Противотуберкулёзные препараты

Противотуберкулёзные
препараты
Собиров Махмадали. 4-09-2013.
Цел лекции
• Ознакомить аудиторию с препаратами
применяемыми для лечения ТБ
чувствительного и устойчивый форма.
содержание
•
•
•
•
•
•
•
Противо-ТБ препараты:
Классификация
Противо-ТБ активность
Механизм действия
Дозировка
Побочные эффекты
Мониторинг
ПТП первого ряда
•
•
•
•
•
Изониазид H
Рифампицин R
Етамбутол
Е
Пиразинамид Z
Стрептомицин S
ПТП второго ряда :
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Аминогликозиды:
Амикацин Am; Канамицин Km; гликопептиды-Капреомицин Сm;
Фторхиналоны:
Офлоксацин ofх; Моксифлоксацин Mfx; Леевофлоксацин lfx;
Тиамиды:
Протионамид Pto; Етионамид Еto;
Циклосерин Cs;
Теризидон тrd;
Парааминосалициловая кислота ПАСК
Резервные ПТП
•
•
•
•
•
•
•
Амоксациллин \Клавулановая кислота Fmx\ Clv
Кларитромицин Clr
Клофазамин Cfz
Тиацетазон Th
Линезолид Lzd
Импемен\циластетин Imp\Cln
Изониазид высокий дозы
Исходя из бактериоцидных и
бактериостаических свойства и
эффективност лекарств:
•
•
•
•
Пероралние препараты первого ряда: H R Z E
Инъекционные препараты: S Km Cm Am
Фторхиналоны: ofx lfx mfx
Пероральные бактериостатические препараты второго –
ряда: Pto Eto Cs Trd Pas
• Резервные препараты можно использовать в качестве усиливающих:Cfz Amx\Clv Lzd Th Imp\ cln Clr H-высокие
доза
Пероральные ППР (HRZE) группа1
• Наиболее эффективные и лучше
переносятся
• Включать в схему лечение всегда при
наличии лабораторно подтверждённой
эффективности
• Назначать максимальные дозы препаратов
• Последние время ofx ВОЗ не
рекомендуется для лечение МЛУ
больных, из за снижение активность к
МБТ.
Инъекционный ПТП S Km Cm Am
группа-2
• Включать в схему лечения обязательно, если
имеется или предполагается
чувствительность к ним.
• Порядок выбора определяется их
эффективностью: S Km Am Cm
• Если устойчивость к Km перекрёстно будут уст.на S и
Am
• Назначать максимальные дозы
• Назначать не менее 8 мес.
Группа-3 ofx lfx mfx
• Включать в схему лечения всегда, если есть чувствительность
• Единственные пероральные ПТП-второго ряда, обладающие
бактерицидным действием
• Продолжительность лечение: нет достаточной полной оценки
• Неполная перекрёстная резистентность
•
хорошо переносятся
Пероральные бактериостатические
препараты второго ряда : Pto Eto Cs Trd Pas
группа-4
•
•
•
•
Бактериостатическое действие
Переносимость хуже
Назначать с учётом ЛЧ,
Назначать максимально переносимые дозы
Резервные препараты можно использовать в
качестве усиливающих: Cfz Amx\Clv Lzd Th
Imp\ cln Clr H-высокие доза . Группа-5
Кларитромицин, Амоксициллин + клавулановая кислота,
Клофазимин, Линезолид
• Использовать, когда адекватное лечение
препаратами предыдущих групп
оказывается невозможным
Группа-1
• Изониазид-Н
•
•
•
•
•
Применяется с 1952 г.
Гидрозид изоникатиновый кислоты
Ингибирует синтез миколовых кислот
Наиболее эффективно действует на МТ в процессе деления
Метаболизируется в печени
• Дозировка: суточная доза 4-6мг\кг (интерметирующе 8-12мг\кг)
Максимальная суточная доза- 300мг
• Побочные явления 5,4%
• Нейротоксичность
• Гепаотоксичность
• Раздражение со стороны ЖКТ
• Стимуляция коры надпочечников: гинекомастия, дисменорея,
повешения уровень глюкоза в сыворотки кровы,
Изониазид-Н
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Взаимодействие с другими медикаментами:
Преднизалон и етионамид повышает уровень –Н
Антациды понижает уровень-Н
Н-повышает уровень диазепама, карбамезепина и
варфарина
Н-понижает уровень инсулина в сыворотка кровы
Н-снижает эффективность экзогенных ГК
В комбинации АРВ препараты усиливается
нейротоксический эффект
Мониторинг побочных явлений
Уровень трансаминаза в месяц один раз
•
Рифампицин
R
Применяется с 1966 г. Обладает бактериоцидным
действиям. Подавляет белковый синтез путём блокады
транскрипции и синтез РНК метаболизируется в печени
• Дозировка: 10-15мг\кг
• Побочные явления: гепатотоксичность, расстройства со
стороны ЖКТ, окрашивание мочи
• Взаимодействие с другими медикаментами: уровень R
повышает ПАСК, R-усиливает метаболизм в печени
многих препаратов. В результате снижается их
концентрация в крови и ослабляется эффект(сердечные
гликозиды, антикоагулянты,теофилин, в-блакаторы,
циклоспорин,пероральные анидиабетические препараты и
контроцептивы)
• Мониторинг побочных явление: уровень трансаминаза в
сыворотке кровы 1 раз в месяц
этамбутол-Е
• Применяется с 1961г.
• Обладает бактериостатическим действием при приёме
средних дозах (15мг\кг) подавляет липидный обмен и
метаболизм клеточных стенок
• Выводятся с мочой
• Дозировка: суточная доза 15-25мг\кг веса,максималная
2,0 грамм.
• Побочные явления: ретробульбарныее зрительного
нерва, диспепсия, нейротоксичность,кожная сыпь
• Мониторинг: острота зрение и цветовое зрение перед
началом лечение и далее по назначение
Пиразинамид-Z
•
•
•
•
•
•
•
Применяется с 1952г.
Обладает бактерицидными свойствами. Производное никотинамида
Механизм действия неизвестен
Эффективен в кислой среде
Метабализируется в печень выводятся с мочой
Дозировка: суточная доза 30-40мг\кг
Побочные явления: гепатотоксичность, артралгии, диспепсия,
аллергические реакции,фотосенсибилизация, у больных сахарным
диабетом-колебание уровня глюкозы в сыворотке кровы
• Изминение в периферической кровы (тромбоциопения,анемия,
повышение концентрации железа в сыворотка крови)
• Мониторинг побочных явлений: уровень трансаминаза в
сыворотке кровы 1 раз в месяц
Группа 2: Аминогликозиды инъекционные ПТП
(использовать только один так как они имеют
идентичные генетические цели )
•Амикацин Am;
•Канамицин Km;
•гликопептиды-Капреомицин Сm;
•Назначают по 15-20мг\кг до-33кг
•33-49кг 500-750мг
•50-70кг 1000мг
•Выше 70кг 1000мг
Инъекционные
противотуберкулезные препараты
• Они имеют одинаковое действие и побочные действия, но часто
капреомицин может стать причиной электролитных расстройств
(низкий калий)
• Один инъекционный препарат должен всегда быть включен в лечение
МЛУ/ШЛУ-ТБ!
• Не использовать стрептомицин
• Другим выбором может стать капреомицин, но он ограничен и имеет
короткий срок годности (24 мес)
• Канамицин: является первым выбором во многих странах
• Амикацин: наиболее доступен, широко используется для борьбы с
бактерией, имеет более поперечную устойчивость чем капреомицин и
имеет больше побочных действий
Продолжение инъекционных
препаратов
• Побочные явления: ототоксичность,
вестибулярные нарушение, нефротоксичность,
ннейротоксичность, аллергические реакция,
тератогенный эффект, нервно-мышечная блокада
• Лекарственные взаимодействие: одновременно не
следует назначат ото и нефротоксические лекарства
(амфотерицин Б, циклоспорин, цефалоспорины, )
•
мониторинг: аудиограмма перед начало
лечение далее-1 раз в мес, анализ мочи 1 раз в
месяц. Уровень мочевин и креатенин 1 раз в
месяц.
Группа 3: Фторхинолоны (использовать только один
из-за генетических целей )
•Офлоксацин ofх;
15-20мг\кг
суточная доза до 70кг масса тело
800мг
• Леевофлоксацин lfx; 15-20мг\кг
суточная доза до 70кг масса тело
800мг
•Моксифлоксацин Mfx;
суточная доза 400мг
7,5-10мг\кг
Фторхинолоны
• Они служат основой для лечения МЛУ и ШЛУ ТБ!
• Использовать только один
• Наиболее эффективны левофлоксацин и моксифлоксацин
• Побочные явления: диспепсия,невротоксичность,
артралгия м,миалгия,тендиниты,токсикоаллергические кожные реакции.
• Лекарственные взаимодействия: препараты
содержащие Mg, Al, Fe, Zn снижают абсорбцию
фторхинолонов, уменьшая их активность
Группа 4: менее эффективные ПТП 2 линии
(использовать при необходимости все)
Протионамид Pto; Етионамид Еto; Циклосерин Cs;
Теризидон тrd;
Суточная доза:
15-20мг\кг до 33кг масса тело
33-49 кг -500мг
50-70кг 750мг
70кг выше-750-1000мг
Парааминосалициловая кислота ПАСК
Суточная доза:
150мг\кг до 33кг масса тело
33кг выше 8000 мг
4. Противотуберкулезные
препараты второй линии
• Учитывая эффективность, токсичность и стоимость
тиоамиды (этионамид и протионамид) являются
лучшими препаратами 4 группы за которыми
следуют циклосерин и аминосалициловая кислота
• все они менее эффективны чем препараты первых
трех групп
• Тиоамиды и циклосерин (психиатрические побочые
действия – меньше чем теридизон) являются часто
стандартными препаратами для лечения МЛУ/ШЛУ
ТБ
• аминосалициловая кислота требует холодильную
цепочку
Группа 5: менее эффективные ПТП с
недостаточными клиническими данными
(использовать все необходимые препараты в
случае если имеются 4 из других групп )
5. Менее эффективные данные с
недостаточными клиническими
данными
• Каждый препарат считается половиной дозы,
если необходим препарат из данной группы
следует назначать по 2
• Внедрять при необходимости, в следующем
порядке: клофазимин, амоксицилин/ тклавуанат,
линезолид, имипенем, кларитомицин, тиоцетазон
(последний препарат не следует назначать ВИЧ
пациентам!)
Продолжительность лечения
МЛУ-ТБ и ШЛУ-ТБ
• Назначить комбинацию из как минимум 4
препаратов, к которым культура микобактерии
туберкулеза имеет чувствительность
• Интенсивная фаза: как минимум 8 месяцев (или 4
месяцев после конверсии культуры)
• Поддерживающая фаза (без инъекционных
препаратов) не менее 20 месяцев после
конверсии культуры
• Хирургическое вмешательство в особых случаях
•Спасибо за
внимание