ДИФФЕРЕНЦИРОВАНЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ ИБС И АГ

ДИФФЕРЕНЦИРОВА
НЫЙ ПОДХОД К
ЛЕЧЕНИЮ ИБС И АГ
1
ИБС-острое и хроническое поражение
миокарда, вызванные уменьшением или
прекращением доставки крови к миокарду,
связонные с органическими или
функциональными изменениями в
коронарных артериях, что нарушает
равновесие между коронарным кровотоком
и потребностями миокарда
в кислороде.
2
Этиология
Атеросклероз
коронарных артерий
Спазм коронарных
сосудов
ФАКТОРЫ ПРОВОЦИРУЮЩИЕ-КЛИНИЧЕСКИЕ
ПРОЯВЛЕНИЯ ИБС
Физическая нагрузка
Стрессовые эмоциональные
и психосоциальные ситуации
Патогенез
Несоответствие между потребностью миокарда в
3
кислороде и доставкой его коронарными сосудам
Атеросклероз коронарных
артерий
. Недостаточность расширения коронарных артерий
под влиянием местных
метаболических факторов
при возрастнии потребности
миокарда в кислороде
Повышение
агрегации тромбоцито.
Коронароспазм на
фоне атеросклероти
ческих изменений
Причины
артерий
Повышение потребности миокарда
в кислороде при интенсивной
нагрузке, при эмоциональном
стрессе, при снижении сократительной функции миокарда
Недостаточность коллатерального
кровообращения
4
КЛАССИФИКАЦИИ ИБС
5
АНТИАНГИНАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
1.
2.
3.
4.
Группа нитратов
В адреноблокаторы и кордарон
Антагонисты кальция
Активаторы калиевых каналов
6
ЛЕЧЕНИЕ ПРИСТУПОВ СТЕНОКАРДИИ
1. Нитроглицерин или изосорбидо-динитрат или
корватон сублингвально.
2. При затянувшихся приступах в/в нитробид,
нитростат IV нитронал, нитро-мак, парлинганит и
др.
7
СТУПЕНЧАТАЯ И ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ
СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ НАПРЯЖЕНИЯ
ФК I – антиангинальные средства по требованию (нитроглицерин или
изосорбидодинитрат при приступе. Или за 1-2 часа до предпологаемой
нагрузки пролонгированные нитраты или антагонисты кальция внутрь).
ФК II – курсовая монотерапия одним препаратом из 3 антиангинальных
групп (пролонгированные нитраты, В блокаторы, антогонисты кальция с
учетом возраста, индивидуальной переносимости, показателей
гемодинамики, сопутствующих заболеваний. При отсутствии эффекта
переходят ко II ступени лечения-добавляют второй-антиангинальный
препарат.
ФК III-лечение начинают со II ступени. При отсутствии эффекта через
неделю переходят на III ступень-комбинация из 3х препаратов (нитраты
пролонгированного действия + В адреноблокаторы (или кордарон +
антагонитсы кальция) целесообрезно добавить антиагреганты.
ФК IV-III ступени лечения антиангинальными средствами +
метаболическая терапия + антикоагулянты
8
Впервые возникшая
стенокардия
НЕСТАБИЛЬНАЯ
СТЕНОКАРДИЯ
Прогрессирующая
стенокардия
Стенокардия покая
Ранняя постинфарктная
стенокардия
9
ЛЕЧЕНИЕ НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ
Госпитализации
Внутрь нитрат или в/в
инфузии. В-блокаторы
или дигидропиридиновые
АК-II п адреноблокаторы
Низкомолекулярный
фракционный гепарин
ЛЕЧЕНИЕ малые дозы аспирино
или тиклопидин
Инфузия кардиопротекторных
средств неотон, инозие-Ф, милдронат,
миоктацид 6оо, предуктал
внутрь+активаторы калиевых каналов.
10
При не эффективности
медикаментозного лечения
Хирургическое лечение (баллонная
коронарная ангиопластика и аортокоронарное шунтирования.
11
ЛЕЧЕНИЕ Х СИНДРОМА И БЕЗБОЛЕВЫХ
ФОРМ ИШЕМИИ
Х синдром -- нитраты, АК, БАБ антиагреганты
(ксантиновые производные)
Безболевые формы ишемии -- кардиоселективные
длительно действующие БАБ + АК, нитраты
средней продолжительности;
противосклеротические средства (длительно)
антиагреганты
В случае неэффективность -Хирургическое лечение коронарная
ангиопластико со стентированием
12
ФАРМАКОТЕРАПИЯ ИБС ПРИ НЕКОТОРЫХ
СОПУТСТВУЮЩИХ СОСТОЯНИЯХ
При сахарном диабете
нитраты, дигидропиридиновых АК-II-III поколения
ИАПФ, аспирин в малых дозах +
гипогликемизирующие препараты обладающего
положительным гемореологическими свойствами.
При бронхообструктивных заболеваниях
АК, нитраты, антиагреганты.
При сердечной недостаточности без тахикардиинитраты, дигидропиридиновые АК II поколения
кардиоселективные БАБ с симпатомиметической
активностью (ВСМА) в небольших дозах (ацебуталол),
ИАПФ .
13
ИБС с гипотонией-кардиоселективные БАБ с ВСМА, в
При гипертонии – БАБ, АК,ИАПФ; при кризах в/в
нитроглицерин и ИД.
С сопутствующими заболеваниями облитерации
периферических сосудов-нитраты, АК, ИАПФ,
антитромбоцитарные, противоатеросклеротичкие
средства.
ИБС на фоне брадикардии-нитраты,
дигидропиридиновые АК, БАБ с ВСМА; при
тахикардии-БАБ, недигидропиридиновые АК.
Хирургическое лечение ИБС-аортокоронарное или
маммакоронарное шунтирование, внутрисосудистая
балонная ангиопластика со стентированием.
14
Классификация ГБ в зависимости от уровня АД
(ВОЗ 1999)
Категории
Систол. АД
(мм рт.ст)
Дистоли
и.
АД
Оптимальная
Нормальная
Высокое нормальное
< 120
< 130
130-139
< 80
< 85
85-80
Артериальная гипертония
I степени АГ
140-159
90-99
Пограничная АГ
II cтепени АГ
140-149
160-179
90-94
100-109
Изолированная
<140
систолическая АГ подгруппа
Пограничная АГ
140-149
< 90
15
< 90
Ступенчатая схема лечения
С учетом сопутствующие заболеваний и
факторов риска
I этап - монотерапия одним из АГС
II этап - битеропия (2 гипотензивных
препаратов)
III – IV этап - комбинация 3-4 препаратов из
АГС
16
Обоснованные варианты комбинаций
1. ТД + БАБ
2. ТД + ИАПФ (АГ с сопутствующей
застойной сердечной недостаточностью
3. БАБ-АК II поколения (АГ с ИБСстенокардией напряжения
4. ИАПФ-АК I-II п.
5. БАБ – ААБ
: 6. БРА -- ТД
17
Лечение клинико-патогенетических форм АГ
1. Гиперадренергическая форма АГкардиоселективные БАБ с альфа I АБ или
дигидропиридиновые АК II поколения
2. Натрий-объемозависимая форма АГ: ТД с
ИАПФ или недигидропиридиновые АК I-II
поколения
3. Гипертензиновая форма АГ: БАБ с ИАПФ
или ТД с БАБ или альфа I АБ, БРА
4. Цереброишемическая форма АГ: ИАПФ с
недигидропиридиновыми АК или с АБАБ, БРА
18
Фармакотерапия б-х АГ с сопутствующими
заболеваний
1.
1. Застойная сердечная недостаточность:-
ТД+ИАПФ+дигидропиридиновые АК II п.
2. 2. ИБС:-БАБ+ИАПФ+дигидропиридиновые АК II при
брадиаритмиях или недигидропиридиновые-при тахиаритмиях
3. 3. Ггипертрофия левого желудочка: БАБ+ИАПФ+АК.
4. 4. Хроническая почечная недостаточность: петлевые
диуретики+АК+центральные альфа2-миметики-метилдофа
5. 5. Окклюзиные заболевания периферических артерий:
индапамид+ИАПФ+бензотиазениновые АК
6. 6. Обструктивные заболевания легких или бронхиальная
астма: дигидропиридиноые АК+ТД
7. 7. Сахарный диабет: ИАПФ+АК II п.
8. 8. Гиперлипидемия: ИАПФ+АК
19
Особенности фармакотерапий некоторых
форм АГ
Нефрогенная АГ -- диэта, петлевые диуретики;
Метилдопа (10-50мг 4р/с);
БАБ --пропроналол (80-120мг 3р/с) ;
При необходимости –празозин (5-7,5мг 2-3/с).
Снижать АД ниже уровня 160/90 мм.рт.ст-нельзя.
При альдостеронизме -- спиронолактан 200-300
мг/г-1-2 м-ц.
Больным с феохромоцитомой -- при кризе в/в
фентоламин 5-10 мг или тропафен 1-2 мл (10-20
мг) каждые 5 минут до пермализации АД.
20
Особенности фармакотерапий
некоторых форм АГ
Поддерживающая терапия -- 1 мл 1% р-ра
тропофена в/м через каждые 4-6 ч.
Радикальные лечение -- хирургическое.
Изолированная систолическая пертония (ИСГ) –
ТД+АК+ИАПФ. АД не ниже 140-135/90-85 мм
рс.с.
АГ при беременности -- метилдопа (допегит и
окспренолол (тразикор)
при неэффективности+ гидралазин.
21