1205.pps

Эндоваскулярная хирургия
хронических окклюзий
коронарных артерий:
выбор оптимального стента после
реканализации
В.В.Демин, А.Н.Желудков, А.В.Демин,
А.К.Алмакаев, С.А.Лавренко, А.Г.Дегтярев
ГУЗ «Оренбургская областная клиническая больница»
Этап собственно реканализации обусловливает
непосредственный технический успех процедуры.
Адекватность следующего за этим стентирования
в большей степени влияет на последующий
клинический успех.
Стентирование после реканализации не является
точной копией обычного стентирования.
Одним из отличий являются особенности выбора
оптимального стента для процедуры.
Выбор стента после реканализации:
Диаметр
Длина
Дизайн
Количество
объективные данные
предпочтения оператора
Оценка дооперационных данных
Оценка интраоперационных данных
Диаметр и длина стента определяются анатомией
поражения, точная верификация которой далеко
не всегда возможна до операции.
На практике мы выделяем три группы пациентов
в зависимости от характера визуализации
пораженного сегмента, зависящей, в свою очередь,
в основном от выраженности внутри- и межсистемных коллатералей
В большей степени от типа окклюзии зависит
определение длины поражения, и, соответственно,
длины стента.
1. Сегментарная окклюзия с антеградным протеканием
или выраженными vasa vasorum. Хорошая визуализация
всего сегмента на одном кадре («1-ый тип»).
Наиболее простая ситуация как с точки зрения выполнения
операции, так и с точки зрения выбора размеров стента
2. Окклюзия с внутрисистемными или хорошо выраженными
межсистемными коллатералями. Возможна визуализация
дистального русла, однако его оценка и суждения о длине
окклюзии могут быть неточны («2-ой тип»).
Как правило, поражение более длинное, и участки полной
окклюзии соседствуют со стенозами различной степени.
Когда приходится ориентироваться на межсистемные
коллатерали, задача усложняется ещё больше. В нашей
практике в этой ситуации часто приходится прибегать к
имплантации нескольких длинных стентов.
3. Отсутствие внутрисистемных коллатералей или слабо
выраженные межсистемные. Оценка длины сегмента,
подлежащего стентированию, невозможна или неточна
(«3-ий тип»).
Диаметр
Разница диаметров
Поражение референсных сегментов
Недооценка такого поражения может привести как к
возникновению диссекции по краям стента, так и к неудовлетворительному расправлению стента вследствие
Неправильной оценки должного диаметра артерии.
Выбор стента при хронической окклюзии:
Оценка дооперационных данных
Длина
«1-ый тип»
«2-ой тип»
«3-ий тип»
Диаметр
Разница диаметров
Поражение референсных сегментов
Бифуркации
Дизайн
+
+
+
+
Выбор стента при хронической окклюзии:
Оценка интраоперационных данных
Длина
«1-ый тип»
«2-ой тип»
«3-ий тип»
Диаметр
Разница диаметров
Поражение референсных сегментов
Бифуркации
Дизайн
+
+
+
+
+
+
+
Один из надежных путей увеличения
достоверности адекватного выбора размеров
стента в настоящее время – использование после
реканализации внутрисосудистого ультразвукового
сканирования.
В этом случае оператор получает исчерпывающую
информацию не только об истинных и должных
диаметрах артерии на всех сегментах, но и о
выраженности положительного ремоделирования,
что имеет большое значение для выбора баллона
для передилатации.
Выбор стента при хронической окклюзии:
Оценка интраоперационных данных
ВСУЗИ
Длина
«1-ый тип»
«2-ой тип»
«3-ий тип»
Диаметр
Разница диаметров
Поражение референсных сегментов
Бифуркации
Дизайн
+ +
+ +
+ +
+
+
+
+
+
+
+
+
Разница диаметров артерии в проксимальном и
дистальном сегментах, положительное ремоделирование.
Поражение артерии от устья с отсутствием
референсного сегмента
Контроль аппозиции стента при сомнениях в её
адекватности
• Использование стентов с лекарственным
покрытием (особая важность адекватной аппозиции)
Мы имеем опыт 453 успешных реканализаций
коронарных артерий при хронических окклюзиях.
Реканализации составляют 22,2 % от общего
числа операций на коронарных артериях.
Процент технического успеха при реканализациях
составил 83,0 %, в том числе в последние три года
– 91,2 %.
Окклюзии так называемого 1-го типа составили
25 %, 2-го типа – 43,8 %, 3-го типа – 31,2 %.
Таким образом, в 75 % наблюдений до операции
мы могли только предположительно судить о
необходимых размерах стента или вообще не
имели данных о размерах пораженного участка.
Особенности используемой техники
• Использование для реканализации практически
во всех случаях проводника Shinobi.
• Частое применение для увеличения опорной
силы проводника коротких низкопрофильных
баллонов (диаметр – 1,5 мм, длина – 10 – 15 мм).
• Применение катетеризации второй артерии для
верификации положения проводника при
технически сложных реканализациях окклюзий
третьего типа.
• Обязательное дополнительное введение
нитратов перед ангиографией или ВСУЗИ,
решающими для выбора диаметра стента.
Особенности используемой техники
•
Преимущественное использование длинных
стентов.
•
Обязательная передилатация в среднем
сегменте стента баллоном большего диаметра (с
учетом выраженности положительного
ремоделирования)
•
Использование ВСУЗИ в 20 – 25 % от общего
числа реканализаций. Две трети исследований
выполняется после этапа реканализации и
предилатации, одну треть составляют контрольные
исследования после установки стента.
Применение данных подходов позволило
достигнуть в последние годы цифры повторных
реваскуляризаций в отделении на уровне
4,5 – 11,5 % (при этом стенты с лекарственным
покрытием составляют не более 25 – 33 %).
ВЫВОДЫ
• Подбор оптимального размера стента при
реканализациях хронических окклюзий коронарных
артерий является творческим процессом,
требующим повышенного внимания оператора как
на этапе подготовки к операции, так и после
реканализации.
• Наиболее оптимальным для адекватного подбора
стента является сочетание ангиографии и ВСУЗИ.
• Рутинное применение ВСУЗИ на разных этапах
интервенционного вмешательства способствует
хорошим отдаленным результатам операции