для юридического лица или индивидуального предпринимателя

ДЕПАРТАМЕНТ СОЦИАЛЬНОЙ ПОЛИТИКИ ЧУКОТСКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА
ПРИКАЗ
от 28.12.2008
№
630
г. Анадырь
Об утверждении форм документов,
используемых при лицензировании
фармацевтической деятельности
(В редакции приказа Департамента социальной политики Чукотского автономного округа от 30.10.2008
№ 547)
В соответствии с пунктом 3 постановления Правительства Российской Федерации
от 11.04.2006 № 208 «Об утверждении формы документа, подтверждающего
наличие лицензии», постановлением Правительства Российской Федерации от
06.07.2006 № 416 «Об утверждении Положения о лицензировании
фармацевтической деятельности», пунктом 3.2.10. приложения 4 к постановлению
Правительства Чукотского автономного округа от 14.09.2007 № 122 «Об
утверждении положений о Департаменте социальной политики Чукотского
автономного округа, Департаменте культуры, спорта, туризма и информационной
политики Чукотского автономного округа, Департаменте образования и
молодежной политики Чукотского автономного округа, их структуры и
предельной штатной численности»
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Утвердить формы документов, используемых Департаментом социальной
политики Чукотского автономного округа в процессе лицензирования
фармацевтической деятельности:
1.1. Заявление о предоставлении лицензии (об оформлении приложения к
лицензии), опись документов, согласно приложению 1;
1.2. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии, согласно приложению 2;
1.3. Заявление выдаче дубликата/копии документа, подтверждающего наличие
лицензии, согласно приложению 3;
2. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на Главное
управление здравоохранения Департамента социальной политики Чукотского
автономного округа (Е.В. Подлесный).
Начальник Департамента
В.Г. Анисимова
Подготовил:
________________
Е.В. Подлесный
Согласовано:
________________
Е.И. Видякова
________________
А.Н. Рудченко
________________
И.С. Шапошникова
Разослано: дело, Главное управление здравоохранения, отдел лицензирования и
аккредитации медицинской и фармацевтической деятельности Главного
управления здравоохранения, ГП ЧАО «Чукотфармация, МП МО Анадырский
район «Фармация», МП МО Чукотский «Фармация», ГУЗ «Чукотская окружная
больница»
Приложение 1
Утверждено приказом
Департамента социальной политики
Чукотского автономного округа
от 28.12.2008 № 630
Регистрационный номер ______________________________ от _____________
(заполняется лицензирующим органом)
В Департамент социальной политики
Чукотского автономного округа
Заявление
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
_____* о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической
деятельности;
_____ * об оформлении приложения к лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности № ____________, предоставленной
_____________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
срок действия с_______________по________________
1
2
3
4
Организационно-правовая
форма и полное наименование
юридического лица / фамилия,
имя, отчество (в случае если
имеется), данные документа,
удостоверяющие личность
индивидуального
предпринимателя
Сокращенное наименование
(если имеется)*
Фирменное наименование
(если имеется)*
Место нахождения
5
6
юридического лица;
Место жительства
индивидуального
предпринимателя (с
указанием почтового индекса)
Почтовый адрес лицензиата
/соискателя лицензии (с
указанием почтового индекса)
Вид обособленного объекта
____ * Аптека
_____ * Аптечный пункт
_____ * Аптека ЛПУ
____ * Аптечный киоск
____ * Аптечный магазин
7. Основной государственный
регистрационный номер
записи о государственной
регистрации
8. Данные документа,
подтверждающего факт
внесения сведений о
юридическом лице в
Единый государственный
реестр юридических
лиц или индивидуальном
предпринимателе в Единый
государственный реестр
индивидуальных
предпринимателей
9. Государственный
регистрационный номер (для
юридического лица)
10. Данные документа,
Адреса мест
осуществления
деятельности (с
указанием почтового
индекса)
Виды работ,
осуществляемые на
объекте
____*розничная торговля
лекарственными средствами;
____*розничная торговля
лекарственными средствами
____*с правом изготовления
лекарственных средств
____*розничная торговля
лекарственными средствами
____*с правом изготовления
лекарственных средств;
____*розничная торговля
лекарственными средствами
____*без права работы с
сильнодействующими и
ядовитыми веществами
списков ПККН;
___*с правом изготовления
лекарственных средств;
___*без права изготовления
лекарственных средств;
____ розничная торговля
лекарственными средствами
Выдан __________________________________________
(орган, выдавший документ)
___________________________________________________________
Дата выдачи __________________
Бланк: серия ____________ № _________
Выдан __________________________________________
(орган, выдавший документ)
___________________________________________________________
подтверждающего факт
внесения изменений в
сведения о юридическом лице
в Единый государственный
реестр юридических лиц
11. Идентификационный
номер налогоплательщика
12. Наименование, код
подразделения, адрес
налоговой инспекции (с
указанием почтового индекса)
Дата выдачи __________________
Бланк: серия ____________
13. Данные документа о
постановке соискателя
лицензии на учет в налоговом
органе
14. Контактный телефон, факс
соискателя лицензии /
лицензиата
Адрес электронной почты
(при наличии)
Выдан __________________________________________
Код подразделения _________________________________
Адрес налоговой инспекции__________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи _________________
Бланк: серия __________________ № _______________
______________________________
* Нужное указать
В лице
_________________________________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя)
действующего на основании __________________________ просит предоставить
(документ, подтверждающий полномочия)
лицензию
на осуществление фармацевтической деятельности/оформить
приложение к лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
(нужное подчеркнуть).
Достоверность представленных документов подтверждаю.
"____"______________200_ г.
Руководитель организации-заявителя _____________________________________
(Ф.И.О., подпись)
М.П.
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что __________________________________________,
(Ф.И.О.)
представитель соискателя лицензии (лицензиата) __________________________
(наименование соискателя лицензии
(лицензиата)
__________________________________________________________представил, а
лицензирующий орган___________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
принял "___"______________ 200__г. за № ___________________ нижеследующие
документы для предоставления лицензии на осуществление фармацевтической
деятельности:
№
п/п
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Наименование документа
Кол-во
листов
Дополнительно
представлено
Заявление
Копии * учредительных документов
Документ, подтверждающий уплату
государственной пошлины за рассмотрение
лицензирующим органом заявления о
предоставлении лицензии
Копии * документов, подтверждающих право
собственности или иное законное основание
использования помещений для осуществления
лицензируемой деятельности
Копии * документов, подтверждающих право
собственности или иное законное основание
использования оборудования для осуществления
лицензируемой деятельности
Копия * выданного в установленном порядке
санитарно-эпидемиологического заключения о
соответствии помещений требованиям
санитарных правил
Копии * документов о высшем или среднем
фармацевтическом образовании, о стаже работы
по соответствующей специальности и
сертификата специалиста
Доверенность на лицо, представляющее
документы на лицензирование
* Копии документов, не заверенные нотариусом, предоставляются с
предъявлением оригинала.
Документы сдал ________________
_______________________________
(Ф.И.О., должность, подпись)
М.П.
Документы принял _______________
________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись)
Приложение 2
Утверждено приказом
Департамента социальной политики
Чукотского автономного округа
от 28.12. 2008 № 630
Регистрационный номер ______________________________ от _____________
(заполняется лицензирующим органом)
В Департамент социальной политики
Чукотского автономного округа
Заявление
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии
на фармацевтическую деятельность
регистрационный № __________, выданного________________________________
(наименование лицензирующего
органа)
_____________________________________________________________________
на срок с ________________по_________________________
в связи с:
__________ * реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
__________ * изменением наименования юридического лица или имени
индивидуального предпринимателя;
__________ * изменением места нахождения юридического лица или места
жительства индивидуального предпринимателя;
__________ * изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности юридическим лицом или индивидуальным
предпринимателем;
__________ * реорганизацией юридических лиц в форме слияния
№
Перечень сведений
п/п
1
2
1. Организационно-правовая
форма и полное наименование
юридического лица /
фамилия, имя, отчество (в
случае если имеется), данные
документа, удостоверяющие
личность индивидуального
предпринимателя
2. Сокращенное наименование*
3. Фирменное наименование*
4. Место нахождения
юридического лица;
Место жительства
индивидуального
предпринимателя (с
указанием почтового индекса)
5. Адреса мест осуществления
лицензируемого вида
деятельности (с указанием
оснований использования
помещений и оснований
изменения адресов мест
осуществления деятельности),
виды обособленных объектов
с указанием видов работ,
осуществляемых на объекте
6.
7.
8.
Почтовый адрес лицензиата
/соискателя лицензии (с
указанием почтового индекса)
Основной государственный
регистрационный номер
записи о государственной
регистрации
Данные документа,
подтверждающего факт
внесения
сведений о
юридическом лице в
Единый государственный
Сведения о
лицензиате
3
Сведения о
правопреемнике
4
1. Адрес: _______________
________________________
________________________
Основание использования:
________________________
________________________
________________________
1.Адрес ________________
________________________
________________________
Основание использования:
________________________
________________________
________________________
Основание изменения:
2. Вид обособленного
объекта:
________________________
________________________
________________________
2.Вид обособленного
объекта
________________________
________________________
Выдан _________________
Выдан _________________
(орган, выдавший документ)
(орган, выдавший документ)
____________________________
____________________________
реестр юридических
лиц или индивидуальном
предпринимателе в Единый
государственный реестр
индивидуальных
предпринимателей
9 Государственный
регистрационный номер (для
юридического лица)
10. Данные документа,
подтверждающего факт
внесения изменений в
сведения о юридическом лице
в Единый государственный
реестр юридических лиц или
индивидуальном
предпринимателе в Единый
государственный реестр
индивидуальных
предпринимателей
11. Идентификационный
номер налогоплательщика
12. Наименование, код
подразделения, адрес
налоговой инспекции (с
указанием почтового индекса)
Дата выдачи ____________
Бланк: серия __________
№ _________
Дата выдачи ____________
Бланк: серия __________
№ _________
Адрес налоговой
инспекции______________
Адрес налоговой
инспекции______________
13. Данные документа о
постановке соискателя
лицензии на учет в налоговом
органе
Выдан_________________
Выдан ________________
(орган, выдавший документ)
орган, выдавший документ)
Выдан __________________________________________
(орган, выдавший документ)
__________________________________________________________
Дата выдачи _____________________________________
Бланк: серия __________ № _________
Код подразделения ______
____________________________
Дата выдачи ___________
Бланк: серия ___________
№ _______________
Код подразделения ______
____________________________
Дата выдачи____________
Бланк: серия ___________
№ _______________
14. Контактный телефон, факс
соискателя лицензии /
лицензиата
15. Адрес электронной почты
(при наличии)
_____________________________
* Нужное указать.
в лице ____________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя)
действующего на основании ____________________________________________
(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на
осуществление фармацевтической деятельности.
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к
исполнению платежа (государственной пошлины в размере 100 рублей) за
рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего
наличие лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
Руководитель организации-заявителя ______________
.
(ФИО, подпись)
М.П
"____"_________200__г.
Приложение 3
Утверждено приказом
Департамента социальной политики
Чукотского автономного округа
от 28.12. 2008 № 630
В Департамент социальной политики
Чукотского автономного округа
Исх. №
от __ __________
Заявление
о выдаче дубликата документа/копии документа,
подтверждающего наличие лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
В соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от
06.07.2006 № 416 «Об утверждении Положения о лицензировании
фармацевтической деятельности»
________________________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица/Фмили, Имя и отчество (если имеется) индивидуального
предпринимателя)
______________________________________________________________________
(место нахождения юридического лицаместо жительства /индивидуального предпринимателя)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика)
просит выдать дубликат документа, подтверждающего наличие лицензии/копию
документа, подтверждающего наличие лицензии
__________________
(нужное подчеркнуть)
Руководитель организации заявителя
______________ _________________
(подпись)
М.П.
"____"_________200__г.
(Ф.И.О.)