Ишемические инсульты

Докaзательная медицина и
реальная клиническая практика
Инсульты:этология,
патогенез,особенности
клинического течения и
лечения. Acute Stroke:
Diagnostik and treatment.
Зав.кафедрой нервных болезней
ТМА, Член Всемирной
организации по борьбе с
инсультом Проф.Рахимбаева Г.С.
Purpose:
 Student tell about importance educational
work
in
preventive
maintenance
cerebrovascular diseases (about ecological
factor, factor intoxication by alcohol,
smoking, drug, about stressful factors).
КЛАССИФИКАЦИЯ ЦВЗГМ
Classification of CVDB
I. Доинсультные ЦВЗ
1. ВСД
2. Начальные проявления НКГМ
3. ДЭ
4. ПНМК
5. Малые инсульты
Prestroke CVD
1. VVD
2. 1st clinical symptoms of BBCD
3. DE
4. TBBCD
5. Small strokes
II. О Н М К
AB B C D
Ишемические
1. Тромбоз
2. Тромбоэмболия
3. Эмболия
4. Атромботические
Ischemic
1.
2.
3.
4.
Trombosis
Tromboemboly
Embolia
Atrombotic
Геморрагические
1. Паренхиматозные
2.Субарахноидальные
3.Субарахноидально-паренхиматозные
4.Вентрикулярные
Hemorrhagical
1.
Parenchimatous
2.
Subarachnoidal
3.
Subarachnoidal-Parenchimatous
4.
Ventricular
III. Х Н М К
C B B C D
1. В стадии компенсации
2. В стадии субкомпенсации
3. В стадии декомпенсации
1. Compensation stage
2. Subcompensation
3. Decompensation stage
Определение инсульта
 Инсульт - синдром острого сосудистого поражения мозга,
представленный
очаговыми
неврологическими
и
общемозговыми симптомами, сохраня-ющимися не менее 24
часов или заканчивающийся смертью больного в эти или
более ранние сроки.
Definition
 Stroke
–
syndrome
of acute
brain
vascular catastrophe
characterized by focal and common brain symptoms lasting more
than 24 hours or has letal exit in early terms.
По степени
распространенности
инсульт является
наиболее значимой
причиной
заболеваемости и
длительной
нетрудоспособности.
Он также является
второй по
распространенности
причиной деменции,
наиболее частой
причиной эпилепсии
у взрослых и частой
причиной депрессии.
Драматическая статистика по ЦВЗ:
По прогнозам экспертов ВОЗ частота
цереброваскулярных заболеваний к 2020 году
(ХНМК, ОНМК, деменция) возрастет на 75% !
Характер инсульта
80
70
ИИ
60
50
40
30
20
ГИ
10
0
70- 2080% 30%
-Летальность в среднем от 30-35% до 4548% в течении года
- Возврат к труду: не более 10-17%
больных, 25-30% - пожизненные
инвалиды.
- Причина смерти - в 60,5% повторный
инсульт
- Повторный инсульт: развивается в 9-15
раз чаще, чем в популяции
Argentinio C, Prencipe M.2000.
Причины смертности в России (Mortality
in Russia)
 болезни с-мы кровообращения
56,9%
blood circulation diseases
 в том числе
 ИБС (IDH)
28%
 цереброваскулярные болезни (CVD) 20,1%
Бокерия Л.А., 2007
Исход ишемического инсульта
Exits of stroke
Выздоровление
(recovery)
Летальный исход
(letal exit)
37-40%
11-13%
80%
Инвалидность
(disability)
Национальный регистр России, 2006
Stroke
 The term “stroke” encompasses both
ischemic
and
hemorrhagic
disturbances
of
the
cerebral
circulation
producing
central
neurological deficits of acute or
subacute onset.
 Ischemia accounts for 80 to 85% of
stroke, hemorrhage for 15 to 20%.
ФАКТОРЫ РИСКА: Risk factors
1.Наследственная
предрасположен-ность
2.Недостаточность
физической актив-ности –
гиподинамия.
3.Алиментарный фактор
(употребле-ние большого
количества пова-ренной
соли, жирная пища,
ограничение овощей)
4. Курение
Психо-эмоциональный фактор
6. Экологический фактор
7.Инфекционные болезни и
интоксикации.







1. hereditary factor
2. hypodynamia
3 alimentary factor
4 smoking
5 psychic emotional factor
6 ecological f
7. infectious diseases
ЭТИОЛОГИЯ ИНСУЛЬТОВ
1. Атеросклероз
2. Гипертоническая
болезнь.
3.Сочетание атеросклероза
с артериаль-ной
гипертензией.
4. Симптоматическая
гипертензия.
5.Артериальная гипотония
(гипотензия).
6. Болезни крови.
7. Патология сердца.
1 aterotrombosis
2 hypertonic d.
3 Aterotrombosis+
hypertonic d
4 Symptomatic
hypertension
5 hypotension
6 blood diseases
7 heart failure
В 80% случаев инсульт имеет ишемический генез, при этом в
50% причиной являются поражения брахиоцефальных ветвей аорты
(in 80% cases stroke has ischemic genesis)
Системные заболевания
systemic diseases
• Атеросклероз – 80%
Врожденная патология
inborn pathology
• Патологические
деформации
pathological
deformations
aterotrombosis
• Неспецифичекий аортоартериит – до 5%
nonspecific aortoarteriitis
• Фибромускулярная
дисплазия - 1%
fibromuscular displasia
• Транспозиции и
диспозиции
брахиоцефальных
ветвей аорты.
Transpositions of
Ишемический
инсульт
Инфаркт
миокарда
Заболевание
периферических
артерий
19%
9 - 18%
15%
ИМ
в течение 5 лет
26%
инсультов
в течение 6 лет
инсультов
в течение 5 лет
АГ и Атеросклероз наиболее частые причины НМК процессы системные, коморбидные, прогрессирующие
с возрастом.
Профилактика НМК должна проводится при
поражении любого сосудистого бассейна
ОКОЛО 80% ТИА И ИНСУЛЬТОВ ПРОИСХОДЯТ
В РЕЗУЛЬТАТЕ МИКРОЭМБОЛИИ
Сердечные эмболии в среднем только в 15%
случаев
являются
причинами
ишемического
инсульта
Heart embolias consist 15% of ischemic stroke
reasons
Частота ежегодных повторных
инсультов достигает 9-10 %
Rate of annual repeating
strokes is 9-10%
В течение 5 лет
повторный инсульт
развивается у 24-45%
больных перенесших инсульт
in 5 years 24-45%
develop repeating stroke
Большинство превращаются в стойких инвалидов.
Из них 15-17% нуждаются в посторонней помощи
Most have been disable…
Обновлено: 14.03 16:47
ИШЕМИЧЕСКИЕ ИНСУЛЬТЫ
ischemic strokes
 Атеротромботический
 Эмболический (кардиоэмболический, тромбоэмболический,
жировая эмболия, газовая эмболия, эмболия околоплодными
водами)
 Гемодинамический
 Лакунарный
 Гемореологическая микроокклюзия
 Aterotrombotic
 Embolic
 Hemodynamic
 Lacunar
 Hemoreological microocclusion
Ишемические инсульты (Ischemic s.)
Атеротромботический инсульт
(Aterotrombotic s.)
 Связан с атеросклеротическим поражением
церебральных или прецеребральных сосудов.
Растущая атерома сужает сосуд и способствует
формированию
тромба,
вызывающего
закупорку сосуда.
 Connected with aterotrombotic occlusion of
cerebral vessels.
The Contents to lectures:
Stroke
 A stroke is an acute focal or global impairment of brain
function resulting from a pathological process (e. g.
thrombus, embolus, vessel rupture) of the blood
vessels. Its causes, in order of decreasing frequency, are
ischemia (80%), spontaneous intracerebral or
intraventricular hemorrhage (15%), and subarachnoid
hemorrhage (5 %). The signs and symptoms of stroke
are usually not specific enough to enable identification
of its etiology without further diagnostic studies. CT,
MRI, cerebrovascular ultrasonography, ECG, and
laboratory testing are usually needed.
 Types of infarct. There are three basic types of
brain infarct, distinguished from each other
by the caliber of the occluded arteries:
 Territorial infarcts are mainly produced by
occlusions of the main trunks or major
branches of cerebral arteries (cerebral
macroangiopathy), which may be due to
thrombosis, embolism, or other causes. The
infarct includes both cortex and subcortical
white matter and sometimes the basal
ganglia and thalamus (Fig. 6.12). It is usually
possible to infer which vessel has been
occluded from the pattern of neurological
deficits that are produced.
МР - ангиография
Признак турбуленции
Стеноз ВСА
в устье 70%
МР – ангиография
Ишемические инсульты
ЭМБОЛИЧЕСКИЕ ИНСУЛЬТЫ
EMBOLIC STROKES
 Мерцательная аритмия
 Кардиомиопатии
 Пристеночный тромб при инфаркте миокарда
 Бактериальный эндокардит
 Миксома предсердия
 Cardiomyopathy
 Trombus in myocardium infarction
 Bacterial endocarditis
 Myxoma
Субстраты эмболии сосудов
мозга






агрегаты тромбоцитов
агрегаты эритроцитов
кусочки кальция
кристаллы холестерина
части атеромы
сгустки фибрина
Гемодинамический инсульт
Hemodynamical stroke
 Возникает
на
фоне
грубого
стенозирующего
магистральных
поражения
артерий
в
условиях
резкого падения АД.
 Caused
by
rough
stenosis
arteries+low arterial pressure
of
main
Лакунарные инфаркты
LACUNAR S.
 Наиболее
частая
гипертоническая
эмболия,
их
причина-
микроангиопатия,
атеросклеротическое
поражение.
 Cause
–
hypertonic
embolia, aterotrombosis
microangiopathy,
Сценарии развития ОНМК, приводящие к лакунарному
(мультиинфарктному) состоянию мозга
ДЭ,
СКН,
деменция
Разрыв
бляшки
Микроэмболии
Микрососудистая
обструкция
Варианты:
Микроэмболизация мозговых сосудов
Липогиалиноз
Артериолосклероз
Разрыв микроаневризм (внутримозговые микрогематомы)
Topol EJ, Yadav JS. Circulation 2000;101:570–80,
Falk E et al. Circulation 1995;92:657–71
Гемореологическая микроокклюзия
Hemorheological microocclusion
 Причина её в изменении реологии
крови,
приводящем к окклюзии
микроциркулятор-ного русла.
 Cause – blood rheology changes.
Патоморфология ишемических инсультов
Pathomorphology of ischemic s.
При ИИ развиваются инфаркты, т.е. очаговые некрозы мозга.
Инфаркты могут быть от микроскопических до обширных
размеров.
Инфаркты мозга бывают:
 Белыми (серыми)
 Красными
 Смешанными
Brain infarctions may be
 White
 Red
 Mixed
Патоморфология
 Белые инфаркты составляют 85-90%,
характеризуются дряблостью, набуханием и побледнением вещества мозга,
стушеванностью границ. В дальнейшем происходит ограничение очага,
увеличивается дряблость, и вещество
мозга в области инфаркта превращается
в бесструктурную крошащуюся массу
серого цвета.
Патоморфология
Pathomorphology
Обширный белый инфаркт в коре, белом веществе и подкорковых
узлах.
White infarction in cortex, white substance and ganglia.
 Красные инфаркты (составляют
1-5%)
бывают
обычно
небольших размеров, развиваются только в сером веществе
мозга, чаще всего в коре, реже –
в подкорковых узлах. В белом
веществе они не встречаются.
Red infarctions consist 1-5% of all
 Развитию красного инфаркта
всегда предшествует ишемия,
затем присоединяется кровоиз-
лияние
ткань.
в
ишемизированную
Патоморфология
Pathomorphology of red infarction
Красный инфаркт в области коры надкраевой
извилины.
Патоморфология
 Смешанные инфаркты такие,
которые
на
одних
участках
являются белыми (серыми), на
других – красными.
Патоморфология
Смешанный инфаркт в бассейне левой средней
мозговой артерии
Mixed infarction in left a.cerebri media
Общие патофизиологические механизмы поражения
головного мозга при ОНМК Mechanism of brain lesion
1.Снижение мозгового кровотока
или кровоизлияние;
2. Локальные воспалительные
реакции головного мозга;
3.Глутаматная
эксайтотоксичность;
4.Внутриклеточное накопление
кальция;
активация
внутриклеточных
ферментов;
6.Повышение синтеза NО и
развитие
оксидантного
стресса;
7.Экспрессия
генов
раннего
реагирования;
8.Отдаленные
последствия
ишемии;
9. Апоптоз
1.Blood circulation deficit or
hemorrhagia
2. Local brain inflammation
3. Glutamate excitotoxicity
4. High intracellular calcium
concentration
5. Intracellular enzymes
activation
6 NO synthesis increasing
7. Expression of early reacting
genes
8. Ischemia
9. Apoptosis
Транзиторные ишемические атаки (ТИА)
transitory ischemic attacks
 преходящие минутные, часовые, но
не более 24
часов, приступы речевых нарушений, парезов,
онемений руки и/или ноги, нарушения зрения,
походки и статики и др.
 Transitory minute, hour, not more than 24 hours –
speech
disturbances,
disturbances.
paresis,
vision,
statics
ИНСУЛЬТ РАЗВИВАЕТСЯ
БЕЗ ПРЕДВЕСТНИКОВ
У 50 - 70% ПАЦИЕНТОВ
ИНСУЛЬТ ИШЕМИЧЕСКИЙ.
Ischemis s.
Составляет 71% всех инсультов.Из них:
3% - эмболии
32% - тромбозы
65%-нетромботические ишемии.
71% of all strokes
3% - embolia
32% - trombosis
65% - nontrombotic ischemias
a.Cerebri media
a.Cerebri posterior
Просвет сосуда
тромб
бляшка
a.Cerebri anterior
А.cerebellaris
Anterior inferior
A basillaris
А.cerebellaris
Posterior inferior
a.Carotis interna.
Бак. эндокардит
a. vertebralis.
фибрилляция желудочков
тромб
a.Carotis communis
Стенз митрального
клапана
Пристеночный тромб
тромб
Инфаркт миокарда
В бассейне А. cerebri anterior
спастический парез ноги
лобная атаксия
расстройства чувствительности
гемиспазм лица
Лобная психика, апраксия
В бассейне А. cerebri media
 Астереогнозия
 Аутотопагнозия
 Слуховая агнозия
 Апраксия
 Агнозия
 Сенсомоторная
афазия
В бассейне А. cerebri posterior
 Зрительная
агнозия
 Алексия
 Таламический
синдром
 Альтернирую-
щий синдром
Вебера
ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ
hemorrhagical s.
Кровоизлияние в мозг (50-60%) -
обусловлено гипертонической болезнью
или
симптоматической
артериальной
гипертензией.
Hemorrhagia
in brain 50-60% caused
by hypertonic diseases
ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ИНСУЛЬТЫ
hemorrhagical s.
 Паренхиматозные (латеральные и медиаль-ные)
 субарахноидальные
 желудочковые
 паренхиматозно-субарахноидальные
 паренхиматозно-желудочковые
 Субдуральные
 Parenchomatous
 Subarachnoidal
 Ventricular
 Subdural
Патоморфология
геморрагических инсультов
 Кровоизлияния по типу гематомы –
кровоизлияния,
образованием
сопровождающиеся
полости,
содержащей
жидкую кровь или кровяные сгустки,
составляют
основную
геморрагических инсультов (85%).
массу
Наиболее частая локализация гематом: Localizations
 стриопаллидарная область (40%)

область внутренней капсулы (16%)

область зрительного бугра (10%)

мозжечок (6-10%).
 Striopallidar region 40%
 Inner capsule 16%

Okular tumor area 10%
 Cerebellum 6-10%
Патоморфология
Морфология геморрагических инсультов
Кровоизлияния
по
типу
геморрагического
пропитывания
–
встречаются
в
15%
геморрагических инсультов. Механизм развития
- диапедез из мелких артерий, вен и капилляров,
реже
их
эндоваскулитах
разрыв.
Наблюдаются
головного
при
мозга
(диабетических, алкогольных, токсических)
Патоморфология
Кровоизлияние по типу геморрагического пропитывания в
зрительном бугре
Острое нарушение кровоснабжения головного
мозга Acute disturbance of brain blood
circulation
Геморрагический
Ишемический
Пат.анатомическая картина
геморрагического инсульта
Другие причины:
Other causes:
аневризмы
ангиомы
атеросклероз
васкулиты (ревматизм)
инфекции
интоксикации
заболевания крови
опухоли
Микроаневризма
артериола
Субарахноидальное
кровоизлияние
геморрагические инсульты
Паренхиматозные кровоизлияния
hemorrhagical parenchomatous
 Общемозговые симптомы- common brain
symptoms
 менингеальные симптомы- meningeal
symptoms
 локальный неврологический дефицит -
local neurological deficit
 В
зависимости
отношению
к
от
внутренней
паренхиматозные
подразделяются
расположения
по
капсуле
кровоизлияния
на
латеральные.
 May be medial or lateral
медиальные
и
геморрагические
инсульты
Паренхиматозные кровоизлияния
медиальные
латеральные
геморрагические
инсульты
Субарахноидальное кровоизлияние subarachnoid hemorrhage
 Разрыв внутричерепной аневризмы
 Расслоение внутричерепной артерии
 Геморрагический диатез
 Тромбоз мозговых вен
 Травма
 Hemorrhagic diathesis
 Trombosis of brain veins
 Trauma
геморрагические инсульты
Желудочковые кровоизлияния
Ventricular hemorrhages
 сознание нарушается вплоть до глубокой комы
 выраженные нарушения дыхания
 сердечно-сосудистой деятельности
 нарушение терморегуляции (резкая гипертермия – свыше 41,5 –
42 С).
 Coma
 Breathing failure
 Cardiovascular disfunction
 Termoregulation failure
ДИАГНОСТИКА ОНМК
 1-этап: отграничивают инсульт от
других
острых
состояний,
связанных с поражением мозга.
 2-этап:
устанавливают
характер
самого инсульта — ишемический
или геморрагический.
 3-этап:
уточняются
локализация
кровоизлияния и его возможные
механизмы
развития
геморрагическом
бассейн
патогенез
инсульте
пораженного
инфаркта
ишемическом инсульте.
сосуда
мозга
при
или
и
при
 Органическая
неврологи-ческая
симптоматика зави-сит от того, в
каком сосудистом бассейне локали-
зован инсульт.
 Organic
neurological
symptoms
depends on in which vascular basin
stroke is localized









ишемический инсульт

Начало постепенное, имеются

предвестники

Сознание не нарушено

Лицо бледное
Температура тела не изменена

Тахикардия,
мерцательная 
аритмия

Дыхание не нарушено
Менингиальные
симптомы 

отрицательные
Ликвор чистый, прозрачный

Воспалительные пробы (СОЭ, 
лейкоцитоз) отрицательны
геморрагический инсульт
Начало внезапное
Нарушение сознания
Лицо багровое
Повышение температуры
тела
Брадикардия
Дыхание шумное
Плавающие движения
глазных яблок
Анизокория
Положительные
менингеальные симптомы
Ликвор кровянистый
Повышение СОЭ,
лейкоцитоз
Ischemis s.
Stroke Treatment
 Primary prevention involves the therapeutic
modification or elimination of risk factors.
Patients with asymptomatic stenosis are given
antiplatelet therapy (APT) consisting of aspirin,
aspirin–dipyridamole combination, or clopidogrel.
Endarterectomy
may
be
indicated
in
asymptomatic high-grade stenosis (!80%4 or
 !90%3). Anticoagulants may be indicated in
patients with atrial fibrillation without rheumatic
valvular heart disease, depending on their
individual risk profile (TIAs, age, comorbidities).
hemorrhage
Treatment
 Aneurysmal hemorrhage. Cautious transport, bed
rest, analgesia, admission to a neurosurgical unit,
and angiography to establish the diagnosis and
define the anatomy of the aneurysm(s). The timing
of surgical clipping depends on the site and clinical
severity of the hemorrhage, the aneurysm’s
configuration, and the age and general medical
condition of the patient. Inoperable cases can be
managed with intravascular neuroradiological
techniques (“embolization”; filling with Guglielmi
detachable coils (GDC) is currently favored).
Доказательная база профилактики ЦВЗ
«Доказательная медицина», 2004-2009
АГТ,
Диуретики, ИАПФ,
БАБ
Все типы
инсульта
Ишемический
инсульт
АНТИАГРЕГАНТЫ
АНТИКОАГУЛЯНТЫ
ПРОФИЛАКТИКА
И ЛЕЧЕНИЕ ЦВЗ
Липидснижаюшие
препараты
(статины)
Ишемические
НМК
Все типы
НМК
Нейропротекция
КЭАЭ, стентирование
при стенозе сонной
артерии >60%
лечение
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОНМК
 ранняя и сверхранняя госпитализацию больных с
инсультом
 применение методов нейровизуализации.
 интенсивная терапия в остром периоде, за счет
которой удается не только снизить летальность,
но и улучшить функциональные исходы
заболевания.
 мультидисциплинарный подход при организации
помощи при инсульте, а также активная ранняя
и
преемственная
реабилитация
больных,
целенаправленная
на
восстановление
их
функциональных возможностей.
лечение
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
 Больному с мозговым инсультом надо прежде
всего обеспечить полный покой, уложить на
спину, стесняющую одежду снять, по
возможности не перемещая голову.
Проводится системное лечение, которая
включает комплекс лечебных мероприятий
неотложной помощи больным с мозговым
инсультом, независимо от его
характера
(недифференцированное
лечение)
и
дифференцированное лечение ишемического и
геморрагического инсульта.
НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ
 Лечение начинается
сразу
же после
развития ОНМК, когда тип инсульта ещё не
установлен, т.е. уже на догоспитальном
этапе. Недифференцированная терапия
ОНМК включает:
 предупреждение и устранение нарушений
дыхания и
деятельности
сердечнососудистой системы,
 борьбу с отёком мозга,
 нормализацию
водно-электролитного
баланса, кислотного-щелочного равновесия,
 устранение гипертермии и других
вегетативных
нарушений,
предупреждение осложнения инсульта,
 Борьбу с судорожным синдромом и др.
 Антигипоксанты,антиоксиданты,НПВС
лечение
ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКИХ ИНСУЛЬТОВ treatment of ischemic
s.
•- Применение спазмолитиков (кавинтон, трентал, оксибрал, папаверин
и др.);
- Антикоагулянты (гепарин, клексан,
- фраксипарин, кумариновые препараты);
-- Антиагреганты (трентал, аспирин,
- дипиридамол, реополиглюкин, плавикс)
-Spasmolitics
-Antocoagulants
-Antiagregants
Дифференцированное лечение геморрагических инсультов:
treatment of hemorrhagical s.
•Гемостатическая
терапия
(аминокапроновая кислота, Тремин, ПАМБА,
викасол, кальция хлорид);
•Мембраностабилизаторы
(дицинон,
аскорбиновая кислота, рутин);
•Антиферментативные
препараты
(контрикал, гордокс, трасилол).
•Hemostatic therapy
•Membrane stabilizing
•Antienzymes
Контрольные вопросы по теме:
 1.Дайте определения инсультов?
 2.Какие формы инсультов Вы знаете?
 3.Какие методы диагностики сосудистых
заболеваний мозга Вы знаете?
 4.В чем заключается этап не
дифференцированной терапии инсульта?
 5.В чем заключается этап
дифференцированной терапии острого
геморрагического и ишемического
инсульта?
The List of the used
literature.
 1. An introductions to clinical neurology: path physiology,









diagnosis and treatment 1998
2. Parkinsons diseas and Movement Disorders. 1998
3. Neuroscience: Exploring the Brain. 1996
4. Anatomical Science. Gross Anatomy. Embryology. Histology.
Neuroanatomy. 1999
5. Headache. Diagnosis and Treatment. 1993
6. Color Atlas of Human Anatomy Sensory organs And Nervous
System (Werner Kahle) – 1986
7. Color Atlas of Neurology (Thieme 2004)
http://medic.stup.ac.ru/institute/Anatomy/Lection10.htm
http://www.erudition.ru/referat/ref/id.52081_1.html
http://www.medicreferat.com.ru/pageid-58-1.html