АНКЕТА КЛИЕНТА (ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ

АНКЕТА КЛИЕНТА
(ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ / ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА)
Фамилия, имя, отчество (при
наличии):
Дата и место рождения:
Гражданство:
Наименование документа,
удостоверяющего личность:
для граждан РФ
для иностранных граждан
для лиц без гражданства,
если они постоянно
проживают на территории
РФ
для иных лиц без
гражданства
для беженцев
Реквизиты документа,
удостоверяющего личность:
серия и номер документа,
дата выдачи документа,
наименование органа,
выдавшего документ, и код
подразделения (если
имеется):
Данные миграционной карты
(серия и номер карты, дата
начала срока пребывания и
дата окончания срока
пребывания):
Данные документа,
подтверждающего право
иностранного гражданина или
лица без гражданства на
пребывание (проживание) в
РФ: серия (если имеется) и
номер документа, дата
начала срока действия права
Серия:
Номер:
Дата выдачи:
пребывания (проживания),
дата окончания срока
действия права пребывания
(проживания):
Идентификационный номер
налогоплательщика (если
имеется):
Коды форм федерального
государственного
статистического наблюдения
(при наличии)
Сведения о регистрации в
качестве индивидуального
предпринимателя (дата,
государственный
регистрационный номер,
наименование
регистрирующего органа,
место регистрации):
Сведения о представителе
индивидуального
предпринимателя, в т.ч.,
действующего на основании
доверенности
Сведения о наличии
лицензий на право
осуществления
деятельности, подлежащей
лицензированию (вид, номер,
дата выдачи лицензии; кем
выдана; срок действия;
перечень видов
лицензируемой
деятельности):
Адрес места жительства
(регистрации) или места
пребывания:
Почтовый адрес:
Номера контактных
телефонов и факсов:
Адрес электронной почты:
ИНН:
ОКПО:
ОКВЭД:
ОГРН:
Дата выдачи ОГРН:
Деятельность юридических лиц (их обособленных подразделений), не
являющихся кредитными организациями, занимающихся переводом
денежных средств, платежами в наличной форме по чекам, инкассацией
денежных средств;
Деятельность физических и юридических лиц, их обособленных
подразделений, дочерних и зависимых обществ (в том числе кредитных
организаций), имеющих соответственно регистрацию, место жительства
или место нахождения в государстве (на территории), которое (которая)
не участвует в международном сотрудничестве в сфере
противодействия легализации (отмыванию) доходов, полученных
преступным путем, и финансирования терроризма;
Туристская деятельность (туроператорская и турагентская
деятельность, а также иная деятельность по организации путешествий);
На момент заполнения
настоящей Анкеты из
указанных операций и видов
деятельности
осуществляются следующие
(отметить нужное):
Игорный бизнес (предпринимательская деятельность, не являющаяся
реализацией продукции (товаров, работ, услуг), связанная с
извлечением прибыли игорным заведением (казино, тотализатор,
букмекерская контора, зал игровых автоматов и иные игорные дома
(места) от участия в азартных играх и пари дохода в виде выигрыша и
платы за их проведение);
Деятельность, связанная с реализацией, в том числе комиссионной,
предметов искусства и антиквариата;
Осуществление внешнеэкономических операций;
Торговля (особенно экспорт и импорт) драгоценными металлами,
драгоценными камнями, а также ювелирными изделиями, содержащими
драгоценные металлы и драгоценные камни;
Торговля (посредничество в торговле) недвижимым имуществом;
Любая деятельность, связанная с интенсивным оборотом наличности (в
том числе оказание услуг в сфере розничной торговли, в сфере
общественного питания, розничная торговля горючим на бензоколонках
и газозаправочных станциях и т.п.);
Указанные операции и виды деятельности не осуществляются.
Выгодоприобретателя не имеет
Сведения о
выгодоприобретателях
(отметить нужное):
При проведении операций и сделок действует от своего имени и за свой
счет (не в пользу третьего лица)
При проведении операций и сделок действует в пользу третьего лица.
АНКЕТА КЛИЕНТА
(ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА, НЕ ЯВЛЯЮЩЕГОСЯ КРЕДИТНОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ)
Полное наименование
юридического лица, а также
сокращенное наименование и
наименование на иностранном
языке (при наличии):
Адрес места нахождения:
Почтовый адрес:
Сведения о присутствии или
отсутствии по своему месту
нахождения юридического лица, а
также его постоянно
действующего органа
управления, иного органа или
лица, действующего от его имени
без доверенности (отметить
нужное):
Сведения о государственной
регистрации, в т.ч. о присвоении
ОГРН - основного
государственного
регистрационного номера (дата,
номер, наименование
регистрирующего органа, место
регистрации):
Коды форм федерального
государственного статистического
наблюдения:
Идентификационный номер
налогоплательщика (ИНН) (при
его наличии) или код иностранной
организации (КИО):
ОГРН:
Дата выдачи ОГРН:
ОКПО:
ОКВЭД:
ИНН:
КПП:
Сведения о наличии лицензий на
право осуществления
деятельности, подлежащей
лицензированию (вид, номер,
дата выдачи лицензии; кем
выдана; срок действия; перечень
видов лицензируемой
деятельности):
Сведения об органах
юридического лица (состав,
структура и их полномочия):
Высший орган управления (общее
собрание, совет, съезд
Физические лица:
Юридические лица:
(ФИО)
(наименование)
(конференция) и другие):
Коллегиальный орган управления
(совет директоров,
наблюдательный совет и другие):
Коллегиальный исполнительный
орган (правление, дирекция и
другие):
Единоличный исполнительный
орган (генеральный директор,
председатель, президент, а также
иное лицо, осуществляющее в
соответствии с
законодательством деятельность
от имени юридического лица без
доверенности)
Должность:
ФИО:
Документ, удостоверяющий личность:
Серия:
Номер:
Дата:
Орган, выдавший документ:
(ФИО, паспортные данные):
Иной орган:
Сведения о представителе
юридического лица, в т.ч.,
действующего на основании
доверенности:
Зарегистрированный уставный капитал:
Сведения о размере
зарегистрированного и
оплаченного уставного
(складочного) капитала или
размере уставного фонда,
стоимости имущества (указать
цифрами и прописью):
Оплаченный уставный капитал:
Номера контактных телефонов и
факсов:
Адрес электронной почты:
На момент заполнения
настоящей Анкеты из указанных
операций и видов деятельности
осуществляются следующие
(отметить нужное):
Деятельность юридических лиц (их обособленных подразделений),
не являющихся кредитными организациями, занимающихся
переводом денежных средств, платежами в наличной форме по
чекам, инкассацией денежных средств;
Деятельность физических и юридических лиц, их обособленных
подразделений, дочерних и зависимых обществ (в том числе
кредитных организаций), имеющих соответственно регистрацию,
место жительства или место нахождения в государстве (на
территории), которое (которая) не участвует в международном
сотрудничестве в сфере противодействия легализации
(отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и
финансирования терроризма;
Туристская деятельность (туроператорская и турагентская
деятельность, а также иная деятельность по организации
путешествий);
Игорный бизнес (предпринимательская деятельность, не
являющаяся реализацией продукции (товаров, работ, услуг),
связанная с извлечением прибыли игорным заведением (казино,
тотализатор, букмекерская контора, зал игровых автоматов и иные
игорные дома (места) от участия в азартных играх и пари дохода в
виде выигрыша и платы за их проведение);
Деятельность, связанная с реализацией, в том числе
комиссионной, предметов искусства и антиквариата;
Осуществление внешнеэкономических операций;
Торговля (особенно экспорт и импорт) драгоценными металлами,
драгоценными камнями, а также ювелирными изделиями,
содержащими драгоценные металлы и драгоценные камни;
Торговля (посредничество в торговле) недвижимым имуществом;
Любая деятельность, связанная с интенсивным оборотом
наличности (в том числе оказание услуг в сфере розничной
торговли, в сфере общественного питания, розничная торговля
горючим на бензоколонках и газозаправочных станциях и т.п.);
Указанные операции и виды деятельности не осуществляются.
Выгодоприобретателя не имеет
Сведения о
выгодоприобретателях (отметить
нужное):
При проведении операций и сделок действует от своего имени и за
свой счет (не в пользу третьего лица)
При проведении операций и сделок действует в пользу третьего
лица.