Запрос о предоставлении технических условий при

Приложение № 5.1 к Положению о
подключении (технологическом
присоединении) объектов капитального
строительства к сетям газораспределения
(для юридических лиц)
Запрос
о предоставлении технических условий при уступке права на
использование мощности
Данные о заявителе:
1. Полное наименование: _____________________________________
_____________________________________________________________
(с указанием организационно-правовой формы)
2. Сокращённое наименование ________________________________
3. Местонахождение________________________________________
_____________________________________________________________
4. Почтовый адрес ___________________________________________
_____________________________________________________________
5. Контакты ________________________________________________
(телефон, факс, адрес электронной почты)
В целях определения технической возможности подключения
(технологического присоединения) объекта капитального строительства _________________________________________________ (далее – объект),
(дом, цех и т.д.)
расположенного по адресу ___________________________________________
__________________________________________________________________
прошу предоставить технические условия на подключение (технологическое
присоединение) к сетям газораспределения объекта
6. Планируемый срок ввода в эксплуатацию объекта (при наличии
соответствующей информации)_______________________________________
7. Планируемая величина максимального часового расхода газа
(мощности) отдельно по различным точкам подключения (если их несколько)
с
обоснованием
необходимости
подключения
нескольких
точек
__________________________________________________куб. м/час (___кВт)
8. Сведения об уступке права на использование мощности:
1.1. Наименование Стороны 1 соглашения об уступке права на
использование мощности _______________________________________
_____________________________________________________________
1.2. Местонахождение Стороны 1 соглашения об уступке права на
использование мощности _______________________________________
_____________________________________________________________
1.3.
Наименование Стороны 2 соглашения об уступке права на
использование мощности ______________________________________
_____________________________________________________________
1.4.
Местонахождение Стороны 2 соглашения об уступке права на
использование мощности _______________________________________
_____________________________________________________________
1.5.
Наименование Стороны 3 соглашения об уступке права на
использование мощности _______________________________________
_____________________________________________________________
1.6.
Местонахождение Стороны 3 соглашения об уступке права на
использование мощности _______________________________________
_____________________________________________________________
1.7.
Точки подключения:
- ____________________________________________________________
- ____________________________________________________________
8.6. Объём уступаемой мощности ______________ куб. м/час (___кВт)
К настоящему запросу прилагаю:
1.____________________________________________________________
2.____________________________________________________________
3.____________________________________________________________
4. ___________________________________________________________
Подпись:
___________________
(подпись заявителя)
_____________ "___" ________ 201__г.
(И.О.Ф.) М.п.
Сведения о представителе заявителя:1
Ф.И.О. _______________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность ____________________________
_____________________________________________________________
(серия, номер каким органом и когда выдан, код подразделения)
Документ, подтверждающий полномочия представителя ____________
_____________________________________________________________
(доверенность, приказ, распоряжение и т.д.; реквизиты документа)
Контакты ____________________________________________________
(телефон, адрес электронной почты)
Заполняется в случае если запрос о предоставлении технических условий подается представителем
заявителя
1