Доклад Асаевой СШ_О порядке формирования КСГ

ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ РЕСПУБЛИКИ БУРЯТИЯ
БУРЯАД РЕСПУБЛИКЫН
УЯЛГАТА МЕДИЦИНЫН ГАРША
УРИДШАЛАН ДААЛГЫН НЮТАГАЙ ЖАСА
«О порядке формирования клиникостатистических групп при оказании
медицинской помощи»
Асаева С.Ш.
заместитель директора-начальник
управления развития ОМС.
- Код диагноза в соответствии со справочником МКБ 10;
-Код хирургической операции и/или другой применяемой
медицинской технологии в соответствии с Номенклатурой
медицинских услуг утвержденной приказом Министерства
здравоохранения и социального развития Российской
Федерации от 27 декабря 2011 года № 1664н;
-В качестве дополнительных критериев при формировании
КСГ используются следующие признаки: пол; возраст;
длительность пребывания в стационаре.
2
-Инструкция по группировке случаев, в том числе правила
учета дополнительных классификационных критериев.
-Расшифровка групп
3
Код
МКБ10
по
Код услуги
Возраст
Пол
Длитель
-ность
КСГ
S30.2(ушиб
наружных
половых органов)
Ж
8
S30.2
М
170
E10(инсулин зависимый
сахарный диабет)
2
42
E10
3
226
A16.09.026(пласти
ка диафрагмы)
1(до 28 дней)
41
A16.09.026
Без
значения
(возраст
–
старше 18 лет)
152
I36.1(Неревматическая
недостаточность
трехстворчатого
клапана)
59
A25.30.032(Назнач
C16.5(Зно
малой
кривизны
желудка
неуточненной части)
ение
лекарственных
препаратов
при
онкологическом
заболевании
у
взрослых
109
4
КСГ, к которой случай мог бы относиться на основании кода
диагноза по МКБ 10
КСГ, к которой случай должен быть отнесен на
основании кода услуги по Номенклатуре
№
КСГ
Наименование КСГ по диагнозу
№
КСГ
Наименование КСГ по услуге
7
Доброкачественные новообразования, новообразования
in situ, неопределенного и неизвестного характера
женских половых органов
13
Операции на женских половых органах
(уровень 1)
7
Доброкачественные новообразования, новообразования
in situ, неопределенного и неизвестного характера
женских половых органов
14
Операции на женских половых органах
(уровень 2)
8
Другие болезни, врожденные аномалии, повреждения
женских половых органов
13
Операции на женских половых органах
(уровень 1)
22
Неинфекционный энтерит и колит
64
Операции на кишечнике и анальной
области (уровень 1)
81
Дорсопатии, спондилопатии, переломы позвоночника
193
Операции на костно-мышечной системе и
суставах (уровень 1)
81
Дорсопатии, спондилопатии, переломы позвоночника
196
Операции на костно-мышечной системе и
суставах (уровень 2)
143
Болезни глаза
138
Операции
(уровень 1)
166
Болезни полости рта, слюнных желез и челюстей,
врожденные аномалии лица и шеи, дети
245
Операции на
(уровень 1)
органах
полости
рта
244
Болезни полости рта, слюнных желез и челюстей,
врожденные аномалии лица и шеи, взрослые
245
Операции на
(уровень 1)
органах
полости
рта
200
Доброкачественные новообразования, новообразования
in situ, неопределенного и неизвестного характера
мочевых органов и мужских половых органов
37
Операции на мужских половых органах,
дети (уровень 1)
226
Доброкачественные новообразования, новообразования
in situ кожи, жировой ткани
211
Операции на коже, подкожной клетчатке,
придатках
кожи
(уровень 1)
на
органе
зрения
5
КСГ №192 «Тяжелая множественная и сочетанная
травма (политравма)»
Дополнительные критерии отнесения: комбинация диагнозов плюс диагноз,
характеризующий тяжесть состояния.
В эту группу относятся травмы в 2 и более анатомических
областях (голова_шея, позвоночник, грудная клетка, живот, таз,
конечности – минимум 2 кода МКБ) или один диагноз множественной
травмы и травмы в нескольких областях тела + как минимум один из
нижеследующих диагнозов: J95.1, J95.2, J96.0, N17, T79.4, R57.1, R57.8.
6
КСГ 44 Детская хирургия в период новорожденности
Основной критерий Дополнительный
группировки
критерий группировки
Код операции
Возраст
Алгоритм
группировки
Итог
группировки
>= 28 дней
Соответ.
Хир КСГ
< 28 дней
КСГ 44
< 90 дней с
диагнозами P05.0,
P05.1, P05.2,
P05.9, P07.0,
P07.1, P07.2, P07.3
7
КСГ 92 Лечение новорожденных с тяжелой патологией
с применением аппаратных методов поддержки или
замещения витальных функций
Дополнительный критерий отнесения: возраст
Формирование данной группы осуществляется с применением
кодов номенклатуры:
Код услуги
Наименование услуги
A16.09.011.003
Высокочастотная искусственная вентиляция легких
A16.09.011.004
Синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция легких
8
№ КСГ
Наименование КСГ
34
Врожденные аномалии сердечно-сосудистой системы, дети
35
Химиотерапия при остром лейкозе, дети
36
Химиотерапия при других злокачественных новообразованиях лимфоидной и кроветворной тканей, дети
37
Операции на мужских половых органах, дети (уровень 1)
38
Операции на мужских половых органах, дети (уровень 2)
39
Операции на мужских половых органах, дети (уровень 3)
40
Операции на почке и мочевыделительной системе, дети (уровень 1)
41
Операции на почке и мочевыделительной системе, дети (уровень 2)
42
Операции на почке и мочевыделительной системе, дети (уровень 3)
43
Операции на почке и мочевыделительной системе, дети (уровень 4)
45
Аппендэктомия, дети
46
Операции по поводу грыж, дети (уровень 1)
47
Операции по поводу грыж, дети (уровень 2)
48
Сахарный диабет, дети
49
Другие болезни эндокринной системы, дети
51
Кишечные инфекции, дети
55
Сепсис, дети
57
Другие инфекционные и паразитарные болезни, дети
68
Воспалительные заболевания ЦНС, дети
145
Нарушения всасывания, дети
146
Другие болезни органов пищеварения, дети
147
Системные поражения соединительной ткани у детей
148
Врожденные аномалии головного и спинного мозга, дети
149
Эпилепсия, судороги, дети
9
Группы, формируемые с учетом пола
Формирование КСГ в зависимости от пола осуществляется применительно
к следующим КСГ:
№ КСГ
Наименование КСГ
8
Другие болезни, врожденные аномалии, повреждения женских половых органов
16
Операции на женских половых органах (уровень 4)
191
Множественные переломы, травматические ампутации, размозжения и последствия
травм
202
Другие болезни, врожденные аномалии, повреждения мочевой системы и мужских
половых органов
209
Операции на почке и мочевыделительной системе, взрослые (уровень 4)
Дополнительный критерий отнесения: пол (мужской, женский)
10
Алгоритм формирования групп с учетом пола:
Основной критерий Дополнительный
группировки
критерий группировки
Алгоритм
группировки
Коды диагноза
Диагноз МКБ 10
КСГ 8
Пол
S38.0, S38.2, T19.9,
T19.8, S30.2 +Ж
S30.2, S38.2, T19.8,
T19.9 +М
КСГ 202
S38.0 +М
КСГ 191
11
Некоторые особенности формирования КСГ
акушерско-гинекологического профиля
Ряд услуг, представляющих собой акушерские операции, не используется в группировке в связи с
нецелесообразностью их использования как основного критерия отнесения к конкретной КСГ. Это следующие услуги:
Код услуги
Наименование услуги
A16.20.005.001
Расширение шеечного канала
A16.20.070
Наложение акушерских щипцов
A16.20.071
Вакуум-экстракция плода
A16.20.071.001
Экстракция плода за тазовый конец
A16.20.073
Ручное пособие при тазовом предлежании плода (по Цовьянову)
A16.20.073.001
Поворот плода за ножку
A16.20.073.002
Классическое ручное пособие при тазовом предлежании плода
A16.20.076
Наложение гемостатических компрессионных швов (B-lunch)
A16.20.076.001
Наложение клемм по Бакшееву
A16.20.076.002
Наложение клемм по Генкелю-Тиканадзе
A16.20.077
Установка внутриматочного баллона
A16.20.073.003
Ручное отделение плаценты и выделение последа
Основной критерий Дополнительный
группировки
критерий группировки
Диагноз МКБ 10
(О.04*+ коды
услуги A16.20.037
или A16.20.079
Алгоритм
группировки
>= 3 дней
КСГ 9
< 3 дней
КСГ 11
Длительность
госпитализации
12
Особенности формирования отдельных КСГ,
объединяющих случаи лечения болезней
системы кровообращения
№ КСГ
Наименование КСГ
59
Стенокардия (кроме нестабильной), хроническая ишемическая болезнь сердца,
проводилась коронарография
61
Нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, легочная эмболия, лечение с
тромболитической терапией
13
КСГ 159 Диагностическое обследование при
болезнях системы кровообращения
Алгоритм формирования группы:
Основной критерий Дополнительный
группировки
критерий группировки
Код
Номенклатуры
Диагноз
Алгоритм
группировки
A06.10.006 + I20.1,
I20.8, I20.9, и другие
Итог
группировки
КСГ 159
14
Некоторые особенности формирования КСГ,
классифицирующих случаи диагностики и
лечения злокачественных опухолей
Химиотерапия (КСГ 35, 36, 108-110)
Код услуги
Наименование услуги
A25.30.014
Назначение лекарственных
заболевании у детей
препаратов
при
онкологическом
A25.30.032
Назначение лекарственных
заболевании у взрослых
препаратов
при
онкологическом
Лучевая терапия (КСГ 111, 112, 113)
15
Хирургическая онкология
Отнесение к ряду КСГ производится при комбинации конкретных
диагнозов из класса С и услуг, обозначающих выполнение оперативного
вмешательства.
К таким КСГ относятся:
№ КСГ
Наименование КСГ
102
Операции на женских половых органах при злокачественных новообразованиях (уровень 1)
103
Операции на женских половых органах при злокачественных новообразованиях (уровень 2)
104
Операции на кишечнике и анальной области при злокачественных новообразованиях (уровень 1)
105
Операции на кишечнике и анальной области при злокачественных новообразованиях (уровень 2)
106
Операции на кишечнике и анальной области при злокачественных новообразованиях (уровень 3)
114
Операции при злокачественных новообразованиях почки и мочевыделительной системы (уровень 1)
115
Операции при злокачественных новообразованиях почки и мочевыделительной системы (уровень 2)
116
Операции при злокачественных новообразованиях кожи (уровень 1)
117
Операции при злокачественных новообразованиях кожи (уровень 2)
118
Тиреоидэктомия при злокачественном новообразовании щитовидной железы
120
Другие операции при злокачественном новообразовании молочной железы (кроме мастэктомии)
121
Операции при злокачественном новообразовании желчного пузыря, желчных протоков
122
Операции при злокачественном новообразовании пищевода, желудка
123
Другие операции при злокачественном новообразовании брюшной полости
125
Операции на органе слуха, придаточных пазухах носа и верхних дыхательных путях при злокачественных
новообразованиях
126
Операции на нижних дыхательных путях и легочной ткани при злокачественных новообразованиях (уровень 1)
127
Операции на нижних дыхательных путях и легочной ткани при злокачественных новообразованиях (уровень 2)
128
Операции при злокачественных новообразованиях мужских половых органов (уровень 1)
129
Операции при злокачественных новообразованиях мужских половых органов (уровень 2)
16
КСГ 124 Злокачественное новообразование
без специального противоопухолевого лечения
Отнесение к данной КСГ производится, если диагноз относится
к классу С, при этом больному не оказывалось услуг, являющихся
классификационным критерием (химиотерапии, лучевой терапии,
хирургической операции).
17
КСГ 181 Госпитализация в диагностических
целях с постановкой/подтверждением диагноза
злокачественного новообразования
Отнесение случая к этой группе осуществляется с применением
соответствующего кода номенклатуры из раздела «B». Данная группа
предназначена в основном для оплаты случаев госпитализаций в
отделения / медицинские организации неонкологического профиля,
когда в ходе обследования выявлено злокачественное новообразование
с последующим переводом (выпиской) больного для лечения в
профильной организации.
18
Спасибо за внимание!
19