универсальная анкета

Заявление – Анкета Заемщика/Созаемщика/Поручителя
«___» ____________ 2016 г.
Запрашиваемая сумма
Срок кредитования в мес.
Стоимость приобретаемого объекта
Размер первоначального взноса
Степень родства к заемщику
Готовое или строящееся жилье
Персональные данные
Фамилия Имя Отчество
Менялись ли фамилия/или имя и/или отчество
Причина:
Дата рождения
Место рождения
Полных лет
Пол
В соответствии с требованием Федерального закона от 07.08.2011г. №115-ФЗ просим Вас ответить на следующие
вопросы:
Являетесь ли Вы публичным должностным
Являетесь ли Вы близким
лицом (ПДЛ)?
родственником ПДЛ?
Документы
Серия паспорта
Номер
Дата выдачи
Код подр.
Кем выдан
Водительское удостоверение
Серия
Номер
Дата выдачи
Кем выдано
СНИЛС
ИНН
Данные об образовании
Вид образования
Наименование
учреждения
Год
окончания
Адреса, контактная информация
Адрес
Вид регистрации
регистрации
постоянная/временная
Населенный пункт
Дом
Индекс
Улица
Корпус
Квартира
собственность/аренда
Адрес
Срок проживания
проживания
Индекс
Населенный пункт
Дом
Обла
сть
Область
Улица
Корпус
Квартира
собственность/аренда
Домашний телефон по
месту регистрации
Домашний телефон по месту
проживания
Мобильный телефон
Рабочий телефон
ФИО ближайшего
родственника
Контактный телефон
родственника
Информация о семейном положении:
Семейное положение
Наличие брачного контракта
Количество лет в браке
Количество иждивенцев включая несовершеннолетних детей
Возраст детей
Фамилия Имя Отчество супруга (и)
Место работы супруга (и)
Должность супруга (и)
Реклама,
маркетинг, СМИ
Сфера
деятельности
организации
Производство, добывающая
промышленность
Транспорт,
логистика
Финансы, управляющие
компании, банки
Юридические
услуги
Торговля
Государственная
служба
Здравоохранение
Туризм,
развлечения,
ресторанный бизнес
Страхование
Услуги
Строительство,
недвижимость
Наука, образование
Другое
Информация о занятости:
Тип занятости
Наименование
организации-работодателя
Адрес организации
Должность
Организационноправовая форма
Срок существования
организации
Сфера
деятельности
организации
Производство, добывающая
промышленность
Стаж работы
Коммерческая
организация
Численность
персонала
Реклама,
маркетинг, СМИ
Транспорт,
логистика
Финансы, управляющие
компании, банки
Телефон
рабочий
Общий труд. стаж
Бюджетная
Индивидуальный
организация
предприниматель
ФИО
непосредственного
руководителя
Юридические
услуги
Торговля
Государственная
служба
Здравоохранение
Организация-клиент
Банка
Туризм,
развлечения,
ресторанный бизнес
Страхование
Услуги
Строительство,
недвижимость
Наука, образование
Другое
Дополнительное место работы
Наименование организации-работодателя
Адрес организации
Телефон
Должность
Организационноправовая форма
Срок существования
организации
Сфера
деятельности
организации
Производство, добывающая
промышленность
Стаж работы
Коммерческая
Бюджетная
организация
организация
Численность
персонала
Реклама,
маркетинг, СМИ
Транспорт,
логистика
Финансы, управляющие
компании, банки
Индивидуальный
предприниматель
ФИО
непосредственного
руководителя
Юридические
услуги
Торговля
Общий труд. стаж
Государственная
служба
Здравоохранение
Организация-клиент
Банка
Туризм,
развлечения,
ресторанный бизнес
Страхование
Услуги
Информация об источниках дохода
Основная зарплата
Премии, гонорары
Дополнительная зарплата
Сдача в аренду недвижимость
Пенсия
Премия
Дивиденды
Иные доходы
Доход супруга (и)
Совокупный доход семьи
Строительство,
недвижимость
Наука, образование
Другое
Информация об обязательствах
Коммунальные платежи
Действующий кредит
Кредитор
Действующий кредит
Кредитор
Действующий кредит
Кредитор
Действующие
поручительства
Кредитор
Алименты
Прочие расходы
Содержание автомобиля
Остаток долга
Ежемесячный платеж
Вид кредита
Срок
Остаток долга
Ежемесячный платеж
Вид кредита
Срок
Остаток долга
Ежемесячный платеж
Срок
Вид кредита
Остаток долга
Ежемесячный платеж
Вид кредита
Плата за обучение
Срок
Удержания по решению суда
Информация о наличии собственности и других активах
Вид
недвижимости
Адрес
Рыночная стоимость
Площадь
Вид
недвижимости
Площадь
Вид
недвижимости
Площадь
Вид
транспорта
Рыночная стоимость
% собственности
Адрес
Обременения:
Рыночная стоимость
% собственности
Адрес
Обременения:
Рыночная стоимость
% собственности
Марка/
Модель
Ценные бумаги
Количество
Другие ликвидные активы
(счета, вклады)
Обременения:
Год выпуска
Обременения
Наименование
Эмитент
Иные данные
Ведется ли в отношении Вас/велось ли ранее в отношении Вас судопроизводство/участвуете ли
Вы/участвовали ли Вы ранее в судебном процессе?
Имеются ли решения суда, которые Вы не исполнили?
Являетесь ли вы недееспособным по тем или иным причинам?
Имеются ли у Вас просроченные долговые обязательства перед банком?
Состояли или состоите ли Вы на учете в психоневрологическом или наркологическом диспансере?
Введена ли в отношении Вас процедура реструктуризации долгов?
Принимались ли судом в течение последних 5 (пяти) лет в отношении Вас постановления о завершении
реструктуризации долгов?
Если Вы ответили «Да» на любой из вышеперечисленных вопросов, предоставьте дополнительную
информацию в письменном виде (Приложение 1 к Заявление – Анкета Заемщика/Созаемщика/Поручителя)
Заявляю, что указанная в настоящем Заявлении-анкете информация является достоверной и может быть мной
подтверждена в случае необходимости документально. С условиями выдачи кредита ознакомлен (а) и обязуюсь выполнять.
______________(_________________________)
В соответствии с Федеральным законом от 30.12.2004 № 218-ФЗ «О кредитных историях» даю согласие Банку на
получение информации, характеризующей мою кредитную историю, из бюро кредитных историй:
______________(_________________________)
Согласен(-на) с тем, что настоящее Заявление – анкета и сканированные копии, снятые с документов,
предоставляемых мной в целях принятия Банком решения о возможности предоставления кредита, будут передаваться в
Банк с использованием сети Интернет.
______________(_________________________)
Приложение 1 к
Заявление – Анкета Заемщика/Созаемщика/Поручителя
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
«____»_____________2016 г.
______________(_______________________)