Показания к проведению стресс-эхокардиографии у пациентов с

НАГРУЗОЧНЫЕ ТЕСТЫ ПРИ ПОРОКАХ СЕРДЦА
(АДАПТИРОВАННЫЙ ПЕРЕВОД «STRESS TESTING IN VALVE DISEASE»,
PIERARD LA, LANCELLOTTI P, HEART, 2007, 93:766-772)
Асимптомный аортальный стеноз:
Кому показано?
 Стресс-тест показан при асимптомных тяжелых и средней тяжести аортальных
стенозах для определения показаний к оперативному лечению (класс IIb, уровень
доказательности B)
Тест с физической нагрузкой предпочтительнее, чем с добутамином, как нагрузка более
физиологична. Тест выполняется каждые 6 месяцев у асимптомных пациентов с тяжелым
аортальным стенозом и 1 раз в год при стенозах средней степени тяжести.
Критерии патологического теста у пациентов с асимптомным аортальным стенозом:
 Появление одышки, ангинозных болей, синкопе и пресинкопе
 Падение систолического АД > 20 мм рт ст
 Достижение <80% от средней толерантности к физической нагрузке данной
возрастной группы
 Более 2 мм горизонтальной или косонисходящей депрессии ST
 Желудочковые аритмии
 Увеличение среднего градиента давления ≥ 18 мм рт. ст.
Однако такие симптомы как одышка и ангинозные боли являются неспецифическими и
требуют дообследования.
Аортальный стеноз с низким градиентом при снижении фракции выброса ЛЖ:
Кому показано?
 Пациентам с аортальным стенозом с низким градиентом давления (средний
градиент давления < 30 мм рт ст, AVA (площадь аортального отверстия) < 1 см2) и
с дисфункцией ЛЖ для определения истинной тяжести стеноза и контрактильного
резерва ЛЖ (класс IIa, уровень доказательности B).
Предпочтительнее добутаминовый стресс-тест, в процессе которого определяется так же и
контрактильный резерв.
Пациенты, не имеющие истинного тяжелого стеноза, показывают уменьшение AVA и
незначительное изменение градиента давления при увеличении ударного объема. Так,
если добутаминовая инфузия вызывает увеличение ударного объема и уменьшение AVA
более чем на 0,2 см2, то наиболее вероятна исходная переоценка тяжести аортального
стеноза. Напротив, больные с тяжелым аортальным стенозом будут иметь фиксированное
AVA, с увеличением ударного объема и градиента давления. Таким пациентам
рекомендовано хирургическое лечение. Пациенты, у которых отмечается недостаточный
прирост ударного объема при добутаминовом стресс-эхо (<20%), имеют плохой прогноз,
как при медикаментозном, так и при хирургическом лечении.
Аортальная регургитация:
Кому показано?
 Асимптомные пациенты с тяжелой аортальной регургитацией и расширенным ЛЖ
для выявления латентной систолической левожелудочковой недостаточности.
 При явной дисфункции ЛЖ нагрузочный тест проводится для получения
прогностической информации
 Пациенты с аортальной регургитацией легкой и средней степени тяжести для
определения функциональных ограничений (класс IIa)
Выполняется
добутаминовый и нагрузочный эхо-стресс-тест. Нагрузочный тест
предпочтительнее, так как обеспечивает дополнительную информацию о толерантности к
физической нагрузке.
Оцениваются: КДО и КСО, фракция выброса в покое и при нагрузке, тканевой допплер
(систолические скорости кольца митрального клапана), ERO (эффективная площадь
регургитантного отверстия), регургитантный объем, фракция регургитации.
Асимптомные пациенты с умеренно расширенным ЛЖ вследствие аортальной
регургитации и с доказанной дисфункцией ЛЖ (падение или недостаточный прирост
фракции выброса во время пробы) должны рассматриваться, как потенциальные
кандидаты для кардиохирургического лечения.
Митральный стеноз:
Кому показано?
 Асимптомным пациентам со значимым митральным стенозом (площадь
митрального отверстия≤1,5 см2), особенно пациентам с малоподвижным образом
жизни.
 Тест выполняется пациентам с легким митральным стенозом, у которых есть
симптомы (одышка и т.д.), несоответствующие тяжести стеноза. Необходимость
оперативного лечения обсуждается в случаях:
 Увеличение при нагрузке среднего трансмитрального градиента> 15 мм рт ст
 Увеличение при нагрузке систолическоого давления в легочной артерии>60 мм рт
ст.
 При добутаминовом тесте систолическое давление в ЛА не оценивается, критерий
патологического теста – средний трансмитральный градиент >18 мм рт ст.
Предпочтительнее нагрузочный эхо-стресс-тест. Тест должен быть проведен без терапии
(бета-блокаторы и дигоскин).
Митральная регургитация:
Органическая:
Кому показано?
 Асимптомные пациенты с тяжелой митральной регургитацией (ERO≥40 мм2) – для
выявления латентной контрактильной левожелудочковой дисфункции (которая
может появиться в послеоперационном периоде, несмотря на исходную сохранную
фракцию выброса)
 Для определения переносимости нагрузки, нарастания давления в легочной
артерии и тяжести митральной регургитации (класс IIa, уровень доказательности
C).
Выполняется тест с физической нагрузкой, значимость добутаминового теста не доказана.
Оцениваются КДО, КСО, фракция выброса, давление в легочной артерии.
Патологический тест – увеличение систолического давления в легочной артерии более
60 мм рт ст., прирост фракции выброса менее 4% (класс IIa, уровень доказательности C).
Ишемическая митральная недостаточность
Ишемическая митральная недостаточность часто недооценивается, т.к. является
динамической, даже при тяжелой митральной недостаточности систолический шум может
быть мягким.
Кому показано?
 Пациентам с систолической дисфункцией левого желудочка и плохой
переносимостью физических нагрузок, несоответствующей степени митральной
регургитации в покое
 Перенесшим отек легких без очевидной причины
 Стратификация риска у отдельных пациентов с хронической сердечной
недостаточностью
 Перед хирургической реваскуляризацией при митральной регургитации средней
степени тяжести
В этих случаях добутаминовый тест не используется.
Оцениваются: КДО, КСО, фракция выброса, регионарное утолщение стенок левого
желудочка, цветной тканевой допплер, систолическая tenting area в длинной
парастернальной оси, смещение митральной коаптации к верхушке в 4-камерной позиции,
расстояние между задней паппилярной мышцей и внутриклапанным фиброзом в
верхушечной длинной оси. Количественные параметры митральной регургитации должны
быть вычислены в покое и при нагрузке с использованием метода PISA, иногда
доплеровским методом.
Увеличение ERO на ≥ 13мм2, – патологический тест, ≥ 20 мм2 – критические
изменения клапана.
Ишемическая митральная регургитация обычно развивается в отсутствие преходящей
ишемии миокарда.
Резюме:
 Большинство клапанных заболеваний сердца имеют динамический компонент
 Нагрузочные пробы – наиболее часто используемые методы диагностики
 Нагрузочный тест является рекомендуемым у асимптомных пациентов с тяжелым
аортальным стенозом
 У пациентов с аортальным стенозом и низким градиентом давления должен быть
выполнен добутаминовый стресс-тест. Пациенты с фиксированным аортальным
стенозом и низким контрактильным резервом при добутаминовом тесте имеют
высокую оперативную летальность по сравнению с пациентами с высоким
контрактильным резервом.
 У пациентов с митральным стенозом нарастание степени среднего
трансмитрального градиента давления и систолического давления в легочной
артерии при физической нагрузке являются ключевыми при определении тактики
ведения
 Нагрузочный эхостресс-тест позволяет выявлять пациентов с органической
митральной регургитацией, которые имеют риск развития тяжелой
послеоперационной дисфункции ЛЖ
 Ишемическая митральная регургитация является динамической, стрессиндуцированные изменения ERO часто не выявляются при обследовании в покое
 Стресс-индуцированные изменения ERO ассоциированы с увеличением
смертности и декомпенсацией ХСН, что требует изменения тактики ведения.