СУПРАТЕНТОРИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ ГОЛОВНОГО МОЗГА
advertisement
ОПУХОЛИ ГОЛОВНОГО МОЗГА ЭПИДЕМИОЛОГИЯ В настоящее время во всем мире отмечается рост числа новообразований. Доля опухолей головного мозга среди них невелика (0,7—1,5%), но высокая летальность и инвалидизация больных, значительный социальный, экономический и моральный ущерб, наносимый обществу, вызывает вполне обоснованный интерес исследователей к больным данной категории. Статистические данные о частоте различных нозологических групп нейроонкологических заболеваний в значительной степени вариабельны, что зависит от многих причин и условий, поэтому приводим статистические сведения на основе исследования, проведенного А.Ю.Улитиным (1997) на модели мегаполиса. Результаты этого исследования подобны сведениям, приведенным в других работах. Так, по Л.И.Смирнову (1951), самая большая группа новообразований объединяет нейроэктодермальные опухоли. Второе место среди опухолей нервной системы занимают оболочечно-сосудистые опухоли. Группа опухолей гипофиза по частоте занимает третье место, составляя около 10% по отношению ко всем новообразованиям ЦНС. Наибольшую долю среди опухолей головного мозга имеют глиальные опухоли - 45,6% ( 56,4% среди мужчин и 37,4% среди женщин) и менингиомы 27,9% (20% среди мужчин и 33,2% среди женщин). После них наиболее часто встречаются аденомы гипофиза (12,2%). Аденома гипофиза, занимая по частоте 3-е место (12,2%), чаще диагностируется у женщин (14%), особенно в молодом и старческом возрасте. Невриномы слухового нерва составляют 4,9% от общего числа опухолей головного мозга (3% у мужчин и 6% у женщин). Опухоли остальных гистологических рядов составляют 9,4% от всех диагностируемых опухолей головного мозга. Из глиальных опухолей наиболее велика доля глиобластом 16,7% (20,8% у мужчин и 13,6% у женщин), а также астроцитом 17,9% ( 22,1% у мужчин и 14,8% у женщин), причем злокачественные формы астроцитом преобладают над доброкачественными в 1,3 раза среди лиц мужского пола и в 2 раза среди женщин. Наиболее часто среди глиом диагностируются опухоли больших полушарий мозга (70,4% случаев). «Излюбленная» локализация полушарных глиом — лобная доля (8,6%), височная доля (12,8%) и теменная доля (8,6%). В детском возрасте опухолям (медуллобластома, астроцитома, эпендимома) более свойственно располагаться по средней линии относительно структур головного мозга (червь мозжечка, III и IV желудочки, ствол мозга) [Улитин А.Ю., 1997]. Наибольшая доля заболевших приходится на возраст от 40 до 54 лет (30,8%) и от 55 до 69 лет (31,4%). Более половины (62,2%) всех больных с опухолями головного мозга — лица в возрасте от 40 до 69 лет. Доля лиц старческого (старше 70 лет) и детского (до 9 лет) возраста оказалась значительно меньше (3,2% и 6,2% соответственно). Число больных женщин в возрасте старше 40 лет в 1,5—1,8 раза больше, чем мужчин. 1 КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА Многообразие опухолей головного мозга систематизируется и классифицируется по двум основным признакам: - по топографо-анатомическому, то есть по локализации новообразования в полости черепа, - по патоморфологическому, соответственно гистогенетической природе, гистологическому строению и биологическим свойствам опухолей. Предложенные классификационные принципы имеют важное значение для клиники, диагностики, прогнозирования хирургического лечения и исходов заболевания. I) Топографо-анатомическая классификация опухолей головного мозга основана на предложении Кушинга делить их на две основные группы: супратенториальные опухоли, располагающиеся над мозжечковым наметом и субтенториальные, располагающиеся под мозжечковым наметом или опухоли задней черепной ямки. Супратенториальные опухоли составляют большинство внутричерепных новообразований - около 2/3. К этой группе относятся опухоли больших полушарий, а также опухоли гипофизарной области (аденомы гипофиза, краниофарингеомы, глиомы и др.). Опухоли больших полушарий, в свою очередь, подразделяются на экстра- и интрацеребральные, а также по долям: лобные височные, теменные, затылочных долей, боковых и III желудочка, мозолистого тела, подкорковых узлов, шишковидной железы и др. Субтенториальные опухоли составляют меньшую часть внутричерепных новообразований - около 1/3. В число субтенториальных опухолей задней черепной ямки входят опухоли мозжечка, его полушарий и червя, опухоли мостомозжечкового угла или боковой цистерны варолиева моста, опухоли IV желудочка и опухоли ствола мозга-варолиевого моста и продолговатого мозга. II) Патоморфологическая классификация, принятая ВОЗ в 1979 г., как и в предыдущих классификациях, сохранила гистогенетический принцип группировки опухоли, но дополнительно были выделены понятия четырех степеней злокачественности, определяемой не только гистологическим строением опухоли, но и прогнозом после «тотального» ее удаления: I степень – излечение или выживание в течение 5 лет и более, II степень – послеоперационная выживаемость – 35 лет, III степень – послеоперационная выживаемость – 2-3 года, IV степень – послеоперационная выживаемость – 6-15 месяцев. Новая гистологическая классификация опухолей центральной нервной системы (ВОЗ): I. II. Ш. IV. Опухоли нейроэпителиальной ткани. Опухоли, исходящие из оболочек нервов. Опухоли, исходящие из мозговых оболочек и родственных тканей. Первичные злокачественные лимфомы. 2 V. VI. VII. VIII. IХ. X. XI. XII. Опухоли, исходящие из кровеносных сосудов. Опухоли из зародышевых клеток. Другие дизонтогенетические опухоли и опухолеподобные процессы. Сосудистые пороки развития. Опухоли передней доли гипофиза. Прорастание тканей из близлежащих тканей. Метастатические опухоли. Неклассифицированные опухоли. ЛУЧЕВЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ Лучевые методы исследования в диагностике супратенториальных опухолей головного мозга играют решающую роль. При этом для диагностики новообразований используют как традиционные рентгенологические методы (краниография), так и специальные (КТ, МРТ, церебральная ангиография). Краниография. На рентгенограммах черепа при опухолях головного мозга могут быть выявлены два вида изменений: общие изменения, связанные с развитием гипертензионно-гидроцефального синдрома, и очаговые, обусловленные развитием самой опухоли. Развитие гипертензионно-гидроцефального синдрома обусловлено нарушением ликвороди-намики в результате смещения мозга и последующего сдавления ликворосодержащих пространств или непосредственной окклюзией их самой опухолью. Степень выраженности ВЧГ может быть различной в зависимости от размеров образования, величины перифокального отека и смещения срединных структур. Основными признаками гипертензионно-гидроцефального синдрома на краниограммах являются: — усиление внутреннего рельефа и истончение костей черепа; — увеличение размеров черепа; — усиление пальцевых вдавлений в костях свода; — расширение отверстий в костях черепа; — остеопороз элементов турецкого седла. Степень выраженности этих изменений зависит от анатомического строения черепа и от темпа нарастания ВЧД. У пациентов с тонкими костями черепа все изменения наступают раньше и выражены сильнее, чем у больных с массивными костями. При повышении ВЧД отмечаются локальные изменения в области турецкого седла, которые характеризуются расширением полости седла, спинка выпрямляется, истончается, а позднее разрушается. Возникает деструкция дна турецкого седла. Гипертензионно-гидроцефальные признаки, выявляемые при рентгенографии, являются общими для всех опухолей головного мозга независимо от их природы. Как правило, они не относятся к числу ранних симптомов и появляются не ранее чем через 3—6 мес от начала заболевания. 3 К тому же при некоторых опухолях головного мозга изменений ликвородинамики не происходит и гипертензионные изменения на краниограммах отсутствуют. Выявление признаков ВЧГ не позволяет не только судить о локализации опухоли, но и утверждать об ее наличии, так как ряд других патологических процессов в полости черепа могут приводить к возникновению гипертензионно-гидроцефального синдрома. В связи с этим большее значение имеют очаговые (локальные, местные) краниографические признаки, характерные для супратенториальных опухолей. К очаговым краниографическим признакам опухолей относят обызвествления опухоли и изменения костей черепа, прилежащих к опухоли. Обызвествления в полости черепа бывают физиологическими и патологическими. К физиологическим обызвествлениям относятся обызвествления ТМО, шишковидной железы, сосудистых сплетений боковых желудочков и стенок сосудов. Обнаружение на краниограммах этих обызвествлений не является признаком патологического процесса, но их смещение может косвенно указывать на наличие патологических изменений в полости черепа. Второй группой очаговых краниографических признаков опухолей головного мозга являются изменения костей черепа, прилежащих к образованию. Они могут быть двух видов: остеолитические и гиперостотические. Остеолитические изменения характеризуются локальным ограниченным истончением костей свода черепа со стороны внутренней пластинки компактного вещества, атрофией дип-лоического вещества и сближением внутренней и наружной пластинок компактного вещества. В дальнейшем пораженный отдел кости выбухает кнаружи, в результате чего возникает асимметрия черепа. Гиперостотические изменения проявляются образованием локального утолщения костной ткани, что соответствует матриксу патологического образования. Чаще всего эти изменения наблюдаются в костях основания черепа, реже — свода. Изменения костей черепа, прилежащих к опухоли, наблюдаются - при многих новообразованиях, однако наиболее типичны по локализации и характеру эти признаки при менингиомах. Пневмоэнцефалографическая диагностика опухолей головного мозга основывается на выявлении прямых и косвенных признаков патологического образования. Прямым рентгенологическим признаком опухоли служит выявление дефекта наполнения в месте расположения объемного образования. Однако дефекты наполнения имеются только в тех случаях, когда образование расположено в полости желудочка, исходит из его стенок либо прорастает в полость желудочка и прилежащие отделы мозга. 4 К косвенным признакам патологического образования относятся: — смещение желудочковой системы в противоположную от опухоли сторону; — деформация стенок желудочков; — отсутствие контрастирования субарахноидальных пространств на стороне поражения. Наиболее важным косвенным признаком является смещение желудочковой системы, степень которого может быть разной. Она зависит от размеров опухоли, выраженности сопутствующего перифокального отека. Чаще всего наблюдается смещение определенных отделов желудочковой системы, как правило, прилежащих к патологическому образованию. Одновременно со смещением желудочков может наблюдаться дислокация субарахноидальных пространств. Деформация стенок желудочков характеризуется изменением формы того или иного отдела желудочковой системы и субарахноидальных пространств. Степень деформации зависит от локализации опухоли, размеров и характера роста, а также выраженности отека и набухания головного мозга. Боковой желудочек противоположной стороны часто увеличивается, что связано с нарушением ликвородинамики из-за сдавления коммуникационных путей либо опухолью, либо смещением срединных структур. Отсутствие контрастирования субарахноидальных пространств на стороне поражения наблюдается при распространении опухоли на конвекситальную поверхность полушарий, а также при наличии обширной зоны перифокального отека. Наблюдается сдавление и деформация цистерны мозга. Выявление совокупности прямых и косвенных признаков дает возможность установить наличие патологического образования, установить его локализацию. Однако судить о характере объемного процесса, размерах новообразования по данным исследования ликворной системы не представляется возможным. Церебральная ангиография. Ангиографическая диагностика супратенториальных опухолей головного мозга основана на выявлении общих и местных признаков патологических образований. Церебральная ангиография позволяет оценить источники и степень кровоснабжения опухоли, соотношение образования с магистральными сосудами мозга, степень смещения срединных структур. Общие ангиографические признаки основаны на выявлении различных вариантов смещения артерий и вен головного мозга. К общим ангиографическим признакам относятся: — гидроцефальная развернутость церебральных сосудов; — смещение ПМА в противоположную сторону; — смещение глубоких вен мозга. При гидроцефальной развернутости сосудов отмечаются выпрямление, удлинение и напряжение магистральных артерий и глубоких вен и увеличение расстояния между ними. 5 Смещение ПМА в противоположную сторону зависит от локализации опухоли, размеров и дислокации мозга. Выделяют 4 типа смещения ПМА. I тип — дугообразный. ПМА смещается в противоположную сторону по дуге. Данный тип смещения характерен для объемных процессов, локализующихся в лобной доле. II тип — прямоугольный. В проксимальной и дистальной частях ПМА образуются прямоугольные углы со смещенной средней ее частью. Этот тип смещения встречается при локализации опухолей в теменной и в задних отделах височной доли. III тип — проксимальный. При данном типе отмечается смещение начального сегмента ПМА в противоположную сторону с постепенным возвратом к средней линии. Характерен для патологических образований височной доли. IV тип — дистальный. Характерен для объемных процессов в теменной доле в конвекситальных и парасагиттальных отделах. Отмечается косое стояние ПМА со смещением за среднюю линию дистальных ветвей. Выявление при церебральной ангиографии различных типов смещения ПМА косвенно указывает на локализацию патологического образования. Компьютерная томография. КТ-диагностика опухолей головного мозга основана на выявлении прямых и косвенных признаков. Прямые признаки: — увеличение плотности (равномерное, неравномерное); — понижение плотности (равномерное, неравномерное); — гетерогенное изменение плотности; — без изменения плотности (изоплотная). Косвенные (вторичные) признаки: — смещение (дислокация) срединных структур головного мозга и сосудистого сплетения («масс-эффект»); — сдавление и деформация боковых желудочков; — блокада ликворных путей с развитием окклюзионной гидроцефалии; — отек мозга как вблизи опухоли, так и по ее периферии; — кровоизлияния, обызвествления, некрозы. Плотность опухоли может быть повышена по сравнению с плотностью окружающей ткани мозга в результате кровоизлияний или отложения в ткани опухоли солей кальция. Эти изменения характерны прежде всего для опухолей менингососудистого ряда. Понижение плотности наблюдается из-за содержания в опухоли большого количества воды и жироподобных веществ. Гетерогенность структуры опухоли характеризуется чередованием участков повышения плотности (геморрагии и кальци-фикаты) на фоне низкой плотности самой опухоли. Опухоль по плотности может не отличаться от окружающей мозговой ткани. 6 Отек, захватывающий белое вещество мозга, характеризуется зоной пониженной плотности вокруг опухоли и проявляется по-разному в зависимости от локализации опухоли. В височной доле отек имеет типичную форму трилистника, что обусловлено его распространением на внутреннюю и наружную капсулу вещества островка. Отек в лобной доле с распространением на внутреннюю капсулу напоминает по форме воронку. Выделяют несколько форм отека: — локальный — занимает белое вещество мозга вокруг опухоли на расстоянии не более 15 мм; — генерализованный — захватывает не более 1/3 полушария на срезе мозга; — тотальный — с однородным или неоднородным снижением плотности; — перивентрикулярный — характеризуется понижением плотности вокруг расширенных желудочков (или желудочка) мозга. КТ-картина опухолей головного мозга зависит от степени злокачественности новообразований. Для доброкачественных опухолей характерны следующие КТ-признаки: — гомогенное повышение плотности, усиливающееся после введения контрастирующего вещества; — гомогенное понижение плотности без изменений ее после введения контрастирующего вещества. Компьютерные томограммы менингиомы левой лобно-теменно-височной области до (а) и после (б) введения омнипака. Для злокачественных опухолей характерны следующие КТ-признаки: 7 — гетерогенность плотности образования (чередование участков повышения и понижения плотности), — наличие участков пониженной плотности внутри опухоли (зоны некроза). Гетерогенность опухолей обусловлена неравномерной васкуляризацией новообразования и наличием очагов кровоизлияния. Кроме того, могут наблюдаться локальные зоны некроза. Плотность этих зон после введения контрастирующего вещества не изменяется; выявление в опухоли участков повышения плотности неправильной формы, обусловленных кровоизлиянием, свидетельствует о высокой степени злокачественности. Иногда встречаются кровоизлияния и в доброкачественные глиальные опухоли. Кроме того, может наблюдаться местный и генерализованный отек белого вещества, характерный для анапластических глиом. Опухолевая ткань вокруг зоны некроза видна лучше после введения контрастирующего вещества, что может наблюдаться в течение нескольких часов после внутривенного его введения, так называемый феномен «корона — эффект». Компьютерные томограммы при глиобластоме. а — глиобластома правой лобной боли; б — глиобластома левого полушария головного мозга в области сильвиевой щели после введения омнипака. Магнитно-резонансная томография. МРТ-диагностика опухолей головного мозга основана на выявлении прямых и косвенных признаков. К прямым признакам относятся: — увеличение интенсивности МР-сигнала (равномерное, неравномерное); 8 — понижение интенсивности МР-сигнала (равномерное, неравномерное); — гетерогенное изменение интенсивности МР-сигнала; — отсутствие изменения интенсивности МР-сигнала. Таким образом, к прямым признакам опухолей головного мозга относится выявление патологических образований с различной степенью интенсивности МР-сигнала, которые характеризуются гипер-, гипо- или изоинтенсивным сигналом по сравнению с прилежащим отделом головного мозга. К косвенным (вторичным) признакам относятся: — смещение (дислокация) срединных структур головного мозга и сосудистого сплетения («масс-эффект»); — сдавление и деформация боковых желудочков; — блокада ликворных путей с развитием окклюзионной гидроцефалии; — отек мозга как вблизи опухоли, так и по ее периферии; — кровоизлияния, обызвествления, некрозы МР-томограмма (Т-1-взвешвнное изображение) при фибриллярной астроцитомв правой теменной доли. 9 МР-томогрэммы после введения омнискана. а — при анаплаапической астроцитоме задних отделов левой височной боли; б — при глиобластоме левого полушария головного мозга в области латеральной борозды. Клиника опухолей головного мозга Клиническая картина опухолей головного мозга сложна и многообразна и обусловливается прогрессирующим развитием заболевания с неуклонным нарастанием симптомов. На ее особенности в каждом отдельном случае влияют многие факторы, такие, как возраст больного, фаза развития заболевания и т.п. Однако всю картину в целом мы разделяем на симптомы общемозговые и очаговые. Общемозговые симптомы обусловлены в основном повышением внутричерепного давления. Повышение внутричерепного давления зависит от локализации опухоли и ее гистологической природы. При злокачественных быстро растущих опухолях повышение внутричерепного давления проявляется рано и быстро, а при доброкачественных медленно растущих опухолях гипертензия может длительное время (годами) оставаться компенсированной. Причинами внутричерепной гипертензии являются: уменьшение внутричерепного пространства за счет прогрессивного увеличения объема опухоли, нарушение венозного оттока, затруднение оттока ликвора из желудочков – гидроцефалия (при опухолях, блокирующих 10 ликворные пути – сильвиев водопровод, 3 или 4 желудочек) и в поздней стадии болезни – отек головного мозга. Отек мозга - грозное осложнение, когда объем мозга резко увеличивается за счет повышенного содержания воды в ткани. Отек мозга обусловливает различные дислокации и может развиться вклинение (выдавливание) височной доли мозга в вырезку мозжечкового намета с ущемлением ножек мозга или вклинением миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие с ущемлением продолговатого мозга. Вклинение с ущемлением ствола приводит к исключительно тяжелым нарушениям жизненно важных функций организма: потере сознания, расстройствам дыхания и кровообращения. Наиболее постоянными признаками внутричерепной гипертензии являются: головная боль наиболее частый (90%), ранний и характерный симптом. Резкие, постепенно прогрессирующие, чаще распирающие, давящие, постоянные с приступообразными обострениями головные боли, нередко как правило, возникают внезапно среди ночи или под утро, уменьшаясь или исчезая днем к вечеру, усиливаются при волнении или физическом напряжении, иногда при перемене положения головы и тела в пространстве. Головные боли ослабевают или вовсе исчезают с падением зрения и наступлением слепоты. Застойные соски зрительных нервов являются наиболее ценным объективным симптомом повышения внутричерепного давления при опухолях головного мозга и наблюдаются в 78%. Застойный сосок развивается постепенно, проходя пять стадий: 1. начальный застойный сосок; 2. Выраженный застойный; 3. Резко выраженный застойный; 4. Застойный сосок в стадии атрофии; 5. атрофия зрительного нерва после застоя. Развитие застойных сосков зависит от локализации и гистологической природы опухоли. Застойные соски сопровождаются снижением остроты и сужением поля зрения. Снижение остроты зрения до 0,1 и ниже в стадии атрофии прогностически неблагоприятно, и даже радикальная операция не в состоянии улучшить зрение, ни даже предотвратить наступление полной слепоты. Психические расстройства как общемозговые симптомы наблюдаются у 70 % в более поздних фазах развития заболевания. При злокачественных опухолях и особенно метастатических опухолях психические расстройства возникают сравнительно рано и отмечаются большим постоянством и выраженностью. Помимо психических нарушений, связанных с общим повышением внутричерепного давления, наблюдаются еще особые психические синдромы, имеющие локальное, топико-диагностическое значение, как, например, при опухолях лобной доли. Рвота - один из наиболее частых и ранних симптомов, и наблюдается у 68 % больных. Рвота при опухолях головного мозга отмечается своим внезапным, рефлекторным, фонтанирующим характером. Возникает она 11 внезапно, легко, независимо от приема пищи, часто натощак, по утрам, без предварительной тошноты, отрыжки и болей в животе. Как правило, рвота наступает на высоте головной боли ночью или утром, часто при перемене положения головы и тела в пространстве. Следует отметить, что рвота характерна для раннего периода заболевания и наблюдается главным образом при опухолях задней черепной ямки. По мере развития заболевания и нарастания других симптомов рвота исчезает, становясь анамнестическим симптомом, о котором больные часто забывают. Нередко рвота расценивается как признак диспепсии, глистной инвазии или других желудочно-кишечных расстройств, особенно у детей. Такие дети длительное время лечатся от различных соматических заболеваний. Головокружение как общемозговой признак наблюдается у 50% больных. Головокружение может сопровождаться тошнотой, рвотой, побледнением кожных покровов, появлением холодного пота, шума в ушах, обморочным состоянием. Головокружение, как правило, возникает приступообразно, чаще под влиянием быстрого изменения положения тела, поворота и головы и даже глаз, поэтому заставляет лежать больного в постели, только с закрытыми глазами, с трудом вынося транспортировку. Головокружение при опухолях головного мозга может фигурировать как общемозговой гипертензионный синдром и может также служить основанием для установления диагноза невриномы VIII нерва, опухоли IV желудочка, ствола мозга и др. Оболочечные симптомы наблюдаются при опухолях в 20% случаев, преимущественно, при опухолях задней черепной ямки и при вклинениях в большое затылочное отверстие. Наряду с этим наблюдаются и при злокачественных или метастатических опухолях больших полушарий головного мозга. Большие эпилептические припадкипринадлежат к категории общих симптомов головного мозга и наблюдаются у 22% больных. Частота общих приступов может колебаться в весьма значительных пределах. Иногда на протяжении многих месяцев или даже нескольких лет может наблюдаться 12-5 припадка, иногда же они повторяются ежедневно и по несколько раз. Нередко, начавшись редкими приступами, они постепенно учащаются и могут перерасти в эпилептический статус. Эпилептические припадки появляются в самых различных стадиях заболевания. Нередко общие эпилептические припадки являются не только первым, но и единственным симптомом опухоли головного мозга в течение многих лет. Общие эпилептические припадки свойственны исключительно супратенториальным опухолям, но нередко встречаются и при субтенториальных опухолях. К числу общемозговых симптомом относятся: также лабильность пульса -тахикардия 48%, брадикардия - 28 %. Редко наблюдается аносмия – 10%. 12 Повышение внутричерепного давления, естественно,обусловливает изменения в костях черепа, которые выявляются на краниограммах. На краниограммах черепа обнаруживается неравномерная атрофия внутричерепной пластинки (так называемые вдавления), нередко атрофия спинки турецкого седла с расширением входа в него, расширение диплоических вен. Наряду с этим, особенно у детей, отмечается расхождение швов, уплощение естественных выступов и т.п. Повышение внутричерепного давления всегда приводит к повышению ликворного давления. Однако люмбальная пункция, особенно при опухолях височной доли и задней черепной ямки опасна и ее следует выполнять по строгим показаниям. Люмбальная пункция с выведением большого количества ликвора чревата опасностью вклинения височной доли в центральное отверстие или миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие с ущемлением мозгового ствола и опасностью летального исхода. Очаговые симптомы связаны с непосредственным воздействием опухоли на кору, подкорковые образования, базальные ядра большого мозга, мозжечка, ствол мозга. Очаговые симптомы вначале носят характер симптомов раздражения (например, судорог, парестезии и др.), затем выпадения (например, парезы, параличи, анестезии и др.,) и определяются топографией и характером опухоли. Очаговая симптоматика супратенториальных опухолей может быть представлена в виде следующей схеме: Опухоли лобной доли характеризуются выраженными изменениями психики - эйфории с нарушением критики и поведения (типичный пример больной мочится в палате в плевательницу), или наоборот, эмоциональная тупость или аспонтанность, парез лицевого нерва по центральному типу на противоположной стороне, явления моторной афазии, пирамидные симптомы, приступы судорог в конечностях противоположной стороны, рефлексы орального автоматизма, хватательный рефлекс. При поражении задних отделов лобной доли (передней центральной извилины) - гемипарез или монопарез. При базальной локализации опухоли (сдавление обонятельной луковицы или хиазмы зрительных нервов) - аносмия или дефекты полей зрения. При опухолях глубоких отделов лобной доли (прорастание базальных узлов) - мышечная гипертония, амимия, дрожание конечностей. Нередко наблюдается экзофтальм на стороне опухоли, явления атаксии (лобной), отличающейся от мозжечковой отсутствием мышечной гипотонии. Характерным для поздних стадий заболевания является синдром Фостер-Кеннеди. Опухоли теменной доли характеризуются нарушением чувствительности с поражением поверхностной и глубокой чувствительности, главным образом сложных форм и глубокого мышечного чувства, нарушение схемы тела, астереогноз. При левосторонней локализации у правшей наблюдаются явления апраксии, если очаг в глубине отмечается нарушение способности чтения, письма, счета, явления амнестической афазии. 13 Двигательные расстройства наблюдаются при подкорковой локализации опухоли. Если бывают судорожные припадки, то они начинаются с парестезий в конечностях или одной половины лица. Опухоли височной доли часто проявляются обонятельными, вкусовыми расстройствами, зрительными и слуховыми галлюцинациями, общими эпилептическими припадками с чувствительными аурами. При поражении левой височной доли у правшей возникают явления сенсорной афазии. При очагах в задних отделах доли гемианопсия, расстройства глазодвигательного и тройничного нервов. Для этой локализации характерно раннее проявление общемозговых симптомов. Опухоли затылочной доли встречаются редко и характеризуются контралатеральной гомонимой гемианопсией, зрительными галлюцинациями. Рано возникают общемозговые симптомы. Опухоли зрительного бугра и базальных ядер характеризуются наличием гемигипестезии, ригидностью и гемипарезом в противоположных конечностях. Опухоли III желудочка проявляются диэнцефальными симптомами (нарушение обмена, сна, половых функций, диэнцефальные припадки) и гидроцефалией в результате нарушение ликворооттока. Опухоли мозолистого тела проявляются психическими расстройствами (спутанность сознания, слабоумие, грубые нарушения памяти), псевдобульбарные явления. Опухоли гипофиза характеризуются триадой признаков: эндокринными нарушениями, дефектами полей зрения и увеличением размеров турецкого седла на рентгенограмме. Эндокринные нарушения зависят от характера аденомы, при эозинофильной аденоме - акромегалия, при хромофобной – адипозо-генитальная дистрофия, при базафильной синдром Иценко-Кушинга. Дефекты полей зрения чаще всего бывают в форме битемпоральной гемианопсии (давление опухоли на середину хиазма).Опухоли субтенториальные (задней черепной ямки) характеризуются ранним проявлением общемозговых симптомов и развитием гидроцефалии. Опухоли мозжечка проявляются атаксией, в гомолатеральных конечностях - мышечной гипотонией, нистагмом. При опухолях червя нарушение статики. Опухоли IV желудочка проявляются приступами головной боли, рвоты, головокружения, особенно при перемене положения, нистагмом, расстройством слуха, вынужденным положением . Опухоли мозгового ствола проявляются многообразной симптоматикой, зависящей от локализации очага. Характерна вначале альтернирующая симптоматика; позднее появление общемозговых симптомов. При опухолях (невриномы) слухового нерва вначале шум и снижение слуха в сочетании с головокружениями, затем, через несколько лет, появляются признаки поражения соседних со слуховыми черепно-мозговых нервов: выпадает роговичный рефлекс, снижается чувствительность 14 слизистых оболочек, возникает легкий периферический парез лицевого нерва со снижением вкуса на одной половине языка, возникает нистагм. В последующем появляется мозжечковая атаксия с гипотонией на стороне опухоли, пирамидные симптомы (чаще контралатерально) и начинают проявляться гидроцефальные симптомы. На рентгенограммах характерно расширение внутреннего слухового прохода. Лечение А. Противоотечная терапия 1. Кортикостероиды. Если имеются клинические признаки повышения ВЧД и при КТ или МРТ выявляется внутричерепное объемное образование с перифокальным отеком, то кортикостероиды назначают, не дожидаясь результатов гистологического исследования. Большие дозы кортикостероидов уменьшают перифокальный отек, что приводит к снижению ВЧД и частичному уменьшению очаговых симптомов. Эти средства применяют главным образом в пред- и послеоперационный периоды. а. Механизм действия. Большинство первичных и метастатических опухолей мозга вызывают отек окружающей паренхимы. При выраженном или распространенном отеке ВЧД может значительно повышаться, что приводит к сдавлению соседних структур и появлению дополнительных неврологических расстройств. Часто неврологическая симптоматика обусловлена в большей степени отеком, чем опухолевой деструкцией вещества мозга. Механизм противоотечного действия кортикостероидов, вероятно, сводится к стабилизации межклеточных контактов эндотелия капилляров и, следовательно, к снижению проницаемости сосудов мозга. б. Клинический эффект. У большинства больных с опухолями мозга (первичными или метастатическими) очаговые расстройства и симптомы внутричерепной гипертензии уменьшаются через 24—48 ч кортикостероидной терапии. Максимальное улучшение достигается обычно на 4—5-е сутки, однако иногда симптомы продолжают уменьшаться в течение нескольких недель. в. Выбор препарата. Клинический эффект эквивалентных доз различных кортикостероидов одинаков. Наиболее широко при отеке мозга применяетсядексаметазон, обладающий сравнительно низкой минералокортикоидной активностью и поэтому в меньшей степени задерживающий натрий. г. Начальная доза. В большинстве клинических испытаний применялись различные дозы. Поэтому мнения об оптимальной дозе противоречивы. Однако существует несколько основных правил: 1) Есть четкая зависимость клинического эффекта от дозы препарата. У подавляющего большинства больных с опухолями мозга положительный 15 эффект дексаметазона получен при дозе 4—6 мг 4 раза в сутки (внутрь или парентерально). Это довольно большая доза (20 мг/сут дексаметазона соответствует 130 мг преднизолона). Начинать лечение с низких доз нецелесообразно, так как побочные эффекты не уменьшаются, а терапевтическое действие снижается. 2) Суточную дозу дексаметазона разделяют, поскольку при длительных интервалах между введениями возможно периодическое нарастание симптоматики. д. Увеличение дозы. В крайне тяжелом состоянии или при неэффективности терапии дозу дексаметазона увеличивают до 20—30 мг 4 раза в сутки. При этом увеличивается частота побочных эффектов, однако у тяжелых больных эта мера может быть единственным средством спасения жизни, позволяющим выиграть время для проведения более радикального лечения (хирургического вмешательства или лучевой терапии). е. Побочные эффекты кортикостероидов при опухолях мозга те же, что и при других заболеваниях (оппортунистические инфекции, угнетение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, нарушение толерантности к глюкозе, синдром Кушинга и стероидный психоз). В то же время риск побочных эффектов не может являться основанием для отказа от кортикостероидной терапии у тяжелых больных. ж. Продолжительность лечения. После радикального лечения (хирургической декомпрессии или лучевой терапии) дозу кортикостероидов медленно снижают. Реакция на снижение дозы часто непредсказуема. При успешном радикальном лечении постепенная отмена не сопровождается рецидивом неврологической симптоматики. Однако в тех случаях, когда опухоль не удается ликвидировать полностью, при снижении дозы нередко возникает рецидив отека и ухудшение состояния. В большинстве таких случаев повышение дозы кортикостероида приводит к улучшению, однако иногда того состояния, которое было до снижения дозы, так и не удается достигнуть. У многих больных со злокачественными первичными или метастатическими опухолями мозга в последние месяцы жизни развивается стероидная зависимость, и попытка снизить дозу немедленно вызывает нарастание неврологических расстройств. 2. Осмотические средства. При опухолях мозга иногда развивается тяжелая внутричерепная гипертензия с вклинением и летальным исходом. Для экстренного снижения ВЧД применяют маннитол. а. Быстрое в/в введение маннитола резко снижает содержание воды в мозговой ткани благодаря созданию осмотического градиента между мозгом и плазмой. При введении 1 г/кг маннитола (в виде 20% раствора) в течение 10—15 мин ВЧД через 2—4 ч снижается на 30—60%. Используют инфузионную систему с фильтром, чтобы предотвратить попадание в кровь кристаллов. Одновременно начинают кортикостероидную терапию, оказывающую более длительный противоотечный эффект. 16 б. Маннитол вызывает осмотический диурез, в связи с чем всем больным устанавливают мочевой катетер и внимательно следят за водноэлектролитным балансом. При необходимости повторно вводят более низкие дозы маннитола (0,25—0,5 г/кг) каждые несколько часов. в. Маннитол постепенно проникает из крови в ткань мозга, что может вызвать вторичное повышение ВЧД. Поэтому его применяют коротким курсом и лишь до тех пор, пока не будет проведено более радикальное лечение (например, операция) или кортикостероидная терапия. Б. Хирургическое лечение 1. Показания а. Данные биопсии. Несмотря на достижения КТ и МРТ, эти методы не могут заменить гистологическую диагностику. Нередко у больных с предполагаемой злокачественной глиомой обнаруживаются поддающиеся лечению менингиомы, лимфомы или абсцесс мозга. Биопсия позволяет также определить прогноз и показания к лучевой терапии и химиотерапии. б. Обратимость неврологических дефектов. Если неврологические нарушения обусловлены опухолевой инфильтрацией или разрушением вещества мозга, то они сохраняются и после удаления опухоли. Если же они связаны со сдавлением окружающей ткани, то после операции они могут исчезать. При невозможности полного удаления опухоли проводят ее частичную резекцию, чтобы уменьшить сдавление вещества мозга. При доброкачественных опухолях, которые невозможно удалить полностью, периодические повторные операции существенно повышают продолжительность и качество жизни. в. Возможность излечения. При многих внемозговых опухолях (менингиомах, шванномах, аденомах гипофиза) удается полностью удалить опухоль и избежать рецидивов. В то же время лишь немногие внутримозговые опухоли поддаются хирургическому лечению. г. Операционный риск зависит от состояния больного, сопутствующих заболеваний и локализации опухоли. Сама по себе резекция, а также сдавление, перерастяжение или деваскуляризация вещества мозга могут привести к необратимым нарушениям. При неблагоприятной локализации доброкачественной опухоли даже ее частичная резекция может быть опасной, а полное удаление — невозможным. Это в первую очередь относится к опухолям, расположенным в области гипоталамуса и третьего желудочка, ствола, ската затылочной кости и большого затылочного отверстия, а также тесно связанным с крупными сосудами (например, сонной артерией или сагиттальным синусом). Напротив, даже при радикальном удалении опухолей «немых» зон мозга (например, передних отделов лобной и височной долей, полушарий мозжечка) риск неврологических нарушений невысок. Операционный риск зависит и от размеров опухоли. Резекция крупных опухолей сопряжена со значительным 17 повреждением здоровых участков мозга, что повышает вероятность неблагоприятного исхода. 2. Типы операций. Использование увеличительной техники, в частности — операционного микроскопа, позволило стереоскопически визуализировать недоступные прежде структуры и резко снизить частоту операционных осложнений и смертельных исходов. а. При опухолях, расположенных на поверхности и в глубине полушарий, чаще всего осуществляют краниотомию. б. Новейшие методики с применением КТ-контроля расширяют возможности стереотаксической биопсии мозга, позволяя избежать краниотомии. Стереотаксическая биопсия показана при глубоко расположенных, недоступных объемных образованиях, а также в отсутствие неврологической симптоматики, когда риск краниотомии перевешивает пользу операции. Многие первичные опухоли мозга неоднородны, и при стереотаксической биопсии можно получить образцы ткани, не дающие представления о структуре всей опухоли. в. Лучший метод — полное удаление опухоли. Если же оно невозможно, то желательна как можно более обширная резекция опухоли, так как при этом снижается ВЧД и увеличивается эффективность адъювантной терапии (лучевой или химиотерапии). 3. Операционные осложнения а. Кровоизлияния. Внутримозговые кровоизлияния могут возникать как в зоне операции, так и вне ее, часто из-за натяжения артерии или вены. Послеоперационное кровоизлияние обычно бывает венозным и внемозговым (суб- или эпидуральным). Удаление гематомы показано, если она приводит к нарушениям сознания или очаговым симптомам. б. Отек мозга обычно имеется до хирургического вмешательства, однако во время операции в результате травмы, сдавления вен, гипергидратации он может резко нарастать. Назначение за несколько суток до операции кортикостероидов уменьшает исходный отек мозга. Для борьбы с отеком мозга во время операции вводят маннитол в/в. в. Раневая инфекция. Опасность раневой инфекции повышается при длительных операциях и имплантации инородных материалов (например, шунта). Возбудителями обычно являются аэробные микроорганизмы (например, грамположительные кокки, особенно стафилококки). Тем не менее профилактическое назначение антибиотиков при операциях по поводу опухолей мозга не показано. г. После супратенториальных операций (обычно в течение первого месяца) могут развиваться парциальные или генерализованные эпилептические припадки. Вероятность возникновения припадков зависит от локализации и гистологии опухоли, а также от операционных осложнений. Рекомендации по их профилактике следующие: 18 1) Противосудорожные средства во время и после операции назначают всем больным с припадками в анамнезе. 2) В остальных случаях профилактическая противосудорожная терапия не показана. Большинство исследований продемонстрировали, что профилактическая противосудорожная терапия не уменьшает вероятность послеоперационных припадков. При лучевой терапии риск побочных эффектов противосудорожных средств возрастает. 3) Риск послеоперационных припадков наиболее высок при парасагиттальных и фальксных менингиомах. В этих случаях профилактическую противосудорожную терапию начинают до операции и продолжают не менее 4 мес после нее. д. Сообщающаяся гидроцефалия. Попадание крови в СМЖ во время операции может приводить к нарушению всасывания СМЖ арахноидальными ворсинами и к сообщающейся гидроцефалии. Это осложнение обычно проходит самостоятельно, лишь в редких случаях требуется шунтирование. е. Нейроэндокринные расстройства 1) Синдром гиперсекреции АДГ может развиться после любой операции на головном мозге. В связи с этим в послеоперационном периоде необходимо тщательно следить за содержанием электролитов, поскольку задержка воды и, как следствие, гипонатриемия ведут к выраженному отеку мозга. Лечение: ограничение жидкости. Данное осложнение обычно проходит за 1—2 нед. 2) Операции в области гипоталамуса и гипофиза могут вызывать гипопитуитаризм различной степени тяжести и несахарный диабет. ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ ОПУХОЛЕЙ Лучевая терапия опухолей применяется в плане комбинированного лечения после операции, а также при рецидивах. Лучевая терапия в качестве самостоятельного вида лечения малоэффективна и проводится как паллиативная при противопоказаниях к оперативному вмешательству. Целью послеоперационной лучевой терапии является дополнительное воздействие на опухоль при нерадикальном ее удалении или облучение ложа опухоли после радикальных операций для предупреждения рецидива. Существует методика интраоперационной лучевой терапии с последующим обычным послеоперационным облучением. Облучение нельзя проводить при отеке головного мозга с выраженным повышением ВЧД. До начала лучевой терапии необходимо осуществить дегидратирующие мероприятия. Противопоказаниями для проведения лучевой терапии являются выраженные лейко- и тромбоцитопения, тяжелые сопутствующие 19 заболевания с выраженными явлениями сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности. Глиобластомы обладают умеренной радиочувствительностью, что обусловлено гипоксией опухолевых клеток, развитием некроза. При этом большинство исследователей все же указывают на повышение выживаемости и улучшение качества жизни больных, которым хирургическое лечение дополняют облучением. Целесообразность послеоперационного облучения астроцитом и олигодендроглиом низкой степени злокачественности оспаривается из-за малой радиочувствительности и риска лучевых повреждений мозга. Однако часть опухолей оказываются радиочувствительными и результаты комбинированной терапии выше, чем только хирургического лечения. Дополнение хирургического лечения облучением считается необходимым при наличии астроцитом и олигодендроглиобластом высокой степени злокачественности. Эпендимомы подвергают лучевой терапии как после оперативного вмешательства разной степени радикальности, так и в неоперабельных случаях. ХИМИОТЕРАПИЯ ГЛИАЛЬНЫХ ОПУХОЛЕЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА Противоопухолевые препараты делятся в зависимости от их химической структуры, механизма действия и источников получения на следующие группы: алкилирующие вещества, алкалоиды и другие вещества растительного происхождения, антиметаболиты, противоопухолевые антибиотики, агонисты и антагонисты гормонов. В настоящее время начато применение эндогенных противоопухолевых соединений, интерферонов, интерлейкинов 1 и 2. В нейрохирургической практике наиболее часто применяют алкилирующие средства. Их цитотоксическое действие связано с непосредственным алкилирующим действием на структурные элементы ДНК, в результате которого появляются сшивки, разрывы в молекулах ДНК и блокируется деление клеток. К этой группе относятся производные бис-(рхлорэтил)-амина (циклофосфан, хлорбутин, эмбихин и др.), этиленамины, препараты платины (карбоплатин, цисплатин), нитрозомочевины и др. Алкалоиды и другие препараты растительного происхождения (винбластин, винкристин, колхамин и колхицин, паклитаксел, этопозид и др.) останавливают митотическое деление клеток на стадии метафазы, тормозят клеточный цикл, задерживают пролиферацию клеток. Механизм действия сводится к денатурации тубулина — белка микротрубочек, что и приводит к остановке митоза. К антиметаболитам относятся аналоги фолиевой кислоты (метотрексат), пуринов (меркаптопурин и др.), пиримидинов (фторурацил, фторафур, 20 цитарабин). Цитотоксическое действие антиметаболитов связано с нарушением синтеза ДНК и РНК. Среди противоопухолевых антибиотиков наибольшее применение нашли антрациклиновые антибиотики (доксорубицин,даунорубицин и др.). Противоопухолевый эффект связан с подавлением синтеза нуклеиновых кислот, при этом часть антибиотиков действует на ДНК, другие на РНК, третьи—на ДНК и РНК. К противоопухолевым гормональным препаратам относятся агонисты и антагонисты андрогенов, эстрогенов, гестагенов. Кроме восстановления нарушенной гуморальной регуляции функции клеток, гормональные препараты тормозят деление клеток и способствуют их дифференцировке. Кортикостероиды используют для снижения ВЧД при опухолях и метастазах в мозг, а также для профилактики и лечения снижения показателей периферической крови при проведении химио- и лучевого лечения. Включение в схему лечения глюкокортикоидов позволяет снизить вероятность развития некроза после лучевой терапии. Химиотерапию можно проводить одним препаратом (монохимиотерапия) или комбинацией из двух препаратов и более (полихимиотерапия). При полихимиотерапии каждый препарат должен быть активен в отношении данной опухоли головного мозга, механизмы действия препаратов должны быть разными, химиопре-параты должны иметь разный спектр токсичности во избежание суммации побочных эффектов. В зависимости от способа введения химиотерапия может быть системной и локальной. Системную химиотерапию приходится проводить больным с опухолями высокой степени злокачественности, так как при опухолях с инфильтративным ростом опухолевые клетки находят вдали от основного очага. Препараты для системной химиотерапии опухолей головного мозга должны обладать липофильностью, иметь относительную молекулярную массу менее 200 для хорошего проникновения через ГЭБ. Локальная химиотерапия обеспечивает повышение региональной концентрации лекарства при введении водорастворимого монопрепарата путем чрескожной инъекции в ВСА на стороне поражения.Результаты химиотерапии глиальных опухолей остаются неудовлетворительными. Биохимические различия между нормальной и опухолевой глиальными тканями очень малы, поэтому применение высоких доз для уничтожения опухолевых клеток наносит вред нормальным клеткам головного мозга, а также стволовым клеткам костного мозга. Использование уменьшенных доз приводит к сохранению не только здоровых, но и опухолевых клеток. Определенные надежды возлагаются на исследования, направленные на решение проблемы избирательного воздействия на опухолевые клетки. Химиотерапию используют в качестве адъювантной к лучевой терапии или как единственную терапию для рецидивирующих или прогрессирующих опухолей головного мозга. 21 Контрольные вопросы Какие классификационные критерии существуют? Что подразумевает топографо-анатомическая классификация? Какие гистологические группы существуют? Какие изменения выяляются при краниографическом исследовании при опухолях головного мозга? 5. Какие изменения выявляются при пневмоэнцефалографии? 6. Какие типы смещения ПМА существуют? 7. Что относится к прямым и косвенным признакам при КТ исследовании головного мозга? 8. Какие формы отека мозга существуют при опухолях головного мозга? 9. Что характерно для злокачественных опухолей при КТ исследовании? 10.Что относится к прямым и косвенным признакам при МРТ исследовании головного мозга? 11. Какие общемозговые симптомы характерны для опухолей головного мозга и объясните почему? 12. Какая симптоматика характерна для опухолей лобной доли? 13. Какая симптоматика характерна для опухолей гипофиза? 14.Какая симптоматика характерна для опухолей мозжечка? 15.Какая симптоматика характерна для опухолей слухового нерва? 16. Что включает в себя консервативная терапия и укажите основной принцип действия? 17. Какие методы хирургического лечения существуют? 18.Какие существуют послеоперационные осложнения? 19. В чем заключается принцип лучевой терапии? 20. Укажите принцип химиотерапевтического лечения опухолей? 1. 2. 3. 4. 22