Приложение 4 - Форма Отчета

Приложение № 4
к письму Фонда поддержки
детей, находящихся в трудной
жизненной ситуации
от 28 июля 2015 г. № 518-06-МГ
«Отчет принят»
От Фонда поддержки детей, находящихся
в трудной жизненной ситуации
Председатель правления Фонда _____________________ (М.В. Гордеева)
(подпись)
М.П.
ОТЧЕТ О РЕАЛИЗАЦИИ МЕРОПРИЯТИЙ ПРОЕКТА
Титульный лист
1.
2.
3.
Наименование Проекта
Грантополучатель
Основание представления Отчета
4.
5.
6.
Дополнительное соглашение
к Договору
Территория реализации Проекта
Отчетный период
7.
8.
Соисполнители Проекта
Контактное лицо
Договор от «___» _____________ 20___ г. № _____
Дополнительное соглашение от «___» _____________ 20___ г. № _____
с «___» _______________ 20___ г. по «____» ______________ 20___ г.
Указать в соответствии с пунктом 5.2 Договора (для казенных учреждений – пунктом 6.2
Договора)
2
9.
10.
Исполнитель
Контактная информация
Грантополучателя
Почтовый адрес (с указанием почтового индекса):
Телефон:
Факс:
Адрес электронной почты:
Раздел 1. ОПИСАНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ПРОЕКТУ ЗА ОТЧЕТНЫЙ ПЕРИОД
1.1. Цель Проекта: _______________________________________________________________________________________________________
1.2. Задачи Проекта: _____________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
№№
п/п
1
1.3. Реализация мероприятий Проекта за отчетный период
Наименование
мероприятия
2
Наименование и охват
целевой группы
3
Сроки исполнения
плановые фактические
4
5
Ожидаемый
результат
6
Достигнутый
результат
7
Раздел 2. ХОД РЕАЛИЗАЦИИ ПРОЕКТА ЗА ОТЧЕТНЫЙ ПЕРИОД
2.1. Описание деятельности, проведенной в рамках Проекта за отчетный период и направленной на достижение цели и задач
Проекта
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
3
№№
п/п
2.2. Показатели эффективности реализации Проекта
Наименование
показателя
1
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
2
Число детей, находящихся в трудной жизненной ситуации,
включенных в состав целевой группы Проекта и получивших
помощь с использованием новых технологий и (или) методик
Число семей, находящихся в трудной жизненной ситуации,
включенных в состав целевой группы Проекта и получивших
помощь с использованием новых технологий и (или) методик
Общее число детей и взрослых, принимающих участие в
мероприятиях Проекта
Число добровольцев, обученных навыкам работы с целевой
группой и привлекаемых к реализации мероприятий Проекта
Число специалистов, прошедших в рамках Проекта обучение,
направленное на практическое применение внедряемых
технологий и (или) методик предоставления социальных услуг
целевой группе
Число специалистов заинтересованных учреждений и (или)
организаций, принявших участие в мероприятиях по
распространению
эффективных
социальных
практик,
технологиям и (или) методикам предоставления социальных услуг
целевой группе
Количество мероприятий по распространению новых методик и
(или) технологий в работе с целевой группой Проекта (тренинги,
обучающие
семинары,
стажировки,
научно-практические
конференции)
Количество
изданных
методических
материалов
по
использованию новых технологий и (или) методик, внедренных в
Единица
измерения
3
человек
семей
человек
человек
человек
человек
единиц
единиц
Значение показателя
ожидаемое значение
за отчетный период
4
достигнутое значение
за отчетный период
5
4
9.
10.
ходе проектной деятельности
Общий тираж методических изданий, изданных в рамках Проекта
Число публикаций в печатных средствах массовой информации о
ходе и результатах реализации Проекта
Другие показатели
экземпляров
единиц
2.3. Анализ эффективности реализации Проекта за отчетный период
_________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
Раздел 3. ПЕРЕЧЕНЬ ОТЧЕТНЫХ ДОКУМЕНТОВ И МАТЕРИАЛОВ, ПРИЛАГАЕМЫХ К ОТЧЕТУ
№№
п/п
1
Наименование
отчетного документа (материала)
2
______________________________________
______________________________________
(должность лица, подписавшего Договор)
__________________ (_________________)
(подпись)
(расшифровка подписи)
«____» _________________ 20____ г.
М.П.
Количество
экземпляров
3