Кровотечения во время беременности

Кровотечения во время
беременности, в
третьем периоде родов
и раннем
послеродовом периоде
Доцент, к.м.н. НИГМАТОВА Г.М.
Кровотечения во время
беременности
• Кровотечения в I-половине
беременности: аборты, внематочная
беременность, пузырный занос
• Кровотечения во II-половине
беременности: предлежание плаценты,
ПОНРП
Кровотечение в первом
триместре:
•
•
•
•
•
•
•
Самопроизвольный аборт/ выкидыш
Эктопическая беременность
Трофобластическая болезнь
Полипы шейки матки
Рыхлая шейка (эрозия)
Травма
Рак шейки матки
Виды аборта
•
•
•
•
Искусственный аборт
Аборт по мед.показаниям
Самопроизвольный аборт
Запоздалый аборт или неразвивающаяся
беременность
 Плод мертв, но нет отхождения ткани; шейка
закрыта
 Обычно проявляется отсутствием сердечных
тонов плода, отсутствие роста размеров матки
• Септический аборт
 Незавершенный аборт с инфекцией
• Увядшее яйцо
 Различим мешок и плацентарная ткань, но нет
эмбриона
Причины выкидыша
• Несовместимые с жизнью генетические
аномалии
• Внутренние окружающие факторы
- Маточные: аномалии, лейомиома,
несостоятельная шейка
- Гормональная недостаточность
- Иммунологические факторы
• Наружные окружающие факторы
- Употребление веществ (табак, алкогольные
напитки)
- Радиация
- Инфекция (TORCH)
- Профессиональные факторы (химические,
вибрация, шум)
• Поздний материнский возраст
Стадии аборта
 Самопроизвольный выкидыш
Непроизвольная потеря в периоде
первых 20 недель
 Угрожающий аборт - маточное
кровотечение, закрытая шейка, плодное
яйцо еще прикреплено
Начавшийся аборт – плодное яйцо
начало отторгаться от стенки матки
Стадии аборта
Аборт в ходу – полное отторжение
плодного яйца и начало его изгнания
 Неполный аборт - плодное яйцо вышло,
но не полностью
• Полный аборт – полный выход плодного
яйца
Лечение выкидыша
• 50% потери когда присутствует
интенсивное кровотечение
• Обязательно наличие сердечных
тонов плода
• Большинство не требует серьезного
медикаментозного или
хирургического вмешательства
• Определять пациентов, имеющих
риск на кровотечение, инфекцию
• Назначить контрацептивы после
выкидыша
Виды внематочной беременности
•
•
•
•
•
Трубная
Брюшная
Яичниковая
В рудиментарном роге матки
Шеечная
Факторы-риска для эктопической
беременности
• Наличие в анамнезе предыдущей
эктопической беременности
• Предшествующие операции на трубах
• Предшествующие воспалительные
процессы труб (в первую очередь хламидиоз)
• Контрацепция «чистыми прогестинами»
• Контрацепция внутриматочным средством
Но в большинстве случаев наблюдается у
женщин без факторов риска!
Эктопическая беременность
• Беременность вне матки
Обычно в фаллопиевых трубах
• Встречается при > 1:100
беременностей
• Вторая самая частая причина
материнской смертности
• Ранний диагноз решающий!
Клинические симптомы:
• Задержка менструации и наличие
мажущих кровянистых выделений из
половых путей
• Ноящие боли внизу живота
• При вагинальном осмотре матка
незначительно увеличена, в области
придатков пальпируется тестообразное
болезненное образование, болезненная
пальпация заднего свода – «крик
Дугласа»
Эктопическая беременностьВнематочные массы
Uterus
Внематочные массы
Кульдоцентез – пункция брюшной
полости через задний свод влагалища
• Игла 18 или 20 калибра
вводится через задний
свод и аспирируется для
обнаружения жидкости
• Кровянистая жидкость с
гематокритом > 15%
свидетельствует об
активном
внутриперитонеальном
кровотечении
Лечение
• Медикаментозное при непрервавшейся
беременности - Метотрексат
• Безопасно, эффективно, меньше затрат
по сравнению с хирургическим путем
• Хирургическое – лапароскопия или
лапаротомия
Трофобластическая болезнь
• Встречаемость = 1:1000-1500 беременностей
Полный пузырный занос
 Пролиферация плаценты в отсутствие
плода; 46 ХХ
 Ворсинки плаценты раздуты, напоминают
грозди винограда
• Частичный пузырный занос
 Пузырная плацента+нежизнеспособный
плод, 69ХХУ
• Рецидив →метастатическая хорионэпителиома
ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ
ОТСЛОЙКА
НОРМАЛЬНО
РАСПОЛОЖЕННОЙ
ПЛАЦЕНТЫ
Этиология:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Гипертензия
Заболеваний почек
Анемия
Ревматизм
Сахарный диабет
Многоплодие
Многоводие
Короткая пуповина
Невскрытый плодный пузырь
ПАТОГЕНЕЗ
Разрыв маточно-плацентарных
капилляров :
а. С центра:
• ретроплацентарная гематома
• Матка Кювелера;
б. С краю:
• Наружнее кровотечение
ДИАГНОЗ
•
•
•
•
•
•
•
•
Локальная боль
Изменение формы матки
Гипертонус матки
Нарушение сердцебиения плода
УЗИ: ретроплацентарная гематома
Влагалищное кровотечение
Симптомы геморрагического шока
Тромбоцитопения,
гипофибриногенемия
Осложнения:
Геморрагический шок
ОПН
ДВС-синдром
Асфиксия и смерть плода
Материнская смертность
ЛЕЧЕНИЕ
 Кесарское сечение
 Ампутация
 Экстирпация
 Перевязка a. iliaca
interna
Предлежание плаценты
Виды предлежания плаценты:
1. полное (центральное) – плацента
полностью прикрывает внутренний зев
2. частичное (боковое) – плацента
прикрывает 2/3 внутреннего зева
3. краевое – плацента прикрывает
1/3 внутреннего зева
4. низкая плацентация – плацента находится
на 7 см выще внутреннего зева .
ЭТИОЛОГИЯ
а)
заболевания и хирургические
вмешательства, приводящие к
атрофическим и дистрофическим
изменениям в эндометрии
б) Изменение кровоснабжения
эндометрия нижнего сегмента матки
в результате хирургических
вмешательств
КЛИНИКА
1.Безболезненное начало кровотечения из
половых путей
2. Признаки геморрагического шока
3. изменение сердцебиения плода
ДИАГНОСТИКА
- неправильное положение плода
- многоплодие
- многорожавшая, возраст старше 35
лет
- в 90-95% случаев диагноз ставится
при УЗИ
КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ
• При центральном предлежании
плаценты роды необходимо
закончить оперативным
путем(абсолютное показание).
При боковом предлежании плаценты
и обильном кровотечениии и
неподготовленности родовых путей.
КРОВОТЕЧЕНИЯ
В ПОСЛЕДОВОМ
И
В РАННЕМ
ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ.
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ
КРОВОПОТЕРЯ- превышающая
0,5% от массы тела.
(250-400 мл)
МАССИВНАЯ КРОВОПОТЕРЯсоставляет 1% и более от массы
тела.
(1000 мл и более)
• Первичное послеродовое кровотечение
–все случаи кровотечений в течении 24
часов после родов
• Вторичное послеродовое кровотечение
- все случаи кровотечений, которые
могут наблюдаться от 24 часов до
6недель после родов
Факторы риска в родах
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Родоразрешение путем кесарева сечения в экстренном порядке
Родоразрешение путем кесарева сечения в плановом порядке
Задержка последа
Эпизиотомия
Оперативные пособия при влагалищном родоразрешения
Продолжительность родов > 12часов
Крупный плод >4кг
Лихорадка во время родов
Применение антикоагулянтов
Родоразрешение при преэклампсиях
Септические состояния
Гепатозы
ОРВИ, бронхопневмания
Нерациональное применение утеротоников
ПРИЧИНЫ (4 «Т»):
• Тонус: гипотония и атония матки.
• Ткань: нарушение отделения плаценты и выделение
последа из матки:
-частичное плотное прикрепление
-приращение плаценты
-аномалия строения и расположения плаценты
-ущемление отделившего последа в матке
-задержка части последа в полости матки
• Тромбин: наследственные и приобретённые нарушения
гемостаза.
-первичные: наследственный изолированный дефект одного
из гемостатических факторов (болезнь Виллебранда,
гемофолия А и В, тромбоцитопатическая пурпура,
тромбастения Гланцмана и др).
-вторичные: ДВС синдром.
• Травма: разрыв матки и мягких тканей родовых путей.
• Консервативные мероприятия при
кровотечениях в послеродовом периоде
выполняются при удовлетворительном
состоянии женщины и все
вмешательства по 1 разу.
Помощь при ПРК
• Оказание срочной медицинской помощи
• Положение женщины: с опущенным
головным концом
• Дыхательные пути должны быть
свободны
• Восполнение ОЦК путем инфузионнотрансфузионной терапии
• Катетеризация мочевого пузыря для
контроля диуреза
I этап - подготовительные мероприятия по
остановке послеродового кровотечения:
•
•
•
•
•
•
Позвать всех на помощь
Наружний массаж матки
Введение утеротоников
Осмотр мягких родовых путей
Осмотр плаценты на целостность
Опорожнение мочевого пузыря
IIэтап – временные мероприятия по
остановке послеродовых кровотечений
• Прижатие брюшной аорты
• Двуручное сдавление матки
• Ручное обследование полости матки, массаж
матки «на кулаке»
• Развернуть операционную
• Контроль за свертываюшей системой крови
III этап – окончательные
мероприятия по остановке
послеродового кровотечения:
• Перевязка магистральных сосудов
матки.
• Ампутация или экстирпация матки
Хирургический этап остановки
маточного кровотечения:
• Наложение зажимов или лигатур на
сосудистые пучки матки (яичниковые и
маточные артерии)
• Наложение гемостатических компрессионных
швов на матку:
- Шов В-Lynch («рюкзачный шов»)
- Перевязка внутренних подвздошных артерий.
• Гистерэктомия
• Эмболидизация маточных артерий.
Ligation of the Uterine Artery
Ureter
Uterine Artery
Cervical Branch
Профилактика послеродовых
кровотечений:
• Подготовка к родам и готовность к
осложнениям
• Квалифицированный медицинский
персонал
• Лечение анемии
• Активное ведение III периода родов
• Отказ от ненужных и неуместных
процедур во время родов