заявление на покупку иностранной валюты

ЗАЯВЛЕНИЕ№
на покупку иностранной валюты (для физических лиц )
от “ ”
20 г.
Ф.И.О. физического лица
Адрес места регистрации
ИНН
Прошу списать с нашего
Рублевого счета
Счет №
Тип счета:
Текущий
С зачислением на мой
Счет №
Валютный счет
Сумма покупки валюты
Тип счета:
Текущий
Код валюты
(ISO)
Покупка валюты:
на ММВБ*
у ОАО Банк «ККБ»**
(прописью с большой буквы и цифрами)
Срок исполнения:
Первый день 
Второй день 
*При покупке валюты на ММВБ - срок исполнения не заполняется
**В Филиалах указывается наименование
___________________/_____________________/
(Подпись)
(ФИО)
ЗАПОЛНЯЕТСЯ БАНКОМ
Сумма ISO
Курс
Сумма
рублей
Наименование
 (пометить)
Третий день 
Дата
Подпись
1) Средства, отправленные на
ММВБ
2) Покупка валюты у ОАО Банк
«ККБ»
3) Комиссия банка за покупку валюты на ММВБ
4) Комиссия за покупку валюты у ОАО Банк «ККБ»
5) Прочее
КОНВЕРСИЯ
Дата
Сумма
ISO
Отдел валютного контроля
Ответственное лицо Банка
________________/__________/ М.П.
Сумма
ISO
Комиссия за
конверсию
Операционное управление
Подпись
Ответственное подразделение