Заявка в Docx (скачать)

Заявка на получение сертификата
Заполняется и направляется на адрес certificate@free-diving.ru
Дата заполнения данной заявки:
Сертифицирующий инструктор (Фамилия и Имя):
1.
Общие данные
1.1.
Фамилия (на русском языке):
1.2.
Имя (на русском языке):
1.3.
Фамилия (на английском языке):
1.4.
Имя (на английском языке):
1.5.
Дата рождения (в формате дд.мм.гггг):
1.6.
Тип сертификата (Взрослый / детский):
1.7.
Контактный телефон:
1.8.
e-mail:
1.9.
Страна проживания:
1.10. Город проживания:
2.
Информация о курсе
2.1.
Тип курса (Бассейн или Открытая вода):
2.2. Уровень: (1 волна, 2 волна, 3 волна, 4 волна, мастер-фридайвер,
инструктор (бассейн), инструктор):
2.3.
Курс проходил с:
2.4.
Курс проходил по:
2.5. Дата успешной сдачи теста или досдачи нормативов. Заполняется ТОЛЬКО
если студент досдавал отдельно (не в рамках курса), (в формате дд.мм.гггг):
3.
Способ передачи сертификата студенту (выбрать и отметить
только один пункт):
3.1. Отправить на почтовый адрес (Указать индекс, страну, город, улицу, дом,
квартиру):
3.2.
Отдать инструктору или кому либо (Указать ФИО):
3.3.
Заберет сам (бассейн РГУФК)
4
Лучшие результаты с указанием даты, места и условий - курс,
тренировка или соревнования (статус):
4.1.
Статическая задержка дыхания:
4.2.
Ныряние в длину в ластах:
4.3.
Ныряние в длину без ласт:
4.4.
Ныряние в глубину в ластах:
4.5.
Ныряние в глубину без ласт:
4.6.
Ныряние в глубину по тросу:
5
Примечание:
Приложите к заполненной заявке файлы фотографий в формате.jpg
не более 1024 кб.
Пожалуйста, назовите файл «Фото Фамилия Имя.jpg».
Предпочтительно, если фото будет размером 3х4 см и разрешением
600 dpi