- Мособлбанк

Приложение №17
к «Регламенту взаимодействия между головным офисом и внутренними структурными подразделениями
по предоставлению подтверждающих документов при проведении валютных операций»
Отметка Банка
СРОЧНЫЙ ПЕРЕВОД
ОБЫЧНЫЙ ПЕРЕВОД
REF.
Value Date
Заявление на перевод №____ от
«____» _____________ г.
(для физических лиц без открытия текущего валютного счета)
(* Указанные графы заполняются на английском языке)
Банк перевододатель:
ПАО МОСОБЛБАНК , Москва
PJSC MOSOBLBANK, Moscow
Вопросы по переводу
Просим дебетовать счет №____________________________________
тел.
и платить
Сумма перевода, код валюты
(цифрами и прописью)
32A
*Клиент-перевододатель
1. Фамилия, имя, отчество
2. Адрес: город, страна
3. Паспортные данные (полностью)
*Банк-корреспондент банка
бенефициара
(SWIFT код, название, адрес)
*Банк-бенефициара
(SWIFT код, название, адрес,
номер счета в банкекорреспонденте)
*Бенефициар
(номер счета в банке
бенефициара, название, адрес)
*Назначение платежа
50
56
(если графа не заполнена, то корреспондент выбирается на
усмотрение ПАО МОСОБЛБАНК)
57
59
70
Дополнительная информация к
72
переводу
Получателем платежа является:
Резидент РФ:
Нерезидент РФ:
(отметьте знаком [Х]
 физическое лицо
 физическое лицо
правильный вариант)
 юридическое лицо
 юридическое лицо
Все расходы и комиссии по переводу (отмечается V только один из вариантов):
( ) списать со счета № _______________________________________
( ) прошу отнести на счет Бенефициара
( ) Ваши расходы и комиссии прошу списать с моего счета №
____________________________________________, комиссии и расходы банков-корреспондентов отнести на
счет бенефициара.
ПАО МОСОБЛБАНК не несет ответственности за задержки и ошибки и т.п., возникшие из-за неясных или
неверных инструкций, содержащихся в данном заявлении, а также из-за неточности перевода в случае, если
настоящее заявление заполнено на языке ином, чем английский.
Подпись клиента _______________________
Совершаемая валютная операция не связана с осуществлением предпринимательской деятельности.
Подпись клиента _______________________
Отметка валютного
контроля
Отметки ПАО МОСОБЛБАНК
Подписи сверены. Сальдо счета
позволяет
Дополнительные отметки