пересадка тканей и органов
advertisement
ЛЕКЦИЯ ПЕРЕСАДКА ТКАНЕЙ И ОРГАНОВ. 1. Предмет и задачи трансплантологии 2. Обзор истории трансплантологии 3. Источники трансплантатов 4. Консервирование тканей и органов 5. Пересадка тканей и органов в клинике 6. Ошибки и осложнения при пересадке тканей и органов 7. Пути развития научных исследований по проблеме: а) тканевой несовместимости и б) трансплантации органов и тканей 1. Всякое перемещение ткани или органа достигаемое хирургическим путем, носит название трансплантации (от латинского слова «transplantare» - пересаживать). Трансплантологией называется медико-биологическая наука, изучающая вопросы заготовки, консервирования и пересадки тканей и органов с возможностью их длительного приживления и функционирования. Трансплантология состоит из двух основных частей: общей и частной (клинической). Общая трансплантология решает проблемы источников трансплантатов, консервирования, трансформации пересаженного биологического материала, трансплантационного иммунитета. В частной трансплантологии разрабатываются вопросы пересадки органов и тканей в клинике. В трансплантологии широкое распространение получил термин « пластика» означающий исправление различных уродств человеческого тела пересадкой тканей. В процессе трансплантации тканей осуществляется восстановление нормальной формы и функции, патологически измененных частей организма. При этом хирург производит либо перемещение тканей, взятых по соседству на питающей ножке, или заготовленных свободно и перенесенных к месту дефекта. В этой связи в пластической хирургии возможно использование аутологичных, изогенных, аллогенных и ксеногенных тканей и органов. Аутологичная ткань применяется в одном и том же организме, изогенная между организмами с одинаковой генетической информацией, аллогенная (гомогенная) между разными организмами одного и того же вида, ксеногенная (гетерогенная) - между организмами разных видов. Рассматривая вопрос о происхождении тканей, применяемых в трансплантологии, следует учитывать возможность использования тканей самого больного (аутотрансплантация), организмов, близких друг к другу в видовом отношении (аллотрансплантация), и чужеродных организмов (ксенотрансплантация). Возможна в клинике комбинация ауто - и аллотранплантации. Следует различать ортотопическую и гетеротопическую пересадки. Ортотопическая пересадка - это расположение органа в месте его обычного нахождения, т.е. помещение его на месте удаляемого органа реципиента. Этот вид трансплантации в условиях аутотрансплантации называется реплантацией, когда изолированные органы и ткани возвращаются на свое прежнее место. Если же орган (ткань) переносится на другой участок тела, то такая пересадка называется гетеротопической (например, почка пересаживается в брюшную полость на подвздошные сосуды). Использование небиологических субстратов (синтетические сосудистые протезы, пластмассовые или металлические гвозди и др.) носит название эксплантации. Существенной частью трансплантологии является учение о донорах и реципиентах. При клиническом применении тканей и органов в качестве доноров могут использоваться живые люди, трупы людей, а также животные (зоогенные ткани). 2. История трансплантологии уходит далеко вглубь веков, когда в Древних Египте, Индии и Риме производились некоторые аутопластические операции. В этой истории выделяются два периода: хирургический и биологический, а) Хирургический период занимает хронологические рамки от древней цивилизации Египта, Индии и Рима до середины XX столетия, когда трансплантология была связана с совершенствованием хирургического мастерства и достижениями наиболее близких к хирургии наук: анестезиологии и фармакохимии. До возникновения антисептики и асептики (1867 и 1890 г.г.) и методов обезболивания, хирурги выполняли трансплантацию лишь на поверхности тела человека. Поэтому первой тканью для трансплантации стала аутологичная кожа, которая использовалась для устранения дефектов носа, губ, век и др. Древние индийские хирурги для устранения дефектов носа использовали кожу щек. Этот способ распространился под названием «Индийского метода». Итальянец Tagliacozzi основал итальянский способ пересадки кожи с подкожной клетчаткой плеча на нос с питающей ножкой с целью устранения изъянов носа. Этот метод в последующем применялся и для закрытия дефектов губ, ушных раковин и других областей поверхности тела человека. Знаменитый хирург Н.И.Пирогов выполнял также пластику носа и свободную пересадку кожи на другие области лица. Дальнейшее развитие кожной пластики шло по пути использования свободных кусочков кожи. При этом Reverden - ом (1872 г) и С.М.Янович-Чайнским (1871 г) были апробированы небольшие кусочки в толщу, а А.С.Яценко (1871 г) и П.Я.Пясецким (1870 г) - трансплантация кусочков кожи на поверхность и вглубь грануляции. В 1852г. Н.И.Пирогов впервые в мире осуществил ампутацию стопы, с пересадкой части пяточной кости в область опила костей голени. Преодолев барьер и перейдя от кожной к костной пластике первым в мире, Пирогов записал скромные слова, исполненные глубокого научно-практического смысла: «Моей же операции нечего бояться соперничества. Ее достоинства не в способе ампутации, а в остеопластике». Важен принцип, доказанный ею несомненно, что кусок одной кости, находясь в соединении с мягкими частями, прирастает к другой и служит и к удлинению, и к отправлению члена, отделенный от целого член сохраняет еще в себе несколько времени тлеющую искру жизни». С современной точки зрения Н.И.Пирогова следует сформулировать так: ткани, отделенные от организма, сохраняют жизнеспособность на тот или иной промежуток времени, и хирург может воспользоваться этим и осуществить их пересадку (П.П.Коваленко). Значительный вклад в трансплантологию внес французский хирург Carrel разработавший в 1902 г методику пересадки почек на шею собак с наложением кругового шва на сосуды, предложенного учеными и носящего теперь его имя. Carrel за работы в области пересадки тканей и органов в 1912 г был удостоен Нобелевской премии. Он же в 1922 г разработал методику культивирования клеток и органов invitro, который широко пользуется исследователями и в наши дни для определения жизнестойкости, сохраненной биологическим субстратом после анабиоза. Хирургический период трансплантологии был ознаменован пересадкой самых различных тканей, кожи, костей хряща, артерий, вен, фасций, костного мозга, суставов, перикарда, твердой мозговой оболочки, роговицы, а также органов: почки, сердца, печени, легких и т.д. б) Биолого-хирургический период знаменует собой качественно новое направление в трансплантологии. Начало периода относится к середине XX века и характеризуется фундаментальными открытиями, заложившим основы современной трансплантологии, сделавшими медико- биологической наукой с хирургическим и биологическим диапазоном исследований. Открытия последних 4-x-SV десятилетий создали фундамент науки о пересадке органов и тканей, современный уровень которой определяется: 1)уровнем развития хирургии 2)решением проблемы источников трансплантатов 3)успехами криобиологии 4)организацией научно-исследовательских лаборатории по заготовкё и консервированию тканей и органов 5)открытием природы приобретенной толерантности и познанием механизмов трансплантационного иммунитета 6)внедрением тестов типирования тканей для иммунологического сближения доноров и реципиентов 7) разработкой иммунодепрессивной терапии как реального фактора борьбы с реакцией отторжения 3. В настоящее время в хирургической практике пересаживаются в зависимости от происхождения 4 разновидности тканей. 1) Аутологичные ткани берутся и пересаживаются в пределах одного организма (человека или животного), например, заготовленная на животе больного кожа пересаживается на рану его голени, или фрагмент большой берцовой кости переносится в область ложного сустава плеча. Эти ткани пересаживаются либо после их полной изоляции от материнской почвы или с сохранением кровоснабжающей ножки. Последним методом широко пересаживаются кожа, сухожилие, фасция, мышца. В.П.Филатов в 1917 году предложил не свободную, мигрирующую кожную пластику. Ткани самого больного для пересадки наиболее предпочтительны, т.к. они соответствуют полностью возрастным, половым, генетическим, антигенным и другим факторам его организма. Однако этот источник трансплантатов имеет свои недостатки и противопоказания. Недостатком считается обстоятельство, что при взятии тканей больному наносится дополнительная порой серьезная травма, превышающая риск основной операции. Четко определены абсолютные и относительные противопоказания к применению аутологичных тканей. К абсолютным противопоказаниям относится такое состояние организма больного, когда исключена возможность использования его собственных тканей, например, при обширной ожоговой травме больной нуждается в пересадке кожи, но получить ее у него невозможно, нельзя также воспользоваться аутологичными тканями при замене аорты или крупных артерий и т.д. К относительным противопоказаниям следует отнести ранний детский возраст, старческий возраст, нежелательность нанесения дополнительной травмы и прочее. 2) Изогенные ткани и органы трансплантируются между однояйцовыми близнецами человека или между животными с идентичным генотипом. Изогенные ткани и органы в генетическом отношении одинаковы, имеют один и тот же набор антигенов, поэтому полностью совместимы в иммунологическом отношении. Пересадки органов (почки) м/у однояйцовыми близнецами оказываются наиболее эффективными, однако получение материала чрезвычайно трудно, ибо не все люди имеют братьев или сестер-близнецов, поэтому эти операции казуистичны. 3) Аллогенные ткани и органы трансплантируются между организмами одного и того же вида, например, от человека человеку, однако эти материалы в клинической практике заимствуются только у людей. Аллогенные ткани могут быть получены: а) при операциях (утильные ткани), б) от доноров - здоровых людей, в) от свежих трупов. Два из указанных источников неперспективны, ибо при операции удаляются пораженные ткани, непригодные, естественно, для пересадки. Здоровые люди как источник тканей и органов тоже не могут разрешать проблему заготовки «запасных частей» в большом количестве. Здоровые люди обеспечивают лечебные учреждения кровью и костным мозгом. Нередко дают и кожу, что разрешено юридически. Что же касается других тканей, то при нашей действительности недопустимо, чтобы здоровые люди, отдавая свои органы, кости, кровеносные сосуды и т.д. становились бы сами физически неполноценными (инвалидами). Исходя из сказанного, следует признать, что наиболее реальным источником аллогенных тканей являются трупы людей, скоропостижно скончавшихся от травматических повреждений или сердечнососудистых заболеваний неинфекционного характера. При этом можно подобрать любую форму, величину, количество и качество пластического материала. Видный советский хирург В.Н.Шамов, выступая на III Всеукраинском съезде хирургов 11 марта 1928 года сказал: « труп в первые часы после смерти не должен рассматриваться мертвым, он не только продолжает жить в отдельных своих частях, но может дарить еще живущим дары необычайной ценности, вполне жизнеспособные ткани и органы». Он со своим учеником М.Х.Костюковым (1929) доказал впервые в мире, что ткани свежих трупов (в первые часы после клинической смерти) остаются стерильными. Установлено было также, что чем ниже температура, при которой хранится труп, тем медленнее происходит инфицирование тканей. Если труп хранится при t +11 то кости и хрящи остаются стерильными на протяжении 60 часов, при хранении трупа в t-м режиме от 0 до +1 ткани остаются стерильными в течение нескольких суток. В России использование трупных тканей и органов для научных и практических целей разрешено законом. В Австрии, Бельгии, Англии, Швеции и Японии изъятие органов и тканей от умерших осуществляется лишь с согласия их родственников. В Дании, Канаде и Финляндии - при условии, если было предсмертное распоряжение самого покойного. В Венгрии, Франции, Швейцарии - с разрешения лечебных учреждений или прокуратуры (Польша). В Норвегии, США, ЮАР узаконена заготовка и пересадка почки, глаза, желез внутренней секреции и прочих от живых доноров, а в ФРГ разрешается брать ткани и органы лишь через 12 часов после наступления клинической смерти. При заготовке трупных тканей и органов следует исходить из 3-х важных условий: 1) причины смерти, 2)t-ры хранения трупа, 3)время прошедшее после наступления смерти. Не безразличен и возраст донора. Наиболее оптимален возраст доноров от 17 до 45 лет. 4)И наконец, четвертым источником тканей и органов для пересадки считаются ксено - или зоогенные ткани и органы, которые берутся от животных, с целью последующего их использования в клинике. Такая трансплантация осуществляется между организмами различных видов: например, от телят, свиней и овец пересаживают сердечные клапаны человеку, от свиней печень подсаживается V больным с острой печеночной недостаточностью с помощью АИК на несколько часов и даже дней и т.д. Широко используются белковые препараты для лечения людей, заготовленные на мясокомбинатах из крови крупного рогатого скота и лошади. 4. Пересаживаемые ткани и органы считаются полноценными лишь в том случае, если в них продолжают сохраняться первоначальные пластические, структурные и биологические "свойства. Вот почему ткани и органы, изолированные от материнского ложа, при хранении нуждаются в создании определенных условий, именуемых консервированием. При консервировании тканей и органов должны строго выполняться следующие условия: 1) стерильность, 2) снижение или приостановление аутолиза, 3) сохранение пластических и структурных свойств, а также биологических и функциональных свойств. Первое условие достигается строжайшим соблюдением асептики при заборе, хранении и пересадки тканей и органов. А стерилизация их физическим (гамма-лучами) или химическим (бета-пропилактон, мертиолат, окись этилена, формалин и др.) методами приводит к гибели не только микробов, но и самих тканей. Приостановка аутолиза трансплантатов достигается созданием «анабиоза» их с помощью охлаждения или замораживания, т.к. ткани после этого в состоянии восстановить ферментативный процесс. Сохранить v в пересаживаемых тканях первоначальные пластические, структурные и биофизиологические свойства - важнейшая задача консервирования. Перехожу к краткому изложению методов консервирования тканей. 1)Консервирование тканей в антисептических растворах (спирте, формалине, карболовой кислоте и др.), а также в газах (окись этилена, бета-пропилактон и др.) позволяет длительно сохранять ткани в стерильном состоянии, однако последние теряют свою пластичность и морфологическую структуру, т.к. белки денатурируются и в клетках прекращаются признаки жизни. Этим методом консервировались более плотные ткани, кости и хрящи широко лет 50-60 тому назад (в формалине, феноле и спирте). Эксперименты показали, про пересаженные после консервирования этим методом инкапсулируются как инородное тело или отторгаются и секвестрируются, образуя длительно незаживающие язвы и свищи. 2)Консервирование тканей охлаждением в жидких средах - новый шаг в развитии пластической хирургии, теоретической предпосылкой которого явилось учение об анабиозе, основанное П.И.Бахметьевым (1900 г). Он доказал в эксперименте на собаке, охлажденной при t от 5 до 10, что в живом организме при замораживании можно затормозить, а затем восстановить обменные процессы. По этому поводу ученый писал: «Мы имеем, следовательно, новое состояние организма, в котором он не живет, но и не мертв. Это и есть анабиоз». Метод консервирования тканей при t-pe от +2 до +8 наиболее разработан. При этом структурные, пластические и биологические свойства тканей сохраняются в течение 2-4 недель. В качестве консервирующих жидкостей применяются: раствор Рингер-Локка, раствор Белякова 31-Е, среда N199, глюкозо-цитратно-пеницилиновая жидкость Коваленко, раствор Хенкса, раствор ЦОЛИПК N7, раствор JI-6 и др. Эти среды применяются главным образом при консервировании костей, костного мозга, кожи, сосудов, причем их обновляют систематически. 3)Замораживание тканей стало возможным в последние десятилетия и означает качественно новый этап в консервировании. Применяются следующие температурные режимы: -25, -50, -70 (жидкая углекислота), -183 (жидкий кислород), -196 (жидкий азот), -269 (жидкий гелий). Установлено, что при замораживании тканей при t -25 и -50 они не прекращают полностью ферментативные процессы и сохраняются до 6 месяцев. Размораживание тканей перед пересадкой производится быстро при t +40. 4) Лиофилизация тканей как способ консервирования тканей включает два физических процесса: замораживание, а затем высушивание замороженных тканей. Основан этот метод Г.И.Лаппа-Старженецкий в 1921 году. Было изобретено много аппаратов для лиофилизаций тканей, как за рубежом, так и у нас в стране. В частности коллекторный лиофилизатор сконструирован сотрудниками Ростовской лаборатории консервирования тканей, сущность эксплуатации которого заключается в следующем: трупные ткани в стерильном состоянии помещаются в специальные ампулы из молибденового стекла, затем замораживаются при t - 183 или - 196. Их переносят в холодильник при t -40 или -60. Ампулы резиновыми трубками соединяются с вакуумным аппаратом, в котором создается разрежение воздуха в среднем 20x10 мм. рт. ст. При этом наступает сублимация тканей, заключающаяся в удалении влаги из тканей, минуя жидкое состояние, т.е. влага возгоняется и адсорбируется в специальных «ловушках», в которых находится или серная кислота, либо дегидратированный гипс. Процесс лиофилизации длится от 48 до 72 часов. Чем меньше размеры взятой ткани и более высок вакуум, тем быстрее происходит отнятие влаги. Лиофилизация обычно заканчивается при наличии 2-10% остаточной влажности в тканях. Эти ткани могут годами храниться при комнатной t-pe. Перед использованием ампулы после обработки настойкой йода вскрываются, и в стерильных условиях извлекается материал, помещается в физиологический раствор с антибиотиками. Через 2-6 часов ткани вбирают исходную влажность и приобретают прежнюю пластичность, эластичность и цвет. При правильной дегидратации восстанавливаются физико-химические пластические и структурные особенности любой ткани: костей, хрящей, артерий, фасций, сухожилий, твердой мозговой оболочки, перикарда, кожи и др. Лиофилизированные ткани могут сохраняться пригодными для пересадки в течение нескольких лет. Методы консервирования органов. В связи с пересадкой органов возникла необходимость их консервирования хотя бы на 2-6 часов, на тот период, в течение которого выполняются лабораторные исследования, подготовить реципиента и осуществить ряд хирургических манипуляций, необходимых перед пересадкой органа. Паренхиматозные органы для пересадки нужно извлекать не позже, чем через 1-2 ч. после наступления клинической смерти. Так жизнеспособность почек после прекращения в них кровообращения сохраняется в пределах 60-90 мин. Для консервирования органов предложены аппараты насосы оксигенаторы, с помощью которых осуществляются перфузия органов кровью и кровезамещающими жидкостями. В частности аппарат, сконструированный ростовскими специалистами, состоит из 3-х агрегатов: насоса-оксигенатора для непрерывной подачи в орган плазмы крови или белково - солевой жидкости под давлением от 40до 200 мм.рт.ст. Этот насос «сердце» совершает 70-140 импульсов в 1 мин. Во втором агрегате имеется холодильная установка, в которой орган сохраняется в стерильном и увлажненном состоянии в условиях заданной t-ры и перфузии. Холодильник работает на фреоновом испарителе. 3-й агрегат - внекамерный счетчик предназначен для регистрации на бумажной ленте с чернильной записью выделительной функции печени (желчь) и почки (моча). Оптимальными параметрами авторы считают: 1) производить перфузию оксигенированной кровью под давлением 120-130 мм.рт.ст. при t от +4 до +6. Если же перфузия осуществляется белково-солевыми растворами, насыщенным кислородом, то давление в артериальной системе не должно превышать 60-70 мм.рт.ст. При указанном режиме почка сохраняется хорошо до 12 часов, то же касается и печени. 5. Пересадка органов и тканей в клинике. 1) Первую безуспешную пересадку сердца шимпанзе больному с инфарктом миокарда предпринял американский хирург Харди в 1964 г. Пересаженное сердце остановилось через 1,5 ч. 3/ХИ 1967 г в Кейптауне. Кр. Бернард пересадил сердце погибшей во время автокатастрофы Денизы Дарваль больному Л.Вашкинскому. Пациент с новым сердцем прожил 17 дней. 6/XII 1967 г. Кантровиц из Нью-Йорка пересадил сердце 2,5-недельному ребенку, который прожил 6,5 ч, 2/1-1968 г. К.Бернард делает вторую пересадку сердца, на этот раз Филиппу Блайбергу. Пациент выписался через 74 дня и прожил с новым сердцем 19,5 месяца (545 дней). 6/1-1968 г. Норман Шамуей делает 2-ю в США трансплантация сердца. А вот его соотечественник, выдающийся техник-хирург США, производит каскад пересадок сердца 20 больным: 3, 5, 7, и 21 мая, 2, 20, 23, 29 июля, 19 августа, 15 сентября и т.д. 9 из пересадок оказались удачными. Французские хирурги Кабраль (27 апреля 1968 г.), Нэгр (8 мая) и Дюбос (12 мая) производят первые пересадки сердца в Европе. 3 мая 1968 г. Лонгмар делает первую пересадку сердца в Англии. 4 ноября 1968 г. пересадку произвел в СССР А.А.Вишневский. В том же году трансплантация сердца осуществлена в Канаде, Аргентине, Бразилии, Австрии, Чехославакии, Индии, Чили, Турции, Польше, Швейцарии. Таким образом, за 9 месяцев 1968 г. сделано 35 пересадок сердца, а в последние 3 месяца-65. В 1969 г. было сделано только 36 пересадок. К 1 июля 1969 г. из 136 больных в живых было 31, 22 из них живут более 6 месяцев, 14 - более 8 месяцев и 2 - более года. На 1/III-1974 г. в 20 странах мира создано более 60 центров по трансплантации сердца, в которых оперировано 232 больных, из которых 1 человек жил более 6 лет (Франция). 2) Пересадку печени впервые в клинике произвел Старзл США) 5 мая 1963 г. 29-летний женщине, страдавшей раком. Больная хорошо перенесла операцию, выписалась из больницы, но вскоре погибла от желчного перитонита в связи с омертвением части d.Choled Старзл произвел к 1968 г. более 20 пересадок. Пересажена печень и в Англии. Всего в литературе известна 201 пересадка печени, наибольшая продолжительность жизни реципиента составляет 5 лет. В мире создано 40 центров трансплантации печени. 3)Джеймс Харди, сделавший более 1000 пересадок легких на животных, впервые в мире 18 апреля 1963 г произвел пересадку левого легкого от человека, погибшего от инфаркта сердца, 58-лет-нему мужчине. Операция длилась 3 часа. Реципиент погиб на 18-й день от почечной недостаточности. 2-ю операцию осуществили американские хирурги Маговерн и Ятес 7 июля 1963 г. 44-ленему мужчине, который скончался на 8-у сутки от воспаления легких и т.д. К 1974 г. выполнено лишь 34 трансплантаций с максимальным продолжением жизни до 12 месяцев, остальные погибали в первые 2 недели от различных осложнений. 4)Лиллехей и Келли впервые произвели пересадку pancreas вместе с сегментом, 12-п. кишки в 1966 (Лапухин), 1967 (Коваленко) больной сахарным диабетом и почечной недостаточностью, одновременно и пересадили ей почку (p-s с 12 п.к. помещены в полость таза слева, а почка-справа), питание трансплантатов осуществляется через подвздошные сосуды. Вскоре же эти органы стали отторгаться и были извлечены, а больная погибла через месяц после пересадки от тромбоза легочной артерии. Эти же хирурги сделали несколько подобных операций в 1967 и 1968 гг. с наибольшей продолжительностью до 6 месяцев. 5) Пересадка селезенки осуществлена впервые Старлзом в 1964 г. 9-летнему мальчику с врожденной агаммаглобулинемией. Хирург произвел еще несколько трансплантаций lien больным тяжелыми формами Сг легких для приостановки опухолевого процесса. 6) Лиллехей и отечественный хирург Кирпатовский одновременно разработали технику пересадки желудка и кишечника в эксперименте. 7)Производится трансплантация яичек, яичников, надпочечников, щитовидной железы, паращитовидных желез, гипофиза, тимуса. Описаны единичные случаи пересадки глаза и т.д. Безуспешны пока и попытки пересадить целую аллогенную конечность человеку. 8) Наиболее успешной, разработанной и многочисленной считается трансплантация почки. Из каждых 100 тыс.чел., населяющих земной шар, 5 тыс. ежегодно умирает от тяжелых неизлечимых болезней почек и в большинстве случаев - это люди молодого и среднего возраста. Первую пересадку почек в эксперименте произвели в 1902 г Ульман, Каррель и Гутри. В частности Каррель пересаживал почку на шею, в брюшную полость и на бедро. Впервые в мире пересадил трупную почку у 26-летней девушке в 1934 г., девушка прожила 48 ч. Впоследствии хирург сделал еще 4 подобных операции. В 1951 г француз Kuss и американец Hume сообщили о пересадках почки в область таза. В СССР первую успешную пересадку почки от живого донора произвел в 1965 г. Б.В.Петровский в дальнейшем использовал трупную почку. К 1974 г. во всем мире аллотрансплантация почек выполнена у 16691 больного, часть из них живет уже более 17 лет. В мире создано 239 центров по пересадке почки. В СССР такие центры функционируют в НИИЭКХ, в 2 ММИ, институте трансплантации органов и тканей в Москве, а также в Ленинграде, Киеве, Баку, Кемерово и т.д. Хирурги-трансплантологи совместно с иммунологами, гематологами, биофизиками, биохимиками, фармакологами, генетиками и другими специалистами выполняют сложнейшие операции по пересадке чужеродных тканей и органов. Однако эти сложные вмешательства сопряжены с колоссальным риском, порожденным рядом ошибок: 1) ошибки приготовления трансплантатов, 2) осложнения, связанные с состоянием организма реципиента, 3) ошибки, зависящие от хирурга и техники операции, 4) ошибки ведения послеоперационного периода'. Для осуществления цели - пересадки органов и тканей в настоящее время встает ряд серьезных проблем: 1) Группа клинических проблем предполагает совершенствование оперативной техники, разработку новых приемов пересадки целых органов с учетом оптимального их положения и кровоснабжения, определение показаний и противопоказаний к операций, разработку оптимальных способов преди послеоперационного ведения больных, требования к донору, создание и совершенствование аппаратов, временно замещающих утраченные функции. 2) Проблема консервирования органов должна решаться созданием запаса в консервированном виде органов и тканей в спецучреждениях - банках. 3) В настоящее время нерешенность проблемы преодоления тканевой, иммунологической несовместимости при пересадке является главным препятствием в трансплантологии. Американцы из Национального института сердца пришли к выводу, что после преодоления главной причины неудач несовместимости - в клиниках будет производиться 12 тыс. трансплантаций сердца в год. Необходимо глубокое изучение антигенов несовместимости сложных биологических веществ, по которым различаются несовместимые ткани разных людей или животных в пределах одного вида. Сегодня этих трансплантационных антигенов, которые способствуют отторжению или разрушению пересаженного органа или ткани, известно более 30. У каждого человека свое сочетание этих 30 антигенов, при этом число возможных комбинаций из 30 антигенов составляет, по меньшей мере, несколько миллиардов. Иначе говоря, нет в мире 2-хидентичных по антигенам совместимости людей. Следовательно, найти идентичного донора практически невозможно. Исключение составляют только однояйцовые близнецы, но это не выход из положения. Антигены пересаживаемых тканей и органов вызывают, со стороны ретикуло-эндотелиальной системы (печень, селезенка, тимус, лимфаузлы, костный мозг) реципиента. Защитную реакцию образование антител - трансплантационного иммунитета. Важнейшую роль в разрушении трансплантата играют лимфоциты. В последнее время показано, что таким же свойством обладают и тромбоциты. Поэтому необходимо типировать донора и реципиента по антигенам лимфоцитов и тромбоцитов. Созданы специальные антигенные сыворотки для типирования антигенов тканевой несовместимости, получаются и изоимунные сыворотки от добровольцев, иммунизированных трансплантатом или от рожениц. В качестве иммунологических депрессоров применяются: рентгеновское облучение и препараты четырех классов: 1) стероиды (кортизон, кортикостерон), 2) антиметоболиты пуринового, пиримидинового и белкового обмена (имуран, метотрексат, тиогуанин, 6-меркаптопурин), 3) алкилирующие агенты (производные априта, циклофосфамид), 4) антибиотики типа актиномицинов С и Д, пурамицина и т.д. Однако указанные депрессанты небезвредны для донора и реципиента, поэтому сейчас разрабатывается технология получения депрессоров целенаправленного действия, которые предупреждают трансплантата и не повреждают органы и ткани. Таким образом, уже положены 3 главных блока в основание будущей органозамещающей хирургии: 1) иммуносупрессии, 2) селекция донора и 3) разработанная в деталях техника пересадок любого органа. Таков в общих чертах путь науки о трансплантациях, приведший от идей И.И.Мечникова об иммунитете и фагоцитозе и опыта А.Карреля к рождению нового периода в медицине - периода органо-замещающей хирургии.
