Приложение 17 Финансовые санкции по СМП

393
Приложение 17
к Тарифному соглашению
от 10 февраля 2016 года
ПЕРЕЧЕНЬ ОСНОВАНИЙ ДЛЯ ОТКАЗА В ОПЛАТЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (УМЕНЬШЕНИЯ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ), А ТАКЖЕ УПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ ШТРАФА, В ТОМ ЧИСЛЕ ЗА НЕОКАЗАНИЕ,
НЕСВОЕВРЕМЕННОЕ ОКАЗАНИЕ ЛИБО ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НЕНАДЛЕЖАЩЕГО КАЧЕСТВА
(ДЛЯ СЛУЧАЕВ ОКАЗАНИЯ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ВНЕ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ)
НА 2016 ГОД
N п/п
Нарушения медицинских
организаций
Финансовые санкции за выявленные нарушения в
соответствии с территориальной программой ОМС на
территории Республики Хакасия
сумма, не подлежащая оплате
уменьшение оплаты,
возмещения
размер штрафа
Финансовые санкции за выявленные
нарушения при оказании медицинской
помощи лицам, застрахованными за
пределами территории Республики Хакасия
сумма, не
размер штрафа
подлежащая оплате
уменьшение оплаты,
возмещения
1. Нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц
1.1.
Увеличение сроков ожидания скорой медицинской помощи:
1.1.1.
от 50 до 100 процентов от норматива, установленного территориальной программой государственных гарантий (20 минут)
1.1.1.1
1.1.1.2
не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования
имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания;
150 процентов размера
50 процентов
подушевого норматива
стоимости одного
финансового обеспечения
вызова
скорой медицинской помощи в
расчете на одно застрахованное
лицо в год
повлекший за собой причинение вреда здоровью, либо создавший риск прогрессирования имеющегося
заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания;
394
300 процентов размера 100 процентов
подушевого норматива
стоимости одного
финансового
вызова
обеспечения скорой
медицинской помощи
в расчете на одно
застрахованное лицо в
год
более 100 процентов от норматива, установленного территориальной программой государственных гарантий (20 минут)
-
1.1.2
1.1.2.1
1.1.2.2
1.2.
1.2.1
не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования
имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания;
225 процентов размера
75 процентов
подушевого норматива
стоимости одного
финансового обеспечения
вызова
скорой медицинской помощи в
расчете на одно застрахованное
лицо в год
повлекший за собой причинение вреда здоровью, либо создавший риск прогрессирования имеющегося
заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания.
300 процентов размера 100 процентов
подушевого норматива
стоимости одного
финансового
вызова
обеспечения скорой
медицинской помощи
в расчете на одно
застрахованное лицо в
год
Необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании скорой медицинской помощи в соответствии с территориальной
программой ОМС (устанавливается по обращениям застрахованных лиц или их представителей)
не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования
имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания;
395
1.2.2
1.2.3
300 процентов размера
подушевого норматива
финансового обеспечения
скорой медицинской помощи в
расчете на одно застрахованное
лицо в год
повлекший за собой причинение вреда здоровью, либо создавший риск прогрессирования имеющегося
заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания;
возмещение расходов на
900 процентов размера лечение застрахованного лица
подушевого норматива
по поводу прогрессирования
финансового
имеющего заболевания, его
обеспечения скорой
осложнения, возникновения
медицинской помощи
нового заболевания
в расчете на одно
застрахованное лицо в
год
приведший к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного
в установленном порядке).
1500 процентов
подушевого
норматива
финансового
обеспечения скорой
медицинской
помощи в расчете на
одно застрахованное
лицо в год
Необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании скорой медицинской помощи при наступлении страхового случая за
пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме,
установленном базовой программой обязательного медицинского страхования
-
1.3.
1.3.1
не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования
имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания;
396
100 процентов
стоимости случая
оказания
медицинской
помощи
повлекший за собой причинение вреда здоровью, либо создавший риск прогрессирования имеющегося
заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания;
-
1.3.2
1.3.3.
1.4.
-
возмещение
300 процентов
расходов на лечение стоимости случая
застрахованного
оказания
лица по поводу
медицинской
прогрессирования
помощи
имеющего
заболевания, его
осложнения,
возникновения
нового заболевания
приведший к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного
в установленном порядке).
-
-
-
-
-
500 процентов
стоимости случая
оказания
медицинской
помощи
100 процентов
стоимости случая
оказания
медицинской
помощи
100 процентов
возврат средств,
необоснованно
затраченных
застрахованным
Взимание платы с застрахованных лиц за оказанную скорую медицинскую помощь
300 процентов размера
подушевого норматива
финансового обеспечения скорой
медицинской помощи в расчете
на одно застрахованное лицо в
100 процентов
возврат средств,
необоснованно
затраченных
застрахованным
397
год
лицом
лицом
2.
2.1.
Отсутствие информированности застрахованного населения
Отсутствие на официальном сайте медицинской организации в сети «Интернет» следующей информации:
2.1.1
об условиях оказания
скорой медицинской
помощи, установленных
территориальной
программой
государственных гарантий
оказания гражданам
Российской Федерации
бесплатной медицинской
помощи, в том числе о
сроках ожидания скорой
медицинской помощи;
о показателях доступности
и качества скорой
медицинской помощи.
75 процентов размера подушевого
норматива финансового
обеспечения скорой медицинской
помощи в расчете на одно
застрахованное лицо в год
-
75 процентов размера подушевого норматива финансового
обеспечения скорой медицинской
помощи в расчете на одно
застрахованное лицо в год
3. Отсутствие дефектов медицинской помощи / нарушений при оказании медицинской помощи
2.1.2
3.1.
Доказанные в установленном порядке:
3.1.1
нарушение врачебной этики
и деонтологии работниками
медицинской организации
(устанавливаются по
обращениям
застрахованных лиц);
-
25 процентов
стоимости одного
вызова
-
25 процентов
стоимости одного
вызова
-
150 процентов
размера подушевого
норматива
финансового
обеспечения скорой
медицинской
помощи в расчете
на одно
застрахованное
50 процентов
стоимости одного
вызова
398
лицо в год
3.1.2
3.1.3
разглашение сведений,
составляющих врачебную
тайну, в том числе после
смерти человека, лицами,
которым они стали
известны при обучении,
исполнении трудовых,
должностных, служебных и
иных обязанностей,
установленное по
обращению
застрахованного лица путем
проведения
административного
расследования
администрацией
медицинской организации
или мер, принятых
компетентными органами;
несоблюдение врачебной
тайны, в том числе
конфиденциальности
персональных данных,
используемых в
медицинских
информационных системах,
установленное
компетентными органами
по обращению
застрахованного лица.
-
300 процентов
размера подушевого
норматива
финансового
обеспечения скорой
медицинской
помощи в расчете
на одно
застрахованное
лицо в год
100 процентов
стоимости одного
вызова
-
300 процентов
размера подушевого
норматива
финансового
обеспечения скорой
медицинской
помощи в расчете
на одно
застрахованное
лицо в год
100 процентов
стоимости одного
вызова
399
3.2
3.2.1
3.2.2.
3.2.3
Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных
мероприятий в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи:
не повлиявшие на состояние здоровья застрахованного лица
90 процентов размера подушевого 30 процентов
норматива финансового
стоимости одного
обеспечения скорой медицинской
вызова
помощи в расчете на одно
застрахованное лицо в год
приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск
прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания
(за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном
порядке);
300 процентов размера
100 процентов
подушевого норматива
стоимости одного
финансового обеспечения скорой
вызова
медицинской помощи в расчете на
одно застрахованное лицо в год
приведших к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения,
оформленного в установленном порядке).
300 процентов размера
подушевого норматива
финансового обеспечения скорой
медицинской помощи в расчете на
одно застрахованное лицо в год
3.3.
3.3.1
1500 процентов
100 процентов
500 процентов
размера подушевого стоимости одного
стоимости одного
норматива
вызова
вызова
финансового
обеспечения скорой
медицинской
помощи в расчете
на одно
застрахованное
лицо в год
Выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, не регламентированных стандартами медицинской помощи
мероприятий
приведших к удорожанию стоимости лечения при отсутствии отрицательных последствий для
400
состояния здоровья застрахованного лица;
3.3.2
3.4
3.4.1
3.4.2
75 процентов размера подушевого 25 процентов
норматива финансового
стоимости одного
обеспечения скорой медицинской
вызова
помощи в расчете на одно
застрахованное лицо в год
приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск
прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания
(за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном
порядке).
150 размера норматива
50 размера
подушевого норматива
стоимости одного
финансового обеспечения скорой
вызова, возмещение
медицинской помощи в расчете на
расходов на лечение
одно застрахованное лицо в год,
застрахованного
возмещение расходов на лечение
лица по поводу
застрахованного лица по поводу
прогрессирования
прогрессирования имеющегося
имеющегося
заболевания, его осложнения,
заболевания, его
возникновения нового
осложнения,
заболевания
возникновения
нового заболевания
Преждевременное с клинической точки зрения прекращение проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического
эффекта (кроме оформленных в установленном порядке случаев отказа от лечения).
не повлиявшее на состояние 150 процентов размера
50 процентов
здоровья застрахованного
подушевого норматива
стоимости одного
лица;
финансового обеспечения скорой
вызова
медицинской помощи в расчете на
одно застрахованное лицо в год
приведшее к ухудшению
300 процентов размера
100 процентов
состояния здоровья
подушевого норматива
стоимости одного
застрахованного лица, либо финансового обеспечения скорой
вызова
создавшее риск
медицинской помощи в расчете на
401
3.4.3
3.5.
3.6.
прогрессирования
имеющегося заболевания,
либо создавшее риск
возникновения нового
заболевания (за
исключением случаев
отказа застрахованного
лица от лечения,
оформленного в
установленном порядке);
приведшее к летальному
исходу (за исключением
случаев отказа
застрахованного лица от
лечения, оформленного в
установленном порядке).
одно застрахованное лицо в год
Повторное обоснованное
обращение застрахованного
лица за оказанием скорой
медицинской помощью по
поводу того же заболевания
в течение 24 часов
(подлежит МЭЭ).
Действие или бездействие
при оказании скорой
медицинской помощи,
обусловившее развитие
нового заболевания
застрахованного лица
(развитие ятрогенного
150 процентов размера
подушевого норматива
финансового обеспечения скорой
медицинской помощи в расчете на
одно застрахованное лицо в год
300 процентов размера
подушевого норматива
финансового обеспечения скорой
медицинской помощи в расчете на
одно застрахованное лицо в год
150 процентов подушевого
норматива финансового
обеспечения скорой медицинской
помощи в расчете на одно
застрахованное лицо в год
1500 процентов
размера подушевого
норматива
финансового
обеспечения скорой
медицинской
помощи в расчете
на одно
застрахованное
лицо в год
-
100 процентов
стоимости одного
вызова
500 процентов
стоимости одного
вызова
50 процентов
стоимости одного
вызова
-
-
50 процентов
стоимости одного
вызова
-
402
заболевания).
Необоснованное назначение 75 процентов подушевого
лекарственной терапии;
норматива финансового
одновременное назначение обеспечения скорой медицинской
лекарственных средств –
помощи в расчете на одно
синонимов, аналогов или
застрахованное лицо в год
антагонистов по
фармакологическому
действию и т.п., связанное с
риском для здоровья
пациента и/или приведшее к
удорожанию стоимости
лечения.
3.8.
Наличие расхождений
75 процентов размера подушевого диагноза основного
норматива финансового
заболевания (травмы)
обеспечения скорой медицинской
скорой медицинской
помощи в расчете на одно
помощи и клинического
застрахованное лицо в год
диагноза, установленного в
приемном отделении
медицинской организации,
оказывающей скорую
медицинскую помощь на
госпитальном этапе.
4. Дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации
3.7.
4.1.
Непредставление
медицинской
документации,
подтверждающей
факт
оказания застрахованному
лицу скорой медицинской
помощи, без объективных
300 процентов размера
подушевого норматива
финансового обеспечения скорой
медицинской помощи в расчете на
одно застрахованное лицо в год
-
25 процентов
стоимости одного
вызова
-
25 процентов
стоимости одного
вызова
-
100 процентов
стоимости одного
вызова
-
403
причин.
4.2.
4.3.
4.4.
Дефекты
оформления 30 процентов размера подушевого 10 процентов
медицинской
норматива финансового
стоимости одного
документации,
обеспечения скорой медицинской
вызова
препятствующие
помощи в расчете на одно
проведению
медико- застрахованное лицо в год
экономической экспертизы
и / или экспертизы качества
медицинской
помощи
(невозможность
оценить
динамику
состояния
здоровья застрахованного
лица, объем, характер и
условия
предоставления
скорой
медицинской
помощи).
Наличие
признаков 300 процентов размера
300 процентов
100 процентов
100 процентов
фальсификации
подушевого норматива
размера подушевого стоимости одного
стоимости одного
медицинской документации финансового обеспечения скорой
норматива
вызова
вызова
(дописки,
исправления, медицинской помощи в расчете на финансового
«вклейки»,
полное одно застрахованное лицо в год
обеспечения скорой
переоформление,
с
медицинской
умышленным искажением
помощи в расчете
сведений о проведенных
на одно
диагностических и / или
застрахованное
лечебных
мероприятиях,
лицо в год
клинической
картине
заболевания).
Несоответствие данных медицинской документации данным счета и реестра счетов на оплату скорой медицинской помощи, в том
числе:
404
включение в счет и реестр счетов случаев, не подтвержденных медицинской документацией;
4.4.1
300 процентов размера
100 процентов
подушевого норматива
стоимости одного
финансового обеспечения скорой
вызова
медицинской помощи в расчете на
одно застрахованное лицо в год
несоответствие сроков лечения, согласно медицинской документации, срокам, указанным в реестре
счета;
4.4.2
300 процентов размера
подушевого норматива
финансового обеспечения скорой
медицинской помощи в расчете на
одно застрахованное лицо в год
4.4.3
-
100 процентов
стоимости одного
вызова
-
несоответствие диагноза, согласно первичной медицинской документации, застрахованного лица
диагнозу, указанному в реестре счета.
30 процентов размера подушевого норматива финансового
обеспечения скорой медицинской
помощи в расчете на одно
застрахованное лицо в год
5. Нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов
10 процентов
стоимости одного
вызова
-
5.1.
Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе:
5.1.1
наличие ошибок и/или
недостоверной информации
в реквизитах счета;
отклонение счета от оплаты
-
отклонение счета от
оплаты
-
5.1.2
сумма счета не
соответствует итоговой
сумме предоставленной
отклонение счета от оплаты
-
отклонение счета от
оплаты
-
405
медицинской помощи по
реестру счетов;
5.1.3
наличие незаполненных
полей реестра счетов,
обязательных к
заполнению;
отклонение от оплаты позиций с
незаполненными полями реестра
счетов
-
5.1.4
некорректное заполнение
полей реестра счетов;
отклонение от оплаты позиций с
некорректно заполненными
полями реестра счетов
-
5.1.5
заявленная сумма по
позиции реестра счетов
не корректна (содержит
арифметическую
ошибку);
отклонение от оплаты позиций с
некорректной суммой
-
5.1.6
дата оказания медицинской
помощи в реестре счетов не
соответствует отчетному
периоду/периоду оплаты;
несоответствие кода услуги
диагнозу, полу, возрасту,
профилю отделения.
отклонение счета от оплаты
-
отклонение от оплаты позиций
реестра счетов
-
100 процентов
стоимости за
каждый случай
оказания
медицинской
помощи
100 процентов
стоимости за
каждый случай
оказания
медицинской
помощи
100 процентов
стоимости за
каждый случай
оказания
медицинской
помощи
отклонение счета от
оплаты
-
-
-
-
100 процентов
стоимости за
каждый случай
оказания
медицинской
помощи
5.2. Нарушения, связанные с определением принадлежности застрахованного лица к страховой медицинской организации:
5.1.7
406
5.2.1
5.2.2
5.2.3
5.2.4
5.3.
включение в реестр счетов
случаев оказания
медицинской помощи лицу,
застрахованному другой
страховой медицинской
организацией;
введение в реестр счетов
недостоверных
персональных данных
застрахованного лица,
приводящее к
невозможности его полной
идентификации (ошибки в
серии и номере полиса
ОМС, адресе и т.д.);
включение в реестр счетов
случаев оказания
медицинской помощи
застрахованному лицу,
получившего полис ОМС на
территории другого
субъекта Российской
Федерации;
включение в реестры счетов
случаев оказания скорой
медицинской помощи,
предоставленной
категориям граждан, не
подлежащим страхованию
по ОМС на территории
Российской Федерации.
Нарушения, связанные с
необоснованным
применением тарифа на
отклонение от оплаты позиций
реестра счетов
-
100 процентов
стоимости за
каждый случай
оказания
медицинской
помощи
100 процентов
стоимости за
каждый случай
оказания
медицинской
помощи
-
отклонение от оплаты позиций
реестра счетов
-
отклонение от оплаты позиций
реестра счетов
-
-
-
отклонение от оплаты позиций
реестра счетов
-
100 процентов
стоимости за
каждый случай
оказания
медицинской
помощи
-
отклонение от оплаты позиций
реестра счетов
-
100 процентов
стоимости за
каждый случай
-
-
407
медицинскую помощь.
оказания
медицинской
помощи
Включение в реестр счетов отклонение от оплаты позиций
100 процентов
случаев оказания
реестра счетов
стоимости за
медицинской помощи
каждый случай
медицинским работником,
оказания
не имеющим сертификата
медицинской
или свидетельства об
помощи
аккредитации по профилю
оказания медицинской
помощи.
5.5. Нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи.
5.4
5.5.1
5.5.2
позиция реестра счетов
оплачена ранее (повторное
выставление счета на
оплату случаев оказания
медицинской помощи,
которые были оплачены
ранее) (подлежит МЭЭ);
дублирование случаев
оказания медицинской
помощи в одном реестре
счетов (подлежит МЭЭ).
-
отклонение от оплаты позиций
реестра счетов
-
100 процентов
стоимости за
каждый случай
оказания
медицинской
помощи
-
отклонение от оплаты позиций
реестра счетов
-
100 процентов
стоимости за
каждый случай
оказания
медицинской
помощи
-