Врожденные пороки развития и стигмы дизэмбриогенеза

Врожденные пороки развития и
влияние тератогенных факторов
Кафедра пропедевтики
детских болезней и
поликлинической
педиатрии СГМУ,
Наталья Яковец
Внутриутробный этап





от момента зачатия до рождения
продолжается в среднем 270 дней, но на практике
расчет обычно ведут на 280 дней (10 лунных
месяцев), начиная счет с первого дня последнего
менструального цикла у женщины.
Срочными родами считаются роды, происходящие
на 37—41-й неделе беременности,
преждевременными — ранее 37-й недели
и запоздалыми (поздние) — при сроке 42 нед и
более.
Внутриутробный период




-
Бластогенез – 0-14 дней
15 день- имплантация зародыша в стенку
матки
Эмбриогенез – 2-12 нед
Фетогенез –
Ранний – 75-180 дней
Поздний – 25 нед – 40 нед
Герминальный период




или собственно зародышевый период.
начинается от момента оплодотворения
яйцеклетки и заканчивается имплантацией
образовавшегося бластоцита в слизистую
оболочку матки.
Его продолжительность — 1 нед.
При воздействии тератогенного фактора –
бластопатии.
Бластопатия
БЛАСТОПАТИЯ - патология зародыша, возникающая под
влиянием различных вредных факторов в период
интенсивного дробления оплодотворённой яйцеклетки
Проявляется:
 Гибель зародыша (При повреждении большого числа клеток
зародыш погибает, а при повреждении отдельных
бластомеров — дальнейший цикл развития не нарушается
(принцип «все или ничего»)
 Нарушение имплантации зародыша (внематочная
беременность)
 Грубые пороки развития плода (чаще несовместимых с
жизнью)
 Пороки развития с нарушением формирования оси
зародыша (обратное положение внутренних органов)

Период имплантации



Продолжается около 40 ч, т. е. около 2 сут.
В это время 50—70% оплодотворенных
яйцеклеток не развиваются,
тератогенные факторы вызывают патологию
несовместимую с выживанием зародыша
(аплазия и гипоплазия), или формируют
тяжелые пороки развития вследствие
хромосомных аберраций или мутантных генов.
Эмбриональный период





Он длится 5—6 нед.
Питание зародыша происходит из зародышевого
мешка.
Важнейшая особенность - закладка и органогенез
почти всех внутренних органов будущего ребенка.
Поэтому воздействие тератогенных факторов
(экзогенных и эндогенных) вызывает эмбриопатии,.
Возраст плода или срок беременности от 3 до 7
нед принято считать критическим периодом
развития.
Эмбриопатия

наиболее грубые анатомические и
диспластические пороки развития
органов и систем

Тератомы
Прерывание беременности

Неофетальный период



Продолжается 2 нед,
формируется плацента, что совпадает с
окончанием формирования большинства
внутренних органов, кроме центральной
нервной и эндокринной систем.
Этот период имеет важное значение, так как
правильное формирование плаценты, а
следовательно, и плацентарного
кровообращения, определяет дальнейшую
интенсивность роста плода.
Фетальный период



Продолжается от 9 нед до рождения.
Он характеризуется тем, что развитие
плода обеспечивается гемотрофным
питанием.
В фетальном периоде целесообразно
выделить 2 подпериода:
ранний и поздний.
Ранний фетальный период






от начала 9-й недели до конца 28-й недели
характеризуется интенсивным ростом и тканевой дифференцировкой органов плода.
Воздействие неблагоприятных факторов обычно уже не приводит
к формированию пороков строения,
но может проявляться задержкой роста и дифференцировки
(гипоплазией) органов или нарушением дифференцировки тканей
(дисплазией).
Поскольку иммунитет только начинает формироваться, то ответ на
инфекцию выражается соединительнотканными
пролиферативными реакциями, приводящими к циррозам и
фиброзам. Однако возможно и рождение незрелого,
недоношенного ребенка.
Совокупность изменений плода, возникающих в этом периоде,
называется общим термином — «ранние фетопатии».
Поздний фетальный период






начинается после 28 нед беременности и длится до начала родов
Грубые пороки развития не характерны.
Под влиянием тератогенных факторов происходит торможение
роста и гибель клеток плода, что в дальнейшем проявляется
недоразвитием или функциональной незрелостью органов.
При сохранении беременности возможны недостаточность
питания плода (внутриутробная гипотрофия) или общее
недоразвитие, т. е. недостаточная масса и длина тела
новорожденного.
Особенность повреждающего действия инфекции в этом периоде
- совершенно определенная специфичность повреждения, т. е.
возникновение уже настоящего инфекционного процесса с
морфологическими и клиническими признаками заболевания,
характерного для данного возбудителя.
обеспечивает процессы депонирования многих компонентов
питания, которые не могут быть в достаточном количестве
введены ребенку с материнским молоком.
Фетопатии






Задержка внутриутробного развития
Врожденные болезни
Преждевременные роды
Асфиксия
Нарушения адаптации новорожденного
Смерть новорожденного
Тератогенные факторы







1. Экзогенные:
а) инфекционные (вирусные);
б) токсические;
в) нутритивно-дефицитные;
г) сочетания токсических факторов с пищевыми
дефицитами.
Генетические.
Сочетания экзогенных с генетическими.
Экзогенные тератогенные факторы





ионизирующая радиация, которая может вызывать гибель
клеток или мутации генов;
ряд вирусных инфекций (краснуха, в меньшей степени
грипп, энтеровирусная инфекция, вирусный гепатит,
цитомегалия, герпетическая инфекция и др.);
фармакологические препараты (цитостатики, стероиды,
салицилаты в больших дозах и др.);
некоторые промышленные и сельскохозяйственные
ядовитые вещества, особенно содержащие ртуть, свинец,
кадмий и др.;
металлы, хозяйственные яды (пестициды, гербициды и
среди них, например,препарат ДДТ).
Генетические тератогенные факторы


относятся мутантные гены, вызывающие пороки
развития с доминантным или рецессивным типом
наследования, например, семейные случаи с
расщеплением верхней губы, полисиндактилией,
а также хромосомные аберрации (числовые и
структурные).
Если имеются аберрации, то возникающие
пороки развития чаще несовместимы с жизнью
(60% спонтанных абортов до 3 мес
сопровождаются хромосомной аберрацией)
Особенности влияния тератогенных
факторов





Действие тератогенных факторов имеет дозозависимый
характер.
Для каждого тератогенного фактора существует
определенная пороговая доза тератогенного действия.
Обычно она на 1—3 порядка ниже летальной.
Различия тератогенного действия у различных биологических
видов, связаны с особенностями всасывания, метаболизма,
способности вещества распространяться в организме и
проникать через плаценту.
В случаях, когда тератогенное действие оказывают
возбудители инфекций, пороговую дозу и дозозависимый
характер действия тератогенного фактора оценить не
удается.
Чувствительность к разным тератогенным факторам в
течение внутриутробного развития может меняться.
Стигмы дизэмбриогенеза




Череп: ассиметричный, долихоцефалический,
брахицефалический, выступающий затылок, черепнолицевая асимметрия, прогнотизм, микрогнатия и другие
дефекты развития верхней и нижней челюсти.
Глаза: монголоидный разрез, антимонголоидный разрез,
эпикант, гипертелоризм, микрофтальм, узкая глазная щель,
изменение радужной оболочки глаз (колобома,
гетерхромия, неправильная форма зрачка).
Рот: микростомия, макростомия, «карпий рот», высокое
нёбо, готическое нёбо, уплощенное нёбо,
неправильная форма зубов.
Уши: низкое стояние, асимметричное расположение,
различная величина, большие оттопыренные, маленькие,
прижатые к черепу, аномалия строения завитка и
противозавитка.
Стигмы дизэмбриогенеза






Шея: короткая, крыловидные складки, кривошея.
Туловище: длинное, короткое, деформации грудной клетки,
большое расстояние между сосками, диастоз прямых мышц
живота, низкое стояние пупка, пупочная и паховая грыжи.
Кисти: брахидактилия, арахнодактилия, синдактилия, короткий
изогнутый V палец, поперечная борозда на ладони, сгибательная
контрактура пальцев.
Стопы: двузубец, трезубец, сандалевидная щель, синдактилия,
брахидактилия, арахнодактилия.
Половые органы: крипторхизм, фимоз, недоразвитие полового
члена, паховомошоночная грыжа, увеличение клитора,
недоразвитие половых губ.
Кожа: гемангиомы, депигментированные пятна, избыточное
оволосение, большие родимые пятна с оволосением.
Влияние тератогенных факторов на
плод
Примеры стигм эмбриогенеза и наиболее
распространенных аномалий развития
Разбор больного:
Ребенок М., 8 лет
Диагноз:
Основной: Множественные пороки развития
(деформация глазной щели справа –
укорочение и сужение, микрофтальм,
микрокорнеа, врожденное помутнение
роговицы, эпикантус ОД. Агенезия левой
кисти и 2/3 предплечья.
Сопутств: ВПС - сужение легочного ствола.
Клиторомегалия. Гипоплазия матки.
Анамнестические данные
Ребенок-инвалид
Ребенок от 2 беременности без
обследования и наблюдения, на фоне
 курения,
 ВСД (головокружения),
 обмороки в 1 триместре,
 ОРВИ без повышения температуры во 2
триместре,
 Отмечались отеки ног в 3 триместре.
Анамнестические данные




Роды 2 в 35 недель биамниотической
монохориальной двойней, первый плод из
двойни.
Роды в городской больнице №36 г. Москвы.
Находилась с 14.04.2003 года по 13.09.2005 года
в МУЗ «Городской специализированный дом
ребенка»
С 13.09.2005 года – в детском доме №2.
Многоплодная беременность
2/3 многоплодных беременностей – бизиготные - оплодотворение двух яйцеклеток
двумя различными сперматозоидами. При этом образуются два изолированных
зародыша или зиготы.
Механизмы образования бизиготной двойни:
множественная овуляция, когда в одном цикле созревают две яйцеклетки, которые
затем оплодотворяется двумя сперматозоидами. Причина - повышенная продукция
фолликулин стимулирующего гормона (ФСГ).
по не вполне понятным причинам после оплодотворения первого яйца созревание
следующего фолликула не тормозится и в последующем цикле происходит овуляция
и оплодотворение (и на этот раз возможно сперматозоидами от совершенно другого
отца). Таким образом, с интервалом примерно 28 дней в матку последовательно
поступают два оплодотворенных яйца. Рождаются такие дети вместе, но
гестационный срок (а, следовательно, вес и степень зрелости) у второго ребенка
будет на 4 недели меньше.

1/3 многоплодных беременностей развивается из одного яйца и называется
монозиготной. В определенном периоде развития зигота по непонятным причинам
делится на две жизнеспособные половины. При этом, с формальной точки зрения,
один из будущих эмбрионов является клоном другого. Разделение яйца с
формированием монозиготной двойни происходит в период от 2х до 15 дней после
оплодотворения яйцеклетки.

Многоплодная беременность



Если деление яйца
произошло на 2-3 день, то
каждая из половинок зиготы
обладает полным
потенциалом для
самостоятельного
внутриутробного развития.
То есть формируются два
эмбриона у каждого из
которых имеется отдельный
хорион (предшественник
плаценты) и своя отдельная
амниотическая полость.
монозиготная,
бихориальная и
биоамниотическая двойня
Многоплодная беременность




Если разделение зиготы
произошло с 4 по 7 день после
оплодотворения, то масса клеток
из которых в дальнейшем
разовьется хорион, а затем и
плацента, уже отделилась от
основной группы клеток,
формирующих тело эмбриона.
Таким образом, процесс
разделения затронет только эту
последнюю группу.
В результате возникнет двойня с
одной общей плацентой и двумя
амниотическими полостями.
Такой тип двойни получил
название монохориальной
биамниотической
Многоплодная беременность



Если разделение
произошло в интервале 812 дней, то происходит
только разделение
эмбрионов.
В этом случае у них общие
не только плацента, но и
амниотическая полость.
Это монохориальная
моноамниотическая
двойня
Перенесенные заболевания
До 2003 года данные отсутствуют, в связи с утерей
амбулаторной карты
2003-2005 г. - Частые ОРВИ, отиты
2004 г. – герпетическая ангина
2005 г . – острый конъюнктивит ОД
2006 г. – задержка речевого развития
2006 г. – острый бронхит, острый вагинит, энтеробиоз.
2006 г. – двусторонняя паховая грыжа (паховое грыжесечение
с 2-х сторон 14.03.2007)
2007г. – иерсиниоз (клинически, серологически);
бактериальный конъюнктивит справа.
Вальгусная деформация нижних конечностей
Эмбриофетопатия




Консультирована генетиком 11.04.2008 г.
рекомендовано кариотипирование.
Кариотипирование (21.04.2008) – 46, ХХ
Консультация генетика – хромосомной патологии
нет.
Диагноз - эмбриофетопатия – множественные
пороки развития (агенезия левой кисти и 2/3
предплечья, микрофтальм справа).
Биологический пол соответствует паспортному.
Агенезия левой кисти и 2/3
предплечья


Осмотрена ортопедом в 2006 году – клинически –
культя верхней трети предплечья (врожденная),
ось конечности правильная. Рекомендовано
протезирование левого предплечья.
Протез левой верхней конечности (кисть,
предплечье) изготовлен в 2008 году согласно
программе медицинской реабилитации инвалида
(МСЭ от 1.11.2007г.)
Микрофтальм справа





Микрофтальм ОД с рождения.
14.01.2004 г. консультирована в Московском НИИ глазных
болезней им. Гельмгольца, диагностирован врожденный
микрофтальм ОД, подобран лечебный протез на ОД,
рекомендована последующая смена лечебных протезов.
11.2005 года- перенесла острый конъюнктивит ОД. В связи
с выпадением протеза 12.2005 г. госпитализирована в 3 отд
АОКОБ для подбора нового косметического протеза. Протез
подобран.
11.06.2007 года вновь консультирована в М НИИ ГБ им.
Гельмгольца. Поставлен лечебный протез большого
размера. Рекомендовано индивидуальное протезирование
ежегодно.
20.01.2009 г – контрольный осмотр офтальмолога АОКОБ.
Протез стоит хорошо, конъюнктивальная полость чистая.
ВПС


На Эхо-КГ (17.10.2005г) – поперечная
трабекула в середине трети левого
желудочка, сужение легочного ствола.
Полости не расширены, гипертрофии и
дефектов перегородок нет.
Осматривается кардиологом.
Клиторомегалия. Гипоплазия матки.
УЗИ гениталий (2007 г) – вариант
возрастной нормы.
Консультирована гинекологом. Диагноз –
клиторомегалия.
УЗИ гениталий (2008) – матка в виде тяжа
до 0,5 см.
Консультирована гинекологом. Диагноз –
гипоплазия матки. Клиторомегалия.

Спасибо за участие!

До новых встреч!