаптацией. Наиболее часто явления гиперседации возникают у пожилых больных и у больных церебральной органической и сосудистой недостаточностью. Гиперседация может быть связана с кумуляцией препаратов при использовании лекарственных средств с длительным периодом полувыведения. Лечение. При появлении выраженной гиперседации следует уменьшить дозу препарата или произвести его замену на препарат с менее выраженным седативным действием и более коротким периодом полувыведения. Для купирования явлений гиперседации можно прибегнуть к назначению средств, оказывающих активирующее действие на ЦНС – ноотропила, кофеина, сиднокарба, фенотропила, применяемых в терапевтических дозировках. Тяжелые холинолитические побочные эффекты, возникают при применении нейролептиков и антидепрессантов с выраженной антихолинолитической активностью (левомепромазин, клозапин, тиоридазин, перициазин, хлорпротиксен, амитриптилин) и при их сочетании с антипаркинсоническими корректорами. Холинолитические побочные эффекты проявляются тахикардией, острым расстройством аккомодации, а также атонией кишечника и мочевого пузыря, приводящих к запорам и острой задержке мочеиспускания. Атония мочевого пузыря может сопровождаться спазмом его сфинктера. Редким осложнением является угнетение перистальтики кишечника с развитием паралитического илеуса. Лечение. Как правило, холинолитические побочные эффекты исчезают после уменьшения дозы препаратов. Периферические холинолитические эффекты купируются 0,5-1 мл 0,05% прозерина. При задержке мочи ставится грелка на область мочевого пузыря, в тяжелых случаях проводится катетеризация мочевого пузыря. При расстройствах мочеиспускания рекомендуется также назначение холиномиметических средств (карбахолин, ацеклидин), альфа-адреноблокаторов (пироксана) и бетаадреноблокаторов в среднетерапевтических дозах. Для уменьшения сухости и других неприятных ощущений во рту рекомендуется сосание леденцов или жевательная резинка без сахара. Ноотропы и витамин В6 уменьшают холинолитические эффекты антидепрессантов. Профилактика . У больных с повышенной чувствительностью следует назначать препараты, не обладающие выраженным холинолитическим эффектом. Особенности применения психотропных средств в пожилом возрасте В пожилом возрасте изменяется реакция организма на действие большинства лекарственных средств и связано это прежде всего с физиологическим старением и наличием разнообразных сопутствующих соматических заболеваний. У людей пожилого возраста происходит снижение скорости биотрансформации веществ в печени, в результате уменьшения активности ферментов, что приводит к замедлению метаболизма ряда психотропных средств. Снижение содержания в плазме крови альбумина ведет к нарушению связывания лекарственных препаратов и усилению их действия. С возрастом существенно изменяется выделение лекарственных веществ из организма вследствие снижения почечного кровотока, уменьшение массы почек и количества функционирующих почечных клубочков. Уменьшение массы тела за счет мышечной ткани и подкожно-жировой клетчатки приводит к изменению распределения лекарственных препаратов и нарушению их метаболизма. Церебральный атеросклероз, которым часто страдают люди пожилого возраста приводит к повышению чувствительности к действию большинства психотропных средств. Кроме того пожилые люди принимают множество других лекарственных препаратов по поводу различных соматических заболеваний. В связи с этим следует учитывать нежелательные лекарственные взаимодействия. Трициклические антидепрессанты (амитриптилин, имипрамин, кломипрамин), назначенные даже в невысоких дозах могут за счет холинолитического и кардиотоксического действия вызывать у некоторых пожилых больных нарушение сердечной деятельности, острую задержку мочеиспускания, нарушения сердечного ритма, спутанность и делириозные расстройства сознания. Назначение транквилизаторов без учета возрастных особенностей может приводить к повышенной сонливости, резкой миорелаксации,выражающейся слабостью, адинамией, шаткостью и неустойчивостью походки. При назначении нейролептиков для купирования возбуждения и галлюцинаторно-бредовых расстройств, особенно препаратов с выраженным общим и избирательным антипсихотическим действием и высокой экстрапирамидной активностью быстро возникают побочные экстрапирамидные нарушения. Среди экстрапирамидных расстройств преобладают дискинезии и гиперкинезы (особенно часто появляются оральные гиперкинезы). Экстрапирамидная симптоматика приобретает зетяжное и хроническое течение и обнаруживает резистентность к терапии антипаркинсоническими корректорами. Психофармакотерапия больных пожилого возраста имеет ряд особенностей. Лечение начинается с минимальных доз. Средняя терапевтическая доза психотропных препаратов (нейролептиков, антидепрессантов, транквилизаторов) должна составлять 1/2-1/3 обычной середнетерапевтической дозы для взрослого. Следует назначать препараты с минимально выраженным побочным действием. Из нейролептиков наименьшими побочными эффектами обладают сонапакс, терален, эглонил, тиаприд, этаперазин, пропазин, кветиапин. Для купирования психомоторного возбуждения и суетливости у больных с атрофическими поражениями мозга хорошо зарекомендовали себя тиапридал и пропазин. СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ Кардиологические аспекты безопасности психотропных средств Артериальная гипотония и рефлекторная тахикардия (ортостатические коллапсы) Повышение артериального давления Нарушение сердечного ритма и проводимости (синусовая тахикардия, желудочковая аритмия, атривентрикулярная блокада) Артериальная гипотония и рефлекторная тахикардия (ортостатические коллапсы) Способствуют манифестации приступов стенокардии, риск развития инфаркта миокарда. Факторы риска – ИБС, пожилой возраст, препараты с выраженным адрено- и холинолитическим действием: тициклические антидепрессанты, мапротилин (лудиомил) алифатические и пиперидиновые производные фенатиазина. Из атипичных антипсихотиков- клозапин, рисперидон, арипипрозол. Склонность к падению АД Мало влияют на снижение АД 1) Нейролептики производные тиоксантена (флуанксол, хлорпротиксен), замещенные бензамиды (сульпирид, тиапридал, амисульприд), атипичные антипсихотики (оланзапин, кветиапин) 2) антидепрессанты – миансерин (леривон), эсциталопрами(ципролекс), СИОЗС (кроме флуоксетина), миртазапин (ремерон), обратимые ингибиторы МАО (моклобемид, пиразидол), дулоксетин (симбалта) Анксиолитики - редко. Нормотимики – соли лития. Повышение АД Редко при лечении клозапином (азалептином, лепонексом), венлафаксином. Дулоксетин (симбалта) стабилизирует АД и не оказывает неблагоприятного влияния. Синусовая тахикардия Часто -ТЦА, мапротилин (лудиомил), венлафаксин. Традиционные нейролептики (исключение галоперидол и трифтазин), атипичные нейролептики (клозапин, рисперидон). Редко – миртазапин (ремерон), дулоксетин (симбалта), моклобемид (аурорикс), пиразидол (перлиндол). Желудочковые аритмии Часто- нейролептики (галоперидол, тиоридазин, рисперидон), антидепрессанты (дезипрамин, миртазапин) Атриовентрикулярная блокада Часто – ТЦА, мапротилин (лудиомил), соли лития, Нарушения внутрижелудочковой проводимости и удлиннение интервала Q-T Часто – нейролептики (тиоридазин, галоперидол, зипразидон, сертиндол), антидепрессанты (ТЦА, мапротилин). Реже – кветиапин и рисперидон
