Осложнения беременности
advertisement
Осложнения беременности Лекция к.м.н. Петренко Н.В. Гестоз: патогенез, клиника, диагностика, лечение и профилактика классификация гестоза Преэклампсия • Присоединение к признакам гестоза неврологических или зрительных нарушений (головная боль, нарушение сознания, нарушение зрения). • Присоединение к признакам гестоза болей в эпигастральной области, рвоты Эклампсия Появление судорог у беременных с гестозом Сочетанный гестоз Присоединение гестоза к имевшимся до беременности заболеваниям почек, гипертонической болезни, сахарному диабету, метаболическому синдрому (ожирение) и др. Атипичные формы гестоза (моносимптомный гестоз): • гипертония (моносимптом – после 20 недель беременности); • протеинурия (не исчезающая после санации мочевых путей и влагалища); • нарастающие отеки; • сочетание двух симптомов. Гипертензию, протеинурию и симптомы преэклампсии можно связывать с беременностью лишь после 20 недель беременности, во время родов и на протяжении 48 часов после родов. СОВРЕМЕННЫЕ ОСОБЕННОСТИ ГЕСТОЗА • Гестоз – удел женщин с экстрагенитальной патологией. • тромбофилические состояния (АФЛ-синдром, гипергомоцистеинемия), • болезни сердечно-сосудистой системы (гипертония, варикозная болезнь), • болезни почек, • печени (холестаз, гепатит, гепатоз), • дефицит фолиевой кислоты, • инсулинорезистентность. • новая группа риска – женщины после ЭКО. • гестационная гипертензия – болезнь эндотелия с дисфункцией эндотелия (снижение простациклина, снижение NO2, увеличение тромбоксана, эндотелина I). Факторы риска развития гестоза – Индекс массы тела более 35 (риск гестоза удваивается с каждыми дополнительными 5-7 кг/м2 поверхности тела). – Гестоз в течение предыдущей беременности – Интервал времени более 10 лет после предыдущей беременности – Возраст более 40 лет – Семейный анамнез гестоза – Многоплодная беременность – Первая беременность, многократная беременность – Экстрагенитальная патология: • Существовавшая ранее гипертония. • Существовавшая ранее патология почек. • Существовавший ранее сахарный диабет • Антифосфолипидныи синдром Гестоз • Генерализованный сосудистый спазм • Нарушение перфузии жизненно важных органов • Расстройство функции ЦНС, почек, печени и фетоплацентарной системы • Полиорганная недостаточность Клиника гестоза Триада Цангемейстера: • Отеки • Протеинурия • Гипертензия Частота гестоза 20% • Частота гестоза в структуре материнской смертности - 12-15% • Частота перинатальной смертности при гестозе - 18-30 %0 • Частота перинатальной заболеваемости при гестозе - 650-780%0 Терминология США преэклампсия Великобритания- гипертензия, индуцированная беременностью Украина - гестоз (водянка беременных, нефропатия легкой, средней и тяжелой степени, преэклампсия и эклампсия) ПАТОГЕНЕЗ ДОКЛИНИЧЕСКОЙ СТАДИИ ГЕСТОЗА Нарушение нормального процесса инвазии трофобласта. Нарушение маточно-плацентарного кровотока. Системная дезадаптация кровообращения. Снижение маточно-плацентарной перфузии. ПАТОГЕНЕЗ ДОКЛИНИЧЕСКОЙ СТАДИИ ГЕСТОЗА Гипопродукция простациклина и Pg E, гиперпродукция тромбоксана и PgF Повреждение эндотелия Генерализованный сосудистый спазм Уменьшение ОЦП, сердечного выброса, повышение ОПСС . Волемические параметры кровообращения • Гиповолемия • Снижение ОЦК за счет объема плазмы • Гипопротеинемия • Гемоконцентрация РАЗВИТИЕ ДВС-синдрома • Сосудистый спазм • Ишемия органов и тканей • Расширение капиллярного русла с замедлением кровотока • Гемоконцентрация • Сладж-синдром • Освобождение тканевых тромбопластинов ПАТОГЕНЕЗ КЛИНИЧЕСКОЙ СТАДИИ ГЕСТОЗА Нарушение кровотока в системе почечных артерий Ишемия коркового слоя почек, уменьшение клубочковой фильтрации Развитие почечной недостаточности, олигурия, протеинурия, задержка Na ПАТОГЕНЕЗ КЛИНИЧЕСКОЙ СТАДИИ ГЕСТОЗА Спазм сосудов головного мозга Отек мозга и его оболочек. Развитие клиники преэклампсии и эклампсии ПАТОГЕНЕЗ КЛИНИЧЕСКОЙ СТАДИИ ГЕСТОЗА Спазм маточных и спиральных артерий Нарушение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока Развитие хронической гипоксии плода ФПН и СЗРП • ОСНОВНЫЕ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ПРИ ГЕСТОЗЕ Торможение миграции трофобласта • • • • • • Задержка поглощения спиральных артерий Гипоксия плаценты Поражение эндотелия Активация тромбоцитов Цитокиновый каскад и эндотоксемия Нарушение структурных свойств клеточных мембран Синдром ДВС Генерализованный вазоспазм Гиповолемия Нарушение реологических свойств крови Гипоперфузия ткани Ишемические и некротические изменения тканей Синдром системного воспалительного ответа Маточноплацентарная гипоксия Нарушение состояния клеточных мембран Нарушение инвазии трофобласта Дисфункция эндотелия Ангиоспазм АФС, наследственные тромбофилии Патология гемостаза (ДВС) Патология гемостаза – ведущее звено в патогенезе гестоза • Ранние проявления патологии гемостаза при гестозе – активация тромбоцитов Повышение адгезии и агрегации тромбоцитов является пусковым фактором ДВС-синдрома и наблюдается при поражении эндотелия (гестоз, инфекция, хронические заболевания) • • Наиболее типичные варианты патологии гемостаза при гестозе Нарушение сосудисто-тромбоцитарного звена без начальных признаков коагулопатии потребления (ускоренная агрегация тромбоцитов). Начальные проявления ДВС, тесты паракоагуляции (повышение РФМК, ПДФ, Д-димеров), укорочение АЧТВ, гиперфибриногенемия. Наиболее типичные варианты патологии гемостаза при гестозе • Прогрессирование синдрома ДВС. Снижение А III < 70% одновременно с положительными тестами паракоагуляции. • Нарушения в системе фибринолиза: -угнетение фибринолиза, -активация фибринолиза Наиболее типичные варианты патологии гемостаза при гестозе • Гипокоагуляционная активная фаза синдрома ДВС. -фибриноген < 2 г/л, -снижение А III -удлинение АЧТВ в 1,5-2 раза, -снижение активности факторов протромбинового комплекса ПТИ < 70%, -уменьшение тромбоцитов (<100·109 г/л), -снижение агрегации тромбоцитов. -прогрессирующее нарастание ПДФ, Д- димера Особенности клинического течения гестоза в настоящее время • Преобладание моносимптомных (35%) или сочетанных форм (70%) гестоза • Раннее начало заболевания (до 28 недель) • Раннее начало фетоплацентарной недостаточности (53%) Диагностика гестоза • ■ суточное мониторирование АД, ЭКГ, КТГ; • ■ допплерометрия материнской и плодовой гемодинамики; • ■ исследование глазного дна; • ■ анализ мочи по Нечипоренко, анализ мочи по Зимницкому, проба Реберга, бактериальный посев мочи; • ■ УЗИ жизненно важных органов матери и плода; • ■ гемостазиограмма • ■ диагностика АФЛ-синдрома; • ■ оценка активности печеночных ферментов, гипербилирубинемия • ■ определение общего белка сыворотки крови Диагностика гестоза • Гиперкинетический тип ЦМГ независимо от уровня ОПСС и эукинетичесий тип с нормальными значениями ОПСС (легкая форма гестоза) • Эукинетический тип ЦМГ с повышенными значениями ОПСС и гипокинетический тип ЦМГ с нормальными значениями ОПСС (среднетяжелая форма) • Гипокинетический тип ЦМГ с повышением ОПСС (тяжелая форма) • Выраженные нарушения мозговой гемодинамики (повышение пульсационного индекса во внутренней сонной артерии более 2,0 и/или ретроградный кровоток в надлобковых артериях) – тяжелая форма Ранняя диагностика гестоза Патологическая прибавка массы тела Средний гестационный срок начала патологической прибавки массы тела - 22 недели. Общая прибавка массы тела за беременность не должна превышать 11 кг. Еженедельная прибавка не должна превышать 22 г на каждые 10 см роста или 55 г на каждые 10 кг исходной массы беременной. Ранняя диагностика гестоза Отеки Никтурия Снижение диуреза менее 1000 мл при водной нагрузке в 1500 мл Неравномерная прибавка массы тела Положительный симптом “кольца” Проба на гидрофильность тканей по МакКлюру - Олдричу Ранняя диагностика гестоза Артериальная гипертензия Средний гестационный срок артериальной гипертензии - 22 недели. начала Асимметрия численных значений АД на левой и правой плечевых артериях более10 мм рт. ст. Вычисление среднего динамическое АД: АДср = (АДс + 2АДд)/3 В норме среднее АД составляет 80-95 мм. рт. ст. Ранняя диагностика гестоза Исследование мочи и сыворотки крови Транзиторная протеинурия (средний срок начала - 29-30 недель) Снижение общего белка сыворотки крови (менее 60 г/л) Диспротеинемия (содержание альбуминов менее 60%) Ранняя диагностика гестоза Исследование состояния фетоплацентарной системы Ультразвуковая фетометрия и плацентография Допплерометрическое исследование кровотока в системе мать-плацента-плод Кардиотокография Раннее начало фетоплацентарной недостаточности ( до 28 недель) Неэффективность терапии фетоплацентарной недостаточности Лабораторные признаки HELLP-синдрома (33-39 нед) • • • • • • (слабость, тошнота, изжога, рвота, боли в подреберье, наростающая желтуха) ■ повышение уровня трансаминаз (ACT >200 ЕД/л, АЛТ >70 ЕД/л, ЛДГ >600 ЕД/л); ■ тромбоцитопения (<100х109/л); снижение уровня антитромбина III ниже 70%; ■ внутрисосудистый гемолиз и повышение уровня билирубина, увеличение протромбинового времени и АЧТВ; ■ снижение уровня фибриногена — он становится ниже необходимого во время беременности; ■ увеличение содержания азотистых шлаков в крови; ■ снижение уровня сахара крови вплоть до гипогликемии. Диагностика ранних симптомов гестоза: • Патологическими следует считать отеки после ночного отдыха, а также отеки на фоне быстрой, неадекватной прибавки массы. • Протеинурией следует считать любое количество белка, превышающего его следы в любой порции мочи. • Повышением артериального давления следует считать САД более 130, ДАД - более 85 мм рт. ст. • При гипотензии - повышение САД на 30 мм рт.ст. и ДАД на 15 мм рт.ст. от исходного. • Раннее появление отеков + следы белка и легкое повышение АД - гестоз. Симптомы легкой формы гестоза • Начало в III триместре беременности, отеки I–II степени, белок в суточной моче > 300 мг, в разовой порции – 0,033–0,132, систолическое АД 130-150 мм рт.ст., диастолическое АД 85-90 мм рт.ст., плацентарной недостаточности нет, биохимические параметры – в норме, гиперагрегация тромбоцитов, гиперкинетический тип гемодинамики. • Симптомы гестоза средней тяжести начало клинических проявлений в 30-34 недели, наличие отеков I-II степени, протеинурия в разовой порции – 0,132-1,0, в суточной моче >300 мг, систолическое АД 150-170 мм рт.ст., диастолическое АД 90-110 мм рт.ст., гипотрофия плода на 1-2 недели, хронический ДВС-синдром (повышение РФМК, снижение АЧТВ, этаноловый тест «+», АТ III – 80110%, гиперагрегация тромбоцитов), биохимические параметры в норме или легкие отклонения от нормы, эукинетический или гипокинетический типы гемодинамики Симптомы тяжелого гестоза • первые признаки в 24-30 недель, • длительное течение (более 3 недель без лечения), • принадлежность к высокой группе риска развития гестоза, • отеки генерализованные, • протеинурия >1%, в суточной моче >300 мг, • нарастающее диастолическое АД, систолическое АД >170 мм рт.ст., диастолическое АД >110 мм рт.ст. Симптомы тяжелого гестоза • • • • • • • • плацентарная недостаточность, гипотрофия плода на 2 недели и более, снижение диуреза, увеличение гематокрита более 0,38 в III беременности, снижение общего белка крови (менее 60 г/л), снижение гемоглобина и фрагментация эритроцитов, тромбоцитопения менее 170 000, активация синдрома ДВС Симптомы тяжелого гестоза • Гипокинетический тип гемодинамики с увеличением общего периферического сопротивления сосудов • Появление ретроградного кровотока в надлобковых артериях • Снижение кровотока в сонных артериях • Признаки почечной и печеночной недостаточности HELLP - синдром H (Haemolysis) - гемолиз EL (Elevated liver ensimes) - повышение активности ферментов печени LP (Low plateled count) - тромбоцитопения Частота при тяжелой нефропатии 4-12% Лабораторные признаки: • повышение уровня трансаминаз печени (АСТ более 200 ЕД/л, АЛТ более 70 ЕД/л, ЛДГ более 600 ЕД/л) • тромбоцитопения (менее 100 . 109/ л ) • снижение уровня антитромбина III (менее 70%) • гипербилирубинемия. Острый жировой гепатоз беременных 2 периода течения заболевания: I - безжелтушный (продолжительность 2 - 6 недель) II - желтушный (выраженная клиника печеночнопочечной недостаточности) Лабораторные признаки: • гипербилирубинемия за счет прямой фракции • гипопротеинемия (менее 60 г/л) • не выраженная тромбоцитопения • гипофибриногенемия (менее 2 г/л) • незначительный прирост трансаминаз. Осложнения гестоза • Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты • Отслойка сетчатки, амавроз • Острое нарушение мозгового кровообращения • Преждевременные роды • Антенатальная гибель плода • Послеродовые кровотечения Показания к проведению интенсивной терапии • • • • Тяжелые формы нефропатии Преэклампсия Эклампсия Осложненные формы гестоза Диагностические критерии тяжелого течения гестоза гипокинетический тип центральной материнской гемодинамики с повышенным ОПСС (более 2000 дин с см -5); выраженные нарушения кровотока в почечных артериях (СДО в почечных артериях >2,3); двустороннее нарушение кровотока в маточных артериях (СДО в маточных артериях >2,4); выраженные нарушения мозгового кровотока (ретроградный ток крови в надблоковых артериях, повышение пульсационного индекса во внутренней сонной артерии более 2,0); Современные принципы интенсивной терапии • Проведение лечения в палате интенсивной терапии совместно с анестезиологом-реаниматологом • Создание лечебно-охранительного режима (нормализация функции ЦНС) • Восстановление функций жизненно важных органов (ИТТ) • Быстрое и бережное родоразрешение Методы восстановления функции эндотелиясоли при( гестозе • Диета с ограничением продукции NO2). • Антиоксиданты (эссенциале или эссливер, солкосерил в/в) • Селективный β-блокатор – небилет • Антагонисты кальция (сернокислая магнезия, нормодипин, норваск, амлодипин). • Низкомолекулярные гепарины (фраксипарин, фрагмин, клексан – при легком и среднетяжелом течении гестоза). • Антиагреганты – курантил, аспирин. • Препараты с гепариноподобным действием – сулодексид (Весел-Дуэ). Нормализация функции ЦНС Все манипуляции проводят на фоне анальгетиков, транквилизаторов и нейролептиков (промедол, реланиум, дроперидол) Показания к интубации и ИВЛ: эклампсия Экламптическая кома Экламптический статус Острая дыхательная недостаточность Инфузионно-трансфузионная терапия Цель ИТТ - нормализации ОЦК, коллоидноосмотического давления плазмы, реологических и коагуляционных свойств крови, макро- и микрогемодинамики Инфукол (6% и 10% раствор крахмала) • Свежезамороженная плазма • Альбумин • Реополиглюкин • Кристаллоиды Объем ИТТ не должен превышать 2 л в сутки. Гипотензивная терапия Тяжелый гестоз, преэклампсия и эклампсия • Магния сульфат внутривенно не менее 12 г/сут • Верапамил или норваск • Нитропруссид натрия • Дибазол, папаверин • Клофеллин Нормализация реологических и коагуляционных свойств крови Дезагреганты: • Трентал (200-300 мг в сутки) • Курантил (100-200 мг в сутки) • Аспирин (60 мг/сут) Экстракорпоральные методы детоксикации и дегидратации Плазмаферез • Hellp-синдром • Острый жировой гепатоз беременных Ультрафильтрация • Постэклампсическая кома • Отек мозга • Некупирующийся отек легких • Анасарка. Инструментальный контроль эффективности терапии ЦВД ( в пределах 5-10 см вод. ст.); диурез (не менее 35 мл/ч); концентрационные показатели крови (гемоглобин не менее 70 г/л, гематокрит не менее 0,25, тромбоциты - не менее 100 . 109/л); • биохимические показатели крови (общий белок не менее 60 г/л, трансаминазы - АСТ, АЛТ, общий билирубин, креатинин, остаточный азот, мочевина). Сроки лечения гестоза до родоразрешения • Тяжелая форма нефропатии – не более 2 ч!!! • Преэклампсия, эклампсия – родоразрешение в экстренном порядке Показания к экстренному родоразрешению • Тяжелые осложнения гестоза (кома, кровоизлияние в мозг, ОПН, HELLP-синдром, ОЖГБ, отслойка сетчатки, кровоизлияние в нее, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) • Преэклампсия и эклампсия • Гестоз тяжелой степени • Наличие гестоза с тяжелой фетоплацентарной недостаточностью (при гестационном сроке более 30 недель и предполагаемой массе плода более 1000 г). Методы родоразрешения 1. Кесарево сечение 2. Роды через естественные родовые пути: Акушерские щипцы Экстракция плода за тазовый конец Плодоразрушающие операции Основные факторы риска развития гестоза Экстрагенитальная патология Первородящие моложе 18 и старше 30 лет Высокий инфекционный индекс Наличие гестоза при предыдущей беременности Рождение детей с СЗРП, перинатальные потери Токсикозы I половины беременности Угрожающий выкидыш в I триместре беременности Профилактические мероприятия в I триместре у беременных группы высокого риска развития гестоза • Диета: сбалансированный рацион (калорийность не более 3000 кКал/сутки), ограничение жидкости и соли • Прием поливитаминов • Нормализация состояния ЦНС и сосудистого тонуса (фитосборы, Ново-пассит) • Восстановление структурно-функциональных свойств клеточных мембран (рыбий жир, Эйконол) • Нормализация перекисного окисления липидов (витамин Е) • Лечение экстрагенитальной патологии, решение вопроса о возможности сохранения беременности Профилактические мероприятия во II триместре у беременных группы высокого риска развития гестоза • Продолжается лечение экстрагенитальной патологии, витаминотерапия, диетотерапия • В 12 недель беременности показано назначение курантила (25 мг 3-4 раза в сутки в течение 3 недель) • В 16 недель беременности при сохранении нарушений кровотока и коагулограммы показано продолжение профилактики гестоза (курантил, или аспирин по 60 мг 1 раз в сутки или трентал по 1 драже 3 раза в сутки) в течение 3 недель. Профилактические мероприятия во II триместре у беременных группы высокого риска развития гестоза • Проведение профилактики по вышеизложенной схеме приводит к 24 неделям к нормализации гемодинамических нарушений в среднем в 83% наблюдений: На фоне лечения тренталом в 83,3% На фоне лечения аспирином в 86,7% На фоне лечения актовегином в 83,3% • Контрольное исследование проводится в 32 недели. Продолжается лечение экстрагенитальной патологии, витаминотерапия, диетотерапия Благодарю за внимание!
