Лекция.Кератиты.Чекина
advertisement
КЕРАТИТЫ ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ ЧЕКИНА А.Ю. Кафедра глазных болезней БГМУ Заболевания роговой оболочки занимают одно из важнейших мест среди прочих поражений органа зрения. Это обусловлено частотой поражений роговицы, многообразием видов и форм поражения. Актуальность проблемы Травмы и ожоги роговицы составляют 68 – 70% всех повреждений глаз. На долю роговичной слепоты приходится около 16% всей слепоты в развитых странах и 30% - в развивающихся странах. По данным ВОЗ в мире насчитывается около 10 млн. случаев полной роговичной слепоты, не менее 40 млн. пациентов нуждаются в пересадке роговицы. ОСНОВНЫЕ ВИДЫ ПОРАЖЕНИЯ РОГОВИЦЫ 1. Воспаления ( кератиты ) 2. Дистрофии 3. Новообразования 4. Аномалии формы и величины роговицы - кератоконус, кератоглобус, - микрокорнеа, мегалокорнеа ДИСТРОФИИ РОГОВИЦЫ Первичные и вторичные Первичные: - двусторонние наследственные заболевания - обычно не связаны с какими-либо системными расстройствами - большинство имеют аутосомно-доминантный тип наследования - клинические проявления весьма разнообразны - целесообразно обследовать всех членов семьи Кератоконус (коническая роговица) - обусловлен врожденной слабостью роговицы - эта патология всегда двусторонняя - незаметно, медленно прогрессирует - всегда сопровождается развитием близорукости - при прогрессирующем истончении роговицы показана сквозная кератопластика Наиболее часто встречаются воспаления роговицы – кератиты. Социальное значение поражений роговицы определяется: 1. частотой – 25% всех амбулаторных больных; 2. поражает наиболее трудоспособный возраст; 3. длительное течение и склонность к рецидивам является причиной продолжительной потери трудоспособности; 4. расстройство прозрачности из-за воспалительной инфильтрации или рубцов дает высокий показатель роговичной слепоты. ВЫСОКАЯ ЧАСТОТА ЗАБОЛЕВАНИЙ РОГОВИЦЫ ЗАВИСИТ ОТ РЯДА ФАКТОРОВ: 1. роговица открыта для внешних воздействий физических, механических и химических факторов внешней среды; 2. анатомически и эмбрионально роговица связана с конъюнктивой, склерой, сосудистым трактом и легко вовлекается в воспалительный процесс при заболевании этих оболочек; 3. постоянное наличие микрофлоры в конъюнктивальном мешке нередко оказывается опасным даже при минимальном травмировании роговицы; 4. роговица является бессосудистой оболочкой и условия ее питания значительно хуже, чем других оболочек; 5. эндогенные факторы (герпес, туберкулез, сифилис, токсоплазмоз) способствуют возникновению кератитов. В нормальном состоянии роговица обладает рядом свойств Прозрачна Блестяща Зеркальна Сферична Имеет определенную величину Высоко чувствительна КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ Диаметр роговицы в среднем составляет 11,5 мм (вертикальный) 12 мм (горизонтальный). Роговица обильно иннервируется нервными окончаниями первой ветви тройничного нерва. От нее отходят задние длинные ресничные нервы, проникающие в роговицу. От 70 до 80 веточек попадают в роговицу с периферии в плоскостях конъюнктивы, эписклеры и склеры. Они утрачивают свою миелиновую оболочку на расстоянии 1-2 мм от лимба. Выделяют субэпителиальное и стромальное нервные сплетения, которые дают веточки, идущие кпереди, к эпителию. Отек роговицы – причина цветовых аберраций и появления симптома «радужных кругов». Строение роговицы Эпителий включает: Монослой базальных призматических клеток Два-три ряда отростчатых крыловидных клеток Два слоя чешуйчатых поверхностных клеток Поверхность наружных клеток увеличена за счет микроскладок и микроворсинок, способствующих адгезии муцина. Эпителиальные стволовые клетки, расположенные в основном у верхнего и нижнего лимбов, необходимы для поддержания нормального состояния эпителия роговицы. Строение роговицы 2. Мембрана Боумена – бесклеточный поверхностный слой стромы, повреждение которого приводит к образованию рубца. 3. Строма состоит, главным образом, из правильно ориентированных коллагеновых волокон, пространство между которыми заполнено основным веществом (хондроитинсульфатом и кератинсульфатом) и модифицированными фибробластами (кератоцитами). 4. Десцеметова мембрана состоит из сети тонких коллагеновых волокон и включает переднюю связующую зону, которая развивается внутриутробно, и заднюю несвязующую зону, покрытую слоем эндотелия на протяжении всей жизни. 5. Эндотелий состоит из монослоя гексагональных клеток и играет важнейшую роль в поддержании состояния роговицы и предотвращении её от набухания под действием ВГД. Что такое хирургический лимб и его размеры ? Хирургический лимб – оптимальная зона для проведения антиглаукоматозных операций. Его размеры на поверхности глаза составляют около 15 мм. Он распространяется от передней голубоватой зоны и до задней белой зоны. Передняя голубоватая зона располагается между границей боуменовой мембраны и кольцом Швальбе, которое является окончанием десцеметовой мембраны. Задняя белая зона лежит поверх трабекулярной сети между шлеммовым каналом и склеральной шпорой. ВАЖНЕЙШИЕ СУБЪЕКТИВНЫЕ СИМПТОМЫ КЕРАТИТОВ (роговичный синдром) Боль Светобоязнь Слезотечение Понижение зрения ГЛАВНЕЙШИЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ПРИЗНАКИ КЕРАТИТОВ Блефароспазм Перикорнеальная инъекция Нарушение целости роговицы и ее прозрачности Новообразование сосудов в роговице Расстройство чувствительности Неоваскуляризация роговицы При биомикроскопии венозные сосуды роговицы всегда различимы, но артериальные сосуды сложно увидеть без флуоресцентной ангиографии. Васкуляризация стромы Фотодинамическая терапия (ФТД) неоваскуляризации роговицы Суть ФТД заключается в мембраноповреждающем действии синглетного кислорода и др. свободных радикалов, образующихся при активации фотосенсибилизатора (ФС) источником излучения Проводится поиск эффективных фотосенсибилизирующих веществ с быстрым периодом выведения из организма, малой токсичностью, высокой селективностью накопления в патологической ткани и доступностью, а также поиск новых источников излучения ФТД неоваскуляризации роговицы Внутривенное введение AVASTIN и SURAMIN на экспериментальной моделе роговичной васкуляризации у кроликов (Gallo J.E., Аргентина) Субконъюнктивальное введение 0,2% водного раствора или 0,1% мазевой формы метиленового синего и лазерного излучения (лазер на парах меди) длиной волны 578 нм (М.Салих, Казахстан) В/в введение вертепорфина (визудин) с облучением светом лазера с длиной волны 689 нм Фотолон в/венно (Республика Беларусь) Облитерация новообразованных сосудов роговицы Местное применение 0,05% циклоспорина вызывает регрессию поверхностной роговичной васкуляризации и воспалительных реакций (Tunk M., Турция) Лазерная аргоновая коагуляция Точечная диатермокоагуляция (хирургическая игла с нейлоновой мононитью или тонкая инъекционная игла, к которой прикасается наконечник аппарата для диатермии) (Harminder S. Dua, Великобритания) Важнейший признак воспаления роговой оболочки – появление в ней помутнений вследствие инфильтрации её клеточными элементами и развития отека роговичной ткани. Стадии язвенного процесса в роговице: 1 – стадия инфильтрации 2 – распада и образования язвы 3 – стадия фасетки 4 – рубцевания Виды помутнений роговой оболочки: - облаковидное (nubecula corneae) - пятнообразное (macula corneae) - рубцовое (leucoma corneae; ectasia corneae) Биомикроскопия роговицы Метод прямого освещения диффузным светом используют для обнаружения грубых изменений Метод склерального рассеивания. Этот метод важен при определении тонких изменений в роговице (пример дистрофии Райс-Бюклера – нежное помутнение мембраны Боумена сероватого цвета) Метод исследования в отраженном свете от радужной оболочки или глазного дна, что позволяет обнаружить тонкие изменения эндотелия и эпителия, преципитаты роговицы и мелкие кровеносные сосуды (пример дистрофии Мисмана в виде внутриэпителиальных кист) Биомикроскопия роговицы При бескрасном фильтре красные объекты кажутся черными, что повышает контраст изображения при исследовании сосудистых структур и при окраске бенгальским розовым Геморрагии внутри стромы в исходе интерстициального кератита Биомикроскопия роговицы Синий кобальтовый свет используют при окраске флуоресцеином Бескрасный фильтр при окраске бенгальским розовым Биомикроскопия роговицы Запустевшие глубокие сосуды роговицы различимы в отраженном свете в виде «теней» сосудов. «Тени» сосудов в исходе интерстициального кератита СПЕЦИАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Оптические методы Пахиметрия – измерение толщины роговицы. Является косвенным признаком целостности роговичного эндотелия. Наибольшая толщина роговицы у лимба (0,7 – 0,9 мм). В центре толщина роговицы в норме 0,49 – 0,56 мм, её увеличение более 0,6 мм может свидетельствовать о патологии эндотелия, уменьшение – о развитии кератоконуса СПЕЦИАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Оптические методы Зеркальная микроскопия – фотографирование эндотелия роговицы и последующий анализ характеристик клеток (размера, формы, плотности и распределения).Нормальная клетка эндотелия – правильный шестиугольник. В норме плотность клеток эндотелия около 3000 на 1 мм²; плотность клеток <1000 на 1 мм² связана с высоким риском развития декомпенсации защитных свойств эндотелия. Вид эндотелиальных клеток роговицы в норме при зеркальной микроскопии Эндотелиальные клетки и факоэмульсификация катаракты Исследование эндотелиальных клеток в течение 9 лет после факоэмульсификации под местной анестезией на 102 пациентах вызывает в 1-й год после операции 5,73% потери эндотелиальных клеток и 8,08% - на 9-й год. Ежегодная потеря эндотелиальных клеток после операции составила 0,3% и оказалась значительно меньше, чем у здоровых людей на неоперированных глазах (0,6%) (Piovella M., Италия) СПЕЦИАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Оптические методы Кератометрия - измерение кривизны передней поверхности роговицы. а) оптические принципы • Благодаря свойствам роговицы точки, проецируемые аппаратом на поверхность роговицы (две вертикальные и две горизонтальные), отражаются, что даёт возможность измерить радиус кривизны (в мм) и преобразовать в диоптрии. б) ограничения • Умеренно выраженные нарушения поверхности роговицы могут стать причиной искажений и снижения точности измерения, поэтому метод практически не использует для измерения сфероцилиндрических роговиц, встречающихся в рефракционной хирургии, при кератоконусе и другой тяжелой патологии роговицы. СПЕЦИАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Оптические методы Исследование топографии роговицы с использование компьютерной видеокератоскопии позволяет получить карту цветной кодировки поверхности роговицы, произвести расчет показателей двух основных меридианов (силы преломления в диоптриях и их осей) СПЕЦИАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Оптические методы Цветовые шкалы Абсолютная шкала: каждый цвет шкалы характеризует определенный диоптрийный интервал. Обычно карта топографии нормальной роговицы находится в желто-зеленом спектре Карта компьютерной топографии роговицы при нормальной сферичности с использованием абсолютной шкалы от 34 до 54 дптр с интервалом в 1 дптр СПЕЦИАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Оптические методы Цветовые шкалы Относительная шкала не фиксирована и изменяется согласно диоптрийному диапазону конкретной роговицы. Важно изучить шкалу перед интерпретацией карты. Карта компьютерной топографии роговицы с использованием относительной шкалы. Пример роговицы с прямым астигматизмом 3,5 дптр – типичный образец картины «галстука-бабочки Оптическая когерентная томография (ОСТ) в сравнении с ультразвуковой пахиметрией На 37 здоровых добровольцах (средний возраст 28 лет) сравнивали толщину роговицы в центре, используя Visante TM OCT (модель 1000, Zeiss) и ультразвуковую пахиметрию (Pacscan, Sonomed). При измерении толщины роговицы двумя методами получены сходные результаты (531,68 μm и 535,8 μm) соответственно (Gorgun E., Турция) Специальные методы Конфокальная микроскопия, с использованием ближнего инфракрасного лазерного света – эффективный метод в дифференциальной диагностике in vivo конъюнктивального воспаления и пигментной конъюнктивальной опухоли (Messmer E.M., Германия) ДИАГНОСТИКА КЕРАТОКОНУСА В начальных стадиях кератоконуса заболевание можно диагностировать по изменению роговичного рефлекса в центральной зоне. По искажению круговых меток диска Плацидо. При офтальмометрии. Пахиметрией. С помощью компьютерной видеокератоскопии. При офтальмометрии в начальных стадиях кератоконуса отмечается искажение меток и увеличение кривизны роговицы, обнаруживается неправильный астигматизм высокой степени с постоянно меняющимся направлением косых осей. ДИАГНОСТИКА КЕРАТОКОНУСА При прогрессирующем кератоконусе в поздней стадии на вершине конуса появляются тонкие, нежные помутнения в виде полосок, расположенных параллельно или под острым углом; на щелевой лампе также можно видеть отдельные помутнения, которые постепенно сливаются между собой. При биомикроскопии обнаруживается пигментное кольцо Флейшера у основания конуса (вероятно из-за отложения гемосидерина в эпителии) и утолщенные нервные волокна. При выраженном истончении роговицы происходят разрывы десцеметовой мембраны, что приводит к резкому отёку и помутнению роговицы на вершине кератоконуса. Микробиологические исследования Соскоб роговицы проводят круглым ножом, лопаточкой Kimura, изогнутым концом иглы (для гиподермы) или лезвием. После инстилляции местного анестетика края и дно язвы осторожно тщательно выскабливают под контролем щелевой лампы. Также нужно исследовать контактные линзы. Материал помещают на предметное стекло для окраски по Граму и на соответствующие среды: а) кровяной агар (для большинства бактерий и грибков) б) тиогликолевый бульон (для большинства бактерий) г) агар Sabouraud (для грибков); инкубируется при t около 37°С д) мясопептонный концентрированный бульон (для грибков, не дающих рост на агаре Sabouraud) е) непитательный агар на пластинах, засеянных культурой E.coli (для акантамебы) ж) буферный агар из дрожжевой вытяжки (для акантамебы) Среды для посевов нужно содержать при комнатной температуре МИКРОБИЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Мазки помогают определить общий тип инфекции роговицы (например, бактериальная или грибковая) и начать адекватную эмпирическую терапию. Информацию, полученную по мазкам можно использовать для антибиотикотерапии (например, местное применение ципрофлоксацина или тобрамицина может быть оправдано в случае обнаружения грамотрицательных палочек, местное применение натамицина – при выявлении мицелиального гриба). Не следует слишком полагаться на результаты мазков, поскольку их корреляция с результатами посевов невысока, вследствие загрязнения нормальной микрофлорой и нарушений в технике окрашивания и обработки. МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Посев дает клиницисту информацию огромной важности, он не просто идентифицирует патогенный микроорганизм, но и определяет его чувствительность к различным антибиотикам. Определение типа возбудителя способствует целенаправленной терапии и исключает ненужные антибактериальные препараты (например, выявление синегнойной инфекции позволит врачу отказаться от применения цефазолина и назначить аминогликозиды – тобрамицин). Определение чувствительности крайне полезно, когда не наблюдается улучшения состояния на фоне проводимой терапии (к которой микроорганизм может оказаться резистентным) и нужно подобрать другие варианты препаратов, к которым возбудитель продемонстрировал хорошую чувствительность in vitro. МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Однако, при явном клиническом улучшении, на фоне проводимой антибиотикотерапии, не следует менять режим лечения только потому, что клиническая картина не совпадает с результатами определения чувствительности. Значение определения чувствительности при инфекциях глаза является неоднозначным, так как эта методика основана на применении антибиотиков в концентрациях, определяемых в сыворотке крови, а не в более значительных концентрациях на роговице. Когда следует рассмотреть вопрос о выполнении биопсии роговицы ? В каждом случае неэффективности интенсивной антибиотикотерапии и неясности этиологии процесса при отрицательных результатах посева. Кератиты с отрицательными или непоказательными результатами соскоба и посева на среды Глубокий инфильтрат роговицы, установить природу которого простым соскобом невозможно Трудности в диагностике при дистрофиях роговицы или редких генетически обусловленных болезнях накопления с патологией роговой оболочки. На средах особенно плохо растет акантамеба, а инфекционный процесс может поражать глубокие слои. Если подозревается наличие данного типа возбудителя, то биопсия роговицы будет наилучшим методом диагностики для выявления цист или трофозоидов в ее ткани. Биопсию роговицы проводят трепаном или путем открытой послойной диссекции острым лезвием. КЛАССИФИКАЦИЯ КЕРАТИТОВ (ПО ЭТИОЛОГИЧЕСКОМУ ПРИНЦИПУ) БАКТЕРИАЛЬНЫЕ 1) стафило-, пневмо-, дипло-, стрептококковые; 2) туберкулезные; 3) сифилитические; 4) малярийные, бруцелезные и др. ВИРУСНЫЕ 1) аденовирусные; 2) герпетические; 3) коревые, оспенные и др. ИНФЕКЦИОННО-АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ 1) фликтенулезные (скрофулезные); 2) аллергические (цветочные, пищевые и аллергены др. природы). ОБМЕННЫЕ 1) авитаминозные (кератомаляция). ПРОЧИЕ 1) грибковые (кератомикозы); 2) нейропаралитические; 3) посттравматические. ЯРКИМ ПРИМЕРОМ ГНОЙНОГО БАКТЕРИАЛЬНОГО КЕРАТИТА ЯВЛЯЕТСЯ ПОЛЗУЧАЯ ЯЗВА РОГОВИЦЫ Наиболее частой причиной являются гр+ микроорганизмы: - пневмококки; золот. стафилококк; гноеродный стрептококк; - усл. патогенные: зелен. стрептококк; стаф. эпидермидис. Из гр- микроорганизмов возможной причиной гнойных язв роговицы является синегнойная палочка, протей. Предрасполагающим фактором является травма роговицы. Разрушение эпител. барьера позволяет бактериям проникать внутрь стромы, где они размножаются и высвобождают энзимы, что вызывает некроз, деструкцию ткани, вплоть до перфорации роговицы. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПОЛЗУЧЕЙ ЯЗВЫ РОГОВИЦЫ ЭПИТЕЛИАЛЬНОЕ ИЗЪЯЗВЛЕНИЕ ГНОЙНАЯ ИНФИЛЬТРАЦИЯ СТРОМЫ ПЕРЕДНИЙ УВЕИТ С НАЛИЧИЕМ ГИПОПИОНА ВЫРАЖЕННЫЙ РОГОВИЧНЫЙ СИНДРОМ РОГОВИЧНАЯ НЕОВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ В ПЕРИОД ЭПИТЕЛИЗАЦИИ ЯЗВЫ ЧТО ТАКОЕ ЯЗВА РОГОВИЦЫ ? Некоторые инфекции развиваются непосредственно внутри эпителия роговицы (например, эпителиальный кератит при поражении вирусом простого герпеса), тогда как другие проявляются как инфильтрат в строме роговицы. Термином язва роговицы обозначают поражение стромы при дефекте покрывающего этот участок эпителия (который окрашивается флюоресцеином). Язва роговицы может быть инфекционной и неинфекционной (асептической). КАКИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ПОМОГАЮТ ОТЛИЧИТЬ ИНФЕКЦИОННУЮ ЯЗВУ РОГОВИЦЫ ОТ АСЕПТИЧЕСКОЙ? Стерильные язвы роговицы не связаны с инфекционными факторами и, следовательно, могут проявляться по разному: - с относительно спокойной, неинъецированной конъюнктивой; - минимальным либо отсутствующим инфильтратом роговицы и/или дефектом эпителия и спокойной картиной передней камеры; - пациенты могут отмечать снижение остроты зрения, что зависит от расположения язвы, и чаще всего не предъявляют жалобы на покраснение, боль и светобоязнь. Этиологические факторы стерильных язв роговицы Синдром «сухого глаза» - сухой кератоконъюнктивит Нейротрофическая кератопатия (например, в результате перенесенных инфекционных процессов в роговице, вызванных herpes simplex или herpes zoster) Кератопатия из-за неполного смыкания век (например, при офтальмопатии Грейвса или параличе VII пары черепных нервов) При аутоиммунных состояниях (например, ревматоидном артрите, системной красной волчанке, гранулематозе Вегенера) В результате иммунологических процессов, вызванных гиперчувствительностью к стафилококковым токсинам При гипоксии (например, при ношении контактных линз); при этом они располагаются по периферии роговицы, что объясняется наличием лейкоцитов в перилимбальной сосудистой сети ОСЛОЖНЕНИЯ ПОЛЗУЧЕЙ ЯЗВЫ РОГОВИЦЫ ПЕРФОРАЦИЯ РОГОВИЦЫ, СОПРОВОЖДАЮЩАЯСЯ ВЫПАДЕНИЕМ РАДУЖКИ ПАНОФТАЛЬМИТ, КОТОРЫЙ ПРИВОДИТ К ГИБЕЛИ ГЛАЗА РУБЕЦ РОГОВИЦЫ, СПАЯННЫЙ С РАДУЖКОЙ ( LEUCOMA ADHERENT – СПАЯННОЕ БЕЛЬМО ) ФОРМИРОВАНИЕ ЗАДНИХ СИНЕХИЙ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ Антибактериальные и противовоспалительные средства Антибактериальные препараты Двойная терапия: комбинация двух сильно действующих антибиотиков, охватывающих спектр грамположительной и грамотрицательной флоры, например комбинация аминогликозидов и цефалоспоринов. Однако частые инстилляции аминогликозидов (гентамицин, тобрекс) могут привести к различным изменениям эпителия роговицы и конъюнктивы и замедлить регенерацию. Монотерапия флюороквинолоном (ципрофлоксацин 0,3% или офлоксацин 0,3%) возможна, однако может вызвать токсическую реакцию со стороны роговицы из-за содержания в препарате консервантов Преципитаты роговицы при приеме и инстилляциях ципрофлоксацина ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ Антибактериальные и противовоспалительные средства Местные глюкокортикоиды используют с целью подавления воспаления и ограничения рубцевания, хотя неадекватное их использование может поддерживать микробный рост. Возможно также подавление регенерации роговицы, провоцирование изъязвления и перфорации. Местные стероиды противопоказаны при простом герпесе в острой фазе. Системные иммунодепрессивные препараты применяют при некоторых формах тяжелого периферического изъязвления роговицы и её истончения, связанного с системным поражением соединительной ткани. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ Препараты, ускоряющие регенерацию эпителия 1.Искусственные слезы и мази не должны содержать потенциально токсичных (например, бензалконий) или повышающих чувствительность роговицы консервантов (например, тиомезал). 2.Закрытие век • Временное склеивание век с помощью лент Blenderm или Transpore. • Инъекция токсина Cl. Botulinum в m. levator palpebrae с целью создания временного птоза. • Латеральная тарзорафия или пластика медиального угла глаза 3.Бандажные мягкие контактные линзы 4.Пересадка амниотической мембраны Тарзорафия ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ДРУГИЕ МЕТОДЫ Адгезивный тканевой клей (цианокрилат) используют для ограничения стромального изъязвления и закрытия небольших перфораций Закрытие прогрессирующей и не поддающейся терапии язвы конъюнктивальным лоскутом по Gundersen или по Kuhnt применяют при одностороннем хроническом процессе с низкой вероятностью восстановления зрения Бандажная контактная линза после нанесения клея при перфорации роговицы ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ДРУГИЕ МЕТОДЫ Трансплантацию лимбальных стволовых клеток. Источником донорской ткани может быть парный глаз (аутотрансплантат) при односторонней патологии, глаз другого человека или трупный (аллотрансплантат) при вовлечении в процесс обоих глаз Кератопластику выполняют с целью восстановления прозрачности роговицы Сквозная кератопластика более инвазивная методика Длительное восстановление зрительных функций Индуцированный астигматизм Риск травматического разрыва раны в отдаленном периоде Выше риск инфекционных осложнений Болезнь трансплантанта Послойная кератопластика Ниже прозрачность прижившегося трансплантата Менее инвазивый метод Ниже риск инфекционных осложнений Сохранение неповрежденных участков роговицы реципиента Меньше период реабилитации после операции НОВЫЕ МЕТОДЫ: DLEK – ГЛУБОКАЯ ЛАМЕЛЛЯРНАЯ ЭНДОТЕЛИАЛЬНАЯ КЕРАТОПЛАСТИКА десцеметорексисом с НОВЫЕ МЕТОДЫ: Передняя глубокая послойная кератопластика, техника «большого пузыря» (DSAEK) Big Buble Technique НОВЫЕ МЕТОДЫ: Передняя глубокая послойная кератопластика, техника «большого пузыря». Big Buble Technique Эндотелиальная кератопластика Десцеметснимающая автоматическая эндотелиальная кератопластика (DSAEK) и глубокая послойная эндотелиальная кератопластика (DLEK) имеют значительные преимущества над стандартной сквозной кератопластикой, способствуют более быстрому восстановлению остроты зрения. Частота осложнений не выявила значительной разницы между обоими методами (Kaminski S., Австрия) АКАНТАМЕБНЫЙ КЕРАТИТ Род Acanthamoeba sp. – широко распространенное простейшее, его обнаруживают в воздухе, почве, в пресной и соленой воде. Клинические особенности 1.Проявляется снижением зрения и сильной болью, не соответствующей тяжести клинической картины. 2.Симптомы (в порядке проявления) • Лимбит, периневральные инфильтраты и мелкие неоднородные инфильтраты передних слоев стромы обнаруживают в течение первых 4 нед. Акантамебный кератит Эпителий роговицы может оставаться интактным, либо поражаться по типу точечного или псевдодревовидного кератита Эпителиальные изменения и псевдодревовидные дефекты при акантамебном кератите Акантамебный кератит Постепенное расширение и слияние инфильтратов ведет к формированию центрального или парацентрального кольцевидных абсцессов По периферии кольцевидного абсцесса наблюдают отдельные мелкие серые инфильтраты Кольцо инфильтрата при акантамебном кератите Акантамебный кератит Медленно прогрессирующее истончение стромы роговицы, склерит и нарастающее абсцедирование в итоге приводят к десцеметоцеле и эндофтальмиту Выраженная стадия акантамебного кератита Акантамебный кератит Дифференциальную диагностику проводят с герпетическим и грибковым кератитом Для диагностики важны сведения: о ношении контактных линз выраженном стойком болевом синдроме отрицательных результатах посевов на бактерии, вирусы и грибки устойчивости к обычной антибактериальной терапии Акантамебный кератит Дополнительные исследования 1. Окрашивание калькофлюром белым и микробиологическое исследование соскобов роговицы, биопсийного материала и контактных линз 2. Посев на непитательный агар с культурой E. сoli или дрожжевой экстракт Акантамебный кератит Лечение Местные амебоцидные средства • Комбинация капель, содержащих пропамидин изетионат (бролен) 0,1% и полигексаметилен бигуанид 0,02% • Комбинация бролена и неомицина или монотерапия хлоргексидином Местные стероиды, но их применение должно быть ограничено перед прекращением антиамебной терапии Лечебная сквозная кератопластика, как правило, должна быть отложена при активном воспалительном процессе с целью восстановления прозрачности роговицы, но может оказаться необходимой в серьёзных случаях, когда стоит вопрос о сохранении глаза Герпетический кератит Основные концепции Вирус простого герпеса (ВПГ) – ДНК-содержащий вирус, патогенный только для человека. Инфекция широко распространена: почти у 90% населения выявляют антитела к ВПГ I типа (ВПГ-1) При инфекции ВПГ-1, главным образом, поражается верхняя часть тела (лицо, в том числе губы, глаза) При ВПГ II типа (ВПГ-2), который является причиной приобретенного венерического заболевания, как правило поражается нижняя часть тела (генитальный герпес) Герпетический кератит Первичное инфицирование происходит в раннем детском возрасте воздушно-капельным путем, реже – при прямом контакте Рецидивирующая инфекция • после первичного инфицирования вирус по аксонам попадает в ганглий (тройничный – для ВПГ-1 и спинальный – для ВПГ-2), где сохраняется в латентной форме • в определенных условиях вирус реактивируется, реплицируется и продвигается по тем же аксонам в обратном направлении к ткани-мишени, что вызывает рецидив заболевания Герпетический кератит Первичный герпес глаза Обычно возникает у детей в возрасте от 6 мес до 5 лет в виде блефароконъюнктивита Появляются везикулезные высыпания на коже век и периорбитальной области Острый, односторонний, фолликулярный конъюнктивит сопровождается увеличением предушных лимфоузлов В некоторых случаях может возникнуть вторичная обструкция слезных канальцев Лечение мазью ацикловир 5 раз в день в течение 3 недель При первичном герпесе глаза кератит возникает очень редко Блефароконъюнктивит при первичной атаке простого герпеса Герпетический эпителиальный кератит Скопления непрозрачных эпителиальных клеток в виде крупных пятен или звездчатого дефекта На концах дефекта – характерные выпячивания (терминальные луковицы) Основание язвы окрашивается флуоресцеином, а края язвы – бенгальским розовым При неадекватной терапии глюкокортикоидами – прогрессирующее изъязвление картообразной или амебовидной конфигурации Герпетический эпителиальный кератит Лечение Эти псевдодревовидные дефекты (вал нормальных эпителиальных клеток) спонтанно рассасываются и их не следует принимать за персистирующую активную инфекцию Лечение ацикловиром 3% мазь (zovirax) 5 раз в день; препарат относительно нетоксичен даже при продолжительном применении в течение 60 дней Ганцикловир 0,15% гель (virgan) 5 раз в день Метод очищения язвы: - стерильной целлюлезной губкой - микродитемокоагуляция - криопексия - механическая абразия Профилактический прием ацикловира по 400 мг 2 раза в день в течение года уменьшает риск рецидива эпителиального и стромального кератита на 45%, но этот эффект исчезает при прекращении приема препарата Профилактическая терапия необходима пациентам, имеющим 2 и более рецидива эпителиального кератита в течение года, а также вовлечение стромы в патологический процесс Формирующиеся псевдодревовидные дефекты эпителия в процессе заживления эпителиального герпетического кератита Герпетический дисковидный кератит (эндотелиит) Предполагают поражение вирусом герпеса кератоцитов и эндотелия или развития выраженной реакции гиперчувствительности на вирусный антиген В центральной зоне роговицы – отек эпителия над областью стромального воспаления, появление преципитатов и складок десцеметовой мембраны Герпетический дисковидный кератит (эндотелиит) В окружающей ткани выявляют стромальные преципитаты и иммунное кольцо Wessely (иммунные комплексы антигенов вируса и антител хозяина) Кольцо стромальных инфильтратов (кольцо Wessely) при герпетическом дисковидном кератите Герпетический дисковидный кератит Лечение Используют местные глюкокортикоиды под прикрытием противовирусных препаратов Вначале комбинация глюкокортикоидов и антивирусного препарата 4 раза в день При положительной динамике дозу стероидов уменьшают и назначают антивирусный препарат 3 раза в день Применение преднизолона 0,25% не требует антивирусного прикрытия Дозу стероидов необходимо уменьшать постепенно в течение нескольких недель Однократное закапывание глюкокортикоида 1 раз в день в течение длительного периода целесообразно для предотвращения рецидива Ультраструктурные изменения роговицы при офтальмогерпесе на различных стадиях заболевания Рис. 1. Распад кератоцитов стромы роговицы. Коллагеновые фибриллы стромы с признаками мукоидного набухания. KII — кератоцит, КФ — коллагеновые фибриллы. Рис. 2. Аномальные белковые депозиты в строме роговицы рядом с резко вакуолизированными остатками клеточных элементов. Д — депозит, КЭ — клеточные элементы. Рис. 3. Субэпителиальные слои стромы роговицы с признаками деструкции, гомогенизации и лизиса всех структур. ДСТСР — деструкция соединительной ткани стромы роговицы. ТРИ ОСНОВНЫХ НАПРАВЛЕНИЯ ТЕРАПИИ ГЕРПЕСВИРУСНЫХ КЕРАТИТОВ ХИМИОТЕРАПИЯ • ацикловир (зовиракс) • ганцикловир (вирган) • валацикловир (валтрекс) • идоксиуридин (офтан-ИДУ) • фоскарнет • видарабин • оксолин • бонафтон • теброфен НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ ИММУННОТЕРАПИЯ Индукторы интерферона: • полудан • пирогенал • неовир Интерфероны: • человеческий лейкоцитарный интерферон • интрон А • реаферон • локферон • офтальмоферон Иммуномодуляторы: • циклоферон • полиоксидоний • ликопид • имунофан СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ИММУНОТЕРАПИЯ • герпетическая вакцина • противогерпетический иммуноглобулин • нормальный иммуноглобулин человека На кафедре проводятся исследования по изучению клинической эффективности новых противовирусных препаратов. Изучено противогерпетическое действие глазной мази 3% - циклоцитидинмонофосфат (Нуклеавир). Препарат разработан и синтезирован сотрудниками РУП «Белмедпрепараты». Проведено лечение 62 больных с поверхностными и глубокими формами герпетического кератита Клинические результаты лечения сопоставимы с результатами лечения контрольной группы больных, в которой проводилась стандартная терапия, с использованием глазной мази Ацикловир 3% Мазь Нуклеавир глазная эффективна при лечении поверхностных и глубоких форм герпетического кератита, зарегистрирована Минздравом РБ и рекомендована к клиническому применению ГЕРПЕТИЧЕСКИЙ ДРЕВОВИДНЫЙ КЕРАТИТ ГЛУБОКИЙ ДИСЦИФОРМНЫЙ КЕРАТИТ ГЕОГРАФИЧЕСКИЙ КЕРАТИТ В настоящее время получены высокоочищенные и концентрированные интерфероны, которые применяют на практике при лечении онкологических и вирусных заболеваниях. В нашей клинике при лечении глубоких форм офтальмогерпеса (нейроретинит, очаговый и диффузный хориоретинит) мы использовали препарат ИНТРОН-А (рекомбинантный интерферон альфа – 2б), который оказывает: — антипролиферативный эффект — проявляет иммуномодулирующую активность — подавляет репликацию вирусов. Пролечено 10 больных (11 глаз) в возрасте от 16 до 40 лет. Клинический диагноз герпетического нейроретинита хориоретинита в каждом случае был подтверждён лабораторными методами: — методом выделения вируса в культуре клеток — иммуноферментными методами (МФА, РИФ, ELISA-метод) — полимеразной цепной реакции (ПЦР) – прямого обнаружения антигена (ДНК вируса) в эпителиальном соскобе глаза. НЕЙРОХОРИОРЕТИНИТ ЛЕЧЕНИЕ ИНТРОНОМ-А в начале лечения больная К в процессе лечения больная К В последние годы появились новые эффективные препараты, обладающие иммуномодулирующим и интерфероногенным действием, которые с успехом применяются для лечения инфекционных заболеваний Целью настоящей работы явилось изучение эффективности препаратов циклоферона полиоксидония ликопида в терапии больных герпетическими кератитами, в том числе и рецидивирующих форм заболевания ЦИКЛОФЕРОН Представляет собой водорастворимый аналог природного алкалоида Citrus grandis, известен как низкомолекулярный супериндуктор интерферона с иммуномодулирующей активностью. 12,5% раствор препарата вводили по 2,0 мл (250 мг) внутримышечно 1 раз в двое суток на курс до 10 инъекций, в зависимости от течения заболевания. При глубоких формах герпетического кератита первые три инъекции делали внутривенно, затем – внутримышечно Циклоферон существенно повышал эффективность лечения больных (38 человек) герпетическими кератитами. Продолжительность лечения пациентов с поверхностными формами герпетического кератита сократилась с 22,8 ± 1,4 дней (при использовании нормального иммуноглобулина человека) до 12,8 ± 1,1 дней при применении циклоферона; при лечении глубоких форм соответственно с 33,4±1,7 до 21,8 ± 1,6 дней (р < 0,001). В процессе лечения хорошие результаты, критериями которых было прекращение воспалительных явлений в пораженном глазу, полное восстановление остроты зрения, либо повышение остроты зрения не менее, чем в 2 раза, и не ниже, чем до 0,2,были получены при использовании циклоферона у 81,08% больных, что гораздо выше, чем при использовании нормального иммуноглобулина человека ПОЛИОКСИДОНИЙ производное N — окиси поли — 1,4 — этиленпиперазина иммуномодулятор и детоксикант активирует фагоцитирующие клетки и естественные киллеры стимулирует антителообразование повышает устойчивость мембран клеток к цитотоксическому действию различных веществ, в том числе и лекарственных препаратов, снижая их токсичность задерживает рост опухолей. Препарат вводили внутримышечно по 6 мг (предварительно растворяли в 2,0 мл изотонического раствора хлорида натрия) один раз в сутки, на курс до 10 инъекций Хорошие результаты лечения при назначении полиоксидония были получены у 75,56% больных. Это меньше, чем при лечении циклофероном, однако данные результаты объясняются тяжелым течением герпетического кератита в этой группе больных (15 человек), так как заболевание протекало по типу микст-инфекции – вирусная в сочетании с бактериальной. У всех больных этой группы при исследовании мазка с поверхности конъюнктивы на флору и определении чувствительности к антибиотикам обнаруживалась патогенная и условно патогенная микрофлора; чаще — золотистый стафилококк, патогенные виды белого стафилококка, гноеродный стрептококк, стафилококк эпидермидис; реже – синегнойная палочка, протей ГИПОПИОН-КЕРАТИТ МИКСТ-ИНФЕКЦИЯ (ГЕРПЕС-ЗОЛОТИСТЫЙ СТАФИЛОКОКК ) БОЛЬНАЯ C. ЛИКОПИД Представляет собой синтезированный активный фрагмент бактериальных клеточных стенок глюкозаминилмурамилдипептид (ГМДП), обладающий иммуномодулирующим действием Препарат свободен от бактериальных примесей, которые могли бы вызвать побочные эффекты и разрешен к применению у детей ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ ЛИКОПИДА ликопид повышает общую сопротивляемость организма к патогенным факторам активируя основное звено иммунитета, — моноциты и макрофаги, ликопид стимулирует все формы противоинфекционной защиты: фагоцитоз, клеточный и гуморальный иммунитет способствует быстрому исчезновению клинических проявлений активной вирусной инфекции Препарат назначали внутрь по 1 мг 3 раза в сутки в течение 10 дней. Детям с рецидивиующими формами заболевания (14 человек в возрасте от 10 до 13 лет) ликопид назначали внутрь по 10 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней ИЗ 21 БОЛЬНОГО 6 детей древовидный кератит с поражением стромы 9 детей картообразный кератит 1 ребенок дисковидный кератит 3 ребенка диффузный кератит с изъязвлением 1 ребенок герпетическая язва роговицы 3 ребенка кератоувеит Эта основная группа детей (21 человек), кроме стандартной терапии герпетического кератита получала таблетки ликопида Ликопид назначали внутрь по 1 таблетке (1мг), 3 раза в сутки в течение 10 дней Ликопид существенно повышал эффективность лечения детей с различными формами герпетического кератита. При включении препарата в комплексную терапию ускорялась эпителизация изъязвлений роговицы: средний срок эпителизации составил 9,7±0,8 дней при назначении ликопида и 16,5±1,2 дней в контрольной группе, где использовался зовиракс, без иммунотерапии. Использование ликопида заметно сокращало продолжительность лечения, которое составляло 14,8±1,6 дней, в отличие от 23,9±1,4 дней – в контрольной группе (р < 0,001). Хорошие результаты лечения с применением ликопида наблюдались в 75,4% случаев; при лечении зовираксом – у 62,5% детей Выводы: Таким образом, повышение эффективности лечения, уменьшение частоты рецидивов заболевания, нормализация показателей иммунограммы, хорошая переносимость препаратов и отсутствие побочного действия при их применении, являются основанием для рекомендации включения полиоксидония и ликопида в схемы комплексного лечения взрослых и детей, страдающих герпетическими кератитами, особенно рецидивирующими формами заболевания Благодарим за внимание !
