anketa_uchastnika_strongo

Анкета участника
проекта «Эффект STRONGO»
1.
Ф.И.О _________________________________________________________________________________
2.
Возраст _______________________________________________________________________________
3.
Место работы, должность, график работы __________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
4.
Семейное положение ___________________________________________________________________
5.
Есть ли у Вас дети? Пол, возраст __________________________________________________________
6.
Распишите свой обычный режим дня (подъем, рабочее время, домашние дела, отбой и прочее)
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
7.
Есть ли у Вас хронические заболевания? Есть ли проблемы с опорно-двигательным аппаратам,
сердечно сосудистой системой, зрительной системой, мочевыделительной системой, репродуктивной
системой? ____________________________________________________________________________________
8.
Какие медицинские препараты, биологически активные добавки Вы принимаете в настоящее
время? _______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
9.
Как Вы обычно проводите выходные (хобби)? ______________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
10.
Много ли у Вас близких друзей? Как часто вы с ними встречаетесь? ___________________________
_____________________________________________________________________________________________
11.
Перечислите ваши любимые блюда. От чего Вам сложно отказаться? __________________________
_____________________________________________________________________________________________
12.
Перечислите продукты, которые всегда есть в Вашем холодильнике? __________________________
_____________________________________________________________________________________________
13.
Какие продукты вы не приемлите? ________________________________________________________
14.
Какие методики по снижению массы тела Вы пробовали? Если худели, то на сколько и за какой
период времени? Почему не удержали вес? _______________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
15.
Почему именно сейчас Вы считаете подходящим для того, чтобы начать снижение веса? __________
_____________________________________________________________________________________________
16.
На сколько Вы бы хотели похудеть (и окончательный вес)? ____________________________________
17.
Что изменится (какие цели будут достигнуты) при получении желаемого результата? _____________
_____________________________________________________________________________________________
18.
Как часто Вы испытываете стресс? Что чаще всего является причиной? _________________________
_____________________________________________________________________________________________
19.
Как Вы справляетесь со стрессом? _________________________________________________________
20.
Кто из окружающих Вас поддерживает в желании участвовать в данном проекте? ________________
21.
Кто будет Вами гордится, когда вы приобретете стройность? __________________________________
22.
Есть ли у Вас желания, осуществить которые не позволяет лишний вес? _______________________
_____________________________________________________________________________________________
23.
В какие моменты жизни лишний вес является для Вас проблемой? ___________________________
_____________________________________________________________________________________________
24.
Что Вы думаете, когда смотрите на себя в зеркало? _________________________________________
25.
Занимались ли вы раньше спортом: в тренажерном зале, групповые занятия, бассейн? ___________
_____________________________________________________________________________________________
26.
Откуда Вы узнали о нашем проекте? _______________________________________________________
27.
Почему Вы решили принять в нем участие? ________________________________________________
28.
Что Вы ждете от проекта? Как вы думаете, что он Вам даст? ___________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Кураторы проекта: Венков Сергей, Жданова Мария, Кириллова Антонина, Ольшевская Екатерина
ПО ВСЕМ ВОПРОСАМ ЗВОНИТЬ: тел. 8929-301-76-18, тел 8983-61-44-555 ЖДАНОВА МАРИЯ
Дата заполнения анкеты: __________________________________
Я подтверждаю, что:
-я ознакомлен с Правилами оказания услуг СФЦ «STRONGО»;
-я согласен на обработку своих персональных данных, указанных в настоящей анкете, включая хранение их на бумажных носителях и в
электронной базе данных СФЦ «STRONGО», а также на их использование, и распространение контролирующим либо
правоохранительным органам на основании соответствующего запроса;
-я несу персональную ответственность за безопасность моей жизни и за мое здоровье во время нахождения в Сети ФЦ «STRONGО» за
соблюдение мной Правил оказания услуг в СФЦ «STRONGО» за соблюдение мной правил использования спортивного и иного
оборудования, за мои действия, наносящие материальный ущерб СФЦ STRONGО»
________________________________________________________________ (Подпись Клиента, расшифровка подписи (Ф.И.О. полностью)
Информация, содержащая персональные данные Клиента, предоставленная Клиентом, конфиденциальна, не подлежит разглашению и передаче третьим
лицам.