презентацию - polysalov.vipvrach.ru

эхинококк печени
Паразитарное заболевание человека
и животных, вызываемое личиночной стадией ленточного гельминта
группы Echinococcus granulosus; характеризуется поражением печени,
легких и других органов и тканей.
Термин “эхинококк” впервые был
введен в 1801 г. K.A.Rudolphi.
1
эхинококк печени
Наиболее часто эхинококк печени встречается в
Австралии, Новой Зеландии, Южной Америке,
Северной Африке, на юге Европы, на юге Украины, Северном Кавказе, Закавказье, Казахстане, Крыму, Молдавии, Якутии, Чукотском автономном округе, Западной Сибири, горно-таежной зоне Дальнего Востока.
2
Этиология
Жизненный цикл эхинококка совершается со сменой двух хозяев. Человек является промежуточным хозяином. E.granulosus в половозрелой стадии паразитирует в тонкой кишке плотоядных
животных (собаки, волка, шакала, рыси и др.), которые
являются окончательными хозяевами паразита.
Половозрелая особь длиной 3,0-6,0 мм и шириной до 1,0 мм, состоящая из головки, шейки и 3-4
члеников, располагается между ворсинками тонкой кишки.
В последнем, самом крупном членике паразита
находится матка, содержащая от 400 до 800 яиц, в
каждом из которых находится шестикрючный зародыш (онкосфера).
3
Эпидемиология
Заражение хищников и собак происходит при поедании мяса и внутренностей (особенно печени и легких) копытных животных (лосей, оленей, коз, свиней,
коров), которые содержат ларвоцисты эхинококка.
Копытные животные заражаются эхинококком,
съедая траву, загрязненную фекалиями плотоядных животных
в кишечнике
в паренхиматозных органах
5 мес.
Яйцо
Лавроциста
(эхинококковая
киста)
Онкосфера
4
Внутренняя
зародышевая
(герминативная)
оболочка
Этиология
Фиброзная
капсула
Ларвоциста
Наружная
(кутикулярная)
оболочка
Дочерние
пузыри
(гидатиды
)
Гидатидный
песок
5
Диагностика
Иммунологические реакции:
1. реакция латекс-агглютинации
(A.Fischman, 1960)
2. реакция непрямой гемагглютинации
3. реакция двойной диффузии в геле
4. энзим-иммунологический метод
Серологические исследования основаны на
иммунологической реакции антител сыворотки человека со специфическим антигеном, выделенным из жидкости ларвоцист человека
или овец
6
Обзорная рентгенография органов
брюшной и грудной полостей

В пользу эхинококка свидетельствует
характерное кольцевидное обызвествление вокруг выявляемых опухолевидных образований
7
Варианты ультрасонографической
картины эхинококкоза печени
1. однокамерные, единичные или множественные эхогенные образования, хорошо
контурированные (в капсуле), практически мало отличающиеся от кист непаразитарного происхождения
2. инкапсулированные, округлой формы
жидкостные образования с наличием
множества внутренних полостей
8
Классификация периодов
жизнедеятельности паразита
(в соответствии с морфологическими
изменениями в гидатиде)
I. В первом периоде (живой паразит) гидатида
содержит прозрачную жидкость. Кутикулярная оболочка хорошо выражена, структура
ее не изменена, дочерние пузыри отсутствуют (19,1-28,5%).
9
II. Второй период (мертвый паразит) характеризуется наличием в паразите дочерних
пузырей. Кутикулярная оболочка сохраняет
свое строение, герминативный слой может
отслаиваться, жидкость в гидатиде остается
прозрачной (ранние посмертные изменения).
Позже наблюдается разрушение кутикулярной оболочки и дегенеративные изменения дочерних гидатид, что сопровождается
некрозом и аутолизом участков фиброзной
капсулы. Содержимое гидатиды превращается в замазкообразную массу, а в фиброзной капсуле могут появляться участки кальцинации (поздние посмертные изменения)
(48,4-56,8%).
10
III. Третий период (осложненный эхинококкоз)
характеризуется нагноением в гидатиде, ее
прорывом в плевральную или брюшную
полость и их органы, в желчные протоки и
т.д. (23,2%).
Морфологические исследования фиброзной
капсулы в препаратах гидатид с живым
паразитом и в период ранних посмертных
изменений ни в одном случае не выявили
сколексов и дочерних пузырей.
В период поздних посмертных изменений и
при осложненном эхинококкозе сколексы
обнаружены в фиброзной капсуле в 1,9%
случаев.
11
ВЫВОД:
Миграция сколексов и
развитие дочерних
гидатид за пределами
кутикулярной оболочки возможны только
при ее повреждении,
что имеет место при
мертвом паразите в
период поздних посмертных изменений и
при осложненном
эхинококкозе.
Следовательно:
При оценке радикальности эхинококкэктомии определение
периода жизнедеятельности паразита,
определяющегося
остоянием его кутикулярной оболочки,
является ключевым
моментом.
12
эхинококк печени
виды хирургических вмешательств:
1. Резекция печени (анатомическая или атипичная)
2. Закрытая эхинококкэктомия (по Боброву)
3. Открытая эхинококкэктомия (при мертвом паразите, гигантских кистах, осложненном эхинококкозе)
Эхинококкэктомия заключается в удалении паразитарной кисты со всем ее содержимым и оболочками (фиброзная капсула не является оболочками
кисты и поэтому может быть оставлена на месте).
13
Хирургические доступы
> Косые подреберные разрезы (по Федо-
рову, Кохеру): при локализации гидатид на
висцеральной и передней поверхностях печени
> Двухподреберный или поперечный
разрез: при локализации эхинококковых кист
в обеих долях и при сочетанном поражении
печени и селезенки
> Внеплевральный доступ (по А.В.Мельникову): при расположении осложненных
гидатид на задней и диафрагмальной
поверхностях печени
14
Хирургические доступы
> Верхнесрединный: при локализации кисты
в области левой доли или переднего края
печени
> Трансплевральный доступ: при операциях по поводу осложненного течения паразитарных кист купола печени, поддиафрагмального пространства и диафрагмы
> Торакофренолапаротомный: при выполнении операций на всех отделах правой
доли печени, в особенности при локализации
очагового образования в VII-VIII сегментах печени
15
При краевом расположении эхинококковой кисты ее удаляют целиком вместе с
фиброзной капсулой и тканью печени
(идеальная эхинококкэктомия, перицистэктомия).
Абсолютными противопоказаниеми к
выполнению такой радикальной операции являются:
> центральное расположение кисты
> локализация ее вблизи крупных кровеносных
сосудов (нижняя полая вена или печеночнодвенадцатиперстная связка)
16
Солитарная эхинококковая киста диаметром менее 5,0 см не всегда является показанием к операции. Это относится к случаям ее локализации:
1. в трудно доступных отделах печени (VII-VIII
сегменты)
2. по задней поверхности
3. внутрипеченочного расположения, особенно у
больных неоднократно оперированных на
печени и органах брюшной полости.
У этих больных целесообразно прибегать к
альтернативным способам лечения (пункционное склерозирование)
17
Лечебно-диагностическая тактика
при прорыве эхинококковых кист в
желчные протоки
 Чрескожно-чреспеченочная холангиостомия
(устанавливаются состояние желчных протоков, локализация цистобилиарного свища и
место обтурации желчных протоков; купируются желчная гипертензия, явления холангита,
печеночной недостаточности).

Закрытая эхинококкэктомия с обработкой остающихся стенок антипаразитарными средствами (1-2% р-р формалина), ушиванием желчного свища со стороны полости кисты нерассасывающейся нитью на атравматической
игле.

Холедохотомия с ревизией и санацией желчных протоков (по показаниям - холецистэктомия).
18

Наружное дренирование холедоха Т-образным
дренажем (при отсутствии стеноза сфинктера
Одди или сужения терминального отдела холедоха)

Формирование холедоходуоденоанастомоза
или выполнение папиллосфинктеротомии (при
наличии стеноза сфинктера Одди или сужения
терминального отдела холедоха)
1
2
3
4
5
19
При нагноившейся паразитарной кисте
операция заключается в последовательном проведении следующих этапов:

максимально возможная аспирация гнойного
содержимого

предварительная обработка полости обеззараживающими средствами

удаление содержимого кисты вместе с дочерними пузырями и хитиновой оболочкой материнского пузыря, повторная обработка стенок
полости обеззараживающими средствами

устранение остаточной полости
20
Способы ликвидации остаточной полости
в зависимости от размеров и характера
содержимого кисты (по К.М.Лисицину и
А.К.Ревскому, 1987)
 введение марлевых тампонов и трубчатого
дренажа в полость
 дренирование полости двухпросветными трубками с последующим активным приточно-аспирационным промыванием
 Тампонада полости сальником на питающей
ножке с активным приточно-аспирационным
промыванием
21
Способ термической обработки эхинококковых кист (по Б.А.Акматову, 1989)
•
обнаженную эхинококковую кисту пунктируют
толстой иглой, соединенной с электроотсосом, и
удаляют эхинококковую жидкость
•
полость кисты заполняют таким же количеством
р-ра фурациллина 1:5000, нагретого до 700 С, который выдерживают в кисте в течение 3-5 минут,
после чего, его полностью эвакуируют
•
кисту вскрывают, оболочки паразита и дочерние
кисты удаляют
•
оставшуюся полость фиброзной капсулы повторно заполняют подогретым раствором фурациллина на 5 минут
•
фиброзную капсулу ушивают
22
Профилактика “рецидивов” и своевременное лечение резидуального эхонококкоза
должны складываться из следующих мероприятий:
 во время операции по поводу первичного эхинококкоза следует исключить возможность первично-множественного процесса, а установив
его наличие, определить объем и характер радикального пособия
 при невозможности одномоментного радикаль
ного вмешательства лечение необходимо
проводить по этапам
23
Профилактика “рецидивов” и своевременное лечение резидуального эхонококкоза
должны складываться из следующих мероприятий:
 операция должна выполняться со строгим соблюдением принципов аппаразитарности и антипаразитарности
 оперированные больные должны находиться
под диспансерным наблюдением в течение 3-8
лет с ежегодным серологическим контролем
24
Актуальность проблемы
 Послеоперационная летальность при эхинококкозе варьирует от 3,5 до 16,2%.
 Осложнения в послеоперационном периоде
наблюдаются у 11,5 - 42,6% пациентов (нагноение
остаточной полости - 23,1%, формирование наружных
желчных свищей - 19,6%).
 Частота рецидивов не зависела от вида оперативного вмешательства и составляла в среднем
10,5%.
25