Опросный лист юридического лица Все поля обязательны для

ОПРОСНЫЙ ЛИСТ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА
Все поля обязательны для заполнения, если иное не указано в соответствующем поле
1.
Общие сведения
Наименование, фирменное наименование на русском языке:
Полное
Сокращенное
Наименования на иностранных языках (если имеется)
Полное
Сокращенное
Организационно-правовая форма
ИНН (для резидента, нерезидента) / КИО (для нерезидента)
Код ОКПО
Код ОКАТО
Адрес юридического лица
Адрес фактического местонахождения
Адреса производственных/складских/торговых помещений
(при наличии)
Уставный капитал зарегистрированный
Уставный капитал оплаченный
Численность персонала
Сайт в сети «Интернет» (при наличии)
Телефон , факс
e-mail
Почтовый адрес
2. Основные виды деятельности:
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
3.
Сведения о целях установления и предполагаемом характере деловых отношений с Банком:
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
4.
Сведения о предполагаемом характере деловых отношений с Банком:
□
□
5.
расчетно-кассовое обслуживание
вклады (депозиты) юридических лиц
дистанционное банковское обслуживание
банковские карты
кредитование
внешне-экономическая деятельность
вложения денежных средств в векселя
инкассация
документарные операции (аккредитивы)
факторинговые услуги
аренда индивидуальных банковских сейфов
иные____________________________________________________________________
краткосрочный
долгосрочный
Сведения о целях финансово – хозяйственной деятельности.
5.1. Сведения о планируемых (текущих) операциях по счету за месяц.
Вид операции
Количество
Сумма (тыс.
операций
руб.)
Операции по снятию денежных средств в наличной форме
□ зарплата
□ дивиденды
□ прочие выдачи (кассовый символ 53)
□ иное (указать)
Операции по внесению денежных средств в наличной форме
□ выручка от реализации товаров, работ, услуг (кассовые символы 02, 11)
□ займы и кредиты
□ иное (указать)
Операции, связанные с переводами денежных средств
□ оплата налогов и других платежей в бюджетную систему РФ
□ расчеты с контрагентами, по договорам (контрактам), в том числе указанным в
пункте 5.3. Опросного листа
Операции, связанные с переводами денежных средств в рамках внешнеторговой деятельности
□
Импорт /Экспорт товаров, работ, услуг, результатов интеллектуальной
деятельности, операции с ценными бумагами (укажите наименование товаров/услуг)
Иное (указать)
5.2. Намерение осуществлять следующие операции:
Переводы клиентом-резидентом денежных средств на счета лиц - нерезидентов, не являющихся резидентами Республики Беларусь или
Республики Казахстан и действующих в своих интересах или по поручению третьих лиц (далее - контрагенты-нерезиденты), по заключенным с
такими контрагентами-нерезидентами внешнеторговым договорам (контрактам), по которым ввоз товаров, ранее приобретенных у резидентов
Республики Беларусь или Республики Казахстан соответственно, осуществляется с территории Республики Беларусь или Республики
Казахстан, а в качестве подтверждающих документов резиденты представляют товарно-транспортные накладные (товарно-сопроводительные
документы), оформленные грузоотправителями Республики Беларусь или Республики Казахстан .
□ Нет □ Да
5.3. Основные виды договоров (контрактов), расчеты по которым планируется осуществлять,
и контрагенты по этим договорам (контрактам).
№ п/п
Договор (контракт)1
(наименование, номер, дата)
Наименование/ФИО контрагента, ИНН
(при наличии)
Сумма
договора
(при
наличии) или примерная
сумма оборотов по договору
5.4. Сведения о наличии/отсутствии счетов в иных кредитных организациях:
□ Имеются (необходимо указать наименования кредитных организаций)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
□ Отсутствуют
5.5. Сведения об источниках происхождения денежных средств и (или) иного имущества:
□ Средства учредителя: _______________________________________________________________________
(наименование или фамилия, инициалы учредителя, вид (форма) – заем, помощь, дарение и т.п.)
□ Кредитные (заемные) средства ______________________________________________________________
(наименование, ИНН (при наличии) кредитора (заимодавца))
□ Дивиденды: ________________________________________________________________________
(наименование, ИНН юридического лица)
□ Прибыль/Выручка:___________________________________________________________________
(вид деятельности)
□ Иное _____________________________________________________________________________________
6.
Сведения (документы) о финансовом положении.
Представлены сведения и копии (заверенные надлежащим образом, а также содержащие подтверждение налоговых
органов о получении ими соответствующих документов) следующих документов (представляется один и/или более
из ниже перечисленных документов (сведений)) 2:
Если указаны сведения об агентском договоре, договорах поручения, комиссии, доверительного управления, то необходимо представить сведения о
выгодоприобретателе, заполнив бланк «Сведения о выгодоприобретателе», а также подтверждающие документы (соответствующие договоры)
2
Указанные сведения и документы представляются организациями, с момента регистрации которых прошло три и более месяца.
1
2
□ Бухгалтерский баланс
□ Отчет о финансовом результате
□ Годовая налоговая декларация по налогу на прибыль
□ Налоговая декларация по налогу на прибыль за отчетный период (месяц, квартал, полугодие, девять месяцев)
□ Аудиторское заключение на годовой отчет за прошедший год
□ Справка об исполнении налогоплательщиком (плательщиком сборов, налоговым агентом) обязанности по уплате налогов,
сборов, пеней, штрафов, выданная налоговым органом
□ Сведения о наличии/отсутствии производства по делу о несостоятельности (банкротстве)
□ Сведения о вступивших в силу решениях судебных органов о признании несостоятельным (банкротом)
□ Сведения о проведении процедур ликвидации по состоянию на дату представления документов в Банк
□ Сведения о рейтинге, размещенные в сети «Интернет» на сайтах рейтинговых агентств
Основные финансовые и экономические показатели 3
Показатель
Значение, тыс. руб.
Основные средства
Выручка
Себестоимость продаж
Валовая прибыль (убыток)
Коммерческие расходы
Управленческие расходы
Прибыль (убыток) от продаж
Доходы от участия в других организациях
Проценты к получению
Проценты к уплате
Прочие доходы
Прочие расходы
Прибыль (убыток) до налогообложения
Текущий налог на прибыль
в т.ч. постоянные налоговые обязательства (активы)
Изменение отложенных налоговых обязательств
Изменение отложенных налоговых активов
Прочее
Чистая прибыль (убыток)
7.
Сведения о деловой репутации.
Представлены один и/или более документов, составленных в произвольной письменной форме, содержащих :
□ Отзывы других клиентов Банка, имеющих с клиентом деловые отношения
□ Отзывы от других кредитных организаций, в которых клиент ранее находился на обслуживании
□ иное _______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Наличие информации о хозяйственной деятельности в открытых источниках информации
□ сеть «Интернет» (наименование сайта): _______________________________________________________________
□ периодические издания _________________________________________________________________________
□ членство в союзах, ассоциациях, объединениях: ____________________________________________________
□ другое ________________________________________________________________________________________
8.
Действуете ли Вы в интересах (в пользу) выгодоприобретателя?4
□ Нет □ Да
Если Вы указали «Да», то необходимо представить сведения о выгодоприобретателе, заполнив бланк «Сведения о выгодоприобретателе», а также
подтверждающие документы, свидетельствующие о наличии оснований действовать в интересах выгодоприобретателя (в частности агентский договор,
договоры поручения, комиссии, доверительного управления)
9.
Имеется ли у Вас бенефициарный владелец?5:
□ Нет □ Да
Заполняется организациями, с момента регистрации которых прошло менее трех месяцев и отсутствуют документы, указанные в п. 6 настоящего Опросного листа;
указываются предполагаемые (планируемые) показатели.
4
Выгодоприобретатель - лицо, к выгоде которого действует клиент, в том числе на основании агентского договора, договоров поручения, комиссии, доверительного
управления, при проведении операций с денежными средствами и иным имуществом.
5
Бенефициарный владелец - физическое лицо, которое, в конечном счете, прямо или косвенно (через третьих лиц) владеет (имеет преобладающее участие более 25
процентов в капитале) клиентом - юридическим лицом либо имеет возможность контролировать действия клиента. В случае если учредителем (акционером)
организации является юридическое лицо, указать сведения о бенефициарном владельце (владельцах) данной организации.
3
3
Если Вы указали «Да», то необходимо представить сведения о бенефициарном владельце, заполнив бланк «Сведения о бенефициарном владельце». В
случае наличия у Вас нескольких бенефициарных владельцев заполняется бланк «Сведения о бенефициарном владельце» на каждого бенефициарного
владельца.
Клиент
_________________________________________
(должность, фамилия, инициалы)
_____________
(подпись)
___________20___г.
(дата)
М.П.
Работник подразделения
(должность)
Руководитель подразделения
(Должностное лицо)
_________________
(фамилия, инициалы)
_________________
(фамилия, инициалы)
____________________
(подпись)
___________________
(подпись)
_____________ 20___г.
(дата)
______________ 20___г.
(дата)
4