В основу исследования за период с 2010 года по 2015 год легли
advertisement
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации НА ПРАВАХ РУКОПИСИ ЖИЛОВА МАРЬЯННА БОРИСОВНА ЭФФЕКТИВНОСТЬ И БЕЗОПАСНОСТЬ МНОГОКУРСОВОЙ ФОТОТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ПСОРИАЗОМ. МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ КАНЦЕРОГЕННОГО РИСКА 14.01.10 – «кожные и венерические болезни» Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научный консультант: профессор А.А.Кубанов Москва 2015 1 2 СОДЕРЖАНИЕ …………………………………………………………....2-4 ВВЕДЕНИЕ…………………………………………………………………7-17 ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. 1.1.Современные аспекты патогенеза псориаза………………………….18-23 1.2. Системная терапия псориаза (эффективность основных групп лекарственных препаратов)……………………………………. .24-28 1.3. Фототерапия различных спектральных диапазонов у больных псориазом …………………………………………………………………28-43 1.4. Злокачественные новообразования кожи и их связь с методами ультрафиолетовой терапии у больных псориазом……………………..43-55 1.5. Молекулярно-биологические механизмы фотоканцерогенеза. Система эксцизионной репарации ДНК в защите ДНК клетки от УФ – индуцированного повреждения. Роль генетического полиморфизма системы эксцизионной репарации ДНК в детерминации риска развития злокачественных новообразований кожи…………………………………56-69 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ 2.1. Клиническая характеристика больных псориазом………………...…70-75 2.2. Методы клинического обследования и лечения пациентов ……..…75-79 2.3. Молекулярно-генетические методы ………………………………..…80-92 2.4. Методы статистической обработки ………..……………………..…92-93 ГЛАВА 3. АНАЛИЗ КЛИНИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕТОДОВ ПУВА-ТЕРАПИИ И УЗКОПЛОСНАОЙ (311 НМ) ФОТОТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ПСОРИАЗОМ ПРИ ОДНОКУРСОВОМ И МНОГОКУРСОВОМ ПРИМЕНЕНИИ. 3.1. Анализ клинической эффективности лечения больных псориазом, получавших однокурсовое лечение методами фототерапии методами ПУВАтерапии и узкополосной (311 нм) фототерапии………………………….94-97 3 3.2. Анализ клинической эффективности лечения больных псориазом, получавших многокурсовое лечение методами ПУВА-терапии и узкополосная (311нм) фототерапии………………………………………98-101 3.3. Сравнительная оценка эффективности метода ПУВА-терапии у больных псориазом, получавших однокурсовое и многокурсовое лечение….…102-114 ГЛАВА 4. АНАЛИЗ ОТДАЛЕННЫХ ЧАСТОТЫ ПОБОЧНЫХ УЗКОПОЛОСНОЙ (311 НМ) РАЗВИТИЯ ЭФФЕКТОВ БЛИЖАЙШИХ И ПУВА-ТЕРАПИИ И ФОТОТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ПСОРИАЗОМ. 4.1. Оценка ближайших побочных эффектов у больных псориазом, получавших однокурсовое лечение методами ПУВА- терапии и узкополосной (311 нм) фототерапии………………………115-116 4.2. Оценка ближайших побочных эффектов у больных псориазом, получавших многокурсовое лечение методами ПУВА-терапии и узкоплосной 311 нм фототерапии……………………………………..…117-119 4.3. Оценка отдаленных побочных эффектов у больных псориазом, получавших многокурсовое лечение методами фототерапии (ПУВА-терапия и узкополосная 311 нм фототерапия)……………………………………119-147 Глава 5. РЕЗУЛЬТАТЫ ИЗУЧЕНИЯ ГЕНЕТИЧЕСКОГО ПОЛИМОРФИЗМА ГЕНОВ ЭКСЦИЗИОННОЙ СИСТЕМЫ РЕПАРАЦИИ ДНК У БОЛЬНЫХ ПСОРИАЗОМ И ИХ АНАЛИЗ. 5.1. Анализ распределения полиморфизмов генов эксцизионной системы репарации ДНК (XPC, XPD,XPF,XRCC1, ERCC1) у больных псориазом………………………………………………………………..148-159 5.2. Ассоциация полиморфизмов генов эксцизионной системы репарации ДНК, у больных псориазом (XPC, XPD,XPF,XRCC1, ERCC1) с частотой 4 развития ближайших и отдаленных побочных эффектов у больных псориазом, получющих методы фототерапии…………………………159-164 5.3. Результаты поиска мутаций генов эксцизионной системы репарации ДНК (XPC, XPD,XPF,XRCC1, ERCC1) в коже больных псориазом после однократных курсов и многокурсового лечения методами фототерапии (ПУВА-терапия узкополосная 311 нм фототерапия)………………...165-167 5.4 Результаты секвенирования генов эксцизионной системой репарации ДНК (XPC, XPD,XPF,XRCC1, ERCC1), у больных псориазом, здоровых добровольцев и больных злокачественной меланомой кожи…………167-174 ГЛАВА 6. РАЗРАБОТКА КРИТЕРИЕВ БЕЗОПАСНОСТИ МНОГОКУРСОВОЙ ФОТОТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ПСОРИАЗОМ. 6.1. Определение влияния клинических, анамнестических и молекулярногенетических факторов на риск развития ближайших и отдаленных побочных эффектов фототерапии у больных псориазом на основании корреляционного анализа……………………………………………………………………174-180 Заключение……………………………………………………….……...181-191 Выводы………………………………………………………..….192-193 Практические рекомендации………………………………..………… 194-195 Список литературы……………………………………………...196-233 5 Список использованных сокращений PASI (Psoriasis Area and Severity Index) – индекс распространенности и тяжести псориаза. ПУВА- сочетанное применение длинноволнового облучения (320-400нм) и фотосенсибилизатора ультрафиолетового УФВ-311 терапия – узкополосное средневолновое ультрафиолетовое облучение длиной волны 311 нм НМРК- немеланомный рак кожи ПЦР - полимеразная цепная реакция ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота ДЖ/см2 –джоуль на квадратный сантиметр XP - гены эксцизионной системы репарации ДНК ERCC1 (excision repair cross-complementing rodent repair deficiency, complementation group 1) – продукт гена ERCC1 принимает участие в работе эксцизионной репарации и отвечает за устранение повреждений ДНК, вызванных УФ-облучением либо алкилирующим агентом цисплатином. XPC – ген, кодирующий белок, который играет важную роль в узнавании повреждений ДНК и в изменении структуры хроматина, что необходимо для последующего удаления повреждения (xeroderma pigmentosum, complementation group C). XPD (официальное обозначение ERCC2) – ген, кодирующий АТФ-зависимую 5'-3' ДНК-геликазу (excision repair cross-complementing rodent repair deficiency, complementation group 2). XPF (официальное обозначение ERCC4) – ген кодирует белок XPF, который образует комплекс с белком ERCC1 и участвует в 5'-надрезании молекулы ДНК при эксцизионной репарации нуклеотидов (excision repair crosscomplementing rodent repair deficiency, complementation group 4). XRCC1 (X-ray cross-complementing group I) – белок, кодируемый геном XRCC1, является важным регулятором системы репарации ДНК и входит в семейство белков, участвующих в контроле прохождения клеточного цикла и стабильности генома. 6 ВВЕДЕНИЕ Актуальность исследования: Методы ультрафиолетовой терапии широко применяются в лечении распространенных и тяжелых форм псориаза. Наиболее эффективными признаны ПУВА-терапия (комбинированное применение длинноволнового ультрафиолетового излучения фотосенсибилизаторов диапазона фурокумаринового нм 320-400 ряда) и и узкополосная средневолновая (311 нм) фототерапия. По мнению разных авторов, эффективность ПУВА-терапии составляет 75-90%, УФВ-311 – 60-90% (Бочарова Е.Н, 1992, Русак Ю.Э., 1997, Бутарева М.М. 2006, Beani JC., 2010, Талыбова А., 2011, Archier E, 2012, Almutawa F., 2013). Несмотря на высокую эффективность, проблема безопасности длительного применения методов фототерапии сегодня не решена. Установлено, что ультрафиолетовое излучение является одним из самых частых факторов в патогенезе злокачественных новообразований кожи [Studniberg HM, 1993, Ravanat J.L., 2001, De Gruijl F.R., 2001, Barysch MJ,2010]. Существенную роль в формировании опухолей кожи под влиянием УФизлучения играет кумулятивная доза. По данным многоцентрового исследования среди больных, получавших низкие дозы ПУВА-терапии (менее 100 процедур или менее 1000 Дж/см2 за все курсы лечения) и высокие дозы ПУВА-терапии больных, (более 200 процедур или более 2000 Дж/см2), у получивших более 200 процедур, частота развития плоскоклеточного рака кожи оказалась в 14 раз выше, чем у пациентов, получивших менее 100 процедур [Stern R.S., 1998]. Изучение отдаленных результатов лечения 1380 больных псориазом, получавших курсы ПУВАтерапии в течение 15 лет, показало увеличенный риск развития злокачественной меланомы кожи, который повышался с каждым годом 7 наблюдения [Stern R.S., 2001]. Развитие в процессе лечения эритемы и ожогов кожи повышало риск развития меланомы кожи [Tabenkin H., 1999; Brenner A.V., 2002]. Результаты исследований по изучению канцерогенного риска УФВ/УФВ-311 излучения оказались противоречивыми. Большинство авторов не подтверждают повышения канцерогенного риска при УФВ-311, однако в отдельных исследованиях установлено значимое повышение риска плоскоклеточного и базально-клеточного рака кожи [Weischer M., 2004, Man I., 2005, Osmancevic A, 2013]. Одной из возможных причин развития указанных побочных эффектов ультрафиолетового излучения является его клеточную ДНК. мутагенное действие на При УФ-излучении средневолнового спектра пик поглощения нуклеиновыми кислотами находится в диапазоне 240-290 нм и основными хромафорами результате здесь служат азотистые основания ДНК. В формирования фотопродуктов (в большей степени пиримидиновых димеров) в молекуле ДНК нарушается синтез кодируемых белков, что приводит к возникновению фотоповреждения кожи УФА диапазоном лежит ДНК мутаций. В основе непрямое воздействие на через генерацию активных форм кислорода (АФК), которые могут оказывать множество эффектов, включая перекисное окисление липидов, активацию факторов транскрипции, генерацию разрывов ДНК с последующим формированием мутаций. [Rabe JH, 2006, Berneburg M, 2000]. Накопление мутаций приводит к запуску механизма канцерогенеза. Важнейшим условием защиты организма от формирования злокачественных новообразований кожи является наличие функциональной полноценности системы репарации повреждений ДНК, которые возникают под влиянием ультрафиолетового излучения [Василенко Н.Л., 2003, Ланцов В.А., 1998, Сойфер В.Н., 1998, Friedberg E.C., 1995, Lehmann A.R., 1995]. УФ-индуцированные повреждения ДНК эффективно устраняются системой нуклеотидной эксцизионной репарации (NER), в которую вовлечены более 8 20 генов [Sancar A., 1991]. Снижение функциональной способности к репарации ДНК является одним из факторов, предрасполагающим к возникновению опухолей кожи [Wei Q., 1993; Grossman L., 1995]. По данным Rees J.L. [2004] у пациентов с УФ - чувствительной кожей снижена способность к репарации ДНК. Роль повреждений ДНК в развитии опухолей кожи была впервые продемонстрирована у больных пигментной ксеродермой [R.B. Setlow, 1969; K.H. Kraemer, 1994]. Исследования показали, что у пациентов, имеющих дефект системы репарации ДНК более чем в 1000 раз повышается риск развития злокачественных новообразований кожи по сравнению с общей популяцией [Kleijer WJ2008, Halpern J,2008, . Bradford PT, 2011, Akdeniz N, 2012, Lehmann AR, 2011]. Первое исследование по изучению ассоциаций между генетическим полиморфизмом системы репарации ДНК (гены XRCC1, ERCC1, XPD, XPF, XRCC3) и меланомой кожи было проведено в Великобритании F. Winsey и соавт. в 2000 г. Авторами обследовано 125 больных меланомой и 211 здоровых лиц. Установлено, что у больных, имеющих T-аллель в позиции 18067 (кодон 241[Thr241Met]) в 7 экзоне гена XRCC3, наблюдается двукратное увеличение риска развития меланомы кожи. Данные других исследований оказались противоречивыми. A. Baccarelli и соавт. (2004) не выявили ассоциаций между полиморфизмами (Asp312Asn в 10 экзоне и Lys751Gln в 23 экзоне) гена XPD и риском развития меланомы кожи. В другом исследовании, при генотипировании 56 больных меланомой кожи и 66 здоровых лиц, была доказана роль нуклеатидных замен G/A в 4 экзоне гена ERCC1, A/C (6 экзон), C/T (22 экзон) и A/C (23 экзон) гена XPD в повышении риска развития меланомы кожи [Tomescu D., 2001]. Dybdahl и соавт. (1999) изучали систему репарации ДНК у 20 больных псориазом с наличием злокачественных опухолей кожи и 20 больных псориазом не имевших их. У тех пациентов, у которых функциональная способность системы репарации ДНК была значительно снижена, 9 наблюдалось шестикратное повышение риска развития опухолей кожи по сравнению с больными, имевшими высокую функциональную способность к репарации ДНК. В экспериментальном исследовании, проведенном Y. Qiao (2002) у 102 здоровых добровольцев оценивалась функциональная активность системы репарации ДНК и было проведено генотипирование генов XPC и XPD в четырех позициях (интрон 9 гена XPC в позиции 156 и позиции 312 и 715 гена XPD). Авторы предполагают, что функциональная активность системы эксцизионной репарации полиморфизмами генов XPD частично влиять ДНК модулируется генетическими и XPC. Каждый вариант генотипа может на фенотип и, таким образом, на генетическую восприимчивость к развитию злокачественных новообразований. Масштабные исследования по изучению ассоциаций между генетическими полиморфизмами белка XPD и риском развития УФассоциированных опухолей кожи были проведены в США на выборке из 32826 человек. У женщин, носителей полиморфизма Lys751Lys белка XPD, получивших высокую кумулятивную дозу солнечного облучения и имевших в анамнезе 4-5 солнечных ожогов кожи в течение жизни, было отмечено значительное повышение частоты развития меланомы, тогда как у женщин носителей полиморфизмов Lys751Gln и Asp312Asn белка XPD, получивших высокую кумулятивную дозу солнечного облучения и имевших так же в анамнезе 4-5 солнечных ожогов кожи в течение жизни, частота развития меланомы был значительно ниже, чем в популяции[Han J., 2005]. Вышеуказанные полиморфизмы (Lys751Gln и Asp312Asn) белка XPD были также выявлены у лиц, подвергавшихся вредному воздействию мышьяка, у которых риск развития опухолей кожи был значительно ниже, чем в популяции [Applebaum K.M. et al, 2007]. Было установлено, что белок, кодируемый геном XPD, и белок p53 взаимодействуют между собой, модулируя апоптоз и активность эксцизионной репарации ДНК. При сохранении продуктов фотоповреждения ДНК, не удаленных системой 10 репарации, аккумулируется белок p53 и индуцируется апоптоз клеток. Таким образом, в доступной литературе имеется значительное количество исследований, указывающих на наличие взаимосвязи между состоянием системы эксцизионной репарации ДНК и риском развития УФиндуцированных злокачественных новообразований кожи. Наиболее часто в качестве генов системы эксцизионной репарации ДНК, изменения в которых влияют на развитие повреждений кожи под влиянием ультрафиолетового излучения, указываются гены XPC, XPF и XPD, XRCC1, ERCC1 [Cleaver J.E., L.H. 1999; Sijbers A.M., 1998, Lehmann A.R., 2001, Warnecke-Eberz U., 2004, 1 Tse D., 2008]. Несмотря на то, что в мировой практике накоплен большой опыт по изучению отдаленных побочных эффектов фототерапии (ПУВА-терапии, УФВ-311 терапия), изучения. В ряд принципиальных вопросов требуют дальнейшего частности, не разработаны критерии длительности и безопасности применения методов фототерапии, в том числе основанные на изучении молекулярно-генетических методов. Цель исследования: Выявление факторов риска развития побочных эффектов и злокачественных новообразований кожи при проведении многокурсовой фототерапия) фототерапии больных (ПУВА-терапия, псориазом на узкополосная основании анализа 311 нм клинико- анамнестических данных и полиморфизмов генов эксцизионной системы репарации ДНК. Задачи исследования: 1. Провести сравнительную оценку клинической эффективности однокурсового и многокурсового лечения больных среднетяжелыми и тяжелыми формами псориаза методами ПУВА-терапии и узкополосной (311нм) фототерапии. 2. Оценить частоту развития ближайших побочных эффектов у больных псориазом, получавших фототерапию. ПУВА-терапию и узкополосную (311 нм) 11 3. Провести изучение частоты развития симптомов хронического фотоповреждения кожи и злокачественных новообразований кожи при проведении многокурсовой фототерапии. 4. Изучить частоту распределения полиморфизмов генов системы эксцизионной репарации ДНК (XPD, XPC, XPF, XRCC1, ERCC1) у больных псориазом и здоровых добровольцев и осуществить поиск возможных мутаций в коже после проведения однокурсового и многокурсового лечения методами фототерапии. 5. Провести анализ ассоциации полиморфных вариантов генов системы эксцизионной репарации ДНК с развитием фототоксической эритемы и симптомов хронического фотоповреждения кожи. 6. Определить молекулярно-генетические предикторы повышенного риска развития злокачественной меланомы кожи у больных псориазом на основании изучения полиморфизмов генов эксцизионной системы репарации ДНК. 7. Разработать критерии безопасности проведения многокурсовой фототерапии больных псориазом. Материалы и методы: 147 больных псориазом 20 здоровых добровольцев 24 больных меланомой кожи Методы ультрафиолетовой терапии: ПУВА-терапия (длина волны 320-400 нм) Узкополосная средневолновая (311 нм) фототерапия. Методы исследования: • Метод выделения ДНК из биоптатов кожи и образцов крови; • ПЦР для амплификации ДНК функционально значимых участков генов XPC, XPD, XPF, XRCC1, ERCC1 12 • Электрофоретическое разделение продуктов амплификации ДНК • Метод секвенирования ДНК функционально значимых участков генов XPC, XPD, XPF, XRCC1, ERCC1 • Статистические методы с использованием пакета Statistica 8.0. Основные положения, выносимые на защиту: 1 положение. У больных среднетяжелыми и тяжелыми формами псориаза высокая эффективность ПУВА-терапии и узкополосной (311 нм) фототерапии сохраняется при многокурсовом применении. 2 положение. Метод узкополосной средневолновой фототерапии является более безопасным по сравнению с методом ПУВА-терапии. У больных среднетяжелыми формами псориаза, получавших многокурсовое лечение методом ПУВА-терапии, возможна ротация на метод узкополосной (311 нм) фототерапии при сохранении высокой эффективности лечения. 3 положение. Установлен дозозависимый эффект развития симптомов фотоповреждения кожи у больных псориазом, получавших многокурсовую (60-100, 101-200 процедур и более 200 процедур) фототерапию. 4 положение. Проведение больным псориазом однократных и многократных курсов ПУВА-терапии и узкополосной (311 нм) фототерапии не вызывает клинически значимых мутаций генов эксцизионной системы репарации ДНК (XPC, XPF, XPDXRCC1, ERCC1). 5 положение. Генотип ТТ гена XPF 27945 ассоциирован с высоким риском фототоксической эритемы у больных псориазом, получающих фототерапию, генотип СС гена XPF 27945 является протективным фактором и ассоциирован с низким риском развития фототоксической эритемы 6 положение. Выявлены молекулярные предикторы повышенного риска развития злокачественной меланомы кожи у больных псориазом: генотип СС гена XPD 35931, генотип ТС гена XPF 27945. 7 положение. Разработаны критерии безопасности многокурсового лечения методами фототерапии (ПУВА-терапия, узкополосная 311нм 13 фототерапия) у больных среднетяжелыми и тяжелыми формами псориаза на основании анализа клинико-анамнестических показателей, оценки симптомов острого и хронического фотоповреждения кожи и определения индивидуальных молекулярно-генетических факторов риска канцерогенного риска. Научная новизна Впервые установлено, что при среднетяжелых и тяжелых формах псориаза (PASI10-56,8) эффективность методов фототерапии (ПУВА-терапия и УФВ-311терапия) не снижается при многокурсовом применении. Высокая эффективность лечения (∆ PASI ≥75) у больных, впервые получавших метод ПУВА-терапии, установлена у 84,2%, при многокурсовом применении – у 82,3% (p=0,4). Высокая эффективность (∆ PASI ≥75) лечения у больных, впервые получавших узкополосную (311 нм) фототерапию, отмечена у 77,3% пациентов, при многокурсовом применении – у 75%, p=0,5. Установлено, что у больных среднетяжелыми формами псориаза (PASI 10-19,9), ранее получавших многокурсовое лечение методом ПУВА-терапии, возможна ротация на метод УФВ-311 при сохранении высокой эффективности лечения (82,8%). У больных среднетяжелыми формами псориаза многокурсовом при применении узкополосной (311 нм) фототерапии сохраняется его высокая эффективность (83,69%), что позволяет констатировать отсутствие развития адаптации к данному методу лечения. При сравнительном анализе частоты развития отдаленных побочных эффектов у больных псориазом, получавших многокурсовую фототерапию, установлен дозозависимый эффект повреждающего действия фототерапии с формированием характерных клинических проявлений: лентиго/веснушек, диффузной гиперпигментации, крапчатой пигментации, ретикулярного себорейного кератоза, актинического эластоза и телеангиэктазий). На основании изучения полиморфизмов генов эксцизионной системы 14 репарации ДНК (XPC, XPD, XPF, XRCC1, ERCC1) выделенных из биообразцов крови и кожи у больных псориазом установлено, что проведение больным псориазом однократных и многократных курсов ПУВАтерапии и узкополосной (311 нм) фототерапии не вызывало в коже клинически значимых мутаций генов эксцизионной системы репарации ДНК. В результате сравнительного анализа частоты встречаемости полиморфизмов генов эксцизионной репарации ДНК (XPC, XPD, XPF, XRCC1, ERCC1) впервые установлены молекулярные предикторы повышенного риска развития злокачественной меланомы кожи у больных псориазом: генотип СС гена XPD 35931, генотип ТС гена XPF 27945. Впервые установлен молекулярно-генетический предиктор повышенного риска развития злокачественной меланомы кожи у здоровых лиц: генотип СС гена XPD 35931. Впервые установлены молекулярно-генетические предикторы риска фототоксической эритемы у больных псориазом: предиктором высокого риска развития фототоксической эритемы является генотип ТТ гена XPF 27945, предиктором низкого риска эритемы является генотип СС гена XPF 27945. Впервые установлена взаимосвязь длительного применения кортикостероидных препаратов у больных псориазом с повышениeм риска фототоксических реакций (r=0,4; р<0,05), а также эффективностью фототерапии и количеством фототоксических реакций в анамнезе (r=-0,67, p<0,05). На основании выявления факторов риска развития ближайших и отдаленных побочных эффектов при многокурсовом применении методов фототерапии и разработаны научно-обоснованные критерии безопасного применения ПУВА-терапии и узкополосной (311 нм) фототерапии. Практическая значимость На основании результатов проведенных исследований установлены 15 факторы риска развития ближайших и отдаленных побочных эффектов многокурсовой фототерапии у больных среднетяжелыми и тяжелыми формами псориаза. Определен комплекс мероприятий, направленных на безопасное применение многокурсового лечения методами фототерапии у больных среднетяжелыми и тяжелыми формами псориаза, включающий клиническую оценку состояния кожи, суммарное количество ранее проведенных курсов и/или процедур фототерапии, кумулятивную облучения. У больных среднетяжелыми формами псориаза, получавшими многокурсовое лечение методом ПУВА-терапии, показана возможность ротации безопасный метод узкополосной (311 нм) фототерапии на более при сохранении высокой эффективности. Результаты разработки и проведенных внедрения исследований являются основой для в практическую деятельность клинических лабораторий, медицинских организаций дерматовенерологического профиля диагностической тест-системы для идентификации полиморфизмов генов эксцизионной системы репарации ДНК, что позволит осуществлять выявление молекулярных предикторов развития злокачественной меланомы кожи (генотип СС гена XPD 35931, генотип ТС гена XPF 27945) у больных псориазом, получающих фототерапию, а также молекулярных предикторов, ассоциированных с риском фототоксических реакций (генотипы ТТ/СС гена XPF 27945). Внедрение исследований результатов внедрены и диссертации в используются консультативно-диагностического центра в и практику. Результаты практической отдела работе лабораторной диагностики инфекций, передаваемых половым путем, и дерматозов в ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России, учебном процессе в системе дополнительного послевузовского образования по дерматовенерологии и косметологии в ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России. Результаты проведенного исследования так же внедрены в учебный процесс кафедры дерматовенерологии лечебного 16 факультета ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова». Разработанные критерии безопасности многокурсового применения методов фототерапии у больных псориазом применяются в клинической практике Саратовского областного кожно-венерологического диспансера, Омского областного кожно-венерологического диспансера, Калужского областного кожно-венерологического диспансера. Апробация работы. Результаты проведенного исследования доложены наХI Всероссийском съезде дерматовенерологов и косметологов (Екатеринбург, 912 ноября 2010 г), заседание Московского обществадерматовенерологов и косметологов имени А.И. Поспелова (20.01.2011г.), XXVIII научнопрактической конференции с международным участием Рахмановские чтения. Генодерматозы: современное состояние проблемы» (Москва, 27 - 28 января 2011 г), итоговой конференции по результатам выполнения мероприятий за 2010 год в рамках приоритетного направления «Живые системы» ФЦП «Исследования разработки по приоритетным направлениям развития научно-технологического комплекса России за 2007-2012 годы». (Москва, 6 декабря 2010г., Институт молекулярной биологии им. В.А.Энгельгарта РАН), VI Всероссийском Форуме «Здоровье нации - основа процветания России», Всероссийской научно-практической конференции «Красота и здоровье каждый день» (Москва, 16-18 сентября 2010г.), II Континентальном конгрессе дерматологов (Санкт-Петербург, 6-9 июля 2011г.), V Всероссийском конгрессе дерматовенерологов и косметологов(Казань,17-20 сентября 2013 г.), ХIV Всероссийском съезде дерматовенерологов и косметологов (Москва, 27 июня 2014г.). Публикации. По материалам диссертации опубликовано 15 научных работ, из них в рецензируемых научных изданиях – 11. 17 Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором проведен анализ российских и зарубежных источников литературы по теме исследования, по результатам которого подготовлен аналитический обзор. Определены критерии включения и исключения пациентов в исследование, дизайн исследования. Автором осуществлен отбор больных среднетяжелыми и тяжелыми формами псориаза, проведено их обследование и лечение с применением методов фототерапии, оценена эффективность лечения, ближайшие и отдаленные побочные эффекты; осуществлено взятие биологических результаты образцов для лабораторных проведения исследований исследования. автором Полученные систематизированы, приведены в форматы для проведения анализа (таблицы, диаграммы), проанализированы и статистически обработаны. Разработана тактика проведения многокурсовой фототерапии у больных псориазом. Сформулированы выводы, установлены научная новизна и практическая значимость проведенных исследований. Структура и объем диссертации. Работа выполнена на 228 страницах машинописного текста и состоит из введения и 5 глав, содержащих обзор литературы, описание методов исследования, результаты собственных исследований и их обсуждение, выводы, практические рекомендации, приложение и список литературы, который включает 358 зарубежных и российских авторов. Работа иллюстрирована 30 таблицами и 16 рисунками. 18 Глава 1 . ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1.Современные аспекты патогенеза псориаза. Псориаз относят к хроническим воспалительным заболеваниям мультифакторной природы, с преимущественным поражением кожи и доминирующим значением в развитии генетических факторов. Распространенность псориаза в мире варьирует в зависимости от возраста, географического положения, этнической принадлежности. Диапазон распространенности псориаза у взрослых варьирует от 0,91 до 8,5% , у детей - от 0 до 2,1% [Stern RS , 2004, Kurd SK , 2009, Parisi R.,2013]. Основные пики дебюта заболевания приходятся на возраст 20-29, 30 - 39 и 50 - 69 лет [Ferrandiz et al., 2001; Simpson et al., 2002; Parisi R.,2013]. Отмечается существенное влияние географического положения на заболеваемость псориазом: распространенность заболевания, как правило, увеличивается с увеличением расстояния от экватора, при этом не отмечается гендерных различий [Farber Е.,1998; Plunkett A., 1998; Christophers E.,, 2001; Naldi L., 2004; Neimanne A.,, 2006; Gudjonsson J.,2007; Chandran V., 2010, Rachakonda T.D., 2014]. Псориаз относят к наследственно обусловленным заболеваниям, однако тип наследования не установлен [Elder JT, 1994]. Идентифицированы несколько локусов предрасположенности к псориазу: PSORS1 (HLA 6p21.3), PSORS 2 (17q25), PSORS 3 (4q34), PSORS 4 (1q21), PSORS 5 (3q21), PSORS 6 (19p13), PSORS 7 (1p32), PSORS 8 (16q) and PSORS 9 (4q31), однако основное значение имеет локус PSORS1, расположенный в главном комплексе гистосовместимости HLA (хромосома 6р21.3) [Pasić A., 2009]. Идентифицированы множество аллелей генов HLA, ассоциированных с предрасположенностью к псориазу: HLA-B13, HLA-B37, HLA-B46, HLAB57, HLA-Cw1, HLA-Cw6, HLA-DR7,HLA-DQ9 [Risch N, 1996, GS,2004]. Sagoo Из них аллель HLA-Cw6 ассоциируется с наиболее высоким риском развития псориаза и псориатического артрита [Elder JT, 1994]. 19 Большинство исследователей сегодня склоняются к мультифакториальному типу наследования в результате взаимодействия нескольких генов и факторов внешней среды. По данным Мордовцева В.Н. (1982) распространенность псориаза среди родственников пробанда I степени родства составляет 5,6-6,3%, II степени - 3,1%, III степени - 1,35%, в контрольной группе - 0,75%. При исследовании монозиготных близнецов конкордантность по псориазу составляла от 35% до 73% и значительно превышала этот показатель у дизиготных близнецов [Brandrup F., 1982, Duffy D.L., 1993]. Кроме того, отмечалось уменьшение конкордантности к псориазу у монозиготных и гетерозиготных близнецов по мере приближения к экватору [Duffy D.L., 1993]. Влияние географического положения на заболеваемость, а так же значительный терапевтический эффект ультрафиолетовых лучей при псориазе, по мнению ряда ученых, указывает на то, что УФ-излучение является главным компонентом внешней среды, который взаимодействует с генетическими факторами [Вольф К. и др., 2012]. К основным факторам, влияющим на течение псориаза, относят стресс, курение, алкоголь, возраст, ожирение, нарушение диеты, инфекции, прием лекарственных препаратов, псохоэмоциональные перегрузки, географическое положение [Poikolainen K, 1990, Naldi L, 1992, Mills C,1992, Christophers E.,2001]. При псориазе повышен риск развития метаболического синдрома, гипертензии, кардиоваскулярной патологии, сахарного диабета [Tan WC, 2004, Prodanovich S, 2009, Mehta NN, 2011, Tsai TF,, 2011, Langan SM,2012]. В последние десятилетия отмечается неуклонный рост заболеваемости псориазом, в том числе тяжелыми, инвалидизирующими формами среди трудоспособного населения [Farber E, 1998, Griffiths C, 2006, Simpson CR, 2002]. В 2011 г. на территории Российской Федерации распространенность псориаза достигла 217,4 на 100 000 населения [Знаменская Л.Ф., 2012]. Заболевание имеет длительное рецидивирующее течение и характеризуется значительным снижением качества жизни и нарушением социальной 20 адаптации больных [Rapp SR, 1999, Nast A, 2011]. Патогенез псориаза является многофакторным, что обусловлено сочетанием генетических, экологических и иммунологических факторов [Nestle FO, 2009, Tonel G, 2009, Nickoloff BJ,2007, Prinz JC, 2010, Girolomoni G., 2012]. Основными патологическими изменениями, наблюдаемыми при псориазе являются дифференцировки гиперпролиферация кератиноцитов, эпидермиса, воспалительная нарушение инфильтрация в эпидермисе и дерме, дилятация и рост новых кровеносных сосудов [Andrés RM , 2013]. Первичным звеном в патогенезе заболевания является активация наивных T-клеток дендритными антиген-презентирующими клетками (АПК). Дендритные клетки презентируют антиген, связанный с молекулой главного комплекса гистосовместимости, а затем в результате взаимодействия со зрелыми антигенными пептидами, лимфоцит-ассоциированные антигенами 1 (LFA-1), интегрином, внутриклеточными молекулами адгезии-1 (ICAM-1) происходит дальнейшая активация наивных T-клеток с последующей дифференцировкой CD4+ клеток - в Т-хелперы 1 типа (Th1) и СD8+ клеток - в регуляторные клетки (Tc1). Тh1 стимулируют выработку провоспалительных цитокинов, различных включая TNF-α, IFN-γ, IL-2, фактор эпидермального роста GM-CSF, которые в свою очередь потенцируют каскад запуска других провоспалительных цитокинов [Das RP, 2009]. Функция регуляторных клеток Тс1 направлена на подавление воспаления и аутоиммунных реакций. регуляторных клеток является Специфичным маркером Т- транскрипционный фактор Foxp3, посредством которого реализуется их супрессорная активность [Tang Q., 2008]. FOXP3 может ингибировать факторы транскрипции NFAT и NF-κB, контролирующие реализацию клеточного иммунного ответа при псориазе [Bettelli E.,2005]. Транскрипционные факторы NFAT и NFκB в свою очередь регулируют транскрипцию генов, ответственных за дифференцировку Тклеток и экспрессию провоспалительных цитокинов (TNF-α γ-IFN — γ, IL-2 —и др.), факторов роста клеток (GM-CSF — гранулоцитарно- 21 макрофагального колониестимулирующего фактора) и IL-3, мембранных CD40L и CTLA-4, молекул межклеточной адгезии ICAM, молекул адгезии эндотелия сосудов VСАМ, хемокинов [Feske S.,2000]. При псориазе отмечается пониженная экспрессия транскрипционного фактора Тс1 (FoxP3) и нарушение ингибиторной регуляции эффекторных клеток [Singh TP,2010]. Фактор некроза опухоли TNF-α является одним из ключевых цитокинов, вовлеченных в патогенез псориаза. [Krueger JG, 2005, Nestle F, 2009]. TNF-α запускает и участвует в развитии воспалительной реакции путём стимуляции целого ряда провоспалительных цитокинов: IL-1, IL-2, IL6, IL-8, макрофагально-гранулоцитарного колониестимулирующего фактора GM-CSF, трансформирующего фактора роста и др. TNF-α повышает высвобождение цитокинов лимфоцитами и хемокинами макрофагов, повышает экспрессию ICAM-1 в кератиноцитах и сосудистых белков клеточной адгезии (VCAM-1) в эндотелиальных клетках, способствует пролиферации кератиноцитов и эндотелиальных клеток с формированием новых капилляров и увеличению рециркуляции лимфоцитов, поддерживая диапедез лимфоцитов [Lima E. A., 2011]. Продуцируемый TNF-α цитокин IL-6 стимулирует пролиферацию кератиноцитов, IL-8 увеличивает хемотаксис нейтрофилов, способствует разрыву десмосом в кератиноцитах и формированию микроабсцессов Мунро, а так же влияет на трансформирующий фактор роста, ответственный за ангиогенез и проницаемость сосудов [Gillitzer R, 1996, Galimova ES, 2008]. Цитокин IFN-γ способствует гиперпролиферации кератиноцитов путем ингибирования апоптоза, увеличения экспрессии ICAM-1. [Krueger JG, 2005, Mehlis S, 2004]. В результате гиперпролиферации увеличивается число митозов, происходит неполное созревание клетки, уменьшается синтез липидов для формирования десмосом кератиноцитами. Tc1 лимфоциты, активно мигрирующие в очаг поражения проникают в межклеточные пространства кератиноцитов, усиливая воспалительный процесс, что в 22 конечном итоге приводит к формированию псориатической бляшки [Nestle F, 2009]. Помимо дендритных клеток в эпидермисе и дерме активируются миелоидные и плазмацитоидные клетки, презентируя сигнал, который так же способствуют развитию Th1 и Tc1. В свою очередь в кератиноцитах Тклетками секретируются индукторы HLA-DR, которые так же активизируют эпидермальные и сосудистые изменения в клетках [Das RP, 2009]. В 2005 году был выявлен новый подтип T-хелперов —Th17, который также играет важную роль в развитии псориаза. IL-17A является ключевым продуктом Th17 клеток, индуцирует образование антимикробных пептидов (β дефенсина-2, S100A7, S100A8 и S100A9), муцинов (MUC5B и MUC5AC). Кроме того, IL-17A стимулирует выработку цитокинов (TNF-a, IL-6), гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (G-CSF), вызывает активацию клеток межклеточной адгезии (ICAM-1), матриксных металлопротеиназ (ММР1, MMP3, ММР9, ММР12, ММР13). IL-17A стимулирует продукцию хемокинов (CXCL1, CXCL5, ИЛ-8, CCL2 и CCL7), которые играют ключевую роль в активизации нейтрофилов и поддержании местной воспалительной реакции [Aggarwal S., 2000, Shabgah A,2014]. Несмотря на решающую роль в развитии псориаза Т-хелперов 1 типа и связанных с ними цитокинов, недавние исследования подчеркивают значительную роль врожденных иммунных механизмов, включающих активацию толл-подобных рецепторов [Катунина О.Р., 2010, Lowes MA 2007, Albanesi C, 2005]. Толл-подобные рецепторы (TLRs) являются классом консервативных рецепторов, которые распознают патоген-ассоциированные микробные структуры. Эти рецепторы также экспрессируются на клетках кожи, в том числе кератиноцитах, меланоцитах и клетках Лангерганса. Активация клеток после взаимодействия PAMP с TLR приводит к последовательным этапам развития воспалительной реакции, являющейся основным механизмом реализации врожденного иммунитета. Связывание лигандов с TLRs ведет к быстрому формированию мембраннопроксимальных сигнализирующих комплексов, состоящих из TLR_цитоплазматического 23 домена, адаптерного белка MyD88, сериновой/треониновой киназы IRAK (необходимых для TLRсигналов) и индукции быстрого иммунного ответа, необходимого для киллинга патогена. Одним из ключевых по значимости событий является активация ядерного фактора каппа-В (NF-kB), который в свою очередь связываясь с промоторными участками ряда генов активирует синтез комплекса провоспалительных цитокинов, стимулирующих большинство этапов воспаления и обеспечивающих активацию различных типов клеток, участвующих в поддержании и регуляции воспаления [Сорокина Е.В., 2012, Nestle FO, 2005, Girolomoni G, 2012]. Наиболее распространенным клиническим вариантом псориаза является бляшечный псориаз, характеризующийся наличием папул и бляшек, покрытых серебристыми чешуйками, отмечается симметричное расположение высыпаний с преимущественным вовлечением кожи волосистой части головы, пояснично-крестцовой области и разгибательных поверхностей конечностей. Реже высыпания локализуются на коже лица и в складках. Другие клинические подтипы включают каплевидный, эритродермический, генерализованный пустулезный и локализованный пустулезный псориаз [Ayala F, 2007]. Около трети пациентов имеют среднетяжелые и тяжелые формы заболевания (с поражением более чем 10% площади поверхности тела). 6090% больных имеют поражение ногтевых пластинок, у 6-40% развивается псориатический артрит [Ayala F, 2007, Mc Laughlin M,2014, Baran R, 2014]. Каковы бы ни были взгляды на этиологию и патогенез псориаза, полученные данные об иммунологических механизмах возникновения псориаза позволяют сделать вывод о том, что псориаз является системным аутоиммунным заболеванием c преимущественным поражением кожи. 24 1.2. Системная терапия псориаза (эффективность основных групп лекарственных препаратов). При системной терапии среднетяжелых и тяжелых форм псориаза широко применяются различные группы лекарственных препаратов: антиметаболиты, синтетические ретиноиды, цитостатики. С 80 годов 20 века и по настоящее время в терапии тяжелых и резистентных используется форм препарат антиметаболитом псориаза и Метотрексат псориатического (MTX). артрита Метотрексат широко является группы структурных аналогов фолиевой кислоты, подавляет синтез и репарацию ДНК, клеточный митоз, влияет на синтез РНК и белка. При псориазе тормозит усиленную пролиферацию кератиноцитов, угнетает продукцию таких медиаторов воспаления, как лейкотриены, TNF-a, коллагеназа, IL-1,IL-6, но в то же время повышает продукцию противоспалительного IL-10. [Jeffes EW, 1995, Vlcek F,1995]. Эффективность терапии, а так же тяжесть побочных реакций зависит от дозы препарата. Основными ближайшими побочными эффектами являются миелосупрессия (лейкопения, тромбоцитопения, анемия), стоматит, гингивит, фарингит, диспепсические расстройства, выпадение волос, язва желудка, снижение резистентности к инфекциям, отит, цистит, поражение почек. К отдаленным токсическим эффектам препарата относят гепатотоксичность (цирроз печени при длительном приеме препарата), легочный фиброз и повышение риска лимфопролиферативных новообразований [Richardson SK , 2008,Menter A, 2009]. Результаты трех рандомизированных контролируемых исследований показали, что эффективность MTX при псориазе (PASI75) у пациентов, получавших метотрексат, была соответственно 60% на 16-й неделе, 24% на 12 неделе, и 35,5% на 16 неделе лечения. Частота побочных реакций была дозозависима и составила 28%, 0% и 5,5% соответственно [Heydendael VM, 2003, Flytström I,,2008, Saurat JH, 2008]. Для лечения резистентных форм псориаза МТХ может использоваться в составе комбинированной терапии в сочетании с методами фототерапии [Кондратьева Н.Н.,2012]. Описано 25 комбинированное использование с биологическими агентами [De Groot M, 2008]. По данным многоцентровых исследований эффективность МТХ была сопоставима циклоспорином и уступала биологическому препарату адалимумабу [Heydendael VM, 2003, Flytström I,,2008, Saurat JH, 2008]. Препаратом выбора системной иммуносупрессивной терапии при тяжелых, резистентных к другим видам терапии формах псориаза является препарат Циклоспорин. Он представляет собой циклический полипептид, состоящий из 11 аминокислот. Специфически и обратимо ингибирует G0 и G1 фазы клеточного предотвращает цикла активацию иммунокомпетентных Т-лимфоцитов высвобождение лимфокинов, ингибирует и лимфоцитов, антиген-зависимое высвобождение медиаторов тучных клеток, пролиферацию и секрецию цитозина на кератиноцитах. Циклоспорин оказывает противоспалительный эффект, не подавляет гемопоэз и не влияет на функцию фагоцитов. [Lee SC,2007]. Наиболее частыми побочными эффектами препарата являются повышение АД и нефротоксичность. При длительном использовании повышает риск развития злокачественных новообразований [Correia SS, 1993]. К базисным методам системной терапии псориаза относят препарат Ацитретин - синтетический ароматический аналог ретиноевой кислоты. При псориазе и нарушениях ороговения ацитретин нормализует процессы пролиферации, дифференцировки и кератинизации клеток эпидермиса и обладает противовоспалительным действием за счет супрессивного действия на хемотаксис нейтрофилов [Goldfarb MT,1988]. Механизм действия препарата остается, в основном, неизвестным. Предполагается, что ацитретин связывается с рецепторами ретиноевой кислоты, которые приводят к изменению транскрипции генов и развитию антипролиферативного и противовоспалительного эффектов [Tong PS, 1990, Wiegand UW, 1998]. Ацитретин стимулирует дифференциацию и нормализует ускоренную пролиферацию клеток эпидермиса, ингибирует производство кератиноцитов 26 сосудистого эндотелиального фактора роста и пролиферацию клеток в фибробластах. Одним их механизмов действия препарата является ингибирование ангиогенеза опухолевых клеток и модуляция клеточного апоптоза [ Pilkigton T, 1992]. Основными побочными эффектами препарата являются симптомы гипервитаминоза А (сухость кожи и слизистых, трещины, шелушение ладоней и подошв), тератогеннное действие на плод, гепатотоксичность. Эффективность монотерапии ацитретином составляет около 56% [Gruber R, 2012]. При тяжелых и торпидных формах заболевания наиболее эффективным считается комбинированное применение с методом ПУВА-терапии. Использование данной методики значительно увеличивает эффективность терапии, позволяет уменьшить количество процедур, снизить кумулятивную дозу УФ-облучения [Кубанова, Жилова М.Б., 2000]. Сочетание ацитретина с метотрексатом и циклоспорином противопоказано ввиду высокого риска токсичности и канцерогенности. Существующие подходы к назначению системного действия при средне-тяжелых предполагают применение терапевтических и тяжелых вышеуказанных агентов формах псориаза препаратов в виде поддерживающей терапии. Однако, длительное использование метотрексата, ацитретина и циклоспорина характеризуется кумулятивной токсичностью, что ограничивает их долгосрочное использование [McClure SL, 2002]. Следующим шагом в лечении средне-тяжелых и тяжелых форм псориаза явилась разработка и внедрение принципиально нового класса лекарственных средств – биологических препаратов, действие которых направлено непосредственно на основные звенья патогенеза псориаза. Биологические препараты на современном этапе являются методом выбора при лечении тяжелых, инвалидизирующих форм псориаза и псориатического артрита, при неэффективности и непереносимости других видов терапии. 27 В настоящее время в дерматологии утверждены для применения 2 типа биологических препаратов: моноклональные антитела цитокины человека. Одним из наиболее биологических агентов является препарат мышино-человеческие IgG1 и рекомбинатные широко применяемых Инфликсимаб — химерные моноклональные антитела, состоящие из вариабельной (Fv) области высокоаффинных нейтрализующих мышиных моноклональных антител к TNF-α и фрагмента молекулы IgGl человека. Обладая высокой аффинностью к TNF-α, препарат образует устойчивый комплекс, как с растворимой, так и с мембран-ассоциированной формами человеческого TNF-α, снижая его функциональную активность. Другим препаратом данной группы является Адалимумаб— рекомбинантное моноклональное антитело, пептидная последовательность которого идентична IgGl человека. Селективно связываясь с TNF-α, блокирует его взаимодействие с поверхностными клеточными р55 и р75 рецепторами, и нейтрализует TNF-α, снижает показатели С-реактивного белка, СОЭ, сывороточных цитокинов (IL-6), матриксных металлопротеаз 1 и 3. [Menter A., 2008]. К препаратам на основе моноклональных антител относят препарат Этанерцепт, который так же является конкурентным ингибитором связывания TNF-α с его рецепторами на поверхности клетки. Препарат предупреждает клеточный ответ, опосредованный TNF-α, способствуя его биологической инактивации. В последние годы синтезирован новый препарат на основе человеческих моноклональных антител класса IgG1k – Устекинумаб. Препарат обладает высоким сродством и специфичностью к субъединице р40 интерлейкинов IL-12 и IL-23, блокирует биологическую активность IL-12 и IL-23, предотвращая их связывание с рецептором IL-12R-ß1, экспрессируемым на поверхности иммунных клеток и прерывая каскад реакций передачи сигнала и секреции цитокинов, которые играют ключевую роль в развитии псориаза. 28 В 2011 году в результате мета-анализа рандомизированных контролируемых исследований, опубликованных до 2008 года была показана сравнительная эффективность инфликсимаба, истекинумаба, адалимумаба, этанерцепта в лечении средне-тяжелых и тяжелых форм псориаза. При сравнительном анализе средняя эффективность (PASI 75) инфликсимаба составила 80%, устекинумаба 90 мг - 74%, устекинумаба 45 мг - 69%, адалимумаба - 58 %, этанерцепта 50 мг -52%, этанерцепта 25 мг -39%, плацебо -4% [Griffiths CE , 2010, Reich K,20012, Galvan-Banqueri M, 2013]. Несмотря на высокую эффективность, все биологические агенты обладают рядом побочных эффектов. К ближайшим побочных эффектам относят симптомы раздражения ЦНС, развитие депрессии, анемии, лимфо-, лейко –и тромбоцитопении, инфекций дыхательных, мочевыводящих путей, кожи, инфекционные и паразитарные заболевания, аллергические реакции и т.д.. Применение инфликсимаба может снижать иммунный ответ, повышать риск оппортунистических инфекций, развития аутоиммунного процесса (волчаночного синдрома), описаны случаи развития злокачественных новообразований [Singh JA,2011, Curtis JR,2011, Askling J, 2011]. Отдаленные результаты использования биологических препаратов неизвестны. В настоящее время в мире продолжается разработка и внедрение новых типов биологических агентов, селективно влияющих на молекулярные мишени. 1.3. Фототерапия различных спектральных диапазонов у больных псориазом. Несмотря на широкий арсенал лекарственных средств системной терапии псориаза, методы ультрафиолетовой терапии продолжают занимать лидирующее положение в лечении среднетяжелых и тяжелых форм псориаза. Это обусловлено высокой эффективностью, хорошей переносимостью, применением ограниченного поддерживающей терапии, курсового значительно лечения меньшими без длительной экономическими 29 затратами. В терапии ультрафиолетового псориаза излучения: используют длинноволновое следующие УФА виды (320-400 нм), средневолновое УФВ (280-320 нм), а так же узкополосный средневолновый диапазон УФВ-311 (310-315 нм). Известно, что проникающая способность того или иного вида ультрафиолетового излучения через кожу человека определяется длиной волны. Так, средневолновое ультрафиолетовое излучение (УФВ) проникает через роговой слой и достигает шиповатого слоя эпидермиса, УФВ-311 – проникает через эпидермис и достигает верхних слоев дермы, длинноволновые лучи (УФА) — сосочкового и сетчатого слоев дермы. Современная история фототерапии началась в 1903 году, когда Нильсом Финсеном впервые был разpаботан и успешно применен искусственный источник ультрафиолетового излучения в лечебных целях. За изобретение светотерапии для лечения туберкулеза кожи ему была присуждена Нобелевская премия [Göring HD, 2004]. Механизм действия метода долгое время оставался неизвестным. Предполагалось, что терапевтический эффект достигался за счет взаимодействия УФА излучения с эндогенными порфиринами микобактерий туберкулеза и формированием синглетного кислорода, который повреждал структуры бактериальной клетки. В середине 20 годов 20 века впервые искусственные источники ультрафиолетового излучения были применены для лечения псориаза [Goeckerman W.H., 1925]. С 50 годов 20 века широкое средневолновой ультрафиолетовой терапии применение получил метод с длиной волны 280-320 нм (синонимы: УФБ, широкополосная средневолновая фототерапия, СФТ). Метод ПУВА-терапии - сочетанное применение длинноволнового ультрафиолетового облучения (УФА) и фотосенсибилизатора впервые был применен в 1974 году и получил свое название по обревиатуре «psoralen+ UVA» [Parrish JA, 1974]. В конце 70 годов годах 20 века ученым T. Fisher (1976) впервые был 30 применен при лечения псориаза узкий средневолновый спектр ультрафиолетового излучения с длиной волны 313 нм. В 80-х годах 20 века в Нидерландах был разработан новый вид ламп УФВ диапазона, генерирующий ультрафиолетовое излучение в диапазоне волн 310-315 нм с максимальной эмиссией 311 нм. Узко выделенная длина волны УФБ излучения в диапазоне 310-315 нм значительно превосходила по клиническому эффекту широкополосный диапазон и была внедрена в медицинскую практику. Терапевтический спектр получил название узкополосной средневолновой ультрафиолетовой терапии 311 нм (син. УФВ311 терапия, узкополосная (311 нм) фототерапия) и сегодня практически полностью вытеснил широкополосный диапазон УФВ излучения (280-320 нм). УФВ и УФВ-311 излучение. С 50 годов XX века в практику вошел метод средневолновой ультрафиолетовой терапии с длиной волны 280-320 нм (синонимы: УФВ, широкополосная средневолновая фототерапия, СФТ), который успешно применялся в течении 50 лет. В конце 70 годов годах XX века ученым T. Fischer (1978) впервые был применен при лечении псориаза спектр ультрафиолетового излучения с длиной волны 313 нм. В 80-х годах XX века в Нидерландах был разработан новый вид ламп УФВ диапазона, генерирующий ультрафиолетовое излучение в диапазоне волн 310-315 нм с максимальной эмиссией 311 нм. Узко выделенная длина волны УФВ излучения в диапазоне 310-315 нм значительно превосходила клиническому эффекту широкополосный диапазон по и была внедрена в медицинскую практику. Новый терапевтический спектр получил название узкополосной средневолновой ультрафиолетовой терапии 311 нм (УФВ-311) [Van Weelden H., 1988, Green C,1988, Ferguson J., 1999, Dawe R.S., 2003, Berneburg M.,2005, Бутарева М.М., 2006, Chen X, 2013]. Наиболее эффективным при распространенных и генерализованных формах заболевания признано общее облучение с определением начальной 31 дозы облучения в зависимости от фототипа кожи, степени загара и индивидуальной чувствительности больного[Бутарева М.М., 2006, Psoriasis. Clinical Guideline., 2012]. Механизм действия УФВ/УФВ-311 рассматривается в едином контексте, так как оба метода составляют средневолновой диапазон. Результатом воздействия на пораженную является псориазом кожу УФВ спектра развитие трех фотоиммунологических эффектов: модуляция экспрессии молекул межклеточной адгезии, воздействие на растворимые медиаторы, индукция апоптоза патологически измененных клеток. Известно, что одним из звеньев в патогенезе повышенная экспрессия молекул псориаза является межклеточной адгезии (ICAM-1) на поверхности кератиноцитов эпидермиса. Экспрессия ICAM-1 приводит к стимуляции кератиноцитами провоспалительных цитокинов, включая IFN-γ, TNF-β, и ФНО-α. Основными мишенями УФВ излучения являются эпидермальные кератиноциты и клетки Лангерганса. УФВ-излучение способно дозозависимо активно подавлять индукцию ICAM-1[Norris DA, 1992]. Клетки Лангерганса очень чувствительны к УФВ излучению и результатом воздействия является функции изменение их антиген-презентирующей [Weichenthal M, 2005]. По данным De Silva B. [2008] было установлено снижение содержания клеток Лангерганса в пять раз в эпидермисе больных псориазом, которые подверглись воздействию УФВ311. При этом рядом авторов было установлена необходимость курсового воздействия, так как для достижения максимального противовоспалительного эффекта требовалось многократное (с интервалом 24 часа) воздействие УФВ на кожу [Krutmann J, 1992,, Norris DA,1990]. Рис.1 Рисунок 1. Степень пенетрации разных спектральных диапазонов УФ-излучения в кожу человека. 32 Известно, что псориаз относят к Th1/Th17 воспалительным заболеваниям, обусловленными опосредованным чрезмерной экспрессией Th1 и Th17-ассоциированных цитокинов, что приводит к гиперпролиферации кератиноцитов и воспалительной реакции в дерме. Применение метода УФВ311 эффективно подавляло экспрессию Th1 / Th17 цитокинов у больных псориазом со снижением уровня IL-12, IL-17, IL-20, IL22 только в псориатических бляшках [Johnson-Huang LM,2010] Воздействие УФВ-311 так же уменьшало экспрессию IFN-а и его индукторов: IL -12, IL -18 и IL 23 в пораженной коже. [Piskin G, 2004]. УФВ-излучение способно модулировать экспрессию и функцию рецепторов факторов роста и цитокинов, в частности, стимулировать синтез кератиноцитами IL-10, способного подавлять продукцию провоспалительного цитокина IFN-γ. УФВ индуцируемая супрессия IFN-γ ассоциировалась так же с формированием значительного количества тиминовых димеров. Исследования in vitro и in vivo продемонстрировали, что облучение УФВ-диапазоном значительно увеличивало экспрессию м-РНК IL-10 и его белка в кератиноцитах здоровых 33 добровольцев. псориатические Кроме того, введение бляшки приводило рекомбинантного IL-10 в к увеличению экспрессии Th2- цитокинов ( IL-4, IL-5 и IL-10) и снижению Th1- цитокинов (IL-12 и TNFa).[ Asadullah Последующие K,1998]. исследования подтвердили повышение экспрессии IL-10 в эпидермисе и дерме у больных псориазом, которые подверглись воздействиюУФВ-311[ Sigmundsdottir H., 2005, Nickoloff BJ., 2007]. Наиболее значимой молекулярной мишенью УФВ излучения является клеточная ДНК. Поглощение УФВ фотонов нуклеотидами ядерной ДНК приводит приводит к формированию двух основных типов фотохимических реакций в ДНК: образованию циклобутан-пиримидиновых димеров и (6-4) пиримидин-пиримидон фотопродуктов. Образование большинства фотохимических продуктов было вызвано развитием C → Т и СС → TT мутаций в пиримидиных последовательностях ДНК. Эти фотопродукты нарушают клеточный цикл и вызывают торможение митозов. Рис. 2. В настоящий момент неизвестно, каким именно образом фотопродукты ДНК влияют на деление и созревание клеток. Другим патогенетическим эффектом ульрафиолетового облучения УФВ диапазона является индукция апоптоза. Апоптоз представляет собой процесс запрограммированной гибели клеток, который может быть вызван различными экзогенными факторами, в том числе УФ-излучением и реализуется различными путями. 34 Рисунок 2. Структура фотопродуктов ДНК, вызванных УФБ- излучением: Budden T. and Bowden N. The Role of Altered Nucleotide Excision Repair and UVB-Induced DNA Damage in Melanomagenesis.Int. J. Mol. Sci. 2013, 14, 1132-1151. (А) Химическая структура цитозина (С) и тимина (Т); (В) химическая структура CPD; (C) Структура ТC 6-4 PP; (D) образование аддукта, который влияет на структуру двойной спирали ДНК и приводит к остановке транскрипции и репликации ДНК. Так, в результате образования пиримидиновых димеров происходит повреждение клеточной мембраны с последующей активацией индукцией апоптоза. Другим механизмом апоптоза является P53 и активизация рецептора смерти и запуск каскада апоптоза [Kulms D, 1999]. Одним из путей апоптоза так же является поверхностных молекул, активация которые УФ-излучением запускают CD95+ механизмы запрограммированной гибели клеток [Aragane Y., 1998). Индукция апоптоза происходит в различных типах клеток кожи. Было показано, что 35 широкополосное УФВ излучение (280-320 нм) приводило к избирательныму апоптозу и значительному снижению уровня Т-лимфоцитов в эпидермисе псориатический бляшки, но минимально в дерме. При этом кератиноциты также подвергались апоптозу, но только в ответ на высокие уровни УФВизлучения[ Krueger JG,1995]. Напротив, УФВ-311 излучение приводило к апоптозу Т-лимфоцитов как в эпидермисе так и в дерме псориатической бляшки в естественных условиях и in vitro [Ozawa M, 1999]. УФВ-спектр помимо действия на ДНК может влиять на экстрануклеарные компоненты клетки, регулируя состояние мембранных рецепторов, молекулярных сигнальных путей, транскрипционной активности. При этом экспрессия генов может изменяться независимо от повреждений ДНК [Devary Y.,1993, Warmuth I., 1994]. Генные механизмы регулирования противовоспалительного эффекта не изучены, поэтому неизвестно, препятствует ли УФВ излучение внутриклеточной сигнальной трансдукции конкретного цитокина или же оно предотвращает транскрипцию индуцированных генов. [Khan IU, 1993]. Индукция апоптоза Т-лимфоцитов широкополосный наблюдалась независимо от того, или узкополосный спектр УФВ применялся. ввиду физических свойств излучение Однако в диапазоне 311нм проникает не только в эпидермис но и в дерму, и следовательно, апоптоз происходит в эпидермисе и в дерме. Эта особенность позволяет объяснить значительно более высокий клинический эффект УФВ-311 терапии [Picot E, 1992). Несмотря на большое количество исследований, до сих пор не ясны точные механизмы взаимодействия различных фотобиологических путей при УФВ диапазона. Тем не менее, можно сформулировать основные принципы воздействия УФВ излучения на пораженную кожу: подавление клеточного цикла, индукция апоптоза пораженных клеток, изменение экспрессии цитокинов, иммуносупрессивный эффект. Метод узкоплосной эффективности и (311 лучшей нм) фототерапии переносимости в виду большей практически заменил 36 широкополосный диапазон (280-320 нм). УФВ-311 терапия при лечении тяжелых форм псориаза псориаза может сочетаться с другими методами системной терапии и наружными препаратами. Эффективность комбинированного применения УФВ-311 терапии и ретиноидов значительно повышает эффективность терапии, позволяет снизить общее количество процедур курсовую дозу облучения [Ruzicka T,1990]. Доказано увеличение эффективности терапии УФВ-311 при комбинации с наружными препаратами витамина Д [Rim JH,2002], при сочетании с малыми дозами метотрексата [Кондратьева Н.Н.,2012]. Получены данные о синергетическом эффекте сочетанного применения УФВ-311 и биологических препаратов [Kircik L, 2008]. Основываясь на анализе литературных данных, можно констатировать, что применение метода УФВ-311 высоко эффективно, не требует приема фотосенсебилизаторов, добиться стойкой ремиссии заболевания. хорошо переносится, позволяет Эффективность метода при распространенных и генерализованных формах псориаза не уступает по эффективности, а в ряде случаев превосходит другие методы системной терапии псориаза [Dawe R.S., 2003, Berneburg M.,2005, Chen X, 2013]. Тем не менее, отдаленная безопасность длительного многокурсового применения УФВ-311 спектра излучения неизвестна, что предполагает длительное наблюдение. ПУВА-терапия (Фотохимиотерапия) — сочетанное применение длинноволнового ультрафиолетового облучения (УФА) и фотосенсибилизатора. Метод ПУВА-терапии ( комбинации перорального 8метоксипсоралена (8-МОП) и последующего воздействия искусственного источника УФА облучения впервые был применен в 1974 году. Метод был назван «фотохимиотерапия» или ПУВА–терапия (psoralen+ UVA) [Parrish JA, 1974]. Эффективность метода была подтверждена многочисленными исследованиями, и он нашел широкое применение в лечении средне-тяжелых и тяжелых форм псориаза [Whitefield M , 1978,Шахтмейстер И.Я, 1980, Владимиров В.В., 1985, Koo JY.,1999, Duarte I, 2009, Lapolla W,2011]. 37 Применяемые при ПУВА-терапии фотосенсибилизаторы относят к группе фурокумаринов, которые были получены из соединений растения Амми большой или применяют ее синтетических аналогов. В настоящее время в РФ препарат «Аммифурин», производное Амми большой плодов фурокумаринов (сумма фурокумаринов изопимпинеллина, бергаптена и ксантотоксина) и препарат «Оксорален» (8-метоксипсорален). В основе механизма действия ПУВА-терапии лежит взаимодействие активированного фотосенсибилизатора с ДНК псориатических клеток, в результате чего формируются монофункциональные связи с пиримидиновыми основаниями, а затем бифункциональные связи и перекрестные сшивки между цепями ДНК, что приводит к торможению клеточной пролиферации за счет подавления синтеза нуклеиновых кислот и белка [Johnson R., 1996]. Особенностью метода является активизация фотохимических реакций в коже, активированной фотосенсибилизатором, только после УФА облучения. Поглощение фотонов в коже происходит в соответствии с дозой фотосенсибилизатора и физическими характеристиками UVA излучения. УФА излучение проникает эпидермис, сосочковый слой дермы и достигает поверхностного сосудистого сплетения. Взаимодействие фотосенсибилизатора с ДНК клетки происходит в 3 этапа: сначала молекулы фотосенсибилизатора встраиваются в двойную цепь ДНК до начала УФ-излучения. Затем при УФА облучении формируется двойная связь циклобутаного аддукта с пиримидиновым основанием. Формируются моноаддукты 3 ' 4 -МА или 4 ' 5'-МА в зависимости от того, какая двойная связь фотосенсибилизатора была вовлечена в процесс. Третьим этапом 4 ' 5'MA моноаддукты после поглощения второго фотона образуют поперечные связи фотосенсибилизатор – ДНК, что приводит к подавлению нуклеиновых кислот и белка [Tessman JW, 1985, синтеза Schmitt I, 1995]. Ключевым механизмом для ПУВА терапии считается индукция апоптоза Т-лимфоцитов фотосенсибилизатора [Herfst MJ,1983]. Возбужденные молекулы вступают во взаимодействие с молекулярным 38 кислородом, что приводит к образованию активных форм кислорода, таких как синглетный кислород [Averbeck D.,1989]. УФА излучение индуцирует экспрессию генов синглетного кислорода за счет активации фактора транскрипции AP2 [Grether-Beck S, 1996]. Синглетный кислород является здесь не только важным медиатором для УФ-излучения, но также играет ключевую роль в UVA -индуцированном апоптозе Т-хелперов [Morita A, 1997]. Было показано, что ПУВА-терапия в значительно большей степени индуцирует апоптоз в лимфоцитах, чем в кератиноцитах при том же уровне антипролиферативной активности [Johnson R, 1996]. Тем не менее, развитие апоптоза кератиноцитов было отмечено у больных псориазом после шести недель ПУВА-терапии [Ceovif R., 2007] . До конце не изучено влияние ПУВА-терапии на антиген-презентирующие клетки. По данным Erkin G. (2007) при сравнительном исследовании влияния ПУВА-терапии, УФВ-311 терапии и циклоспорина на уровень антигенпрезентирующих клеток ( CD1а+( клеток Лангерганса) , только применение ПУВА-терапии приводило к значительному снижению их уровня в эпидермисе, тогда как использование УФВ-311 и циклоспорина не влияло на содержание CD1а+ в эпидермисе у больных псориазом. По данным Seite S излучения (2003), воздействие УФА или сочетанного (УФА+УФВ) снижало Лангерганса в эпидермисе у здоровых лиц. содержание клеток При этом у мышей при хронической солнечной инсоляции было выявлено значительное снижение клеток Лангерганса в эпидермисе и одновременное их значительное увеличение в лимфатических узлах McLoone P, 2005] . Взаимодействие УФА излучения с фотосенсибилизированной кожей приводит к изменению секреции цитокинов и экспрессии рецепторов цитокинов [Neuner P, 1994]. Отмечается значительное снижение экспрессии ИФН-γ, IL-12 и IL-23 в эпидермисе и дерме псориатических бляшек (RavićNikolić A, 2011). Так же, отмечено уменьшение экспрессии Th1 / Th17 воспалительных цитокинов, в частности, IFN-γ, ИЛ-12 и ИЛ-23 в эпидермисе и дерме в псориатических бляшках у больных псоризом после 39 20 сеансов ПУВА-терапии [Ravic-Nikolic A,2011] Аналогичные выводы при проведении ПУВА терапии сообщаются в исследовании на модели мышей, в результате чего было отмечено снижение экспрессии IL-23 и 10-кратное снижение уровня IFN- γ после восьми сеансов ПУВА-терапии [ Singh TP, 2010] . Помимо локальных изменений цитокинового профиля в коже, два исследования выявили системные изменения в экспрессии цитокинов. В одном исследовании «случай-контроль» у тридцати четырех больных псориазом, получавших ПУВА или УФВ-311, были выявлено значительное снижение плазменного уровня TNF-α и IL-23 к концу 3 недели лечения, наряду со снижением сывороточных уровней IL-22 и IL-17 после 6 недель терапии [Coimbra S ., 2010] Другие исследования показали, что ПУВА- терапия нормализует дисбаланс регуляторных CD4 + CD25 + Т-клеток в периферической крови у больных псориазом [Rotsztejn H,2005, Furuhashi T, 2013]. По данным воздействия на Singh T.P. [2012], ПУВА-терапия посредством кожный лимфоцит-ассоциированный антиген (CLA) активизировала хоминг Foxp3 + CD25 + CD4 + регуляторных Т-клеток в лимфатические узлы. Было обнаружено, что при воздействии низких доз локального излучения в 8 раз увеличилась доля CLA + CD25 + CD4 + Тклеток в лимфатических узлах. В совокупности эти данные позволяют предположить, что ПУВА-терапия влияет хоминг регуляторных Т-клеток. Установлено, что ПУВА-терапия оказывает воздействие на дермальные фибробласты, дендритные клетки, эндотелиоциты тучные клетки, гранулоциты. [Coven T.R., 1999]. Важнейшим механизмом действия УФ–излучения (УФВ и УФА) является меланогенез, который индуцируется в зависимости от длины волны и дозы УФ-изучения и направлен на защиту эпидермиса от УФ- индуцированного повреждения [Kobayashi N.,1998]. Исследования показали, что воздействие УФА и УФВ излучения на кожу приводит к увеличению синтеза паракринных факторов, таких как АКТГ, эндотелин-1, β-FGF, и αMSH (альфа-меланоцитстимулирующий гормон) [Abdel-Malek Z.A., 2010]. 40 Альфа-меланоцитстимулирующий меланоцитов кожи и гормон усиливает стимулирует выработку пигмента — меланина. При этом α-MSH размножение меланоцитами уменьшает образование УФ- индуцированных фотопродуктов ДНК путем повышения активности системы эксцизионной репарации (NER) и уменьшения окислительного чёрного индукции повреждения ДНК путем элиминации активных форм кислорода [Smith A.G.,2008]. Известно, что UVA спектр стимулирует пигментацию значительно сильнее, чем УФВ, при этом увеличение дозы УФ излучения выше определенного кумулятивного уровня, незначительно увеличивает уровень УФ-индуцированной пигментации [Ravnbak M.H.,2007, Miller S.A.,2008]. Обобщая литературные данные можно констатировать, что методы фототерапии оказывают влияние на основные звенья патогенеза псориаза. Фотохимические реакции в результате ПУВАтерапии и УФВ/УФВ-311 приводят к нарушению экспрессии цитокинов и их рецепторов в коже, снижению пролиферативной активности и нормализации кератинизации эпидермальных клеток, стимуляции апоптоза лимфоцитов и кератиноцитов в эпидермисе и дерме. Описанные эффекты обусловливают противовоспалительное, действие. иммуносупрессивное и антипролиферативное Влияние на основные патогенетические механизмы псориаза методами фототерапии дозозависимо и определяется количеством процедур и суммарной дозой облучения. На сегодняшний день методы фототерапии признаны наиболее эффективными для средне-тяжелых и тяжелых форм псориаза. Их применение позволяет добиться выраженного клинического эффекта и длительной ремиссии заболевания без использования поддерживающей терапии. Несмотря на высокую эффективность, длительное применение методов ультрафиолетовой терапии вызывает ряд серьезных побочных эффектов, которые широко обсуждаются в литературе. К наиболее значимым побочным эффектам относятся развитие симптомов фотоповреждения и 41 новообразования кожи, в том числе и злокачественные опухоли. Описаны основные клинические симптомы хрнического фотоповреждения кожи: - Ксероз (сухость кожи) характеризуется появлением сморщенности, шершавости и обезвоженности кожи. - Морщины – видимые складки кожи. - Веснушки представлены в виде множественных пятен светло- коричневого цвета, округлой формы диаметром от 0,2 см до 0,5 см. -Лентиго представляет собой множественные пятна светло- коричневого и коричневого цвета неправильной и овальной формы, с четкими границами, диаметром до 1-2 см. -Каплевидный гипомеланоз – участки локальной необратимой депигментации кожи, округлой формы, диаметром от 0,2 до 0,5 см, не сливающиеся между собой с преимущественней локализацией на коже конечностей. -Диффузная стойкая гиперпигментация - участки необратимой гиперпигментации кожи. -Себорейный кератоз (ретикулярный) – доброкачественное новообразование кожи, представляющее собой пятна или плотные папулы желтовато-коричневого цвета с бородавчатой поверхностью и псевдороговыми и роговыми кистами. -Актинический эластоз - бледно-желтые участки кожи с ромбовидными щелями и бороздками (cutis rhomboidale nuchae), депигментация или гиперпигментация, телеангиэктазии. - Крапчатая пигментация кожи – характерный симптом длительной ультрафиолетовой терапии, характеризующийся наличием множественных меланоцитарных образований до 0,3 см ярко-черного цвета - Телеангиоэктазии - участки стойкого расширения мелких сосудов кожи (артериол, капилляров), с диаметром расширенных сосудов до 0,5-0,7мм, локализующихся на различных закрытых участках кожного покрова, Пурпура –мелкие капиллярные кровоизлияния на коже. - 42 Комедоны (Синдром Фавра-Рукошо) - кисты сально-волосяного фолликула (СВФ), в состав которого входят волосяной фолликул, кератинизированная воронка, в полость которой слущиваются выстилающие ее кератиноциты; сальная железа и проток, соединяющий ее с воронкой. Содержимое кисты состоит из отшелушенных кератиноцитов, кожного сала и бактерий . - Гиперплазия сальных желез характеризуется увеличением размера и диаметра устья сальных желез. - Актинический кератоз участков гиперкератоза, характеризуется появлением ограниченных покрытых плотными беловато-желтоватыми корочками. - Пойкилодермия - комплекс дистрофических изменений кожи, характеризующийся сетчатой гиперпигментацией с телеангиэктазиями и участками атрофии кожи. Гистологическая характеристика симптомов фотоповреждения кожи представлена в таблице 1 . хронического Таблица 1 Клинические и гистологические признаки фотоповреждения кожи1 Ксероз (сухость) кожи Актинический кератоз Нарушения пигментации, веснушки Лентиго Каплевидный гипомеланоз Диффузная необратимая гиперпигментация Морщины поверхностные Морщины глубокие Эластоз Телеангиоэктазии Увеличение плотности рогового слоя, увеличение толщины зернистого слоя, умеьшение эпидермального слоя Ядерная атипия, эпидермальная гиперплазия и /или гипоплазия, Воспаление дермы Увеличение / уменьшение гипертрофических ДОФА-позитивных меланоцитов Удлинение эпидермального гребня, увеличение количества и меланизации меланоцитов Снижение количества атипичных меланоцитов Увличение количества ДОФА –позитивных меланоцитов Нет изменений Сокращение количества септ в подкожной жировой клетчатке Узловые скопления эластических волокон в аморфном веществе сосочкого слоя дермы Расширенные сосуды, часто с 43 атрофическими стенками Расширенные вены часто с атрофическими стенками Экстравазация эритроцитов и периваскулярное воспаление Расширение пилосебационного фолликулярного отверстия Концентрическая гиперплазия сальных желез Венозные озера Пурпура Комедоны ( синдром Фавра- Рукоше) Гиперплазия сальных желез Noblesse E1, Nizard C, Cario-André M, Lepreux S, Pain C, Schnebert S, Taïeb A, Kurfurst R. Skin ultrastructure in senile lentigo. Skin Pharmacol Physiol. 2006;19(2):95-100. Результатом длительного воздействия ультрафиолетового и солнечного излучения является фотоповреждения кожи развитие как характеризующийся появлением такого клинического ретикулярный пятен себорейный симптома кератоз, или плотных папул желтовато- коричневого цвета с бородавчатой поверхностью и роговыми кистами на местах УФ-индуцированного лентиго. Гистологически элементы представляют собой маленькие роговые кисты, разбросанные вдоль тяжей базофильных клеток (Вольф К. и др., Т.2, 2012). Клинические признаки хронического фотоповреждения кожи, в частности появление морщин, телеагниоэктазий и признаков актинической дегенерации дозозависимы и появляются в среднем через 5 лет после начала ПУВА-терапии [Stern R.S.,2003]. 1.4. Злокачественные новообразования кожи и их связь с методами ультрафиолетовой терапии у больных псориазом. В данном разделе приводится анализ данных литературы (с 1980 2011 год) по оценке риска развития злокачественных новообразований кожи после многокурсового применения фототерапии (ПУВА и УФВ-311) у взрослых больных псориазом. В отечественной литературе встречаются лишь единичные работы. По данным Шахтмейстера И.Я. [1982] при изучении отдаленных результатов ПУВА-терапии в течении 4 лет после курсового лечения и поддерживающей терапии не отмечено развитие побочных эффектов. Аковбян В.А. (1987г.) приводит аналогичные данные: у больных псориазом, получавших курсы 44 ПУВА-терапии в течение 5 лет в условиях интенсивной солнечной инсоляции не было выявлено никаких случаев новообразований кожи. Однако автором было указано на необходимость ограничительного режима применения ФХТ в условиях инсоляции . В 1990 году Завадским В.Н. был описан случай развития множественного плоскоклеточного рака кожи у больного псориатической эритродермией. По мнению автора, факторами, способствующими образованию опухолей явились активная солнечная инсоляция, частое цитостатиков, использование наружное УФ-терапии, применение псориазина длительный и прием злоупотребление алкоголем. Следует обратить внимание на применение в 80 годах 20 века в СССР схемы длительно поддерживающей терапии методом ПУВА-терапии на протяжении 1-1,5 лет, что значительно повышало кумулятивную дозу облучения (Марзеева Г.И.,1982). В 1990 году было проведено ретроспективное исследование отдаленных результатов терапии у 136 больных псориазом. Все они получали различные методы лечения, включая физиотерапевтическое лечение, цитостатики, препараты мышьяка, наружно антипсориатикум, псориазин, препараты дегтя. У 1 больного была диагностирована кератоакантома и у 3 больных рак кожи (у 2- ПКР, у 1 БКК). По данным автора ни один из 3 пациентов со злокачественными опухолями не получал УФ-терапию [Хапилова В.И.,1990]. Молочковым В.А. [2003] был описан случай развития гигантской кератоакантомы после ПУВА-терапии. Изучение побочных эффектов у 879 больных псориазом, получиваших 5 курсов ПУВАтерапии показало, что в большинстве случаев нежелательные побочные эффекты можно предотвратить [Владимиров В.В. 2004]. По данным Смирнова К.В. (2008) при изучении отдаленных результатов многокурсовой ПУВА-терапии у 90 больных псориазом не было выявлено ни одного случая злокачественных новообразований кожи. За время лечения больные получили от 18 до 25 курсов ФХТ, количество процедур варьировала от от 474 до 880, суммарные дозы УФА облучения составила от 2067 до 3195 45 Дж/см2. При этом по данным автора единственным отдаленным побочным эффектом длительной ПУВА-терапии было развитие «ПУВА-веснушек» у 31,1% больных. Талыбова А. (2011) изучала частоту отдаленных побочных эффектов после однократного курса узкополосной средневолновой ультрафиолетовой терапии терапии у 70 больных псориазом в течении 2 лет. Часть больных ранее получала другие методы фототерапии, включая ПУВА-терапию и широкополосную средневолновую фототерапию. Не было отмечено ни одного случая развития новообразований кожи. Наиболее полно на сегодняшний день изучены отдаленные результаты длительной многокурсовой ПУВА-терапии и средневолновой фототерапии в проспективных и ретроспективных Американских и Европейских исследованиях. Подавляющее большинство исследований, касающихся канцерогенного риска ПУВА–терапии, было посвящено изучению риска немеланомных раков кожи. Они включали 12 ретроспективных Американских и проспективных Европейских и 29 исследований. В американских перспективных исследованиях оценивались отдаленные результаты многокурсовой ПУВА-терапии у 1380 больных, получавших лечение с 1975 года по 2002 годы[Stern R.S., 1984, Stern R.S., 1988, Stern R.S., 1990, Stern R.S., 1998, Stern R.S., 2002, Katz K.A., 2002, Nijsten T.E., 2003]. Было установлено, что наиболее высоким был риск ПКР, в том числе в областях, не подвергавшихся облучению, включая половые органы. Риск увеличивался линейно с совокупным количеством процедур и сохранялся после окончания терапии[Stern R.S., 1984, Stern R.S., 2002]. У 237 пациентов из той же когорты, получивших более 300 процедур ПУВА-терапии отмечалось более чем 100-кратное повышение риска ПКК [Stern R.S., 1998, Stern R.S., 2002]. Повышение риска BКК было зафиксировано только у тех пациентов, которые получили более 337 процедур ПУВА–терапии [Stern R.S., 1998]. По данным Katz K.A. (2002) в данной группе из 1380 больных после первого эпизода развития НМРК, после риск рецидива ПКК и ВКК 46 составлял 26% и 21% в течение 1 года, 62% и 49% в течение 5 лет, и 75% и 61 % в течение 10 лет . Nijsten A.L.(2003) показал сохранение риска ПКР среди больных и через 15 лет после прекращения ПУВА-терапии. Кроме того, отмечался дозозависимый риск опухолей половых органов среди мужчин, получавших длительно PUVA-терапию. Риск инвазивного ПКР мошонки и полового члена был повышен в 81,7 раза по сравнению с общей популяцией [Stern R.S., 1990, 2002]. Таким образом, в самом масштабном больных перспективном псориазом, получавших исследовании, проведенном у длительно ПУВА-терапию, было показано повышение риска ПКР по сравнению с общей популяцией, который увеличивался с увеличением периода наблюдения. Риск БКК увеличивался только у тех больных, которые получили очень большое количество процедур. Однако, результаты Европейских перспективных исследований, проведенных с 1980 по 1987 годы, оказались противоположными. Через 510 лет наблюдений у больных, длительно получавших курсы ПУВА-терапии, не было установлено повышения риска НМРК. Риск развития НМРК был сопоставим с риском в общей популяции даже у тех больных, кто получил кумулятивную дозу УФА облучения более 3000 ДЖ/см2 [Honigsmann H., 1980, Henseler T., 1984, Henseler T., 1987, Cox NH, 1987]. В более поздних европейских ретроспективных исследованиях продолжают сохраняться противоречия. По данным Bruynzeel l. (1991) было установлено 12-кратное повышение риска ПКР среди 260 голландских больных с псориазом, получавших длительные курсы ПУВА-терапии (средний период наблюдения 12,8 лет) чем в общей популяции. Было выявлена зависимость частоты ПКР от возраста начала процедур. По данным суммарной дозы облучения и LindeloF E.T. (1999) у 4799 шведских больных псориазом (2343 мужчин, 2456 женщин), которые получили курсы ПУВА-терапии между 1974 и 1985 годами отмечался повышенный риск ПКР, (p < 0,05). Hannuksela - Svahn. (2000) так же выявил 47 значительное повышение риска ПКР среди пациентов, получавших длительные курсы ПУВА-терапии (RR = 6,5 , 95% CI = 1.4-31). Большинство других ретроспективных европейских исследований, опубликованных до 1990 года не нашли никакого влияния ПУВА – терапии на риск развития злокачественных новообразований кожи [Lassus A, 1981, Lindskov R.,1983, Ros AM, 1983, Reshad H., 1984, Eskelinen A.,1985, Torinuki W.,1988, Tanew A.,1986, Abdullah A.N., 1989, BruynzeelI I., 1991] Однако по мере увеличения периода наблюдения (с 1992 по 1996 годы) ряд европейский исследователей подтвердили повышение риска развития НМРК, связанного с ПУВА-терапией [Lindelof B., 1992, Lever LR, 1994, McKenna KE,1996, Gritiyarangsan P., 1995, Maier H,, 1996]. В голландском исследовании по результатам долгосрочных (12,8 лет) наблюдений по риску выявления злокачественных и доброкачественных новообразований кожи у пациентов с псориазом получавших длительно ПУВА-терапию в соответствии с европейскими стандартами из 260 пациентов у 11 были диагностированы злокачественные новообразования (13 ПКР и 24 БКК). Положительная корреляция наблюдалась кумулятивной дозой облучения и ПУВА-терапии. Средний период между возрастом между развитием начала лечения началом ПКР, методом ПУВА-терапии и диагностикой первой злокачественной опухоли кожи был 6,0 лет для ПКР и 4,7 лет для ВКК. Среди доброкачественных новообразований кожи были выявлены актинический кератоз, кератоакантома и «ПУВА–кератоз» (Bruynzeel I., 1991).Существенную роль в повышении риска новообразований кожи играет кумулятивная доза облучения. Так, по данным Chuang T.I. [1992] среди 492 больных псориазом, пациенты, которые получили курсы ПУВА-терапии с 1975 по 1989 годы, повышенный риск НМРК отмечался при высокой кумулятивной дозе облучения ( > 1000 Дж /см 2). При изучении риска канцерогенеза кожи у больных, получавших так называемые низкие дозы ПУВА-терапии (<100 процедур или 1000 см2) и высокие дозы ПУВА-терапии (>200 процедур или 2000 ДЖ/см2) риск развития плоско- 48 клеточного рака кожи в 14 раз в был выше у больных, получивших более 200 процедур. ( Stern R.S., Lunder E.J.,1998). Оценивая результаты 30 летнего наблюдения (1975г.- 2005г.) за больными длительно, получавшими ПУВАтерапию Stern RS(20012) установлено статистически значимое значительное увеличение риска развития ПКР и БКК. Так из 1380 пациентов ПКР развился у 351 (25%), БКК у 330 (24%). Было установлено что применение более 350 процедур ПУВА-терапии значительно повышает риск ПКК, воздействие менее 150 процедур ПУВА–терапии относительно безопасно. Автор указывает, что риск ПКР при проведении многокурсового лечения методом ПУВА-терапии следует учитывать при определении выбора этого метода терапии по отношению к другим видам лечения тяжелых форм псориаза. Риск меланомы кожи Первое исследование, посвященное изучению риска развития меланомы кожи у больных, длительно получавших ПУВА-терапию, было проведено в США в 1988 году. 10-летний период наблюдения за больными не выявил увеличения риска развития меланомы кожи [Gupta A.K., Stern R.S., 1988]. Однако, через 15 лет после первого облучения, заболеваемость меланомой кожи оказалась значительно выше, чем в общей популяции соответствующего возраста. Также была выявлена значительная связь между большим количеством процедур ПУВА–терапии (минимум 250) и повышением риска развития меланомы кожи [Stern RS, Nichols KT, 1997]. Через 19 лет от начала наблюдения году было установлено двухкратное повышение риска развития меланомы среди пациентов, получавших 200 и более процедур ПУВА-терапии и риск повышался, если с периода первой процедуры прошло более 15 лет [SternR.S.,2001]. С другой стороны, ни одно из отдельных европейских исследований не выявило увеличение риска меланомы у пациентов, получающих длительные курсы ПУВА-терапии. В шведском исследовании [Lindeloèf B., 1999] изучался риск развития меланомы кожи у 4799 больных псориазом, получавших длительные курсы ПУВА-терапии. Исследование включало 2343 49 мужчин и 2456 женщин, средний период наблюдения составил 15,9 лет для мужчин и 16,2 лет для женщин. Из них 1038 больных наблюдали в течение более чем 19 лет. Было диагностировано развитие 15 случаев меланомы кожи, что статистически не отличалось от частоты развития меланомы в популяции. Однако следует учесть, что 1/5 больных шведского исследования получила ПУВА-ванны, канцерогенный эффект которых не доказан, режим облучения в Швеции отличен от США, соответственно кумулятивная доза облучения была значительно меньше. В популяционном когортном исследовании на Тайване Chen Y.J. и др. (2011) обнаружили повышенный риск меланомы среди 3686 больных псориазом по сравнению с 200 000 случайно выбранных пациентов без псориаза, сопоставимых по полу и возрасту. Однако не было установлено значительной разницы в частоте развития меланомы кожи у пациентов, получавших фототерапию, по сравнению с больными псориазом, получавшими только наружную терапию. Масштабное Европейское исследование по оценке риска развития здокачественных опухолей было проведено в 2001 году у 5867 больных псориазом, получавших разные методы терапии. Оценивались риски развития опухолей всех локализаций у больных, получавших ПУВА- терапию, ПУВА-ванны, УФВ, метотрексат, циклоспорин, ретиноиды, другие цитостатики, препараты мышьяка, рентгеновское облучение кожи. У больных, получавших ПУВА-терапию, отмечалось повышение риска развития ПКР, тогда как риск развития меланомы и БКР повышен не был. Применение разных методов терапии псориаза не было ассоциировано и с повышением риска развития новообразований внутренних органов [Hannuksela-Svahn A., 2000]. В другом Европейском исследовании был проведен анализ риска злокачественных новообразований кожи у больных псориазом, получавших ПУВА-терапию с 1979 по 1991 год. В исследовании участвовало 245 пациентов со средней продолжительностью наблюдения 9,5 лет. Не было зарегистрировано ни одного случая злокачественной меланомы. [Mc.Kenna 50 K.E., 1996]. В Дании было проведено общенациональное исследование риска злокачественных опухолей в когорте пациентов с псориазом, получавших фототерапию. Длительность наблюдения составила в среднем 9,3 года. Немеланомный рак кожи был наиболее частым злокачественным новообразованием, развившимся у 196 из 795 пациентов с раком разной локализации, так же было выявлено незначительное повышение заболеваемости меланомой кожи у женщин, получавших длительные курсы ПУВА-терапии. [Frentz G, 1999]. Не было выявлено повышения риска развития меланомы кожи у больных у 158 псориазом, получавших общие ПУВА-ванны с 8-МОП с 1979 по 1992 год [Hannuksela-Svahn A., Pukkala E, 1999). Так же не был повышен риск меланомы кожи у 944 шведских и финских больных, получавших ПУВА-ванны с триоксаленом (HannukselaSvahn A., Sigurgeirsson B, 1999]. Среди 15 858 пациентов, госпитализированных в Швеции для лечения псориаза в течение 1965-2004 годов с медианой наблюдения 10 лет, было установлено повышение риска развития плоскоклеточного рака кожи, заболеваемость меланомой кожи не увеличивалась. [Ji J., Shu X., 2009]. В системной обзоре литературе, посвященном оценке риска развития злокачественных новообразований кожи средне-тяжелых и тяжелых форм псориаза и различными методами терапии, включающими ПУВА-терапию, узкополосную и широкополосную ультрафиолетовую терапию, авторы указывают на повышение риска развития плоскоклеточного рака кожи и меланомы при долгосрочном применении ПУВА-терапии и отсутствие риска развития злокачественных новообразований при средневолнового диапазона широкого и узкого спектров. применении Тем не менее, автор указывает, что большинство проведенных в мире исследований, посвященных этому вопросу, не рандомизированы, количество больных в них невелико и нет оценки отдаленного периода более 15 лет [Patel RV, 2009]. При оценке риска развития меланомы у больных получающих 51 ультрафиолетовое излучение, следует обратить внимание и других факторов риска. на наличие Независимыми факторами риска развития меланомы являются такие фенотипические признаки как возрастная группа, склонность к ожогам, наличие злокачественного новообразования кожи в анамнезе, количество и структура невусов, их локализация. По данным Whiteman D.C. (1998) относительный риск меланомы (95% CI) в 50–59 лет составлял 1.0; в 60–69 лет - 1.2 (0.4–3.9); в 70–79 лет - 0.8 (0.2–3.0); в 80 лет - 0.7 (0.1–3.7). Частота развития меланомы на коже туловища составляла 1.0; на лице и шее - 2.7 (0.9–8.1); на коже верхних конечностей -1.2 (0.3–4.9); на коже нижних конечностей -2.1 (0.6–7.5). При наличие в анамнезе ожогов кожи без последующей пигментации частота развития меланомы соответствовала 1.0;, при ожогах с последующей пигментацией - 3.8 (0.4– 34.6); при ожогах с последующей десквамацией эпидермиса 4.6 (0.5–41.6). При наличии 0–1 невусов относительный риск составлял 1.0; при наличии 2– 9 невусов - 1.0 (0.3–3.6); при наличии 10–24 невусов - 0.3 (0.1–1.4); при наличии 25 невусов – 0.3 (0.1–1.5). Таким образом, можно констатировать неоднозначность результатов многочисленных сследований по оценке риска немеланомных и меланомных новообразований кожи в результате длительной ПУВА-терапии. Однако большинство исследований все же сходятся во мнении о наличии канцерогенного эффекта ПУВА-терапии при длительном применении. Отдаленные результаты УФВ-терапии. приведены результаты исследований В настоящем потенциальной обзоре канцерогенности методов средневолновой ультрафиолетовой терапии: широкополосного и узкополосного ультрафиолетового излучения. Систематический обзор литературы с мета-анализом всех имеющихся доказательств, опубликованных в английских, французских, немецких, голландских научных журналах за период с 1980 по 1996 годы по количественной оценке частоты немеланомного рака кожи больных 52 псориазом, получавших УФВ фототерапию (от 100 до 500 процедур) не выявил значимого повышения риска НМРК [Pasker-de Jong PC, 1999]. По результатам перспективных или ретроспективных исследований в MEDLINE с 1966 по июнь 2002 года авторами Lee E. и Koo J. [2005] был проведен поиск риска новообразований кожи при проведении UVB фототерапии. По результатам 11 исследований с участием 3400 больных в 10 исследованиях не выявлено повышенного риска злокачественных новообразований кожи ассоциированных УФВ- терапией. Только в одном исследовании было установлено повышение риска рака половых органов в результате длительно УФВ-терапии. На основании чего авторы делают вывод о том, что лечение методом УФВ –терапии не увеличивает риск развития новообразований кожи а кожи за период наблюдения более 25 лет. В шведском исследовании оценивался канцерогенный риск у 162 больных псориазом, получивших более 100 процедур УФВ-терапии (включая широкополосную и узкополосную фототерапию). У 8 больных был диагностирован НМРК, однако не было статистически достоверной разницы между частотой канцерогенеза кожи между больными псориазом и общей популяцией. Тем не менее была отмечена корреляция между частотой НМРК, количеством процедур УФВ и возрастом больных [Osmancevic A, 2013]. Было проведено четыре ретроспективных исследований по оценке канцерогенности узкополосной средневолновой фототерапии. Weischer M. (2004) исследовал частоту опухолей кожи у 126 немецких больных с псориазом , получавших УФВ-311 терапию с 1994 по 2000 годы. У одного пациента развилась меланома в течение первого года лечения, однако других случаев опухолей кожи выявлено не было. В шотландском исследовании у 1908 пациентов псориазом, получавших УФВ-311 в течение 4 лет, не было увеличения случаев ПКР, однако наблюдалось незначительное увеличение частоты БКР, который развился у 10 пациентов (Р<0,05) [Man I., 2005]. В исследовании Black R.J. (2006) в Северной Ирландии среди 484 пациентов получавших УФВ-311 при различных заболеваний кожи, 53 включая псориаз, риск развития рака кожи не был повышен. В масштабной шотландском исследовании оценивалось влияние УФВ-311 терапии на риск развития злокачественных опухолей кожи у 3886 больных, из них 352 пациента получили 100 и более процедур. Не было отмечено связи между УФВ-311 терапией и риском развития опухолей кожи за период с медианой наблюдения 5,5 лет. Однако был установлен незначительный рост частоты базально-клеточного рака кожи среди больных получавших как УФВ-311 терапию так и ПУВА-терапию [Hearn RM, Kerr AC, 2008]. В исследовании Lim JL, Stern RS. (2005) у больных ранее получавших ПУВА-терапии, при проведении UVB-терапии (более 300 процедур) отмечалось достоверное повышение риска плоскоклеточного и базально-клеточного рака кожи. В том же исследовании не было никакой разницы в риске развития немеланомного рака кожи у пациентов, которые получили 100-299 процедур UVB- терапии по сравнению с теми, кто получил 1-99 UVB терапии. Длительное воздействие методом УФВ-терапии ( ≥ 300 процедур ) повышало риск развития опухолей половых органов у мужчин , получавших фототерапию без экранирования половых органов [Menter A, Korman NJ, 2010]. Следует отметить, что все исследования по изучению канцерогенного риска УФВ и УФВ-311 имели ограниченную выборку и небольшую продолжительность наблюдения, тем не менее, по результатам полученных исследований этот вид терапии признан относительно безопасным [Blum A , 2005]. В мировой литературе допустимом Например, нет четких рекомендаций о максимально количестве процедур УФВ- терапии или ПУВА-терапии. согласно Фотодерматологии рекомендациям Французского общества рекомендуется установить максимальное количество процедур УФВ-311 и ПУВА терапии не более 250 [Archier E, 2012; Beani J.C., 2010]. Поскольку не окончательных данных в отношении риска УФВиндуцированного рака кожи у больных псориазом, достаточно сложно определить верхний предел для максимального количества процедур УФВ и 54 УФВ-311 терапии, которое не должно превышаться в течение жизни пациента [Ibbotson S.H., 2004]. Противоречивость данных литературы фототерапии свидетельствует о наличии о канцерогенности методов дополнительных механизмов, определяющих устойчивость клетки к злокачественному перерождению.В связи с этим в литературе рассматривается еще целый ряд факторов риска, усиливающих канцерогенное влияние ультрафиолетовго излучения или выступающих в качестве независимых факторов риска онкогенеза. К ним относят тип кожи, лечение иммунодепрессантами, семейный анамнез и интенсивную солнечную инсоляцию. Кроме того имеются данные как о противопухолевом эффекте воспаления эффекте в коже, так и о туморогенном воспалительной реакции при иммунозависимых заболеваниях, включая псориаз. [Bui JD, 2007, Dunn GP, 2004, Nakachi K, 2004]. Эффект ингибирования опухолевого роста может осуществляться за счет индукции интерфероном –γ и ФНО CD4+ Т-хелперов, вызывающих старение опухолевой клетки. Кроме того, CD4+ Т-хелперы 1 типа могут индуцировать анти-ангиогенные хемокины, препятстующие росту опухоли [Müller-Hermelink N, 2008]. Высокая натуральная цитотоксическая активность лимфоцитов в периферической крови коррелирует со снижением риска новообразований кожи. Известно, что злокачественные новообразования кожи крайне редко развиваются вблизи псориатических бляшек. Было высказано предположение о возможной защитной роли провоспалительных цитокинов при псориазе против меланогенеза, роста меланоцитов и невусов [Szponar-Bojda A , 2012]. Широкий спектр исследований показывают, что воспаление может выступать в качестве проонкогенного фактора [Mantovani A., 2008]. Хроническое воспаление увеличивается риск развития опухоли, вызывая изменения ДНК или делая клетки более восприимчивыми к мутагенам[Grivennikov S., 2010]. Длительное воспаление может способствовать росту и распространению опухоли. Воспалительные медиаторы, включая цитокины (TNF, IL-1, IL-60), 55 факторы роста, хемокины, и протеазы продуцируют ассоциированные с опухолью лимфоциты и макрофаги, которые усиливают рост опухолевых клеток и способствуют их пролиферации и метастазированию. Опухольассоциированные макрофаги освобождают воспалительные медиаторы, которые стимулируют ангиогенез опухоли и лимфангиогенез [Solinas G., 2009, Zumsteg и A.,2009] вырабатывают трансформирующий фактор роста TGF- β и цитокины, включая IL-10, которые могут непосредственно подавляют иммунные реакции [Zamarron B.F., 2011, Pastuła A., 20011]. Возраст пациентов положительно коррелирует с кумулятивным риском злокачественных опухолей кожи. Рак - это болезнь старения и смертность от рака увеличивается с возрастом [Schmidlin K.,2012, Weinstock M.A., 1989, Green A., 1990, Schmidlin K., 2012 Nestor Воздействие активной солнечной инсоляции так же MS, 2012]. считается фактором риска развития опухолей кожи [Weinstock M.A., 1989]. Пациенты с типом кожи 1 и 2 так же входят в «группу риска» развития рака кожи [Ibbotson S.H., 2004]. Однако при УФВ-терапии тип кожи существенно не коррелировал с риском наличия рака кожи, что вероятно, было связано с адекватной коррекцией дозы для каждого фототипа [Menter A., 2010]. Курение является независимым фактором риска псориаза [Li W., 2012] и рассматривается как дополнительный фактор риска для рака кожи [Leonardi-Bee J., 2012]. Многочисленные исследования показали связь между псориазом и некоторыми злокачественными заболеваниями, включая лимфому и рак паренхиматозных органов [Naldi L., 2010, Gottlieb A.B., 2008]. Повышенный риск злокачественных новообразований, связанный с псориазом, может быть ассоциированс иммуносупрессивной терапией. Установлено повышение риска развития рака у больных с тяжелыми формами псориаза, что вызывает вопрос, вызвано хроническим воспалением или терапией ли это длительным иммуносупрессивными препаратами, которые чаще всего используются в терапии тяжелых форм 56 псориаза [El-Gabalawy H., 2010, Margolis D., 2001]. Метотрексат признан фактором риска для развития плоскоклеточного рака кожи и этот риск может увеличиться у пациентов, получавших ПУВА – терапию (Stern RS, Laird N, 1994). Масштабное исследование в США, в которое вошли более 32 000 женщин выявило значительную связь только между псориазом и раком толстой кишки [Prizment A.E., 2011]. Систематический обзор литературы с метаанализом по исследованию риска развития рака при псориазе, проведенный в 2013 году показал, что существует повышенный риск некоторых видов рака у пациентов с псориазом (пищеварительного тракта, печени, легких, поджелудочной железы, мочевыводящих путей). Однако, повышения риска солидного рака, связанного с курением и приемом алкоголя выявлено не было. По мнению авторов у больных псориазом повышен риск немеланомных раков кожи, особенно плоскоклеточного рака, что связано не только с длительным применением ПУВА-терапии, но и применением циклоспорина и, возможно, метотрексата [Pouplard C.,2013, Richard M., 2013]. 1.5. Молекулярно-биологические механизмы фотоканцерогенеза. Система эксцизионной репарации ДНК в защите ДНК клетки от УФиндуцированного повреждения. Роль генетического полиморфизма системы эксцизионной репарации ДНК в детерминации риска развития злокачественных новообразований кожи. Механизмы фотоканцерогенеза разнообразны, в настоящем обзоре представлены основные сведения о молекулярных механизмах фотоповреждения ДНК и возможной роли эксцизионной репарации ДНК в развитии канцерогенеза. Фотоканцерогенез в большинстве случаев является результатом целой цепи факторов, которые включают формирование повреждения ДНК и последующим развитием мутаций. Клеточные защитные механизмы, индуцированные УФ-излучением направлены на активизацию 57 сигнальных путей с участием гена- супрессора опухоли Р53. УФ- индуцированные мутации Р53 является самой частой причиной ПКР и БКК. В норме активация реакции на повреждения сигнальных путей приводит к апоптозу УФ-облученной клетки, что предотвращает ее выживаемость с повреждением ДНК и УФ-индуцированнми мутациями. [Runger T.M. 2007]. Известно, что эффекты фотоповреждения определяются кумулятивной дозой облучения, однако до сих пор не ясно какие дозы хронического УФоблучения более мутагенны. В 2007 году Ibuki Y. и др. показали, что низкие, средние, высокие дозы УФА облучения (67, 110, и 168 кДж /м2) , а так же очень высокие дозы УФB излучения (3780 Дж /м2) снижали апоптоз в эпидермисе у мышей in vivo за счет снижения числа «ожоговых клеток», каспаза-3 позитивных клеток и апоптотической фрагментации ДНК. При этом скорость роста УФВ-индуцированной опухоли у мышей не увеличивалась при воздействии УФА-спектра [Runger T.M., 2007]. В 2004 году Ramos J. классифицировал уровень УФ- излучения как очень высокий при кумулятивной дозе 145 000 к Дж/см2, высокий при 29000-145 Дж/см2, низкий – при 29000 Дж/см2. При этом соотношение частоты развития БКК и ПКР была 2.1:1 при очень высоком уровне УФизлучения, тогда как частота БКК и ПРК у больных имевших низкий и высокий уровень была в 2 раза выше 4:1. Тем высокими дозами повышала риск развития не менее, экспозиция множественных опухолей. Исходя их изложенного можно предположить, что фотоканцерогенез – это результат длительного хронического фотоповреждения кожи независимо от текущих доз облучения. При УФВ излучении основными фотопродуктами ДНК являются циклобутан-пиримидиновые димеры (CPD)и 6-4 фотопродукты. 6-4 фотопродукты (6-4 PPs) образуются, когда УФВ излучение реагирует с карбонильной группой и двойной углеродной связью в соседних пиримидинов. [Ravanat, J.L.; 2001]. Предполагается, что 6-4 фотопродукты не играют большой роли в УФ- индуцированном канцерогенезе, так как 58 удаляются системой эксцизионной репарации ДНК с высокой эффективностью [Courdavault, S.; 2005]. Циклобутан пиримидиновые димеры (CPD) образуются, когда УФВ излучение индуцирует образование дополнительных ковалентных связей между пиримидиновыми основаниями, вступая во взаимодействие с двойными углеродными связями. Основной тип CPD (ТТ) формируется примерно в десять раз чаще, чем у соответствующего типа (TT) 6-4 РР. При этом циклобутан-пиримидиновые димеры (CPD) более устойчины к апоптозу и являются более мутагенным, будучи ответственным за 80% УФВ мутаций [Kim, J. K.,1995, You, Y.H.,2001]. Эти данные позволяют предположить, что CPD и 6-4 PP может вызвать дифференциальные биологические эффекты в УФ-поврежденной клетке. Известно, что существует 2 подтипа восстановления ДНК системой NER. Это глобальная репарация повреждение генома(GGR) и транскрипционная репарация (TCR). TCR репарация служит для быстрого восстановления повреждений ДНК в активно транскрибируемых генах и предотвращения апоптоза клетки. [Fousteri, M.; 2008]). Основная цель GGR – это удаление поражений, которые могут вызывать мутации во время репликации ДНК и предупреждение канцерогенеза [Sugasawa, K., 2006]. GGR функционирует по всему геному, подвергая участки репарации поврежденные транскрибируемых и нетранскрибируемых регионов ДНК. Предполагается, что предпочтительным путем удаления 6-4 РР является именно система глобальной репарации генома [Van Hoffen, A.; 1995]. Известно, что ген р53 играет важнейшую роль в защите от канцерогенеза. Он является фактором транскрипции, который участвует в контроле клеточного цикла и развития апоптоза клетки. Система NER непрерывно связана с функционированием гена супрессора опухоли р53, в частности, за счет активации подсистемы глобальной репарации генома (GGR). Предполагается, что меланоциты изначально могут иметь более низкую способность к эксцизионной репарации по сравнению с другими типами клеток, что может способствовать развитию УФ- индуцированных 59 мутаций меланоцитов [Wang, H.T., 2010]. Уcтановлено, что при меланоме может снижаться экспрессия генов глобальной рапарации генома (GGR) , тогда как экспрессия транскрипционной репарации (TCR) сохраняется на прежнем уровне. Это приводит к развитию мутаций при репликации ДНК и их сохранению благодаря активной репликации генов TCR. подтверждают возможную роль подсистемы GGR Эти данные в развитии меланомы кожи. [Bowden, N.A., 2010]. Молекулярные механизмы фотоканцерогенеза при ПУВА-терапии плохо изучены. Доказана роль мутаций гена р53, а так же формирование циклобутан-пиримидиновых димеров (CPD). поглащается ДНК, поэтому образование CPD УФА излучение не происходит через другие механизмы [Bowden, N.A., 2010]. Таким образом, сформулирован гипотетический механизм фотоповреждения клетки. Фотоповреждение приводит к формированию фотопродуктов и формированию реактивных формы кислорода (АФК), которые повреждают геномную ДНК и приводят к мутациям в кодирующих и регуляторных последовательностях ДНК критических генов, которые могут привести к развитию злокачественных новообразований кожи. Интересно, что УФ-облучение индуцирует в кератиноцитах синтез гранзима B и перфорина, белков которые обычно находятся только в цитотоксических лимфоцитах и естественных цитотоксическую трансформацию клетках-киллерах, указывая клеток и предполагается, что на УФ- облученные кератиноциты участвуют в развитии фотоканцерогенеза. Одним из важнейших механизмов защиты от злокачественных новооборазований кожи является система репарации повреждений ДНК ультрафиолетовым излучением. УФ-индуцированные повреждения ДНК эффективно устраняются системой нуклеотидной эксцизионной репарации (NER) в которую вовлечены более 20 генов (Sancar A , 1991). Предполагается, что уменьшенная способность к репарации ДНК является предрасполагающим фактором рака кожи (Wei Q, 1993, Grossman L, 1995). 60 Роль репарации ДНК в развитии канцерогенеза кожи впервые была продемонстрирована у больных пигментной ксеродермой (Setlow RB 1969; Kraemer KH , 1994) у которых имеется дефект системы репарации ДНК и при УФ-индуцированном повреждении ДНК и более чем в 1000 раз повышается риск развития УФ-индуцированного рака популяцией. кожи по сравнению с общей В связи с высоким уровнем и ранним развитием меланом у больных пигментной ксеродермой предполагается, что гены эксцизионной системы репарации ДНК играют опеределенную роль в в развитии спорадической меланомы кожи. Возможно, что у пациентов с УФ- чувствительной кожей снижена способность к репарации ДНК. Основной системой, удаляющей повреждения ДНК, индуцируемые ультрафиолетовым излучением, является эксцизионная система репарации нуклеотидов. Эксцизионная репарация нуклеотидов может осуществляться двумя путями. Механизм, функционирующий у всех видов живых организмов, заключается в использовании ферментной системы, которая вносит одноцепочечные разрывы по обе стороны от поврежденного нуклеотида на некотором расстоянии от него с последующим удалением одноцепочечного фрагмента ДНК, содержащего измененный нуклеотид, и осуществляет синтез исходной последовательности по комплементарной цепи. При реализации второго механизма происходит гидролиз фосфодиэфирной связи по 3'- или 5'- концу на некотором расстоянии от ошибочно спаренного (поврежденного) нуклеотида, который далее целиком удаляется под действием 5'->3'- (или 3'->5'-) экзонуклеазы, гидролизующей цепь ДНК нуклеотид за нуклеотидом в соответствующем направлении от первоначального одноцепочечного разрыва в репарируемой ДНК. Образующаяся брешь далее заполняется ДНК-полимеразой. Такой механизм репарации реализуется у E. coli и человека для вырезания неповрежденных (немодифицированных) ошибочно спаренных нуклеотидов (рис.3). Для исследования у больных псориазом генов эксцизионной системы репарации 61 ДНК и возникновения в них клинически значимых мутаций под влиянием лечения ультрафиолетовым излучением были выбраны 3 гена эксцизионной репарации: XPC, XPD и XPF. Белки, кодируемые этими генами, являются ключевыми компонентами процесса эксцизионной репарации ДНК. Так, ген XPC кодирует белок, узнающий повреждения в ДНК, а ген XPD кодирует ДНК-геликазу – белок, который расплетает молекулу ДНК в районе места повреждения. Рисунок 2. Схема эксцизионной репарации нуклеотидов. Ген XPF кодирует белок, который образует комплекс с белком ERCC1 и участвует в 5'-надрезании молекулы ДНК при эксцизионной репарации нуклеотидов. Мутации в данных генах могут привести к нарушению процесса репарации ДНК и, соответственно, к возрастанию ошибок в молекуле ДНК. УФ-облучение увеличивает риск появления мутаций, 62 например, способствует образованию пиримидиновых димеров. Если мутации затронут гены репарации, это может иметь критические последствия как для отдельной клетки, так и для всего организма – повысится риск возникновения новообразований, включая раковые. Кроме того, внутрипопуляционный полиморфизм, обусловленный наличием SNP в последовательностях генов, может оказывать влияние на эффективность транскрипции и трансляции данных генов и процесса репарации в целом, а также на предрасположенность к ряду заболеваний. Характеристика генов эксцизионной системы репарации ДНК ГЕН XPC Ген XPC локализован на 3 хромосоме, имеет протяженность 40 526 п.н. и содержит 16 экзонов. Транслируемый белок состоит из 940 аминокислот, принимает участие в формировании белкового комплекса репарации играет важную роль в узнавании повреждений ДНК и в изменении структуры хроматина, в результате чего открывается доступ ферментам, удаляющим повреждение. Вероятнее всего, белок локализуется в ядре клетки. Дефекты в гене XPC являются причиной пигментной ксеродермы III типа (XP3) или группы С (XP-C). Пигментная ксеродерма группы C - это редкое аутосомно повышенной - рецессивное чувствительностью к заболевание, солнечной характеризующееся инсоляции, высокой предрасположенностью к образованию рака на участках, подверженных солнечному свету и, в некоторых случаях, неврологическими аномалиями [L.Li, E.S.Bales et al.,1993]. ГЕН XPD (ERCC2) Ген XPD локализован на 19 хромосоме человека, имеет протяженность 19197 п.н., содержит 23 экзона и кодирует АТФ-зависимую 5'-3' ДНКгеликазу. Транслируемый белок ERCC-2 состоит из 760 аминокислот и является одной из шести субъединиц транскрипционного фактора TFIIH. Данный белок принимает участие в эксцизионной репарации нуклеотидов, расплетая молекулу ДНК в районе места повреждения; участвует в 63 транскрипции РНК, осуществляемой РНК-полимеразой II, прикрепляя CDKактивирующий киназный комплекс (CDK7, циклина H и MAT1) к коровому TFIIH-комплексу, и в регуляции активности рецепторов витамина D. Также может играть роль в окислительных процессах и являться одной из причин формирования рака кожи [F.Tirode, D.Busso et al., 1999; P.Drane, E.Compe et al., 2004]. Белок ERCC-2 локализован в ядре. Дефекты в гене XPD являются причиной образований пигментной ксеродермы группы D (XP-D, XPD). К появлению пигментной ксеродермы могут привести: мутации в положениях 1411 (замена лейцина на валин в 461 кодоне белка), 2176 нуклеотиде (образование стоп-кодона в положении 726); нуклеотидные замены, приводящие к заменам лейцина на пролин в 485 кодоне и глицина на аргинин в 675 кодоне;сдвиг рамки считывания в 669 кодоне. У некоторых пациентов с пигментной ксеродермой обнаруживаются признаки синдрома Коккейна [G.D.Frederick, R.H.Amirkhan et al., 1994; B.C.Broughton, A.F.Thompson et al., 1995; K.Takayama, E.P.Salazar et al., 1995; T.Kobayashi, I.Kuraoka et al., 1997; B.C. Broughton, M.Berneburg et al., 2001; P.Drane, E.Compe et al., 2004]. Кроме этого известно, что дефекты в гене XPD являются причиной аутосомно-рецессивного заболевания трихотиодистрофической светочувствительности. Показаны корреляции между данным заболеванием и мутациями в 461 кодоне (замена лейцина на валин), в 616 кодоне (замена аргинина на пролин), в 658 кодоне (замена аргинина на гистидин или цистеин), в 683 кодоне (замена аргинина на триптофан), в 722 кодоне (замена аргинина на триптофан), а также делецией 716-730 кодонов [B.C.Broughton, H.Steingrimsdottir et al., 1994; K.Takayama, E.P.Salazar et al., 1996; K.Takayama, D.M.Danks et al., 1997; E.M.Taylor, B.C Broughton et al., 1997; E.Botta, T.Nardo et al., 1998; W.Vermeulen, S.Rademakers et al., 2001]. Дефекты в гене XPD являются также причиной аутосомно рецессивного заболевания - церебро-окуло-фациоскелетного синдрома II [J.M. Jr.Graham, K.Anyane-Yeboa et al., 2001] 64 В кодоне 312 (10 экзон) гена XPD обнаружена мутация, приводящая к замене в белке аспарагиновой кислоты на аспарагин. Эта мутация совместно с мутацией в 751 кодоне является причиной снижения уровня репарации ДНК [F.Tirode, D.Busso et al., 1999; P.Drane, E. Compe et al., 2004]. Интересным для дальнейшего изучения представляется исследование 9 экзона гена XPD. Данная область захватывает функциональный домен DEAH-box, который, в свою очередь, входит в АТФ-связывающий геликазный домен. Функция указанных доменов заключается в расплетании двуцепочечной молекулы ДНК для последующей работы репарационного аппарата. Также предполагается, что домен DEAH-box принимает участие в метаболизме РНК. В данной области также обнаружена нуклеотидная замена, ассоциация с определенными заболеваниями для которой на данный момент не установлена. Очевидно, что данная замена способна изменять работу DEAH-box. [L. Li, E. Bales, C.A. Peterson, R.J.Legerski, 1993; J.E. Cleaver, L.H. Thompson, A.S.Richardson, J.C. States, 1999; A.R .Lehmann, 2001]. ГЕН XPF (ERCC4) Ген XPF локализован на 16 хромосоме человека, имеет протяженность 39 192 п.н. и содержит 11 экзонов. Белок XPF, транслируемый данным геном, состоит из 916 аминокислот, образует комплекс с белком ERCC1 и участвует в 5'-надрезании молекулы ДНК при эксцизионной репарации нуклеотидов. Этот комплекс является структуро-специфичной эндонуклеазой репарации ДНК, взаимодействующей с белком EME1. Белок XPF также вовлечен в процесс гомологичной рекомбинации, которая играет важную роль при удалении межнитевых поперечных сшивок, возникающих в молекуле ДНК. Данный белок находится, вероятно, в ядре клетки. Дефекты гена XPF являются причиной развития пигментной ксеродермы VI типа или группы F (XP-F), а также причинами прогероидного синдрома, или синдрома преждевременного старения. Было показано, что замена аргинина на триптофан в 799 кодоне существенно снижает активность 65 репарации нуклеотидов [A.M.Sijbers, W.L.de Laat et al., 1996; Y.Matsumura, C.Nishigori et al., 1998; A.M.Sijbers, P.C.van Voorst Vader et al., 1998]. Перспективным для изучения гена XPF (ERCC4) явлется 11 экзон. Данный участок кодирует район белка XPF, который входит в состав домена, отвечающего за взаимодействие с белками EME1 и ERCC1. В данной области также обнаружена нуклеотидная замена, значительно снижающая репарационную активность гена [J.H.J .Hoeijmakers, R.D. Wood, 1996; J.E. Cleaver, L.H. Thompson, A.S. Richardson, J.C. States, 1999; A.M. Sijbers, P.C.van Voorst Vader, J.W. Snoek, A. Raams, N.G.J. Jaspers, W.J .Kleijer,1998]. Ген XRCC1 (полиморфизм G28152A) Белок, кодируемый геном XRCC1 (X-ray cross-complementing group I, локус 19q13.2), является важным регулятором системы репарации ДНК и входит в семейство белков, участвующих в контроле прохождения клеточного цикла и стабильности генома. Данная система обеспечивает защиту клетки от негативного воздействия агентов, модифицирующих азотистые основания ДНК и разрушающих ее сахарофосфатный остов. К таковым относятся разнообразные экзогенные (ионизирующая радиация, рентгеновские лучи, окисляющие, алкилирующие и дезаминирующие вещества) и эндогенные генотоксические факторы (побочные продукты внутриклеточного метаболизма, продукты окисления липидов, алкилирующие реагенты). Различные модификации оснований представляют собой наиболее распространенный тип повреждений ДНК и, в зависимости от тканевой принадлежности клеток, происходят с частотой 2000–8000 событий в сутки [Brem R, 2005]. Белок системы репарации ДНК XRCC1 способствует репарации ДНК при взаимодействии с ДНК-лигазой III и ДНК-полимеразой. Кроме того, XRCC1 регулирует активность AP-эндонуклеазы, полинуклеотидкиназы и поли(ADP-рибоза)полимеразы [Caldecott KW et al., 2003]. Изменения первичной структуры регуляторного белка XRCC1 неравнозначны по своим функциональным проявлениям. Аминокислотные замены в консервативных доменах обычно имеют катастрофические 66 последствия вплоть до внутриутробной гибели организма [Lеvy N. 2006]. Транзиция G28152A в 10 экзоне гена XRCC1 кодирует замещение аминокислотного остатка Arg в положении 399 полипептидной цепи на Gln в домене BRCT-I (break repaircarboxyl terminal domain I), взаимодействующем с сенсорным белком PARP-1. Соответственное изменение конфигурации данной области предположительно понижает сродство XRCC1 к PARP-1, что, в свою очередь, может замедлить сборку репарационного комплекса [Povey JE et al., 2007]. Ген ERCC1 (полиморфизм G19007A) Продукт гена ERCC1 принимает участие в работе эксцизионной репарации и отвечает за устранение повреждений ДНК, вызванных УФ-облучением либо алкилирующим агентом цисплатином [Warnecke-Eberz U,2004, Tse D,2008, Liu GY,2008]. Белок, кодируемый геном ERCC1, образует гетеродимер с эндонуклеазой XPF (которая кодируется геном ERCC4). Такая гетеродимерная эндонуклеаза катализирует надрезания с 5'-конца в молекуле ДНК при исправлении поврежденных участков [Ahmad A, 2010]. Мутации в гене ERCC1 могут приводить к церебро-окуло-фацио-скелетному синдрому, а полиморфизмы, изменяющие экспрессию гена, могут играть роль при канцерогенезе [Yin Z, 2009, Ricceri F, 2010]. Ген XPD (полиморфизм А35931С) Для полиморфизма А35931С в гене XPD показана ассоциация с различными заболеваниями. Полиморфизм А35931С является маркером образования меланомы, ассоциирован с раком прямой кишки, с плоскоклеточным раком пищевода, с плоскоклеточным раком легкого. Роль генетического полиморфизма системы эксцизионной репарации ДНК в детерминации риска развития злокачественных новообразований кожи. По данным современных исследований в области медицины и генетики в последнее десятилетие свидетельствующие были получены многочисленные о том, что полиморфизмы данные, генов эксцизионной 67 репарации ДНК могут модулировать предрасположенность злокачественным новообразованиям, включая ПКР и к злокачественную меланому кожи. Патогенез меланомы и факторов, влияющих на ее развитие до конца не изучены. Повреждение системы репарации ДНК и хроническое воздействие экзогенных мутагенных факторов наиболее частые факторы развития меланомы. Интенсивность ультрафиолетового (UVA и UVB) и кумулятивная доза облучения экзогенными факторами риска меланомы. облучения считаются основные Побочные эффекты ультрафиолетового облучения (ожоги, эритема кожи ) так же повышают риск развития меланомы кожи. [Tabenkin H , 1999, Brenner AV, 2002]. Первое в Великобритании исследование по меланоме и полиморфизмам генов репарации ДНК было проведено Winsey et al. (2000). Была изучена связь между генами репарации ДНК XRCC1, ERCC1, XPD, XPF, XRCC3 и риском развития меланомы кожи. У 125 больных меланомой и 211 здоровых лиц установлено двухкратное увеличение риска меланомы у больных имеющих T-allele в exon 7 (позиция 18067 и кодон 241 [Thr241Met]) XRCC3. Другое исследование 305 пациентов с меланомой и 319 здоровых лиц в США не подтвердило значимость полиморфизмов гена XRCC3. Однако в более поздних исследованиях была доказана роль полиморфизмов exon 4 ERCC1 (G�A) и exons 6 (A�C), 22 (C�T), и 23 (A�C) XPD у 56 больных меланомой кожи и 66 здоровых лиц в повышении риска развития меланомы [Tomescu D, 2001]. Кроме того, итальянские исследователи изучали генетическую основу снижения DRC при меланоме и полиморфизмом XPD Asp312Asn (exon 10) and Lys751Gln (exon 23). Не было выявлено ассоциации между полифорфизмами XPD и меланомой кожи. Было показано повышение риска меланомы в возрасте старше 50 лет у больных без диспластических невусов [Baccarelli A. 2004]. Dybdahl et al. (1999) изучал способность репарации ДНК у 20 больных псориазом с раком кожи и 20 больных псориазом без рака кожи. Пациенты имеющие значительное снижение способности к репарации ДНК (DRC) 68 (DNA repair capacity) имели шестикратное повышение риска рака кожи по сравнению с больными псориазом с высоким уровнем DRC. Чем ниже уровень DRC, тем ранее развивался рак кожи. Однако не было найдено никакой разницы между 20 больными базально-клеточным раком кожи и 20 здоровыми добровольцами. В экспериментальном исследовании было изучено DRC у 102 пациентов без рака кожи и проведено генотипирование по 4 вариантам XPC and XPD genes (XPC PAT+ in intron 9 and XPD 156Arg, 312Asn, and 751Gln) [Qiao Y , 2002]. Предполагается, что фенотипические и генотипические корреляции системы репарации ДНК (DRC) модулируется генетическими полиморфизмами NER генов, типа XPC и XPD. Кроме того, каждый вариант NER аллели или генотипа может частично влиять на NER фенотип и, таким образом на генетическую восприимчивость к раку. Дальнейшие исследования необходимы, чтобы идентифицировать генотип системы репарации ДНК, который бы служил биомеркером DRC фенотипа. Масштабные исследования по изучению генетических вариантов гена XPD и риска развития УФ-ассоциированного рака кожи были проведены в США у 32826 человек. У женщин, носителей полиморфизмов гена XPD Lys751Gln и Asp312Asn, имеющих высокую кумулятивную дозу солнечного облучения и имевших в анамнезе 4-5 солнечных ожогов кожи в течении жизни было отмечено значительное снижение риска развития меланомы и плоско-клеточного рака кожи [Jiali Han, 2005]. Аналогичные полиморфизмы XPD Lys751Gln и Asp312Asn были выявлены у лиц, подвергавшихся вредному воздействию мышьяка и у которых риск развития рака кожи был значительно ниже чем в общей группе [Applebaum KM, 2007]. Установлено так же, что ген XPD и белок Р53 взаимодействуют между собой в модуляции апоптоза и эксцизионной репарации ДНК. При сохранении продуктов фотоповрждения ДНК, не удаленных системой репарации аккумулируется белок Р53 и индуцируется апоптоз клеток. В ранних работах изучалась активность систем репарации в 69 непораженной коже больных псориазом при воздействии методами УФА и УФВ-спектрами. Было отмечано линейное повышение активности системы репарации ДНК при комбинированном воздействии, однако активность не увеличивалась при воздействии только УФА, на основании чего авторы делают выводы о повреждающем действии именно УФВ спектра [Bishop SC., 1979, 1985]. Было показано, что полиморфизмы гена XPC в кодонах 492, 499, 513, 514 и 939 ассоциированы с пигментной ксеродермой, а полиморфизм в кодоне 939 повышает вероятность возникновения рака кожи [B.C.Broughton, H. Steingrimsdottir et al., 1994; K.Takayama, E.P.Salazar et al., 1996; K.Takayama, D.M.Danks et al., 1997]. Интерес для дальнейшего изучения представляет 15 экзон гена XPC . В данном участке гена была обнаружена нуклеотидная замена, которая ассоциирована с высоким риском образования рака кожи и в исследуемый участок входит вариабельная нуклеотидная последовательность, что делает этот участок перспективным для исследования [L Li, E Bales, CA Peterson, RJ Legerski, 1993; JE Cleaver, LH Thompson, AS Richardson, JC States, 1999; Qiu L., 2008]. По данным некоторых авторов наличие транзиции G28152A гена XRCC1 может приводить к образованию рака молочной железы, рака легкого, рака желудка, колоректального рака [Duell E., 2001, Divine K., 2001, Shen H., 2000, Abdel-Rahman S.,2000]. Sturgis с соавторами выявили связь 399Gln аллеля с риском развития плоскоклеточного рака головы и шеи у курильщиков [Sturgis E.M., 1999]. Heather H. Nelson с соавторами показали, что гомозиготный вариант XRCC1 (gln399gln) связан с более низким риском НМРК, тогда как появление наличие генотипа G28152A предполагает достоверное вызываемого УФ-излучением плоскоклеточного рака кожи[Heather H., 2002]. Таким образом, несмотря на большое количество исследований, проблема безопасности длительного применения методов фототерапии остается нерешенной, что и определяет актуальность данного исследования. 70 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ 2.1. Клиническая характеристика больных псориазом. В основу исследования за период с 2010 года по 2015 год легли 147 наблюдений больных средне-тяжелыми и тяжелыми формами псориаза. Клиниколабораторное обследование проводилось 41 больному средне-тяжелыми и тяжелыми формами псориаза впервые получавших курс фототерапии (УФВ-311, ПУВА-терапия) и 106 больным средне-тяжелыми и тяжелыми формами псориаза получшим многокурсовое лечение методами фототерапии (ПУВА-терапия или УФВ-311 на базе ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России. Среди пациентов, получавших многокурсовое лечение методами фототерапии, 136 пациентам проводились курсы фототерапии, 11 больных средне-тяжелыми и тяжелыми формами псориаза, имевших в анамнезе длительную многокурсовую фототерапию. Среди 136 больных псориазом в соответствии с поставленными задачами и в зависимости от метода проводимой фототерапии больные были разделены на следующие группы: 1 группа – впервые получавших методы фототерапии (ПУВАтерапия, УФВ-311 терапия), 1 группа - получавших многокурсовое лечение методами фототерапии (ПУВА-терапия, УФВ-311 терапия). Больные 1 и 2 групп были разделены на следующие подгруппы: 1А подгруппа (n=19) включала больных средне-тяжелыми и тяжелыми формами псориаза получавших однократный курс ПУВА-терапии 1Б подгруппа (n=22) включала больных средне-тяжелыми и тяжелыми формами псориаза, впервые получавшими курс УФВ-311 2А подгруппа (n=51) включала больных средне-тяжелыми и тяжелыми формами псориаза, получавшими многокурсовое лечение методом ПУВА-терапии. 2Б подгруппа (n=44) включала больных средне-тяжелыми и тяжелыми формами псориаза, получавшими многокурсовое лечение методомУФВ-311. В зависимости от степени тяжести заболевания и вида фототерапии пациенты были распределены на следующие группы: 71 1 группа (n=20) – больные средне-тяжелыми формами псориаза, получавшие курс УФВ-311 и имевшие в анамнезе многокурсовое лечение методом ПУВАтерапии. 2 группа (n=26) – больные средне-тяжелыми формами псориаза, получавшие многокурсовое лечение методом ПУВА- терапии. 3 группа (n=20) – больные средне-тяжелыми формами псориаза, получавшие многокурсовую УФВ-311. 4 группа (n=25) – больные тяжелыми формами псориаза получавшие многокурсовую ПУВА-терапию. Среди 106 больных псориазом, получавших многокурсовую фототерапии (УФВ,УФВ-311, ПУВА-терапия) в соответствии с поставленной задачей оценить частоту отделенных побочных эффектов фототерапии, в зависимости от длительности применения фототерапии больные были разделены на 3 группы: 1 группа - 33 больных псориазом, получившие 60-100 процедур фототерапии (ПУВА-терапия, УФВ/УФВ-311), 2 группа – 58 больных псориазом, получившие 101-200 процедур (ПУВА- терапия, УФВ/УФВ-311), 3 группа- 15 больных псориазом, получившие более 200 процедур (ПУВАтерапия, УФВ/УФВ-311) . В рамках поставленной задачи дать сравнительную характеристику распределения частот нуклеотидных замен генов системы эксцизионной репарации ДНК и изучить возможные мутации генов ХР в коже больных псориазом однократно и многократно получавшие курсы фототерапии (УФВ-311, ПУВАтерапия) молекулярно-генетические исследования были проведены из биообразцов крови и кожи, полученного от 80 больных псориазом. Для изучения молекулярно-генетических маркеров повышенного риска развития злокачественной меланомы кожи биообразцы крови были получены от 80 больных псориазом, длительно получавших курсы фототерапии и контрольной группы из 44 человек (24 больных злокачественной меланомой кожи здоровых добровольцев). и 20 72 Отбор пациентов проводился в соответствии с критериями включения/исключения. Критерии включения в группу больных псориазом, впервые получавших фототерапию: - наличие у пациента средне-тяжелых и тяжелых форм псориаза (PASI>10); - возраст пациента не менее 18 лет европиоидной расы, российской популяции и любой половой принадлежности; - отсутствие в анамнезе ранее проводимых курсов фототерапии (ПУВАтерапия, УФВ, УФВ-311). - отсутствие беременности и грудного вскармливания, использование адекватных методов контрацепции на период проведения терапии; - отсутствие сифилиса, гепатитов В, С, ВИЧ на основании выполненных скрининговых лабораторных тестов; - отсутствие клинически значимых отклонений от нормальных лабораторных показателей (общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови); - заключение терапевта, окулиста, эндокринолога, гинеколога (у женщин) об отсутствии противопоказаний к ультрафиолетовой терапии. Критерии включения в группу больных псориазом, получавших многокурсовую фототерапию: - наличие у пациента средне-тяжелых и тяжелых форм псориаза (PASI>10); - возраст пациента не менее 18 лет европиоидной расы, российской популяции и любой половой принадлежности; - проведение не менее 3 курсов фототерапии (ПУВА-терапия, УФВ, УФВ311). - отсутствие беременности и грудного вскармливания, использование адекватных методов контрацепции на период проведения терапии; - отсутствие сифилиса, гепатитов В, С, ВИЧ на основании выполненных скрининговых лабораторных тестов; 73 - отсутствие клинически значимых отклонений от нормальных лабораторных показателей (общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови); - заключение терапевта, окулиста, эндокринолога, гинеколога (у женщин) об отсутствии противопоказаний к ультрафиолетовой терапии. Критерии включения в группу здоровых добровольцев: - отсутствие у добровольца псориаза и других аутоиммунных заболеваний; - возраст пациента не менее 18 лет европиоидной расы, российской популяции и любой половой принадлежности; - отсутствие беременности и грудного вскармливания, использование адекватных методов контрацепции на период проведения терапии; - отсутствие сифилиса, гепатитов В, С, ВИЧ на основании выполненных скрининговых лабораторных тестов; - отсутствие клинически значимых отклонений от нормальных лабораторных показателей (общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови); Критерии включения в группу больных со злокачественной меланомой кожи: - возраст пациента не менее 18 лет европиоидной расы, российской популяции и любой половой принадлежности; - наличие установленного врачом-онкологом окончательного диагноза: «Злокачественная меланома кожи» вне зависимости от стадии заболевания; - отсутствие у больного наследственной формы меланомы кожи. Критерии исключения больных для псориазом, получавших методы фототерапии: - возраст менее 18 лет; - непереносимость ультрафиолетового излучения и фотосенсибилизаторов; - наличие заболеваний, ассоциированных с повышенной чувствительностью к ультрафиолетовому облучению (пигментная ксеродерма, красная волчанка, дерматомиозит, трихотилодистрофия, синдром наследственного диспластического невуса, альбинизм, синдром Горлина, синдром Кокейна). - наличие порфирии; 74 -наличие злокачественных и доброкачественных опухолей, злокачественная меланома в анамнезе; - предшествующая терапия мышьяком, ионизирующим излучением; - беременность или грудное вскармливание, планирование беременности; - наличие тяжелого инфекционного процесса, например, сепсиса, абсцесса туберкулеза; - наличие соматических заболеваний в стадии обострения или декомпенсации; - заболевания крови; - заболевания центральной нервной системы; - клинически значимые отклонения от нормальных показателей лабораторных исследований Общая характеристика здоровых добровольцев. В исследование включено 20 добровольцев: 14 мужчин и 6 женщин в возрасте от 26 до 60 лет (средний возраст 43,2±9,5). Группа добровольцев была относительно однородной по национальной принадлежности: все 20-и индивидуумы относились к русской национальности. У всех 20 добровольцев наследственность по псориазу была не отягощена. Все здоровые добровольцы выразили готовность участвовать в данном исследовании, подписав письменное информированное согласие. Всем здоровым добровольцам однократно осуществлялся забор цельной венозной крови в количестве 5 мл. Общая характеристика больных злокачественной меланомой кожи. В исследование были включены 24 больных со злокачественной меланомой кожи, имевших различные стадии заболевания (у 5 больных T2aN0M0, у 6 больных - T3bN0M0, у 5 больных - T3bN1M0, у 3 больных T3aN2M0, у 5 больных - Т3bN3M0). Все пациенты находились на лечении в ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России, диагноз был 75 подтвержден результатами гистологического исследования. Семейных случаев меланомы кожи у наблюдаемых пациентов выявлено не было. По формам заболевания отмечалось следующее распределение: поверхностнораспространяющаяся форма – у 14, узловатая – у 3, лентиго-меланома – у 7. Локализация первичной злокачественной опухоли была следующая: кожа лица - у 20,8% (n=5), кожа шеи - у 25% (n=6), кожа предплечий - у 29,2% (n=7) , кожа туловища - у 8,3% (n=2), кожа голеней - у 16,7% (n=4). Все опухоли были пигментообразующими. Среди обследуемых больных со злокачественной меланомой кожи было 15 мужчин и 9 женщин. Средний возраст пациентов составил 51,5±12,3. Преобладающими возрастными группами дебюта заболевания были группы 50-59 лет - у 6 пациентов и 60-69 лет - 9 пациентов. По фототипам кожи больные распределились следующим образом: 1 фототип кожи был у 2 больных (8,3%), 2 тип кожи у 12 (54,1%), 3 тип –у 9 (37,5%), 4 тип кожи не встречался. Интенсивность солнечной инсоляции была высокой у 16,6% (n=4) больных, средней – у 58,3% (n=14) и низкой – у 25% (n=6). Солнечные ожоги в течение жизни имели 50% (n=12) больных. Всем больным злокачественной меланомой кожи однократно осуществлялся забор цельной венозной крови в количестве 5 мл независимо от стадии заболевания и проводимой терапии. Предварительно все больные злокачественной меланомой кожи выразили готовность участвовать в исследовании, подписав письменное информированное согласие. 2.2. Методы клинического обследования и лечения пациентов Для обследования псориазом, получавших ультрафиолетовую терапию в ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России применялись методы клинико- лабораторного обследования пациентов: осуществлялась работа с пациентом по получению информированного согласия, оценка соответствия пациента критериям включения – исключения, проведение физикального обследования пациента, сбор анамнестических данных, оценка тяжести состояния пациента 76 и распространенности псориатического процесса по величине индекса PASI, проведение клинико-лабораторного обследования пациента, в том числе: клинического исследования крови и мочи, проведение биохимического исследования крови, идентификация маркеров вирусных гепатитов В, С, обследование пациента на наличие ВИЧ-инфекции и сифилиса, получение заключения терапевта, эндокринолога и окулиста об отсутствии у пациента противопоказаний к проведению ультрафиолетовой терапии, получение заключения гинеколога (для женщин) об отсутствии противопоказаний к проведению ультрафиолетовой терапии и теста на беременность, взятие образца крови для исследования нуклеотидных замен системы ХР, взятие биоптата с непораженной кожи или с участка кожи с признаками фотостарения или др. побочных эффектов для исследования нуклеотидных замен системы ХР. Все данные о пациентах и добровольцах заносились в индивидуальные карты. Оценка тяжести поражения кожного покрова при псориазе проводилась на основании Индекса распространенности и тяжести поражения кожи при псориазе (PASI) до и после курса лечения. Индекс PASI рассчитывался по следующей формуле: PASI = 0,1× (Э головы + И головы+ Ш головы) × А головы + 0,3× (Э туловища+ И туловища+ Ш туловища) × А туловища + 0,2× (Э клонечностей + 0,4× (Э конечностей , верхних конечностей+ нижних конечностей Иверхних + И конечностей+ нижних конечностей+ Шверхних Ш конечностей) нижних конечностей) × Аверхних × А нижних где Э –эритема, И - инфильтрация, Ш - шелушение, выраженные в числовых значениях от 0 до 4 (0 - отсутствие проявлений, 1 – незначительные проявления, 2 – умеренные проявления, 3 - выраженные проявления, 4 очень выраженные проявления); А - числовой показатель площади поражения определенной области кожного покрова (голова, туловище, верхние и нижние конечности) в числовых значениях от 0-6 ( 0- отсутствие 77 поражений, 1 - от 1-9%; 2 - от 10 -29%; 3 – от 30-49%; 4 – от 50-69%; 5 – от 70 - 89%; 6 – от 90-100%). Оценка эффективности проводимой терапии оценивалась на основании динамики Индекса распространенности и тяжести поражения кожи при псориазе (PASI) до и после курса лечения. Эффективность терапии была оценена по динамике распространенности и тяжести поражения кожи (PASI). индекса Эффективность проводимой терапии вычислялась по следующей формуле. [PASI ДО ЛЕЧЕНИЯ- PASI ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ ] X 100% PASI ДО ЛЕЧЕНИЯ Снижение индекса PASI менее чем на 75% - незначительный эффект от проводимого лечения или его отсутствие Снижение индекса PASI % от 75 до 100% –выраженный клинический эффект У больных псориазом, впервые получавших методы ультрафиолетовой терапии и проводивших многократные курсы, фототерапия проводилась в комплексе с медикаментозной симптоматической терапией: Меглюмина натрия сукцинатом 400,0 в/в капельно № 3-5, раствором кальция глюконата 10%- 10,0 в/м № 10, раствором натрия тиосульфата 30% -10,0 № 10, антигистаминными препаратами (супрастин, фенкарол,). Одновременно проводилась наружная терапия: 2-5% салициловая мазь, 2-20% нафталановая мазь, 2-10% мазь с мочевиной. С целью катамнестического получения данных у больных по результатам наблюдения проводилось клиническое обследование больных псориазом ранее длительно получавших фототерапию с целью выявления отдаленных побочных эффектов ультрафиолетовой терапии с оценкой количества ранее проведенных курсов. Клинико-анамнестические данные фиксировались путем заполнения стандартизованных карт. 78 Характеристика различных спектральных диапазонов ультрафиолетового излучения. Для лечения больных псориазом были использованы методы узкополосной средневолновой фототерапии (УФВ-311) и ПУВА-терапии. Метод узкополосной средневолновой фототерапии (УФВ-311) основан на использовании узкого спектрального диапазона средневолнового ультрафиолетового излучения с длиной волны 310-315 нм и максимумом эмиссии 311 нм. Показанием к применению УФВ-311 были среднетяжелые формы псориаза (PASI 10 и более ) при малой и умеренной инфильтрации псориатических бляшек. В качестве источников ультрафиолетового излучения использовались ультрафиолетовые кабины Waldmann UV 7001К, укомплектованные лампами для узкополосной средневолновой фототерапии (F85/100W UV01 (TL01) производства фирмы «Herbert Waldmann GmbH & Co. KG» (Германия). Учитывая распространенность высыпаний, проводилось облучение всего кожного покрова с экранированием слизистых оболочек, половых органов, сосков, мочек ушей, губ. Начальную дозу облучения назначали в зависимости от фототипа кожи, степени загара и индивидуальной чувствительности больного к применению средневолнового ультрафиолетового излучения. Для определения индивидуальной фоточувствительности у пациента с помощью биодозиметра Горбачёва определяли индивидуальную биодозу (минимальную эритемную дозу, МЭД). Начальная доза облучения составляла 50-70% МЭД. У больных псориазом начальная доза облучения составила 0,1-0,2 Дж/см2. Процедуры проводили 4 раза в неделю, разовую дозу повышали каждую процедуру или каждую 2-ю процедуру на 0,1 Дж/см2. Количество процедур на курс составило 15 - 25. Метод ПУВА-терапии основан на сочетанном воздействии на кожу псораленовых фотосенсибилизаторов и длинноволнового ультрафиолетового излучения с длиной волны 320-400 нм. Метод использовался при среднетяжелых и тяжелых формах псориаза. 79 В качестве фотосенсибилизатора перорально применяли препарат Аммифурин ТМ (ЗАО «Фармцентр ВИЛАР», Россия) в таблетках по 20 мг. В качестве источников ультрафиолетового излучения использовались ультрафиолетовые кабины Waldmann UV 7001К, укомплектованные лампами для ПУВА-терапии (F85/100W-PUVA) Waldmann GmbH & Co. KG» (Германия). высыпаний, проводилось облучение производства фирмы «Herbert Учитывая распространенность всего кожного покрова с экранированием слизистых оболочек, половых органов, сосков, мочек ушей, губ. Пероральные препараты принимали внутрь за один приём: аммифурин в дозе 0,8 мг/кг массы тела за 2 часа до облучения длинноволновым ультрафиолетовым светом. Начальную дозу УФА назначали в зависимости от индивидуальной чувствительности больного к сочетанному применению фотосенсибилизаторов и длинноволнового ультрафиолетового света или в зависимости от типа кожи (по классификации Т. Б. Фитцпатрика) и степени загара. Для определения индивидуальной чувствительности к ПУВА-терапии у пациента с помощью биодозиметра Горбачёва-Денфальда на участках незагорелой кожи (на предплечье, нижней части живота, спине или ягодице) проводили фототестирование с определением минимальной фототоксической дозы (МФД). Начальная доза УФА составляла 50-70% от МФД. При дозировании облучения в зависимости от типа кожи и степени загара больного начальная доза составляла 0,25-1,0 Дж/см2. Процедуры проводили 4 раза в неделю. Разовую дозу облучения увеличивали каждую вторую процедуру на 10-30% или на 0,25-1,0 Дж/см2. Курс лечения составлял 15-25 процедур. В течение периода лечения одним из методов ультрафиолетовой терапии осуществлялось наблюдение за пациентом, регистрация и оценка нежелательных (побочных) явлений проведенной ультрафиолетовой терапии. 80 2.3. Молекулярно-генетические методы Для исследования были отобраны фрагменты генов эксцизионной системой репарации ДНК: - фрагмент 16-го экзона гена XPC, в котором обнаружена нуклеотидная замена, ассоциированная с высоким риском образования рака кожи; - 9 экзон гена XPD, кодирующий функциональный домен DEAH-box, ответственный за расплетание двуцепочечной молекулы ДНК для последующей работы репарационного аппарата; - 11 экзон гена XPF, кодирующий район белка XPF, отвечающего за надрезание молекулы ДНК и удаление межнитевых поперечных сшивок молекулы ДНК в процессе эксцизионной репарации нуклеотидов. - 4 экзон гена ERCC1 (excision repair cross-complementing rodent repair deficiency, complementation group) принимает участие в работе эксцизионной репарации и отвечает за устранение повреждений ДНК, вызванных УФоблучением либо алкилирующим агентом цисплатином; - 10 экзон гена XRCC1 кодируемый геном (X-ray cross-complementing group I) – белок, XRCC1, является важным регулятором системы репарации ДНК и входит в семейство белков, участвующих в контроле прохождения клеточного цикла и стабильности генома; - 23 экзон гена XPD (официальное название гена ERCC2, excision repair cross-complementing rodent repair deficiency, complementation group 2) – белок, кодируемый геном XPD принимает участие в эксцизионной репарации нуклеотидов молекулы ДНК, расплетая молекулу ДНК в районе места повреждения. Также участвует в транскрипции РНК. Белки, которые кодируют эти гены, являются ключевыми компонентами процесса эксцизионной репарации ДНК человека. Известно, что хромосомная ДНК содержится во всех ядерных клетках организма, при этом во всех клетках одного организма ДНК одинакова. В связи с этим для проведения исследования в качестве клинического материала использовались: 81 - цельная кровь пациентов, забор которой осуществлялся до начала лечения; кровь служила «внутренним контролем» исследования, т.к. в ней производилось изучение состояния генов, ассоциированных с эксцизионной системой репарации ДНК, до начала ультрафиолетовой терапии. - биоптат кожи пациентов с участков кожного покрова без псориатических высыпаний; исследование биоптатов кожи проводилось после проведения ультрафиолетовой терапии с целью выявления соматических мутаций в генах ассоциированных с эксцизионной системой репарации ДНК, которые могут возникнуть как после первого курса фототерапии, так и на фоне многокурсовой ультрафиолетовой терапии или по окончании очередного курса лечения. В связи с относительно высокой травматичностью кожи при проведении биопсии (в сравнении с забором крови) исследование биоптата кожи до начала лечения не проводилось. Для проведения молекулярно-генетических исследований были отобраны следующие биообразцы: - образцы крови, полученные от 20-и здоровых добровольцев; - образцы крови, полученные от 24 больных меланомой кожи - образы крови, полученные от 80 больных псориазом до получения фототерапии; - биоптаты кожи, полученные от 80 больных псориазом после лечения. Подготовленный для хранения материал помещали в кюльвенатор (низкотемпературный холодильник) и хранили до проведения исследования при температуре -70 – 80° С. Исследования выполнялись в отделе лабораторной диагностики ИППП и дерматозов ФБГУ «ГНЦДК» Минздрава России по единой схеме исследования. Этапы исследования нуклеотидных последовательностей выбранных генов эксцизионной системы репарации ДНК (XPD, XPC, XPF, ERCC1, XRCC1) для поиска мутаций или нуклеотидных замен включали: 82 1. выделение ДНК из биообразцов; 2. амплификацию ДНК выбранных генов для последующего секвенирования нуклеотидной последовательности; 3. детекцию и визуализацию продуктов амплификации ДНК выбранных генов; 4. осаждение продуктов амплификации ДНК выбранных генов; 5. проведение сиквенсовой ПЦР; 6. осаждение продуктов сиквенсовой ПЦР; 7. проведение реакции секвенирования. 8. для проведения аплификации фрагментов генов эксцизионной системы репарации ДНК были подобраны праймеры, характеристика которых представлена в таблице 3. Таблица 3. Праймеры для проведения аплификации фрагментов генов эксцизионной системы репарации ДНК Название гена XPD XPC Последовательность праймеров Температура отжига °C Размер амплифицируе мого продукта, п.н. 64 673 60 1014 62 841 67 344 F: TCACCCTGCAGCACTTCGTT R: CTGTCTCTATCCATCTGCTC F: TCTCCTTAGTACAGAGAGCTT R: CTGATTACTAACCCTCGCCT F: GAGAGTTCTTCCCCAGTGAC XPF XPD, ex23 R: CCTATGATGTCTGGCAAGGA F: TCAAACATCCTGTCCCTACTGGCCAT R: CTGCGATTAAAGGCTGTGGACGTGAC 83 ERCC1 F: TCATCCCTATTGATGGCTTCTGCCC R: GACCATGCCCAGAGGCTTCTCATAG XRCC1 F: CCCAAGTACAGCCAGGTCCTAG R: AGTCTGACTCCCCTCCAGATTC 69 252 58 171 Выделение ДНК из биобразцов 1) выделение ДНК из биоптатов кожи Для проведения молекулярно-генетических исследований биоптаты кожи гомогенизировали. Измельчение биоптатов кожи осуществлялось механическим способом при высокоскоростном движении специальных металлических шариков с использованием автоматической станции для разрушения и гомогенизации биологических образцов TISSUELYSER II. Каждый биоптат помещался в пластиковую одноразовую пробирку типа эппендорф объемом 1.5 или 2 мл в зависимости от размера биоптата. В данную пробирку добавляли 400 мкл буферной смеси на основе ТРИС-HCL, ЭДТА, NACL с добавлением додецилсульфата натрия и помещали один металлический шарик размером 0.3 мм (для 1.5 мл пробирок) или 0.5 мм (для 2 мл пробирок) с помощью пинцета или специальной пипетки-дозатора соответственно. Далее пробирка помещалась в прибор на 5-10 мин при частоте движения шариков 30 ударов/c до полной гомогенизации биоптата. Наступление полной гомогенизации контролировалось визуально, образец при этом представлял собой однородную суспензию без крупных частиц. В связи с тем, что металлические шарики предназначены для многократного использования, после окончания процедуры гомогенизации каждый шарик переносился в пластиковый контейнер с водным раствором моющего средства Fairy, затем промывается дистиллированной водой и автоклавировался. После завершения вышеописанной процедуры 400 мкл полученного гомогената переносили в чистую пробирку типа эппендорф объемом 1.5 мл. 84 К полученному гомогенату добавляли 12 мкл протеиназы к (конечная концентрация 20 мг/мкл) и инкубировали в течение 20 часов при 370С. Дальнейшее выделение ДНК осуществляли с использованием коммерческого набора реагентов DIATOMTM DNA PREP 100. Выделение ДНК проводили в боксе биологической безопасности во избежание загрязнения помещения и последующей контаминации инкубационной смеси чужеродной ДНК при постановке ПЦР (в состав набора реагентов DIATOMTM DNA PREP 100 входит лизирующий реагент (LYSIS REAGENT) с гуанидинтиоционатом, в присутствии которого ДНК активно сорбируется на сорбенте nucleos (суспензия сорбента), затем отмывается от белков и солей спиртовым раствором). В пробирку типа эппендорф объемом 1.5 мл к полученному лизату добавляли 400 мкл лизирующего реагента, содержимое пробирки перемешивали переворачиванием (5-10 раз). Далее пробирку со смесью термостатировали при 65°C в течение 1 часа. После термостатирования пробирку со смесью центрифугировали в течение 15 сек при 5000g (≈12000 об/мин) в том случае, если смесь содержала несолюбилизированный клеточный дебрис или другой нерастворимый остаток. Прозрачный супернатант целиком переносили в чистую пробирку типа эппендорф объемом 1.5 мл, и к нему добавляли 20 мкл суспензии сорбента NUCLEOS. Перед использованием NUCLEOS интенсивно перемешивали на вортексе. Пробирку помещали на ротатор, перемешивали в течение 30-40 мин (10-20 об/мин), затем центрифугировали в течение 15 сек при 5000g. Супернатант удаляли осторожно, не задевая осадок. К осадку добавляли 200 мкл лизирующего реагента, смесь тщательно перемешивали на вортексе до полного гомогенного состояния. Если суспендирование было затруднено изза сильного слипания сорбента, которое может быть обусловлено высоким содержанием ДНК, сорбент вначале осторожно суспендировали пипетированием, а затем перемешивали на вортексе. Затем в пробирку добавляли 1 мл рабочего раствора солевого буфера (SALINE BURRER) для 85 отмывки ДНК. Содержимое пробирки перемешивали переворачиванием 5-10 раз и центрифугировали в течение 15 сек при 5000g. Супернатант удаляли осторожно, не задевая осадок. К осадку добавляли 1 мл рабочего раствора солевого буфера, содержимое пробирки перемешивали на вортексе и центрифугировалит в течение 15 сек при 5000g. Супернатант удаляялиосторожно, не задевая осадок. Процедуру отмывки ДНК повторяли еще один раза. Осадок подсушивалит при температуре 65°C в течение 4-5 мин. ДНК элюировали из сорбента путем добавления 50-100 мкл экстрагена е (EXTRAGENE E) (100 мкл добавляется, если проводится выделение из цельной крови или другой пробы, содержащей большое количество ДНК). экстраген е отбирали из пробирки при постоянном перемешивании. Далее содержимое пробирки суспендировали на вортексе в течение 5-10 сек до получения гомогенной суспензии, затем термостатировали при 65°С в течение 5-10 мин, еще раз суспендировали на вортексе и центрифугировали в течение 1 мин при 10000g. Полученный раствор, содержащий ДНК, пригоден для дальнейшего использования. Через 2-3 дня данный раствор центрифугировали, в течение 1 мин при 10000g и переносили супернатант с ДНК в чистую пробирку типа эппендорф объемом 1.5 мл. ДНК хранили при температуре 4°C. Длительное хранение пробирок с ДНК осуществляли при температуре –20°C. 2) выделение ДНК из образцов цельной крови В пробирку типа эппендорф объемом 1.5 мл вносили 100 мкл цельной крови, добавляли 400 мкл лизирующего реагента. Дальнейшее выделение осуществляли по протоколу, описанному в пункте 1) для биоптатов кожи. Амплификация ДНК выбранных генов для последующего секвенирования нуклеотидной последовательности Во избежание контаминации, сбор реакционной смеси проводился в стерильном ламинаре. Амплификация выбранных генов осуществлялась с использованием коммерческого набора регентов фирмы “Синтол” (Россия). Перед 86 проведением реакции подготавливалось необходимое количество ПЦР- пробирок типа эппендорф объемом 0.2 мл. Пробирки маркировались соответствующим образом: положительный (К+), отрицательный (К-) контроли и исследуемые пробы (указывается номер пробы). Затем готовилась реакционная смесь, включавшая следующие объемы компонентов в расчете на одну пробирку (Таб. 4). Таблица 4. Состав реакционной смеси для проведения амплификации ДНК выбранных генов № Наименование Объем, мкл 1 10x Буфер для Taq-полимеразы десятикратный 2.5 без детергентов 2 Праймер F, 10 pmol 1 3 Праймер R, 10 pmol 1 4 dNTP, 25 mM 2.5 5 Taq ДНК-полимераза, 5 E/мкл 0.5 6 dH2O 14.5 После приготовления центрифугировалась на смесь вортексе. компонентов Готовую перемешивалась ПЦР-смесь и тщательно перемешивали на вортексе и вносили по 20 мкл в маркированные пробирки, затем добавлялипо 5 мкл ДНК исследуемого образца. В пробирку отрицательного контроля добавляли 5 мкл dH2O. Общий объем реакционной смеси составлял 25 мкл. Пробирки закрывали течение 3-5 секунд при комнатной и центрифугировали температуре позиционирования реакционной смеси на дне пробирки. на вортексе в для 87 ПЦР проводилась в амплификаторе Dyad. На первой стадии образцы подвергалисья тепловой денатурации при 95°C в течение 3 минут. Затем следовали 35 циклов, состоявшие из стадии денатурации ДНК, отжига праймеров и синтеза ДНК (72°C, время синтеза зависит от размера амплифицируемого фрагмента (из расчета 1 мин. на 1000 п.н. для Taqполимеразы). Описание циклов амплификации для каждой пары праймеров представлено в таблице 5. Таблица 5. Циклы амплификации Стадия Пара Пара Пара праймеров праймеров праймеров F и R для гена XPD F и R для F и R для гена XPС гена XPF Пара праймеро в Пара праймеро в Пара праймеро в F и R для F и R для ERCC1 F и R для XRCC1 XPD, ex23 Денатура 95°C, 20 95°C, 20 95°C, 20 94°C, 60 94°C, 60 94°C, 30 ция сек сек сек сек сек сек Отжиг 62°C, 15 60°C, 20 62°C, 20 67°C, 60 69°C, 60 58°C, 30 сек сек сек сек сек сек 72°C, 35 72°C, 60 72°C, 40 72°C, 30 72°C, 30 72°C, 10 сек сек сек сек сек сек Синтез Детекция и визуализация продуктов амплификации ДНК выбранных генов В камеру для горизонтального электрофореза заливали 1хТАЕ буфер, приготовленный разбавлением 50хТАЕ дистиллированной водой. К 2,0 г агарозы добавляли 2 мл 50х тае буфера и 100 мл дистиллированной воды. Приготовленную смесь прогревали в СВЧ-печи до полного растворения 88 агарозы, затем в нее добавляли 10 мкл 1% раствора бромистого этидия и перемешивали. Расплавленную агарозу охлаждали до температуры 50-60°с и заливали в планшет для заливки геля. Для получения в агарозном геле карманов для нанесения образцов устанавливали на планшет гребенку, используя зажим типа «бульдог». После застывания агарозы осторожно вынимали гребенку из геля и переносили планшет с гелем в камеру для проведения электрофореза. В карманы геля наносили по 5мкл амплификата, предварительно смешанного с 0.05% раствором бромфенолового синего. Для установления точного размера амплифицируемого продукта в один из карманов агарозного геля вносился маркер молекулярного веса ДНК в растворе, предназначенном для нанесения на гель GENERULER. Затем подключали электрофоретическую камеру к источнику питания и задавали напряжение, соответствовавшее напряженности электрического поля 10-15 в/см геля. Проводили электрофоретическое разделение продуктов амплификации в направлении от катода (-) к аноду (+). Контроль за электрофоретическим разделением осуществляли визуально по движению полосы красителя., которая должна была пройти от старта 1,5-2 см. Результаты прохождения реакций амплификации оценивали с помощью трансиллюминатора с фотокамерой для фотографирования гелей в ультрафиолетовом свете с длиной волны 310 нм Осаждение продуктов амплификации ДНК выбранных генов Осаждение продуктов амплификации ДНК проводилось, чтобы получить чистый препарат ДНК и избавиться от компонентов амплификационной смеси, таких как праймеры и DNTP, которые в дальнейшем мешают проведению сиквенсовой реакции. Для этого использовалась экзонуклеаза i из E.coli и креветочная щелочная фосфатаза. Перед проведением реакции подготавливалась и маркировалось необходимое количество пробирок типа эппендорф объемом 0.2 мл. Затем на льду приготовливалась смесь ферментов, включавшая следующие объемы компонентов в расчете на одну пробирку: 0.5 мкл экзонуклеазы (20 ед. в мкл) 89 и 1 мкл фосфатазы (1 ед. в мкл). Ферменты отбирались из пробирок с поверхности, плавным движением. После приготовления смесь ферментов аккуратно перемешивалась и центрифугировалась на вортексе. Затем в каждую пробирку типа эппендорф объемом 0.2 мл вносилось по 1.5 мкл приготовленной смеси ферментов и по 5 мкл ПЦР-продукта. Общий объем реакционной смеси составлял 6,5 мкл. Реакция проводилась в амплификаторе Dyad по следующему протоколу: 1) 37°С в течение 20 мин, 2) 90°С в течение 20 мин. После проведения реакции пробы разбавлялись dH2O в зависимости от интенсивности свечения полосок при оценочном электрофорезе (возможно добавление от 6 до 48 мкл dH2O). Проведение сиквенсовой ПЦР Проведение сиквенсовой реакции осуществлялось с использованием коммерческого набора реагентов для секвенирования ДНК Big Dye Terminator v1.1 или v3.1 Sequencing RR-100. Перед проведением реакции подготавливалось и маркировалось необходимое количество пробирок типа эппендорф объемом 0.2 мл. Затем приготавливалась сиквенсовая амплификационная реакционная смесь, включавшая следующие объемы компонентов в расчете на одну пробирку (Таблица 6). Таблица 6 Компоненты амплификационной реакционной смеси для реакции секвенирования № Наименование Объем, мкл 1 Оптимизированный буфер для Big Dye Terminator v1.1 или v3.1 2 2 Big Dye Terminator v1.1 или v3.1 4 90 3 Праймер, 10мкМ 2 4 dH2O 10 В качестве праймеров для сиквенсовой реакции использовались праймеры, представленные в таблице 5. Каждый из трех очищенных ПЦРпродуктов для каждого выбранного гена секвенировался с обоих концов, следовательно, на каждый ПЦР-продукт приходилось по 2 реакции. После приготовления смесь компонентов перемешивалась и центрифугировалась на вортексе. Затем в каждую пробирку типа эппендорф объемом 0.2 мл вносилось по 18 мкл приготовленной смеси компонентов и по 2 мкл очищенной ДНК. Общий объем реакционной смеси составлял 20 мкл. Сиквенсовая ПЦР проводилась в амплификаторе Dyad и включала стадии денатурации (96°C, 10 сек), отжига (60°C, 5 сек.) и синтеза (60°C, 4 мин). Количество циклов составляло 25. Осаждение продуктов сиквенсовой ПЦР Осаждение продуктов сиквенсовой ПЦР проводилось, чтобы избавиться от компонентов сиквенсовой смеси, таких как праймеры и меченые DDNTP, которые в дальнейшем могли помешать проведению реакции секвенирования на приборе 3130 GENETIC ANALYZER. Подготавливалось и маркировалось необходимое количество пробирок типа эппендорф объемом 1.5 мл, в каждую пробирку добавлялось по 50 мкл охлажденного 96% этилового спирта. Далее в пробирки типа эппендорф объемом 0,2 мл с реакционной смесью добавлялось 2 мкл 0,125м ЭДТА и 2 мкл 3М ацетата натрия. Реакционная смесь с ацетатом натрия из микропробирок переносилась в пробирки с этиловым спиртом и перемешивалась на вортексе. Пробы инкубировались в морозильной камере при -20°С в течение 45 минут, Затем центрифугировались в течение 15-20 мин при 12000 об/мин при 4°С (использовалась центрифуга с функцией 91 охлаждения). Затем надосадочная жидкость тщательно удалялась. К осадку добавлялось 70 мкл центрифугировались охлажденного 80% этилового спирта. Пробы в течение 10 мин при 12000 об/мин при 4°С, надосадочная жидкость тщательно удалялась. Осадок высушивался при 41°С (не более) в настольном термостате до полного высыхания (контролировалось визуально). После высушивания к осадку добавлялось 15 мкл формамида, перемешивалось на вортексе и инкубировалось 5-10 мин при 41°С или 20-30 мин при комнатной температуре для полного растворения осадка. После этого пробы были готовы для последующей процедуры секвенирования или хранились до исследования при температуре минус 20°С. Проведение реакции секвенирования Секвенатор 3130 Genetic Analyzer подготавливался к эксплуатации, а именно: устанавливались капилляры выбранного размера, проводилась калибровка прибора под используемый набор реагентов, инсталлировалось программное обеспечение (Run 3130 Data Collection v 3.0; Sequencing Analysis 5.2; Seqscape v 2.5), выбирался используемый тип полимера, загружались необходимые протоколы работы. Пробы, растворенные в 15 мкл формамида, переносились в лунки планшета для проведения реакции в соответствии с информационной решеткой. Планшет накрывался специальным серым ковриком и подвергался тепловой денатурации, которая проводилась в амплификаторе Dyad по следующему протоколу: 1) 95°С в течение 3 мин, 2) 4°С в течение 5 мин. при этом крышка амплификатора не закрывалась. Затем планшет с ковриком вставлялись в черный держатель и застегивались специальной белой крышкой (отверстия в крышке четко совпадали с отверстиями лунок и коврика). Данная конструкция вставлялась в секвенатор. Программа Data Collection контролировала сбор данных, полученных при электрофоретическом разделения продуктов секвенирующей реакции. 92 После завершения электрофоретического разделения продуктов секвенирующей реакции предварительные данные, собранные программой Data Collection, подвергались анализу с помощью специальных программ. На первом этапе анализа использовалась программа Sequencing Analysis 5.2, которая позволяла посмотреть первичные данные и оценить ряд параметров, таких как общий уровень сигнала по каждому из четырех нуклеотидов (высота достоверности пиков), идентификации уровень фонового сигнала, (расшифровки) каждого степень нуклеотида в сиквенсе и др. На втором этапе анализа использовалась программа Seqscape v 2.5, которая позволяла обрабатывать полученные данные, а именно собирать перекрывающиеся фрагменты в один и сравнивать их с референсной последовательностью, которая предварительно вводилась в память программы. Референсная последовательность представляла собой сиквенс исследуемого гена, расшифрованный при проведении проекта “Геном человека” (www.ncbi.nlm.nih.gov). В итоге результаты по каждому исследуемому образцу выглядели как расшифрованная последовательность нуклеотидов с указанием замен относительно референсной последовательности. 2.4. Методы статистической обработки результатов Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием пакета программ: «Statistica 8.» (Statsoft Inc., США), программного обеспечения MS Excel (Microsoft). Описательная статистика количественных признаков клинических данных представлена в виде среднего±стандартное отклонение, качественных признаков - абсолютными и относительными частотами. Для сравнения несвязанных групп по количественным и порядковым признакам применяли тест Манна-Уитни, для сравнения связанных групп (анализа признаков в динамике) – тест Вилкоксона. Сравнение несвязанных групп по качественным признакам осуществляли с использованием теста Хи-квадрат тест (с поправкой на 93 непрерывность) и точного критерия Фишера. Оценку корреляционных связей проводили с помощью коэффицинта ранговой корреляции Кэнделла. Рассматривали коэффицинт корреляции с учетом структуры данных частым повторением. с Различия считали статистически значимыми при p<0,05 при r>03. Силу ассоциаций оценивали в значениях показателя отношения шансов Оdds Ratio (OR, Оdds Ratio – отношение шансов). Достоверность показателя уточнялась на основании оценки границ 95% доверительного интервала (CI – confidence interval). Величину OR рассматривали как статистически значимую, если 95% CI не включал величину 1,0. 94 РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Глава 3. АНАЛИЗ КЛИНИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕТОДОВ ПУВА-ТЕРАПИИ И УЗКОПОЛОСНОЙ (311 НМ) ФОТОТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ПСОРИАЗОМ, ПОЛУЧАВШИХ ОДНОКУРСОВОЕ И МНОГОКУРСОВОЕ ЛЕЧЕНИЕ. 3.1 Анализ клинической эффективности лечения методами ПУВАтерапии и узкополосной (311 нм) фототерапии у больных псориазом средне-тяжелыми и тяжелыми формами псориаза, впервые получавших методы фототерапии В исследование было включено 41 больных средне-тяжелыми и тяжелыми формами псориаза, впервые получавшими методы фототерапии ПУВА-терапия, УФВ-311). В группе было 29 мужчин и 12 женщин в возрасте от 19 до 72 лет, средний возраст составил 38,4±11,8. У 40 больных был диагностирован распространенный вульгарный псориаз, у 1 – распространенный экссудативный псориаз. Прогрессирующая заболевания отмечалась у всех больных. Среднетяжелое стадия течение заболевания (PASI 10-19,9) отмечалось у 20 больных, тяжелое - у 21. По типу кожи больные распределялись следующим образом: 1 тип кожи имели 3 больных, 2 тип – 21 пациент, 3 тип-15 больных, 4 тип- 3 больных. Шатенами были 14 пациентов, брюнетами - 23, русый цвет волос имели 4 больных. По цвету глаз распределение было следующим: голубые глаза имели 12 пациентов, серые – 14 , карие – 15 больных. Причиной начала заболевания стрессовый фактор явился у 24 больных, ОРВИ – у 3 больных, 14 больных затруднились указать причину дебюта заболевания. В качестве факторов, провоцирующих обострение заболевания, на стресс указали 23 больных, ОРВИ- 4, 14 больных затруднились указать причину. Раннее начало псориаза до 40 лет отмечалось у 75,6% больных (n=31). Длительность заболевания колебалась от 3 месяцев до 25 лет, в среднем 95 составила 18,6±13,8 лет. По интенсивности солнечной инсоляции пациенты распределились следующим образом: высокая интенсивность отмечена у 6 больных, средняя – у 24 больных, низкая – у 11 больных. При этом интенсивность инсоляции находилась в прямой зависимости от типа кожи: пациенты с 1 типом кожи практически на загорали на солнце, у больных со 2 типом кожи интенсивность солнечной инсоляции была средней степени, среди больных с 3 типом кожи отмечалась высокая степень солнечного облучения. Солнечные ожоги в течение жизни получали 48,7% (n=20). При этом из общей группы только у 1 пациента со 2 типом кожи, имевшего 4 солнечных ожога, имелось солнечное лентиго. Семейных случаев меланомы кожи или немеланомных злокачественных поражений кожи не было выявлено ни в одном случае. Из сопутствующей патологии в 1 группе преобладали заболевания желудочно-кишечного тракта (46,3%), сердечно-сосудистой системы (21,9%). Патологию мочевыводящих путей имели 17% пациентов (n=7), заболевания эндокринной системы - 19,5% (n=8). Наследственость по псориазу была отягощена у 17% больных (n=7), из них болели псориазом родственники первой линии родства у 3 пациентов, второй степени родства - у 4. Из предшествующих иммуносупрессивных наружные кортикостероиды методов терапии применяли 6 больных, длительно кортикостероиды парентерально - 1, метотрексат – 3, циклоспорин – 2 больных. Несколько методов иммуносупрессивной терапии применяли 2 больных. В зависимости от проводимого метода фототерапии пациенты были разделены на 2 подгруппы: больные 1А подгруппы (n=19) получали ПУВАтерапию, 2А подгруппы (n=22) - УФВ-311. В 1А подгруппе среднее количество проведенных процедур ПУВА-терапии составило 18,9±3,7. Средняя минимальная доза УФА облучения составила 0,4±0,2 Дж/см2. Средняя максимальная доза соответствовала 3,7±1,4 Дж/см2, средняя суммарная курсовая доза УФА облучения составила 45,1±12,4 Дж/см2. 96 Среднее значение индекса PASI до лечения составило 19,5±9,6, PASI после лечения – 2,0±5,4. Среднее значение ∆ PASI составило 91,2±16,8. Таб.7 Таблица 7. Показатели динамики индекса распространенности и тяжести псориаза (PASI) в 1 группе больных, ранее не получавших фототерапию. Показатели эффективности лечения Индекс PASI до лечения Индекс PASI после лечения ∆PASI Больные, получавшие ПУВА-терапию (n=19 ) 19,5±9,6 Больные, получавшие УФВ-311 (n=22) 13,7±8,2 2,0±5,4 4,0±6,4 91,2±16,8 77,1±18,7 Основные параметры ультрафиолетового облучения больных 1 группы представлены в таблице 8. Таблица 8. Параметры ультрафиолетового облучения Параметры УФ-облучения Больные, получавшие ПУВА-терапию (n=19 ) 18,9±3,7 Больные, получавшие УФВ-311 (n=22) 19,9±5,1 Начальная доза облучения 0,4±0,2 0,1±0,03 Максимальная доза облучения 3,7±1,4 0,9±0,4 Курсовая доза облучения 45,1±15,4 7,5±5,9 Количество процедур Примечание. Дозы облучения приведены в Дж/см2. 97 В результате проведенной ПУВА-терапии выраженный клинический эффект (∆ PASI ≥75) имели 84,2% больных (n=16), недостаточная эффективность метода (∆ PASI <75) была отмечена у 15,8% (n=3) пациентов. Во 2Б подгруппе 22 больных получили курс УФВ-311. Среднее количество процедур узкополосной средневолновой фототерапии составило 19,9±5,1. Средняя минимальная доза УФВ-311 облучения составила 0,1±0,03 Дж/см2, средняя максимальная доза УФВ-311 облучения - 0,9±0,4 Дж/см2, суммарная курсовая доза УФА составила 7,5±5,9 Дж/см2. Среднее значение индекса до лечения составил 16,9±5,1, PASI Среднее значение ∆ PASI В результате после лечения – 4,0±6,4. составило 77,1±18,7. проведенной УФВ-311 терапии терапевтический эффект (∆ PASI ≥75) имели 77,3% выраженный больных (n=17), недостаточная эффективность метода (∆ PASI <75) была отмечена у 22,7% пациентов (n=5). Таб.9. Таблица 9. Результаты лечения 1 группы больных псориазом, впервые получавших методы фототерапии Показатели эффективности лечения ∆ PASI ≥75 Больные, получавшие ПУВА-терапию (n=19 ) 84,2% Больные, получавшие УФВ-311 (n=22) 77,3% ∆ PASI <75 15,8% 22,7% Таким образом, среди пролеченных методом ПУВА-терапии выраженный клинический эффект (∆ PASI ≥75) наблюдался у 16 (84,2%) больных, незначительный или частичный эффект (∆ PASI<75) - у 3 (15,8%). В результате проведенной УФВ-терапии 311 нм выраженный терапевтический эффект (∆ PASI ≥75) констатирован у 77,3% (n=17) пациентов, недостаточный или частичный эффект (∆ PASI<75) – у 22,7% (n=5). 98 3.2. Анализ клинической эффективности лечения больных псориазом, получавших многокурсовое лечение методами фототерапии (ПУВАтерапия, узкополосная 311 нм фототерапия). В исследование было включено 95 больных среднетяжелыми и тяжелыми формами псориаза (67 мужчин и 28 женщин), получавших более 3 курсов лечения и применением различных спектральных диапазонов ультрафиолетовой терапии. Возраст больных составлял от 21 до 70 лет, в среднем составляя 46,3±12,5. Тяжелое течение заболевания (PASI>20) имели 29 больных, средне-тяжелое течение (PASI 10-19,9) – 66 пациентов. Диагноз распространенный вульгарный псориаз был установлен у 84 больных, распространенный экссудативный псориаз у 9, эритродермия – у 2. Прогрессирующая стадия заболевания была установлена у 90 пациентов, стационарная – у 5. По типам кожи больные распределились следующим образом: 1 тип кожи имели 4 больных, 2 тип – у 39 больных, 3 тип – у 42, 4 тип – у 10. По цвету волос распределение было следующим: рыжих пациентов не было, русые волосы имели 16 больных, шатенами были 43, брюнетами - 36. По цвету глаз распределение было следующим: голубые глаза имели 18 больных, серые –15, карие – 62. Раннее начало заболевания (до 40 лет) отмечали 72,6% пациентов (n=69). Триггером дебюта заболевания стрессовый фактор явился у 44,2% больных (n=42), в остальных случаях пациенты затруднились указать причину развития псориаза. Сезонное обострение заболевания имело место у 56,8% больных (n=54). У 40 больных отмечалась заболевания, осенне-зимняя форма у 14–летняя. Внесезонное течение заболевания отмечалось у 37. Другими провоцирующими факторами обострения заболевания у 34 больных был стресс, у 14 –прием алкоголя, у 9– ОРВИ, 12 больных указали несколько провоцирующих факторов, 33 пациентов затруднились назвать 99 провоцирующие факторы. Продолжительность заболевания в группе варьировала от 2 до 66 лет, в среднем составив 25,6±17,6 лет. По интенсивности предшествующей солнечной инсоляции, включающая частоту и длительность пребывания на солнце, использование солярия, больные распределились образом: высокая степень (более 2 раз в год ) была у 18 больного, средняя ( 1 раз в год) – у 49 больных, низкая ( менее 1 раза в год) – у 29. Солнечные ожоги в течение жизни имели 51,5% (n=49) больных. При этом 1 ожог в течение жизни имели 21 больных, 2-3 ожога имели 25 больных, 4-5 ожогов - 7 пациентов. Из предшествующих иммуносупрессивных методов терапии длительно наружные кортикостероиды применялись у 20% (n=19), кортикостероиды парентерально - у 6,3% (n=6), метотрексат – у 29,5% (n= 28), циклоспорин – у 7,3% (n=7). Разные методы иммуносупрессивной терапии применялись у 6,3% (n=6) больных. Среди сопутствующих заболеваний преобладали заболевания сердечно-сосудистой системы у 36,8% (n=35) больных, заболевания желудочно-кишечного тракта – у 20% (n=19) больных, эндокринной системы – у 15,7% (n=15) больных. Патология мочеполовой системы была выявлена у 9,5% (n=9) пациентов. Наследственность по псориазу отягощена у 19 больных данной группы. Из них болели псориазом родственники 1степени родства у 12 пациентов, 2 степени родства – у 7, 1 и 2 степени родства – у 5. В группе больных псориазом, получавших многокурсовое лечение, ПУВА-терапию получал 51, УФВ-311 - 44. Эффективность терапии была оценена по динамике индекса распространенности и тяжести поражения кожи (∆PASI). Среднее количество процедур ПУВА-терапии составило 18,2±4,1, средняя минимальная доза УФА облучения составила 0,5±0,3, средняя максимальная доза УФА облучения составила 4,5±1,5; суммарная курсовая доза УФА облучения 56,7±22,7. Основные ультрафиолетового облучения представлены в таблице 10. параметры 100 Таблица 10. Параметры ультрафиолетового облучения получавших многокурсовое лечение Параметры УФ-облучения больных 2 группы, Больные, получавшие ПУВА-терапию (n=51 ) 18,2±4,1 Больные, получавшие УФВ-311 (n=44) 20,7±2,29 Начальная доза облучения 0,5±0,3 0,21±0,2 Максимальная доза облучения 4,5±1,5 1,13±0,5 Курсовая доза облучения 56,7±22,7 15,5±7,72 Количество процедур Примечание. Дозы облучения приведены в Дж/см2. Среднее значение индекса PASI до лечения в 2А подгруппе больных, получавших ПУВА-терапию 2,5±5,8. составило 21,8±12,2, после лечения PASI Эффективность терапии (∆PASI) составила 90,4±17,6. Средние значения динамики индекса PASI представлены в таблице 11. Таблица 11. Показатели динамики индекса распространенности и тяжести псориаза (PASI) Показатели эффективности лечения Индекс PASI до лечения (баллы) Больные, получавшие ПУВА-терапию (n=51 ) 21,6±12,2 Больные, получавшие УФВ-311 (n=44) 16,4±7,2 Индекс PASI после лечения (баллы) 2,5±2,8 2,45±1,3 ∆PASI 90,4±17,6 76,8±11,2 101 Среднее количество процедур УФВ-311 в 2Б группе составило 20,7±2,29, средняя минимальная доза УФВ-311 облучения составила 0,21±0,2; средняя максимальная доза УФВ-11 облучения составила 1,13±0,5 суммарная курсовая доза УФВ-311 облучения 15,5±7,2. Среднее значение PASI до лечения в 2Б подгруппе больных, получавших УФВ-311 составило 16,4±7,2, значение индекса PASI после лечения составило2,45±1,3. Средняя эффективность терапии методом УФВ311 (∆PASI) составила 76,8±11,2. В результате проведенной ПУВА-терапии у 51 больного 2 группы высокий терапевтическую эффективность (∆ PASI ≥75) имели 82,3% (n=42), недостаточный эффект или отсутствие эффекта (∆ PASI <75) отмечалось у 17,6% (n=9) больных. В результате фототерапии лечения больных, методом узкополосной высокий терапевтический ответ средневолновой (∆ PASI ≥75) имели 75% (n=33) больных, недостаточный эффект или отсутствие эффекта (∆ PASI <75) имели 25% (n=11) больных. Таб.12. Таблица 12 Результаты лечения больных псориазом, получавших многокурсовое лечение методами фототерапии Показатели Больные, получавшие Больные, получавшие эффективности ПУВА-терапию УФВ-311 лечения (n=51 ) (n=44) ∆ PASI ≥75 82,3% 75% ∆ PASI <75 17,7% 25% 102 Таким образом, среди больных, получавших ПУВА-терапию, выраженный терапевтический эффект (∆ PASI ≥75) констатирован у 42 (82,3%) пациентов, незначительный или частичный эффект (∆ PASI<75) – у 9 (17,7%); среди больных, получавших узкополосную средневолновую фототерапию 311 нм, - соответственно у 33 (75 %) и 11 (25%) пациентов. 3.3. Сравнительная оценка эффективности метода ПУВА-терапии у больных псориазом, получавших однокурсовое и многокурсовое лечение Для оценки эффективности метода ПУВА-терапии в обеих подгруппах оценивались сопоставимость подгрупп: 1А (впервые получавших ПУВА- терапию) и 2А (длительно получавших ПУВА-терапию). Частота встречаемости по полу, возрасту, типам кожи, интенсивности солнечной инсоляции, количеству солнечных ожогов (р<0,05). Не отмечалось не различались значительной различий в средних значениях начальной, максимальной и суммарной доз облучения, значений PASI до и после терапии в обеих группах (p>0,05). При сравнительной оценке эффективности ПУВА-терапии в обеих подгруппах 1А и 2А (впервые получавших и многократно получавших методы фототерапии) с применением точного критерия Фишера, не выявлено статиcтически значимых различий (p=0,4). Таб. 13. Высокая эффективность курса ПУВА-терапии (∆ PASI ≥75) у больных впервые получавших лечение методом ПУВА-терапии составила 84,2%, при многокурсовом применении – 82,3%. Недостаточный эффект от лечения (∆ PASI <75) отмечался у 15,8% и 17,7% соответственно, т.е. эффективности статистически не различались, р>0,05. показатели 103 Рис.3. Сравнительная эффективность метода ПУВА-терапии у больных, впервые и длительно получавших данный вид фототерапии. 84,2 % 82,3% 1 курс много курсов 15,8% ∆ PASI ≥75 17,7% p>0,05 ∆ PASI <75 Сравнительная оценка эффективности метода УФВ-311 у больных, впервые и длительно получавших данный вид фототерапии. Для оценки сопоставимость эффективности метода УФВ-311 оценивались подгрупп: 1Б впервые получавших УФВ-311 и 2Б длительно получавших УФВ-311. Частота распределения по полу, возрасту, типам кожи, интенсивности солнечной инсоляции, количеству солнечных ожогов не различались (р<0,05). Не отмечалось значительной различий в средних значениях начальной, максимальной и суммарной доз облучения, значений PASI до и после терапии в обеих группах (p>0,05). отмечалось Не различий в средних значениях начальной, максимальной и суммарной доз облучения, значений индекса PASI до лечения (p>0,05). Высокая эффективность курса УФВ-311(∆ PASI ≥75) у больных впервые получавших лечение отмечалась у 77,3%, при многокурсовом применении – 75%, p>0,05. Недостаточный эффект от лечения (∆ PASI <75) отмечался у 22,7% и 25% соответственно, p>0,05. Таб. 14. 104 Рис. 4. Сравнительная эффективность метода УФВ-311 у больных, впервые и длительно получавших данный вид фототерапии. 77,3% 75% 23,7% 25% 1 курс много курсов ∆ PASI ≥75 ∆ PASI <75 Установлено, что эффективность терапии с применением метода ПУВА-терапии при среднетяжелых и тяжелых формах псориаза не снижалась при длительном многокурсовом применении, что свидетельствует об отсутствии развития фоторезистентности при длительном применении метода. Эффективность ПУВА-терапии не зависела от количества ранее проведенных курсов УФВ-311, что так же свидетельствует о сохранении терапевтического потенциала метода ПУВА-терапии и возможности ротации методов фототерапии в зависимости от тяжести процесса. Эффективность терапии с применением метода УФВ-311 так же не снижалась при длительном многокурсовом применении, что свидетельствует об отсутствии развития фоторезистентности при длительном применении метода. Оценка терапевтической эффективности при ротации метода ПУВАтерапии на УФВ-311 у больных среднетяжелыми формами псориаза. В исследование были включены 66 больных средне-тяжелыми формами псориаза, получавшие многократно методы фототерапии (ПУВАтерапию и УФВ- 311). Оценка распространенности и тяжести клинических 105 проявлений осуществлялась с применением индекса распространенности и тяжести псориаза (PASI значение индекса PASI, соответствующее среднетяжелому течению заболевания на момент текущего курса фототерапии (PASI 10-19,9). Все больные имели вульгарную форму псориаза, с умеренной выраженностью инфильтрации псориатических высыпаний, без поражения ладоней и подошв и складок. Многокурсовая фототерапия подразумевала применение не менее 3 курсов фототерапии. Данные о ранее проведенных курсах фототерапии (ПУВА-терапия или УФВ-311), распространенности, тяжести кожного процесса и эффективности ранее проводимой терапии учитывались на основании анамнеза и анализа историй болезни больных. Для оценки эффективности лечения при ротации методов фототерапии (ПУВА-терапия, УФВ-311) и при многокурсовом применении УФВ-311, больные были разделены на 3 группы: 1-я группа (n=20) - больные, получившие текущее курсовое лечение методом УФВ-311 и имевшие в анамнезе многокурсовое лечение методом ПУВА-терапии; 2-я группа (n=26) – больные, получавшие многокурсовое лечение методом ПУВАтерапии; 3-я группа (n=20) - больные, получавшие многокурсовое лечение методом УФВ-311. В 1 группе больных (n=20), получивших текущее курсовое лечение методом УФВ-311 и имевших в анамнезе многокурсовое лечение методом ПУВА-терапии было 17 мужчин и 3 женщины в возрасте от 26 до 70 лет, средний возраст составил 47,85 года. Длительность заболевания варьировала от 9 до 54 лет, в среднем составив 26,75 лет. Значения индекса PASI до лечения варьировали от 11,8 до 18,2. Степень инфильтрации псориатических высыпаний была умеренной. По типам кожи больные распределились следующим образом: 1 тип кожи не встречался, 2 тип кожи имели 55% (n=11), 3 тип кожи –45% (n= 9). Ранее проведенное количество курсов ПУВА-терапии в данной группе составило от 3 до 11 (в среднем 4,45). Общее количество ранее проведенных процедур ПУВА-терапии варьировало от 42 до 250 (в среднем 82,9). 106 Количество проведенных процедур текущего курса УФВ-311 составляло от 18 до 27 (в среднем 23,75). Значения индекса PASI после текущего курса УФВ-11 составили от 7,7 до 0. Значения ΔPASI, соответствующие степени улучшения составили от 37 до 100. Во 2 группе больных (n=26), получавших многокурсовое лечение методом ПУВА-терапии, было 23 мужчин и 3 женщины в возрасте от 23 до 63 лет (в среднем 45,0 лет). Длительность заболевания составляла от 9 до 40 лет (в среднем 23,46). Значения индекса PASI до лечения составило от 10,2 до 19,9. Степень инфильтрации псориатических элементов была умеренной. По типам кожи пациенты распределились следующим образом: 1 тип кожи не встречался, 2 тип кожи имели 38,46% (n=10), 3 тип кожи –61,54% (n=16). Ранее проведенное количество курсов ПУВА-терапии составляло от 3 до 15 (в среднем 6,19), общее количество ранее проведенных процедур ПУВА-терапии составляло от 60 до 250 (в среднем 119,9). Количество проведенных процедур текущего курса ПУВА-терапии составляло от 17 до 24 (в среднем 18,96). Значения индекса PASI после текущего курса лечения - от 7,2 до 0, ΔPASI - от 65,3 до 100. В 3 группе больных (n=20), получавших многокурсовое лечение методом УФВ-311 было 13 мужчин и 7 женщин в возрасте от 31 до 67 лет 9 (средний возраст 42,55 лет). Индекс PASI до лечения составил от 11,8 до 18,5. Степень инфильтрации псориатических элементов была умеренной. По типам кожи отмечалось следующее распределение: 1 тип кожи имели 10% (n=2), 2 тип кожи – 45% (n=9), 3 тип кожи – 45% (n=9). Длительность заболевания составляла от 5 до 40 лет (в среднем 15,1 года). Количество ранее проведенных курсов УФВ-311 составляло от 3 до 15 (в среднем 5,2), общее количество процедур УФВ-311 – от 45 до 153 (в среднем 109,1). Количество процедур текущего курса УФВ-311 составило от 17 до 25 (в среднем 20,7). Индекс PASI после лечения – от 4,0 до 0, ΔPASI -от 65 до 100. 107 Сравнительный анализ клинических показателей (возраст, пол, тип кожи, длительность заболевания, значения индекса PASI до лечения) (таб.1) среди больных 1 группы, получивших текущее курсовое лечение методом УФВ-311 и имевших в анамнезе многокурсовое лечение методом ПУВАтерапии и 2 группы, получивших многокурсовое лечение методом ПУВАтерапии не выявил статистических различий (p>0.05) При сравнительной оценке среднего количества предыдущих курсов ПУВА-терапии, среднего количества фототоксических реакций в анамнезе так же различий между группами не отмечалось(p>0.05). Наиболее значимым было различие в количестве ранее проведенных процедур ПУВАтерапии: в 1 группе оно составило 82,9±61,92, во 2 группе – 119,9±61,5, р=0,049. Средние показатели индекса PASI до лечения и после текущего курса лечения 1 группе и 2 группах были сопоставимы (14,05±2,45 и 15,75±3,1, р=0,06 и 2,46±2,43 и 2,24±7,05, р=0,88 соответственно). Количество процедур текущей терапии имели существенные различия: в 1 группе (УФВ-311) среднее значение составило 23,75±3,33, во 2 группе (ПУВА) – 18,96±1,9, р=0,001. Полученные данные свидетельствуют о необходимости проведения большего количества процедур УФВ-311 у больных ранее получавших многокурсовую ПУВА-терапию, при проведении ПУВА-терапии . Эффективность текущей терапии в обеих группах была высокой: после проведенной УФВ-311 терапии у больных 1 группы значение ΔPASI составило 82,8±17,2%, после курса ПУВА-терапии у больных 2 группы – 91,9±20,6%, p=0,10. Выраженный клинический эффект ΔPASI≥75 отмечался у 80% больных 1 группы и 88,46% 2 группы и был сопоставим (р=0,70). Недостаточный эффект от терапии в 1 группе составил 20%, во 2 группе 11,54%, статистически значимых различий так же не отмечалось (р=0,5). Наиболее частым побочным эффектом при проведении разных видов фототерапии фототерапии было Клинически фототоксическая развитие эритема фототоксической характеризовалась реакции. развитием 108 локальной эритемы на фоточувствительных зонах: коже лица, шеи, грудной клетки, ягодиц, бедер, подколенных ямок. характер и разрешалась бесследно Эритема носила умеренный через 24-48 часов. Частота фототоксических реакций при текущем курсе УФВ-311 у больных 1 группы была значительно выше, чем при ПУВА-терапии (группа 2), составив 40% и 11,5% соответственно, p=0,03. Полученные данные свидетельствуют о сохранении высокой эффективности метода УФВ-311 у больных средне-тяжелыми формами вульгарного псориаза, ранее получавших многокурсовое лечение методом ПУВА-терапии. Однако, была отмечена более высокая фототоксичность метода УФВ-311 сравнительно с ПУВА-терапией. Изучение эффективности метода УФВ-311 терапии при многокурсовом применении у больных среднетяжелыми формами псориаза. Сравнительный анализ основных клинических показателей (возраст, пол, тип кожи, значения индекса PASI до лечения) среди больных 1 группы, получивших текущее курсовое лечение методом УФВ-311 и имевших в анамнезе многокурсовое лечение методом ПУВА-терапии и 3 группы, получивших многокурсовое лечение только методом УФВ-311 не выявил статистических различий (p>0.05) (таб.2). Отмечено значимое различие между группами в длительности заболевания: в 1 группе она составила 26,75±12,85 года, в 3 группе – 15,1±11,05 года, р=0,03. При сравнительном оценке количества предыдущих курсов любой фототерапии, количества процедур любой фототерапии различий между группами не отмечалось, р>0,05. Средние значение индекса PASI до лечения 1 группе и 3 группах составили соответственно (14,05±2,45 и 13,8±4,45), р=0,75. Количество процедур текущей УФВ-311 терапии имело статистически значимое различие: в 1 группе 23,75±3,33, во 3 группе– 20,7±2,29, р=0,001. Эффективность текущей терапии методом УФВ-311 в 1 и 3 группах была высокой и составляла более 80% (82,8±17,2 и 83,69±9,9 р=0,84). Индекс 109 PASI после лечения в обеих группах составил 2,46±2,43 и 2,45±1,3, р=0,9. Выраженный клинический эффект ΔPASI≥75 отмечался у 80% больных 1 группы и 80% больных 3 группы. Недостаточный эффект от терапии ΔPASI<75 в 1 группе составил 20%, в 3 группе - 20 %, (р=1). Побочные эффекты в виде фототоксичности отмечались у 40% (n=8) больных 1 группы и 35% (n=7) больных 3 групп и существенно не отличались, р=0,99. Эритема носила ограниченный характер и разрешалась бесследно через 24-48 часов. Полученные данные свидетельствуют о сохранении высокой терапевтической эффективности метода УФВ-311 у больных среднетяжелыми формами псориаза при многокурсовом применении Оценка развития проводимым возможной фотоадаптации к многократно методам фототерапии (ПУВА-терапия, УФВ-311) при среднетяжелом течении псориаза. С целью изучения динамики терапевтической эффективности при многокурсовом применении различных методов фототерапии и оценки развития возможной фотоадаптации к многократно проводимому методу лечения был проведен сравнительный анализ среднего количества процедур и оценка эффективности (ΔPASI) терапии у больных среднетяжелыми и тяжелыми формами псориаза в течение последних 4 курсов. Среди больных средне-тяжелыми формами псориаза было 20 больных, получивших текущее курсовое лечение методом УФВ-311 и имевших в анамнезе многокурсовое лечение методом ПУВА-терапии, 26 больных, получавших многокурсовое лечение методом ПУВА-терапии и 20 больных, получавших лечение методом УФВ-311. Проводилась оценка эффективности терапии (ΔPASI) в течение последних 4 курсов. Рис.1. 110 23,75* 25 кол-во процедур 19,1* 20 18,7* 19,9* 15 10 5 УФВ-311 ПУВА 0 текущий курс 1 курс УФВ-311 после/ПУВА УФВ-311 после/ПУВА 2 курс текущи й курс 23.75 3 курс 1 курс 2 курс 3 курс 19.1 18.7 19.9 ПУВА 18.96 18.88 19.15 18.7 УФВ-311 20.7 20.6 21 21.15 Рис.5.Сравнительный анализ среднего количества процедур у больных псориазом, получающих разные виды фототерапии (*) – достоверность p<0,05 В группе больных, получивших текущее курсовое лечение методом УФВ-311 и имевших в анамнезе многокурсовое лечение методом ПУВАтерапии установлено статистически значимое увеличение среднего количества процедур текущего курса УФВ-311 по сравнению с ранее проводимыми курсами ПУВА-терапии. Среднее значение количества процедур курса УФВ-311 составило 23,75±3,33, тогда как средние значения количества ранее проведенных процедур ПУВА-терапии не превышали 18,7±2,29, 19,1±1,74- 19,9±2,08, p<0,05. Среди больных, получавших многокурсовое лечение методом ПУВАтерапии (n=26) при сравнении среднего количества процедур ранее проведенных курсов ПУВА-терапии существенных различий не отмечалось. Среднее количество 18,96±1,9, процедур ПУВА-терапии текущего курса составило предыдущих соответственно, р>0,05. курсов: 18,88±1,72; 19,15±2,07; 18,7±2,2 111 Среди больных со средне-тяжелым течением псориаза, получавших многокурсовое лечение методом УФВ-311 (n=20) статистических различий по количеству проведенных процедур УФВ-311 текущего курса (20,7±2,29) и ранее проведенных курсов (20,06±2,37; 21,0±2,29; 21,15±1,89) не отмечалось (р>0,05). Сравнительный анализ эффективности методов фототерапии у больных всех групп представлен на рис. 6. эффективность 95 90 85 80 ΔPASI УФВ-311 ΔPASI ПУВА 75 текущий курс 1 курс ΔPASI УФВ-311 после/ПУВА 2 курс 3 курс ΔPASI УФВ-311 после/ПУВА теку щий курс 82.82 ΔPASI ПУВА 91.93 93.65 93.03 91.73 ΔPASI УФВ-311 83.69 83.35 81.95 82.82 1 курс 2 курс 3 курс 90.9 91.1 89.95 Рис. 6. Сравнительный анализ эффективности (ΔPASI) у больных псориазом, получающих разные схемы фототерапии Значение ΔPASI у больных, получивших текущий курс УФВ-311 после многокурсового лечения методом ПУВА-терапии составило 82,82±17,23, средняя эффективность предыдущих курсов ПУВА-терапии составляла 90,9±6,85; 91,1±5,34 и 89,95±7,58 соответственно, р>0,05. Полученные результаты свидетельствуют об отсутствии статистически значимых различий в эффективности УФВ-311 и ПУВА-терапии в данной группе. У больных, получающих многокурсовое лечение методом ПУВА- 112 терапии, так же сохранялся высокий терапевтический эффект от проводимой терапии независимо от количества ранее проведенных курсов ПУВА-терапии. Среднее значение ΔPASI текущего курса составило 91,93±20,59; эффективность предыдущих курсов ПУВА-терапии составляла 93,65±7,02; 93,03±7,53; 91,7±8,48 соответственно, p>0,05. Среди больных, получающих многокурсовое лечение методом УФВ311 эффективность текущего курса составила 83,69±10,87; эффективность предыдущих курсов УФВ-311 составляла 83,35±9,69; 81,95±8,30; 82,82±8,2 соответственно, p>0,05. Полученные результаты свидетельствуют об отсутствии статистически значимых различий в эффективности УФВ-311 при многокурсовом применении при средне-тяжелом течении вульгарного псориаза. Изучение развития проводимым возможной фотоадаптации к многократно методам фототерапии (ПУВА-терапия, УФВ-311) при тяжелом течении псориаза. У больных с тяжелым течением псориаза (PASI>20) проводилась оценка эффективности терапии (ΔPASI) в течение последних 4 курсов фототерапии. Многокурсовую ПУВА-терапию получили 25 пациентов. Многокурсовую терапию методами УФВ-311 и ПУВА-терапии получили 4 больных. При этом количество курсов УФВ-311 составляло от 1 до 5, количество курсов ПУВА-терапии так же составило от 1 до 3. В группе больных, имевших в анамнезе многокурсовое лечение методом ПУВА-терапии (n=25), средние значения количества ранее проведенных процедур ПУВА-терапии статистически не различались, составляя 22,5±2,25, 23,1±4,54- 23,7±4,23, 21,7±2,8 соответственно p>0,05. Среди больных многокурсовое лечение c тяжелым течением псориаза, получавших методами УФВ-311 и ПУВА-терапии (n=4) 113 сравнительный анализ среднего количества процедур УФВ-311 и ПУВАтерапии не проводился ввиду малого числа наблюдений. При сравнительном анализе эффективности (ΔPASI) последних 4 курсов ПУВА-терапии у больных тяжелыми формами псориаза статистически значимых различий не отмечалось, р>0,05. Динамика ΔPASI в течении последних 4 курсов ПУВАтерапии у больных тяжелыми формами псориаза 4 3 ΔPASI 2 1 80 82 84 86 88 90 Рис.7. Полученные результаты свидетельствуют об отсутствии статистически значимых различий в эффективности ПУВА-терапии при многокурсовом применении. У больных, получающих многокурсовое лечение методами УФВ-311 и ПУВА-терапии, так же сохранялся высокий терапевтический эффект от проводимой терапии независимо от количества ранее проведенных курсов ПУВА-терапии или УФВ-311. Установлено, что эффективность терапии с применением метода ПУВА-терапии не снижалась при длительном многокурсовом применении, что свидетельствует об отсутствии развития фотоадаптации при длительном применении метода. Полученные результаты подтверждают возможность ротации метода ПУВАтерапии на УФВ-311 при сохранении высокого терапевтического эффекта. 114 При этом обязательным условием сохранения эффективности использования данной схемы является оценка клинических проявлений псориаза в период обострения, хорошей переносимости спектрального диапазона. Для достижения выраженного клинического эффекта при проведении УФВ-311, после использования ПУВА-терапии количество процедур, повышенного чем при канцерогенного необходимо проводить большее применении потенциала ПУВА-терапии. Ввиду ПУВА-терапии при многокурсовом воздействии у больных псориазом [19-23], применение данной методики является оправданным. При оценке эффективности терапии при многокурсовом воздействии методом УФВ-311 отмечено сохранение высокой эффективности метода и отсутствие адаптации к спектральному диапазону у больных среднетяжелыми и тяжелыми формами вульгарного псориаза. У больных средне-тяжелыми формами псориаза, ранее получавших многокурсовое лечение методом ПУВА-терапии, возможна ротация на метод УФВ-311 при сохранении высокой эффективности лечения (82,8%). У больных средне-тяжелыми формами псориаза при длительном многокурсовом лечении методом УФВ-311 сохраняется высокая эффективность терапии (83,69%), что позволяет констатировать отсутствие развития адаптации применении. к спектральному диапазону при многократном 115 ГЛАВА 4. АНАЛИЗ ОТДАЛЕННЫХ ЧАСТОТЫ ПОБОЧНЫХ УЗКОПОЛОСНОЙ (311 РАЗВИТИЯ ЭФФЕКТОВ НМ) БЛИЖАЙШИХ И ПУВА-ТЕРАПИИ И ФОТОТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ПСОРИАЗОМ. 4.1 Оценка ближайших побочных эффектов у больных псориазом, получавших однокурсовое лечение методами ПУВА-терапию и узкополосной (311 нм) фототерапии. В группу больных псориазом, впервые получавших методы фототерапии (ПУВА-терапия, УФВ-311 терапия) был включен 41 больной. Из них 19 больных получали ПУВА-терапию, 22 – узкополосную (311 нм0 фототерапию . Среди больных, получавших ПУВА-терапию, диспепсические явления (тошнота, отрыжка), диагностировались в 3 случаях, купировались применением противорвотных препаратов и не требовали отмены терапии. Фототоксические реакции наблюдались у 26,3% (n=5) больных больных. У 3 больных был 2 фототип кожи, у 2 пациентов – 3 фототип. Интенсивность солнечной инсоляции была средней у 3 больных, низкой – 2 больных. Солнечные ожоги в анамнезе имели 4 пациента, их количество варьировало от 1 до 3. Фототоксическая эритема развилась после 7 или 8 сеанса общей ПУВА-терапии через 24-36 часов после процедуры и носила распространенный характер. У 3 пациентов отмечалось появление участков умеренной или выраженной гиперемии непораженной кожи шеи, туловища, бедер, у 2 больного – отмечалось развитие выраженной эритемы кожи предплечий, туловища и бедер, в 2 случаях эритема сопровождалась появление отдельных пузырей. Больные предъявляли жалобы на зуд гиперемированной кожи, болезненность и жжение кожи. Процедуры отменяли до регресса эритемы кожи. Интенсивность эритемы оценивалась по бальной шкале: 0- нет, 1 – незначительная эритема, 2- умеренно выраженная, 3- интенсивная эритема и /или образование пузырей. Среднее значение 116 интенсивности эритемы составило 2,0 ±0,7. Фототоксическая эритема разрешилась через 48-120 часов, средний срок регресса эритемы составил 62,4±13,1 часа. В 2 случаях после регресса фототоксической эритемы отмечалось обострение псориаза. В 1Б подгруппе (n=22) больных псориазом, впервые получавших УФВ311, частота фототоксических реакций составила 22,7% (n=5). Фототоксические реакции развивались на ограниченных участках кожного покрова: у 2 больных – кожи шеи и туловища, у 3 больных – кожи туловища и верхних конечностей. 4 пациента имели 2 фототип кожи, 1 пациент – 3 тип кожи. Интенсивность солнечной инсоляции в анамнезе была средней у 3 больных, низкой – у 2 больных. Солнечные ожоги в анамнезе имели 3 пациента, их количество варьировало от 1 до 2. Фототоксическая эритема развивалась обычно на 4-5 процедуре УФВ311 через 6-12 часов после облучения. Характеризовалась появлением на непораженных участках кожного покрова очагов интенсивной разлитой эритемы от розового до ярко-красного цвета, местами обширных, при пальпации отмечалась локальная гипертермия, незначительное жжение кожи. Болезненности при пальпации кожи не отмечалось. Во всех случаях эритема ограничивалась только развитием гиперемии кожи без появления пузырей и нарушения общего состояния. Среднее значение интесивности эритемы составило 1,2 ±0,4. Разрешение эритемы отмечалось через 24-48 часов после облучения, с последующим возобновлением курса фототерапии. Средий период регресса эритемы составил 19,2±6,5 часа. Таким образом, частота фототоксических реакций при проведении ПУВА-терапии составила 26,3%, при УФВ-311 – 22,7%, средние сроки регресса эритемы при ПУВА-терапии - 62,4±13,1 часа, при УФВ-311 – 22,7%. 4.2 Оценка ближайших побочных эффектов у больных псориазом, получавших многокурсовое лечение методами ПУВА-терапии и УФВ311. В 2А группе больных, получавших многокурсовую терапию 51 117 больной получал ПУВА-терапию и 44 больных –УФВ-311. У больных, получавших многокурсовое лечение методом ПУВАтерапии фототоксические реакции развивались у 23,5% (n=12) в возрасте от 21 до 62 лет. Фототоксическая эритема развилась на 6-8 процедуре общей ПУВА-терапии. Эритема развилась через 24-36 часов после процедуры и носила локальный или распространенный характер. Отмечалось появление умеренной или выраженной гиперемии кожи на различных участках кожного покрова (у 7 больных локальная фотоксическая эритема кожи спины, живота, у 5 больных развивалась эритема шеи, грудной клетки, живота, спины, бедер, плечей). Отмечался умеренный или интенсивный зуд кожи, умеренная или выраженная болезненность болезненность и жжение кожи. У 3 пациентов отмечалось появление отдельных пузырей. Среднее значение интесивности эритемы составило 2,0±0,8. Фототоксическая эритема была купирована через 48-120 часов, в среднем составляя 66,1±30,9 часа. У 11 больных после регресса эритемы курса ПУВА-терапии был возобновлен. У 1 больного после регресса эритемы отмечалось появление новых высыпаний и процедуры были отменены. Длительность заболевания у больных с фототоксической эритемой составляла от 5 до 40 лет. 1тип кожи был установлен у 1 больного , 2 тип кожи – у 10, 3 фототип – у 1 больного. Предыдущее количество курсов фототерапии составило от 4 до 8, в среднем 5,4. Количество ранее проведенных процедур ПУВА-терапии колебалось от 45 до 193. Интенсивность солнечной инсоляции была средней у 9 больных, низкой – у 3 больных. Солнечные ожоги в анамнезе имели 4 пациента, их количество варьировало от 1 до 4. У 6 больных отмечалось наличие в анамнезе фототоксических реакций. Количество проведенных процедур ПУВА-терапии на данном курсе составило от 10 до 20, в среднем 15,4. Ранее методы иммуносупрессивной терапии (метотрексат, циклоспорин, парентерально глюкокортикостероидные препараты) получали 3 больных. У 1 больного псориаза. следствие фототоксической реакции отмечалось обострение 118 Помимо фототоксических диспепсические нарушения реакций у 7 больных развивались (тошнота, отрыжка), которые купировались применением противорвотных препаратов и не требовали отмены терапии, у 3 больных отмечались явления со стороны ЦНС ( головокружение, головные боли), которые носили преходящий характер и не требовали отмены терапии. В 2Б подгруппе больных, получавших многокурсовое лечение методами УФВ-311, у 18,1% (n=8) отмечалось развитие эритемы. Эритема развивалась на ограниченных участках кожного покрова: у 3 больных на коже туловища, у 4 больного на коже туловища и бедер и у 1 больного – на коже лица, туловища и верхних конечностей. Эритема развивалась обычно на 5-6 процедуре УФВ-311 через 6-12 часов после облучения. Характеризовалась появлением на непораженных участках кожного покрова очагов умеренной разлитой эритемы розового о цвета, местами обширных, при пальпации отмечалось локальная гипертермия, белезненность кожи не отмечалась, имело место незначительное кратновременное жжение пораженной кожи. Среднее значение интесивности эритемы составило 1,3±0,5. Во всех случаях эритема ограничивалась только развитием гиперемии кожи без появления пузырей и нарушения общего состояния и разрешалась через 24-48 часов, в среднем составляя 19,5±6,2 часа. У 6 больных был 2 фототип, у 2 больного – 3 фототип. Предыдущее количество курсов УФВ-311 колебалось от 3 до 5. Интенсивность инсоляции была средней – у 6 больных и низкой – у 2 больных. Солнечные ожоги в анамнезе имели 3 больных, в количестве от 1 до 5. Фототоксические реакции в анамнезе отмечали 3 больных, количество их колебалось от 2 до 4. Методы иммуносупрессивной терапии (метотрексат, циклоспорин, парентерально глюкокортикостероидные препараты) ранее получали 5 больных. У 2 больных данной группы причиной неэффективности терапии стало развитие фототоксической эритемы и обострение заболевания, в связи с чем метод был отменен. Таким образом, на основании полученных данных установлено, что 119 частота фототоксических реакций при проведении ПУВА-терапии у больных псориазом, получавшим многокурсовое лечение составила 23,5%, при узкополосной (311 нм) фототерапии -22,7%, (p>0,05), сроки регресса эритемы при ПУВА-терапии составили 66,1±30,9 часа, при узкополосной (311 нм) фототерапии –19,5±6,2 часа. Общая частота развития фототоксических реакций получавших однокурсовое и многокурсовое лечение среди больных составила при проведении ПУВА-терапии 24,2%, при УФВ-311 – 19,6% (p>0,05). Среднее значение интенсивности эритемы у 17 больных, получавших ПУВА-терапию, составило 2,0±0,79, у 13 больных , получавших УФВ-311 терапию – 1,3±0,48 и достоверно различались (p=0,006). Сроки регресса фототоксической эритемы при проведении ПУВА-терапии в обеих группах составили в среднем 59,3±28,3 часа, при узкополосной (311 нм) фототерапии – 20,3±5,75 и достоверно различались (p=0,00003). Появление пузырей установлено у 29,4% больных имевших фототоксическую эритему при проведении ПУВА-терапии, при проведении узкополосной (311 нм) фототерапии данных эффектов не отмечалось. Полученные результаты свидетельствуют о налиии более выраженной фототоксичности метода ПУВА-терапии и большей степени острого фотоповреждения кожи при применении ПУВА-терапии. 4.3. Оценка отдаленных побочных эффектов у больных псориазом, получавших многокурсовое лечение методами ПУВА-терапии и узкоплосной (311 нм) фототерапии. Оценка отдаленных побочных эффектов проводилась у 106 больных псориазом, получавших многокурсовое лечение методами фототерапии (ПУВА-терапия, УФВ-311) других лечебных в ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России учреждениях дермато-венерологического и в профиля Российской Федерации с 1980 года по 2014 годы (95 больных получали в настоящее время методы фототерапии и 11 пациентов имели в анамнезе многокурсовую фототерапию) В группу сравнения вошли 20 больных 120 средне-тяжелыми и тяжелыми формами псориаза, получавших однократный курс фототерапии (ПУВА-терапия, УФВ-311 терапия). Для определения частоты встречаемости клинических проявлений фотоповреждения кожи от количества ранее проведенных процедур фототерапии больные были разделены на следующие группы: 1 группа - 33 больных псориазом, получившие 60-100 процедур фототерапии (ПУВА- терапия, УФВ/УФВ-311), 2 группа – 58 больных псориазом, получившие 101-200 процедур, 3 группа- 15 больных псориазом, получившие более 200 процедур. Семейных случаев злокачественных новообразований кожи не было выявлено ни в одном случае. Оценка клинических проявлений длительного фотоповреждения кожи проводилась на областях кожного покрова, закрытых от естественной инсоляции (кожа туловища, плечей, бедер, голеней). Основными критериями фотоповреждения кожи явились следующие признаки: веснушки/лентиго, актинический эластоз (сухость, наличие морщин, нарушение эластичности), диффузная гиперпигментация, крапчатая пигментация, каплевидный гипомеланоз, ретикулярный себорейный кератоз, телеангиоэктазии, венозные озера, злокачественные новообразования кожи. Среди больных псориазом, длительно получавших курсы фототерапии было 79 мужчин и 27 женщин в возрасте от 28 до 77 лет, средний возраст составил 47,2±12,34 года. Длительность заболевания составила от 7 до 66 лет, в среднем составив 21,4±10,7 года. По типам кожи больные распределились следующим образом: 1 тип кожи имел 2 больных, 2 тип – 45 пациентов, 3 тип – 57, 4 тип кожи имели 2 больных. Из предшествующих иммуносупрессивных кортикостероиды методов терапии длительно применялись у 26 больных, наружные кортикостероиды парентерально - у 10 больных, метотрексат – у 39 больных, циклоспорин – у 10 больных. Среди сопутствующих заболеваний у больных псориазом преобладали заболевания сердечно-сосудистой системы (у 42 больных) и заболевания 121 желудочно-кишечного тракта (у 30 больных), патология эндокринной системы выявлена у 14 больных, патология мочеполовой системы - у 6 пациентов. Наследственность по псориазу была отягощена у 19 пациентов. Количество курсов фототерапии составляло от 3 до 30 курсов. Установлено, что 51 больному периодически применяли разные методы фототерапии ( ПУВА-терапия, УФВ/УФВ-311), 13 пациентам - только курсы УФВ/УФВ-311 терапии, 42 больным ПУВА-терапии. Количество длительно использовался метод процедур УФВ/УФВ-311)варьировало от 50 до 630, фототерапии (ПУВА-терапия, количество процедур ПУВА- терапии – от 19 до 600, УФВ/УФВ-311- от 19 до 300. Суммарные курсовые дозы облучения при ПУВА-терапии составили от 285 ДЖ/см2 до 1950 ДЖ/см2 , при широкополосной УФВ терапии – от 2,4 ДЖ/см2 до 38,4 ДЖ/см2, при УФВ-311 от 6,6 ДЖ/см2 до 156 ДЖ/см2. Клиническая характеристика больных псориазом, ранее не получавших методы фототерапии. В группу вошло 20 больных псориазом, из них 15 мужчин и 5 женщин в возрасте от 19 до 72 лет, средний возраст составил 43,8±11,4. По типу кожи больные распределялись следующим образом: 1 тип кожи имели 10% (n=2), 2 тип – 50% (n=10), 3 тип- 25% (n=5), 4 тип- 15% (n=3). Длительность заболевания колебалась от 3 месяцев до 25 лет, в среднем составила 16,8±11,1 лет. По интенсивности солнечной инсоляции пациенты распределились следующим образом: высокая интенсивность отмечена у 10% (n=2) больных, средняя – у 45% (n=9), низкая – у 45% (n=9). Солнечные ожоги в течение жизни получали 55% (n=11). При этом из общей группы только у 1 пациента со 2 типом кожи, имевшего 4 солнечных ожога, имелось солнечное лентиго. Семейных случаев меланомы кожи или немеланомных злокачественных поражений кожи не было выявлено ни в одном случае. Наследственость по псориазу была отягощена у 25% больных (n=5). Из предшествующих иммуносупрессивных методов терапии длительно 122 наружные кортикостероиды применяли 6 больных, кортикостероиды парентерально - 1, метотрексат – 3, циклоспорин – 2 больных. Несколько методов иммуносупрессивной терапии применяли 2 больных. Клиническая характеристика больных, получивших 60-100 процедур фототерапии. В группу вошло 33 больных псориазом, получивших 60-100 процедур фототерапии (ПУВА-терапия, УФВ/УФВ-311). Из них было 26 мужчин и 7 женщин в возрасте от 30 до 70 лет, средний возраст составил 47,2±11,6. Длительность заболевания составила 20,2±8,9 года. По типу кожи больные распределялись следующим образом: 1 тип кожи имели 6,1% (n=2), 2 тип –48,5% (n=16), 3 тип- 45,5% (n=15), 4 тип- 3% (n=1). По интенсивности солнечной инсоляции пациенты распределились следующим образом: высокая интенсивность отмечена у 24,3% (n=8) больных, средняя – у 57,6% (n=19), низкая – у 18,1% (n=6) больных. Солнечные ожоги в течение жизни получали 75% (n=25), их них 30,3% (n=10) имели 1 ожог, 6% (n=2) - 9 больных, 3 и более ожога – 18,1% (n=6).Фототоксические реакции имели 36,4% (n=12), из них однократно 30,3%(n=10), дважды и более раз – 6% (n=2). Распределение по методам проведенной фототерапии было следующим: 42,4% (n=14) получали разные методы фототерапии (ПУВАтерапия, УФВ/УФВ-311), 54,5% (n=18) получали только курсы ПУВАтерапии, 3,1% (n=1) больных получали только УФВ-311.Общее количество всех курсов фототерапии составило 3,6±0,9, общее среднее количество процедур – 67±16,3. Среднее количество курсов ПУВА-терапии в данной группе составило 2,9±1,3, среднее количество процедур ПУВА-терапии – 53,7±26,1. Клиническая характеристика больных, получивших 101-200 процедур фототерапии. 123 В группу вошло 58 больных псориазом, получивших 101-200 процедур фототерапии (ПУВА-терапия, УФВ/УФВ-311). Из них было 45 мужчин и 13 женщин в возрасте от 25 до 71 года, средний возраст составил 47,5±13,2. Длительность заболевания составила 22,6±11,5 года. По типу кожи больные распределялись следующим образом: 1 тип кожи имели 1,7% (n= 1) больных, 2 тип – 43,1% (n=25) пациентов, 3 тип55,2 % (n=32) больных, 4 тип кожи - не встречался. По интенсивности солнечной инсоляции пациенты распределились следующим образом: высокая интенсивность отмечена у 17,2% (n=10) больных, средняя – у 34,5% (n=20), низкая – у 31,1% (n=18) больных. Солнечные ожоги в течение жизни получали 56,9% (n=33), их них 25,9% (n=15) имели 1 ожог, 15,5% (n=9) - 2 ожога, 15,5% (n=9) -3 и более ожога. Фототоксические реакции имели 41,3% (n=24), из них однократно 18,9%(n=11), дважды – 17,3% (n=10), 3 и более – 5,2% (n=3). Распределение по методам проведенной фототерапии было следующим: 48,3 % (n=28) получили разные методы фототерапии (ПУВАтерапия, УФВ/УФВ-311), 36,2% (n=21) получали только курсы ПУВА- терапии, 15,5% (n=9) больных получали только УФВ-311.Общее количество всех курсов фототерапии составило 6,2±1,8, общее среднее количество всех процедур – 134,3±27,5. Среднее количество курсов ПУВА-терапии в данной группе составило 5,4±1,9, среднее количество процедур ПУВА-терапии – 114,4±41,1. Среднее количество курсов УФВ/УФВ-311 составила 3,7±3,1, среднее количество процедур УФВ/УФВ-311 – 73,4±66,1. Клиническая характеристика больных, получивших более 200 процедур фототерапии. В группу вошло 15 больных псориазом, получивших процедур фототерапии (ПУВА-терапия, более 200 УФВ/УФВ-311). Из них было 7 мужчин и 8 женщин в возрасте от 41 до 73 лет, средний возраст - 53,7±10,6. Длительность заболевания составила 36,1±15,2 лет. По типу кожи больные распределялись следующим образом: 1 тип 124 кожи не встречался, 2 тип кожи имели – 33,3% (n=5) пациентов, 3 тип- 60% (n=9) больных, 4 тип кожи - 6,7% (n=1). По интенсивности солнечной инсоляции следующим образом: высокая интенсивность больных, средняя – у пациенты распределились отмечена у 13,3% (n=2) 66,7% (n=10), низкая – у 20% (n=3) больных. Солнечные ожоги в течение жизни получали 53,3% (n=8), их них 6,6% (n=1) имели 1 ожог, 13,3% (n=4) - 2 ожога, 20% (n=3) -3 и более ожога. Фототоксические реакции имели 66,7% (n=10), из них однократно 33,3%(n=5), дважды – 13,3% (n=2), 3 и более – 13,3% (n=2). Распределение по методам проведенной фототерапии было следующим: 53,3 % (n=8) получили разные методы фототерапии (ПУВАтерапия, УФВ/УФВ-311), 33,3% (n=5) получали только курсы ПУВА- терапии, 13,4% (n=2) больных получали только УФВ-311. Общее количество всех курсов фототерапии составило 17,1±6,1 , общее среднее количество всех процедур – 342,6±142,5. Среднее количество курсов ПУВА-терапии в данной группе составило 14,2±15,3, среднее количество процедур ПУВА-терапии – 282,2±118,2. Среднее количество курсов УФВ/УФВ-311 составила 7,1±6,1, среднее количество процедур УФВ/УФВ311 – 145,1±141. Больным был проведен клинический осмотр кожных покровов с оценкой выраженности признаков хронического фотоповреждения кожи и наличия новообразований кожи. Оценка новообразований кожи первично проводилось с использованием дерматоскопии и при необходимости с последующим гистологическим исследованием. В группе фототерапии, получили больных псориазом, 60-100 процедур 63,6% (n=21) получили 60-69 процедур, 36,4% (n=12) 70-100 процедур. Среди фотоповреждения кожи среди больных процедур получавших фототерапии симптомов псориазом, (ПУВА-терапия,УФВ-311) хронического получавших 50-100 частота развития веснушек составила 36,4% (n=12), лентиго не отмечалось. Наличие веснушек 125 было отмечено только у больных данной группы, получивших более 70 процедур фототерапии. Венозные сосудистые пятна имели 9% (n=3). Других симптомов фотоповреждения коживыявлено не было. У больных псориазом, получавших 101-200 процедур фототерапии (ПУВА-терапия, УФВ-311) частота развития веснушек/лентиго составила 69% (n=40), при этом развитие развитие лентиго отмечалось только у больных, получивших 150 и более процедур фототерапии. Диффузная необратимая гиперпигментация отмечалась в 41,4% (n=24), она развивалась у пациентов, получивших не менее 180 процедур фототерапии. Развитие ретикулярного себорейного кератоза было отмечено у 13,8% (n=8), большинство больных отметили появление данного симптома после проведения 150 процедур фототерапии. Явления актинического кожи, характеризующегося наличием сухости, морщин и эластоза снижения эластичности кожных покровов отмечались у 19% (n=11), при этом все больные имели 2 и 3 тип кожи и были старше 60 лет. Телеангиоэктазии развились у 6,9 % (n=4) больных. Каплевидный гипомеланоз имели 3,4% (n=2). Венозные сосудистые пятна имели 6,9% (n=4). Симптомов крапчатой пигментации и признаков злокачественных новообразований не отмечалось ни в одном случае. В 3 группе у больных псориазом, получавших более 200 процедур фототерапии (ПУВА-терапия, УФВ-311) 46,7% (n=7) получили 201-275 процедур фототерапии, 13,3% (n=2) – 300 процедур, 20% (n=3) получили 400 процедур, 13,3% (n=2) – 600 процедур. Кожа большинства больных имела характерную клиническую картину (рис.1). Частота развития веснушек/лентиго составила 100% (n=15), диффузная гиперпигментация отмечалась в 60% (n=9). Развитие ретикулярного себорейного кератоза было отмечено у 53,3% (n=8). Явления актинического эластоза кожи отмечались у 86,7% (n=13) в возрасте от 44 до 73 лет. Телеангиэктазии развились у 20 % (n=3) больных. Каплевидный гипомеланоз имели 13,3% (n=2). Венозные сосудистые пятна имели 13,3% 126 (n=2). Симптом крапчатой пигментации отмечались у 20% (n=3), у одного больного (6,7%) развился плоскоклеточный рак кожи. Таблица 13 Характеристика клинических показателей (M±SD) и частоты встречаемости симптомов фотоповреждения кожи в общей группе больных, получавших фототерапию, и в группе сравнения (проценты) Клинические показатели и симптомы фотоповреждения кожи Возраст (лет) Пол (муж/жен)* Тип кожи*: I и II типы кожи/ III и IV типы кожи Длительность заболевания (лет) Лентиго/веснушки Диффузная гиперпигментация Каплевидный гипомеланоз Крапчатая пигментация Ретикулярный себорейный кератоз Актинический эластоз Телеангиэктазии Венозные сосудистые пятна Группа больных, получавших ФТ (n=106) Группа сравнения (n=20) 48,3±12,5 43,8±11,4 78/28 15/5 43 63 12 8 23,7±12,4 65,0 16,8±11,1† 20,0† 32,0 3,9 2,9 0† 0 0 15,5 23,3 6,8 0 0† 0 6,7 0 Примечание: * - абсолютное число больных; † - P<0,05. 127 Таблица 14. Характеристика клинических показателей (M±SD) и частоты встречаемости симптомов фотоповреждения кожи в зависимости от количества процедур фототерапии, полученных больными (проценты) Клинические показатели 1-я группа 2-я группа 3-я группа и симптомы фото(n=33) (n=58) (n=15) повреждения кожи __________________________________________________________________ Возраст (лет) Пол (муж/жен)* Тип кожи*: I и II типы кожи/ III и IV типы кожи 47,2±11,6 26/7 47,5±13,2 45/13 53,7±10,6 7/8‡§ 13 20 25 33 5 10 Длительность заболевания (лет) 20,2±8,9 22,6±11,5 36,1±15,3‡§ Количество полученных процедур фототерапии 66,4±17,1 132,2±26,4 342,7±142,6 Лентиго/веснушки 36,4 69,0† 100,0‡§ Диффузная гиперпигментация 0 41,4† 60,0‡§ Каплевидный гипомеланоз 0 3,4 13,3 Крапчатая пигментация 0 0 20,0‡§ Ретикулярный себорейный кератоз 0 13,8† 53,3‡§ Актинический эластоз 0 19,0 86,7‡§ Телеангиэктазии 0 6,9 20,0‡ Венозные сосудистые пятна 3 6,9 13,3 __________________________________________________________________ Примечание: 1-я, 2-я и 3-я группы – группы больных, получивших соответственно 60100, 101-200 и более 200 процедур фототерапии; * - абсолютное число больных; † P<0,05 при сравнении показателей в 1-й и 2-й группах; ‡ - P<0,05 при сравнении показателей в 1-й и 3-й группах; § - P<0,05 при сравнении показателей во 2-й и 3-й группах. При сравнительной оценке частоты развития симптомов фотоповреждения кожи среди больных 1 и 2 групп, получивших 60-100 процедур фототерапии и 101-200 процедур, отмечено статистически 128 значимое дозозависимое увеличение частоты развития таких симптомов как веснушки/ лентиго (36,4% и 69% соответственно), актинический эластоз (0% и 19%), ретикулярный себорейный кератоз (0% и 13,8%), стойкая гиперпигментация (0% и 41,4%). При сравнительной оценке клинических проявления фотоповреждления кожи среди больных 1 группы (60-100 процедур) и 3 группы (более 200 процедур) отмечалось достоверно значимое увеличение частоты следующих симптомов: веснушки /лентиго (36,4% и 100%), актинический эластоз (0% и 86,7%), ретикулярный актинический кератоз (0%и 53,3%), диффузная гиперпигментация (0% и 60%), крапчатая пигментация (0% и 20%), телеангиоэктазии (0% и 20%), P<0,05. Клинические проявления фотоповреждения в больных 2 группы (101200 процедур ) и 3 группы (более 200 процедур) имели так же существенные различия. Так, частота развития ряда симптомов достоверно увеличивалась: веснушки и лентиго актинический эластоз имели частоту 69% и 100% соответственно, 19% и 86,7% соответственно, ретикулярный себорейный кератоз 13,8% и 53,3%, крапчатая пигментация (0% и 20% ), ( p<0,05). 129 Рис. 8. Лентиго у больного С., 48 лет, получившего 230 процедур фототерапии. А. Клинические проявления: на левой голени имеются множественные, неравномерно окрашенные пятна коричневого и темнокоричневого цвета неправильной и овальной формы, с четкими границами, диаметром до 1-1,5 см; Б. Дерматоскопическая картина. А Б 130 Рис. 9. Диффузная гиперпигментация у больной Г., 58 лет, получившей 200 процедур фототерапии: кожа спины имеет коричневый цвет с бронзовым оттенком. 131 Рис. 10. Актинический эластоз у больного Л., 65 лет, получившего 300 процедур фототерапии: кожа правого плеча выглядит морщинистой и дряблой, с сероватым оттенком, наблюдается ксероз и уменьшение эластичности кожи. 132 Рис. 11. Проявления фотоповреждения кожи у больного Х., 72 лет, получившего 220 процедур фототерапии. А. Ретикулярный себорейный кератоз: на коже спины имеются плотные папулы желтовато-коричневого цвета с бородавчатой поверхностью и роговыми кистами, которые формируются на месте лентиго; Б. Каплевидный гипомеланоз: на коже туловища наблюдаются мелкопятнистые очаги депигментации кожи с четкими контурами, округлой формы, диаметром от 0,2 до 0,5 см, не сливающимися между собой. А. Б. 133 Приводим клиническое наблюдение: Пациент П., 77 лет, диагноз: «Распространенный псориаз, прогрессирующая стадия». Анамнез заболевания: Болен с 7 летнего возраста, когда впервые появились высыпания на коже в/части головы. В течение 14 лет патологический процесс носил ограниченный характер. В возрасте 21 года высыпания распространились по всему кожному покрову. В 1961 году обратился в ЦНИКВИ, был установлен диагноз: «Распространенный псориаз, прогрессирующая стадия». С 1961 г. по 1976 гг. ежегодно направлялся на стационарном дезинтоксикационная и лечение, где проводилась наружная терапия с хорошим терапевтическим эффектом. С 1977 по 2003 год ежегодно в стационаре ГНЦДК получал курсы общей ПУВА-терапии с пероральным применением фотосенсибилизатора (22 курса), в 2004-2005 гг. были проведены 2 курса узкополосной средневолновой фототерапии. Общее количество процедур ПУВА-терапии составила около 450-500, кумулятивная доза облучения более 1500 Дж/см2. Общее количество процедур УФВ-311 составило 45, суммарная доза облучения – 36,9 ДЖ/см2. Помимо методов фототерапии проводилась терапия дезинтоксикационная, (препараты салициловой противовоспалительная, кислоты, результате проводимых курсов лечения с отмечался полный регресс нафталана, наружная дегтя). В применением ПУВА-терапии псориатических высыпаний на коже. Продолжительность ремиссии составляла около 1 года. В связи с очередным обострением заболевания пациент был госпитализирован в стационар ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России. Анамнез жизни: Наследственность не рос и развивался отягощена. соответственно Аллергоанамнез не возрасту. отягощен. Сопутствующие заболевания: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Артериальная гипертензия 2 стадия, 2 степени, риск 3. Стеатоз печени. Дискинезия желчевыводящих путей. Локальный статус при поступлении в стационар: кожный процесс носил распространенный 134 характер. Локализовался на коже в/части головы, туловища, плечей, предплечий, бедер и голеней. На коже в/части головы, заушных областей имелись множественные умеренной инфильтрацией, воспалительные бляшки розового цвета с на поверхности высыпаний отмечалось пластинчатое шелушение. На коже туловища, преимущественно передней брюшной стенки, спины, пояснично-крестцовой области визуализировались множественные бляшки розового цвета, диаметром от 5 см до 10 см, сливающиеся между собой, с умеренной и выраженной инфильтрацией и пластинчатым шелушением. На коже верхних и нижних конечностей определялись множественные папулы и бляшки розового цвета с четкими границами диаметром от 1 см до 5 см, с умеренной и выраженной инфильтрацией, на поверхности высыпаний отмечалось пластинчатое шелушение. Псориатическая триада положительная. Индекс PASI составил 18,3. Видимо здоровая кожа туловища, плечей, предплечий, кистей, бедер, голеней с признаками ксероза, шероховатая, морщинистая, визуализируются множественные лентигинозные элементы светло и темно-коричневого цвета а диаметром от 0,7 см до 1,5 см неправильной формы, участки диффузной гиперпигментации. На коже передней брюшной стенки отдельные мелкие пигментные пятнистые образования черного цвета с синюшным оттенком до 4 мм в диаметре (крапчатая пигментация кожи). На коже верхней трети правого предплечья визуализируется единичное новообразование в виде бляшки розового цвета диаметром около 1 см, округлой формы, плотно-эластической консистенции с выраженным гиперкератозом, в центральной части определяется западение. С учетом клинико-анамнестических предварительный диагноз: данных больному "Кератоакантома". хирургическое иссечение новообразования П. был поставлен Было проведено в пределах здоровой кожи с последующим гистологическим исследованием. Результаты лабораторных исследований: общий анализ крови, общий анализ мочи, КСР на сифилис, ИФА на ВИЧ, вирусы гепатита В и С - без патологических 135 изменений. В биохимическом анализе крови: АЛТ -22,1 МЕ/л, АСТ -25,6 МЕ/л, общий белок – 75 г/л, глюкоза – 4,7 ммоль/л, триглицериды – 0,77 ммоль/л,холестерин 3,6 ммоль/л, билирубин общий – 29,1* мкмоль/л, билирубин прямой – 7,19* мкмоль/л, креатинин -78,8 мкмоль/, мочевина – 3,84 ммоль/л. Результаты гистологического исследования биоптата (рис 1.): опухоль представлена пластами многослойного плоского эпителия с ороговением и формированием множественных «жемчужин». Отмечается умеренно выраженный клеточный полиморфизм, атипия, единичные митозы, в том числе патологические. В строме выраженная инфильтрация. По краю резекции комплексов опухолевой ткани не выявлено. Заключение: Высокодифференцированный ороговевающий рак. Больной консультирован онкологом по месту жительства, признаков прогрессирования онкологического заболевания не выявлено. Рис 12. Пласты многослойного плоского эпителия с ороговением и формированием множественных «жемчужин». Отмечается умеренно выраженный клеточный полиморфизм, атипия, единичные митозы, в том числе патологические. В строме выраженная инфильтрация. Окраска гематоксилином и эозином (а,б – Х 50) 136 Проведенная терапия по поводу основного заболевания: гемодез 400,0 в/в кап. №5, супрастин 1таб. 1р/д 10 дней, капотен 1/2 таб. 1р/д длительно. Наружная терапия: 2% серно-салициловая мазь,2%, 10% салициловая мазь, мазь Локоид, 5%, 10%, 30% нафталановая мазь, 2%, 5%, 10% крем с мочевиной. В результате проведенной терапии отмечался регресс более 90% псориатических высыпаний на коже туловища и конечностей. Больной выписан из стационара со значительным улучшением. Рекомендовано динамическое наблюдение у онколога. В марте 2007 года в связи с очередным обострением основного заболевания больной П. был госпитализирован в отделении клинической дерматологии ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России. Индекс PASI до лечения составил 20,4. На момент осмотра новообразований кожи не выявлено. Проведенная терапия: гемодез 400,0 в/в кап. №8, метотрексат 10-20 мг еженедельно№3, тавегил 1таб. 1р/д 10 дней, фенозепам 1таб 1р/д 10 дней, Силимар 1таб 3р/д 20 дней, Капотен 1/2 таб. 1р/д постоянно. Наружная терапия:2% серно-салициловая мазь,2%, 10% салициловая мазь, мазь локоид,5%, 10% нафталановая мазь, 2%,5%, 10% крем с мочевиной. Выписан со значительным улучшением. В январе 2008 года связи с очередным обострением псориаза больной П. был госпитализирован в отделение клинической дерматологии ГНЦДК. Больной предьявлял жалобы на наличие множественных высыпаний на коже туловища и конечностей, а так же на появление отдельных новообразований кожи. Новообразования развились около 8 месяцев назад на коже нижних конечностей. При осмотре: на коже туловища, предплечий, бедер и голеней имеются множественные воспалительные папулы и бляшки ярко-розового цвета диаметром от 1 см до 15 см, сливающиеся между собой, с четкими границами, умеренной и выраженной инфильтрацией и мелкопластинчатым шелушением. Псориатическая триада положительная. 137 На коже передней поверхности средней трети левого бедра и передней поверхности средней трети правого голени визуализируются два новообразования, возвышающиеся над уровнем кожи, полусферической формы, розового цвета, плотноэластической консистенции, с небольшим западением в центре и размерами 0,7 см и 1 см в диаметре. С целью верификации диагноза было проведено хирургическое удаление образований в пределах здоровой кожи с последующим гистологическим исследованием. Результаты гистологического исследования (рис 2.): При гистологическом исследовании опухоль была представлена утолщенными, пластами анаплазированного супрабазальных отделах или выражен акантолиз. жемчужин», плоского эпителия, в в центральной части которых был резко При этом ороговению, имелись участки «роговых многослойного опухоль сохраняла способность к дискератоза с образованием типичных клеточной атипией, нарушением ядерно- цитоплазматического соотношения, гиперхромией ядер. Митотическая активность клеток опухоли была единичные митозы. Заключение: умеренно выражена, встречались акантолитическая высокодифференцированного ороговевающего плоскоклеточного рака. а б б форма 138 1. с а Рис 13. Анаплазированный многослойный плоский эпителий, в супрабазальных отделах или в центральной части которых резко выражен акантолиз. Участки дискератоза с образованием типичных «роговых жемчужин», клеточной атипией, нарушением ядерно-цитоплазматического соотношения, гиперхромией ядер. Окраска гематоксилином и эозином (а,б Х 50,с Х 200 ) Акантолитический плоскоклеточный рак кожи (АПКР) составляет 2-4% от всех форм ПКР и локализуется на открытых участках тела, подверженных УФ-облучению (кожа лица, шеи, ушей). Клинически акантолитический ПКР мало отличается от других форм ПКР. форма менее благоприятна высокодифференцированного по В прогностическом плане эта сравнению ороговевающего с плоскоклеточного частота метастазирования АПКР составляет смертность - от 3% до 19% [43-45]. типичной формой рака: от 3% до 10% , При обследовании у онколога по месту жительства у больного П. признаков метастазирования не выявлено. При последующих госпитализациях в стационар с 2009 года по 2011 годы новых случаев или рецидива опухоли не отмечалось. Пациенту проводилось курсовое лечение с применением синтетического 139 ретиноида ацитретина, десенсибилизирующей терапии, антигистаминных препаратов, наружной терапии с хорошим клиническим эффектом. Таким образом, у больного П., на фоне длительной иммуносупрессии кожи в результате многокурсового воздействия методом ПУВА-терапии и последующего УФ облучения с применением спектра 311 нм отмечалось развитие высокодифференцированного ороговевающего рака кожи. После хирургического удаления опухоли последующее курсовое лечение псориаза проводилось с применением антиметаболического препарата метотрексат, который так же может использоваться при лечении отдельных форм ПКР [46]. Через год у больного был диагностирован новый случай плоскоклеточного рака кожи, что согласуется с данными зарубежных авторов, отмечающих повышенный риск развития повторных случаев ПКР после многокурсовой ПУВА-терапии [47] . Особенностью данного случая является развитие другого гистологического варианта ПКР с более высокой вероятностью метастазирования. Клиническое наблюдение №2. Пациентка Г., 53 года, Диагноз: «Псориаз обыкновенный, прогрессирующая стадия». Анамнез заболевания: Больна псориазом 35 лет. Первые высыпания появились на коже лба и груди. Обратилась в КВД по месту жительства, где был поставлен диагноз "распространенный псориаз". Была назначена наружная терапия с временным положительным эффектом. В течение 13 лет (с 1983 по 1996г.) принимала метотрексат по 1 таблетке 3 раза в день в течение 10 дней каждые 7-10 месяцев, отмечался кратковременный положительный эффект,. В июне 1996 года получала лечение методом ЭИФТ (экстракорпоральная иммунофармакотерапия с диуцифоном), после чего началось обострение кожного процесса с развитием генерализованного поражения кожных покровов, нарушением общего состояния (повышение температуры тела, увеличение регионарных лимфатических узлов). Был назначен преднизолон в дозе 25 мг/сутки, ежедневно, с положительным эффектом (длительность терапии преднизолоном неизвестна . В 1997 году 140 обратилась в ЦНИКВИ, был назначен курс общей ПУВА-терапии с выраженным положительным клиническим эффектом. Отмечалось полное разрешение высыпаний. Период ремиссии составил 12 месяцев. В течение 10 лет периодически получала курсы ПУВА-терапии, дезинтоксикационную, десенсибилизирующую, наружную терапию с положительным эффектом. Длительность ремиссий достигала 7-8 месяцев. В 2008 году при проведении очередного курса общей ПУВА терапии с 3 капсулами оксоралена на 10 процедуре у пациентки возникла фототоксическая реакция (через три часа после процедуры отмечался подъем температуры до 37,3 градусов, озноб, жжение кожи, появилась разлитая эритема на коже туловища и верхних конечностей). Процедуры были отменены. Был введен преднизолон в дозе 60 мг/сутки в/в №3. После разрешения островоспалительных явлений пациентке был назначен неотигазон в дозе 30 мг/сутки в течение 5 недель с последующей отменой. Анамнез жизни: Росла и развивалась соответственно возрасту. Аллергоанамнез не отягощен. Перенесенные заболевания: ОРВИ. Детские инфекции. Наследственность не отягощена. Локальный статус: Кожный процесс носит распространенный характер, процесс локализован на коже волосистой части головы, грудной клетки, передней брюшной стенки, верхних и нижних конечностей. Представлен множественными папулами и бляшками ярко-красного цвета с выраженной инфильтрацией, диаметром от 0,5 до 5 см с четкими границами, покрытыми серебристыми чешуйками. бедер, плеч, голеней На коже туловища, имеются признаки хронического фотоповреждения кожи: множественные пигментированные пятнистые элементы от 0,3 см до 0,8 см, коричневого цвета, округлой или полигональной формы (веснушки и лентиго), отмечается выраженная сухость кожных покровов туловища и конечностей, эластичность и тургор снижены, множественные телеангиоэктазии кожи туловища, предплечий, бедер, участки диффузной гипо и гиперпигментации кожи туловища и конечностей. На коже спины, 141 передней брюшной стенки имеются множественные пигментные образования до 0,3 см в диаметре насыщенно-черного цвета, полигональной формы не возвышающиеся над уровнем кожи (крапчатая пигментация кожи).Учитывая длительное многокурсовое лечение методом ПУВАтерапии, изменение чувствительности фототоксических реакций, фотоповреждения кожи признаков (крапчатая к методу выраженного пигментация с развитием хронического кожи) методы ультрафиолетовой терапии были отменены с пожизненным запретом. Клиническое наблюдение №3. Больной Ж., 73 лет, с диагнозом: «Псориаз обыкновенный». Считает себя больным с 1974 года, когда впервые на коже подошв отметил появление единичных высыпаний. Обратился к дерматовенерологу по месту жительства, был выставлен диагноз: "Псориаз", проведено лечение наружными средствами (название указать не может) с полным регрессом высыпаний. В течение 20 лет а отмечалась ремиссия заболевания. В 1994 году пациент отметил обострение заболевания с распространением на кожу туловища и конечностей. Лечился амбулаторно. В 1995 г., 1997,2000,2003,2008,2010 гг. получал курсовое лечение с применением УФВ311 терапии ( по 20 процедур на курс) в коммерческих клиниках. Всего было проведено 6 курсов, количество процедур №120. Ремиссия после курса УФтерапии составляла в среднем 8 месяцев. Пациент отмечает ежегодное пребывание на морских курортах, степень естественной инсоляции со слов больного – средняя. В 2004 году пациент отметил появление высыпаний на коже волосистой части головы. Обратился в ГКБ №14 им. В.Г. Короленко, было проведено лечение наружными средствами (названия препаратов указать не может), с положительным эффектом. В декабре 2011 года пациент обратился в "Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии" по поводу появления новых высыпаний на коже волосистой 142 части головы, нижних узкополосной конечностей, средневолновой было проведено 12 ультрафиолетовой терапии кратковременным положительным эффектом. В 2012 году стационара НИИ Иммунологии был проведен процедур с в условиях курс плазмафереза (количество процедур больной указать не может). В феврале 2014 года пациент обратился "Московский с жалобами на научно-практический сохраняющиеся центр высыпания дерматовенерологии в и косметологии", было проведено следующее лечение: эссенциале 5,0 в/в №5, цетиризин перорально, дезинтоксикационная и наружная терапия с кратковременным положительным эффектом. В марте 2014 года в связи с сохраняющимися высыпаниями обратился к дерматовенерологу в КДЦ ФГБУ "ГНЦДК" Минздрава России, было назначено следующее лечение: дезинтоксикационная, гипосенсибилизирующая и наружная (2% серно-салициловая мазь, крем Скинкап, аэрозоль Скин-кап, 2% - 5% мазь с мочевиной, 10% нафталановая мазь, 5% салициловая мазь, крем Унны,) терапия, эффекта от проводимой терапии не отмечалось. В связи с отсутствием эффекта был госпитализирован в стационар ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России. Локальный статус: Высыпания локализованы на коже туловища, верхних и нижних конечностей. На коже туловища имеются умеренно инфильтрированные воспалительные бляшки розового цвета, с четкими границами, размерами от 1 до 3 см в диаметре, со среднепластинчатым шелушением на поверхности высыпаний. На коже верхних и нижних конечностей, преимущественно предплечий, коленных суставов, голеней, отмечаются множественные бляшки ярко-розового цвета, размерами от 2 до 7 см в диаметре, с умеренно выраженной инфильтрацией и мелкопластинчатым шелушением на поверхности. Псориатическия триада положительная. Была проведена дезинтоксикационная, гипосенсибилизирующая и наружная терапия ( 2% серно-салициловая мазь, крем Скин-кап, аэрозоль Скин-кап, 2% - 5% мазь с мочевиной, 10% 143 нафталановая мазь, 5% салициловая мазь, крем Унны) с регрессом псориатических высыпаний. После регресса псориатических высыпаний на коже левого предплечья визуализируется пятнистое меланоцитарное образование неправильной формы черно-коричневого цвета, размерами 1,5 см на 2,0 см, с неравномерной пигментацией. С целью верификации диагноза было проведено хирургическое иссечение меланоцитарного новообразования в пределах здоровых тканей с захватом до7мм по краям и до 1,5см в глубину. Результаты гистологического исследования: В препарате полнослойный биоптат кожи с участком подкожно-жирового слоя. В центре биоптата внутри эпидермиса обнаруживаются гнёздные скопления из атипичных эпителиоидноклеточных меланоцитов. В прилегающих участках биоптата дисплазия. Вокруг наблюдается сосудов лентигинозная поверхностного меланоцитарная сплетения небольшая полимофрноклеточная инфильтрация. Наблюдается умеренно выраженная базофильная деструкция коллагеновых волокон сосочкового слоя дермы.Заключение: выявленные изменения наблюдаются при поверхностно распространяющейся меланоме на фоне лентигинозной дисплазии. меланоцитарной 144 Рисунок 14. Патологические изменения при меланоме кожи, развившейся у больного псориазом, получавшего многокурсовую УФВ-311 терапию. В связи с установлением диагноза: «Поверхностно распространяющаяся меланома» больной направлен на консультацию к онкологу. Таким образом, в результате проведенного исследования установлено, что при длительной многокурсовой фототерапии отмечается развитие и прогрессирование симптомов фотоповреждения кожи у большинства больных. Наиболее ранними клиническими симптомами, развивающимися в результате проведения 100 процедур фототерапии явились симптомы нарушения пигментообразования в виде появления веснушек. По мере увеличения количества процедур (от 101 до 200) клинические проявления фотоповреждения прогрессировали у большинства больных. Увеличивалась частота развития веснушек/лентиго, развивались симптомы актинического эластоза и отмечалось формирование ретикулярного себорейного кератоза. Было установлено увеличение частоты развития телеангиоэктазий, венозных сосудистых пятен. 145 При значительном количестве процедур (от 201 до 600) отмечено дальнейшее достоверно значимое прогрессирование тяжелого фотоповреждения кожи (нарушения ряда симптомов пигментообразования, актинического эластоза, ретикулярного себорейного кератоза) у большинства больных, а так же хронического многокурсовой развитие всех других клинических симптомов фотоповреждения. фототерапии ороговевающего рака кожи явилось лентиго, серьезным развитие у больного П.. большинство других признаков включающих Наиболее осложнением плоскоклеточного Данный больной имел выраженного фотоповреждения кожи, диффузную гиперпигментацию, кератоз, актинический эластоз, телеангиоэктазии, крапчатую пигментацию кожи. Больному П., а так же четырем пациентам, ранее получавшим длительные курсы фототерапии и имевшим симптомы тяжелого фотоповреждения кожи, было принято решение о пожизненном запрете на дальнейшее лечение ультрафиолетовым облучением. Таким образом, основываясь на полученных результатах, установлено дозозависимое характерных фотоповреждение клинических структур симптомов. кожи и Установлено, формированием что начальные проявления фотоповреждения кожи при проведении курсового лечения методами ПУВА-терапии, УФВ/УФВ-311 в виде развития веснушек после проведения 70-100 процедур фототерапии. Развитие лентиго, ретикулярного себорейного кератоза, диффузной гиперпигментации, актинического эластоза отмечалось у больных, получивших более 150-180 процедур. При этом признаки актинического эластоза пребладали у больных, получивших более 200 процедур фототерапии независимо от возраста (от 44 до 73 лет). Развитие наиболее редко встречающего симптома - крапчатой пигментации кожи было отмечено у 3 больных с разным количеством процедур фототерапии (от 200 до 600), что свидетельствует в пользу различия фенотипических особенностей фотоповреждения кожи у больных псориазом. Следует отметить необходимость индивидуализации подхода к ведению 146 больных распространенными и тяжелыми формами псориаза, получающими фототерапию. Этот подход включает в себя документальную фиксацию вида фототерапии, общего количества процедур, кумулятивной дозы облучения, полученных пациентом и оценку степени выраженности клинических проявлений хронического фотоповреждения кожи как предиктора потенциального канцерогенеза. Наиболее ранними клиническими симптомами фотоповреждения кожи является симптомы нарушения пигментообразования (веснушки/лентиго), которые развиваются в результате проведения не менее 70-100 процедур фототерапии. После проведения 101-200 процедур фототерапии у больных псориазом отмечалось развитие и достоверно значимое увеличение частоты встречаемости симптомов фотоповреждения кожи по сравнению с больными псориазом, не получавшими фототерапию: веснушки/ лентиго (69%), актинический эластоз (19%), ретикулярный себорейный кератоз (13,8%), диффузная гиперпигментация (41,4%). После проведения более чем 200 процедур фототерапии у больных псориазом отмечалось достоверно значимое увеличение частоты развития симптомов фотоповреждения кожи по сравнению с больными псориазом, получившими 101-200 процедур: веснушки/ лентиго (100%), актинический эластоз (86,7%), ретикулярный себорейный кератоз (53,3%), крапчатая пигментация (20%). Оценка клинических симптомов (веснушки/лентиго, актинический эластоз, ретикулярный себорейный кератоз, диффузная гиперпигментация) у больных псориазом, получающих многокурсовую фототерапию позволяет обьективно оценить степень УФ-индуцированного повреждения кожи. Для статистического расчета риска развития злокачественных новообразований кожи у больных псориазом, длительно получавших методы фототерапии были использованы данные государственной медицинской статистики по форме № 7 за 2012 г. Использованы данные Росстата о 147 распределении умерших от злокачественных новообразований по полу (форма № 5). В качестве показателей заболеваемости использовался «грубый» показатель на 100 000 населения (Каприн А.Д, и др., 2012). Таблица 14 Злокачественные новообразования кожи в 2006 году. Локализация, Год нозологическая форма 2006 МУЖЧИНЫ («ГРУБЫЕ» ПОКАЗАТЕЛИ НА 100 000 НАСЕЛЕНИЯ Кожа (без меланомы) 32,45 ОБА ПОЛА («ГРУБЫЕ» ПОКАЗАТЕЛИ НА 100 000 НАСЕЛЕНИЯ) Кожа (без меланомы) 39,64 Злокачественные новообразования в России в 2012 году. (ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ И СМЕРТНОСТЬ). Под редакцией А.Д. КАПРИНА, В.В. СТАРИНСКОГО, Г.В. ПЕТРОВОЙ. Отношение рисков развития НМРК в группе больных псориазом мужчин (n=80), длительно получающих методы фототерапии составило RR= 29,2; 95%CI(4,; 211), X2=31,9; p=0,02 . За статистический критерий взята нижняя граница доверительного 95% интервала, т.е. риск развития НМРК и у мужчин больных псориазом повышен в 5 раз. Отношение рисков развития обоих полов (n=106), длительно НМРК в группе больных псориазом получающих методы фототерапии составило RR= 23,3; 95%CI (3,3;172), X2=17,4; p=0,03. За статистический критерий взята нижняя граница доверительного 95% интервала. Риск развития НМРК и у больных псориазом обоих полов повышен в 3 раза. 148 Глава 5. РЕЗУЛЬТАТЫ ИЗУЧЕНИЯ ГЕНЕТИЧЕСКОГО ПОЛИМОРФИЗМА ГЕНОВ ЭКСЦИЗИОННОЙ СИСТЕМЫ РЕПАРАЦИИ ДНК У БОЛЬНЫХ ПСОРИАЗОМ И ИХ АНАЛИЗ. 5.1. Анализ распределения полиморфизмов генов эксцизионной системы репарации ДНК (XPC, XPD, XPF, XRCC1, ERCC1) у больных псориазом. С целью оценки частоты распределения полиморфизмов генов, ассоциированных с эксцизионной системой репарации ДНК, у больных псориазом были проведены молекулярно-генетические исследования у 80 больных псориазом и 20 здоровых добровольцев. В результате проведенных молекулярно-генетических исследований у больных псориазом до лечения (исследование образцов крови) в функционально значимом участке гена XPD нуклеотидные замены в позиции 35931 (АС/AA/CC) были обнаружены у 8-и больных псориазом (10,0%) – (генотип СС); у остальных пациентов генотипы в данной позиции распределялись следующим образом: гомозиготный генотип АА – у 33 пациентов (41,25%) и гетерозиготный генотип АС - у 39 (48,75%). Было установлено отсутствие нуклеотидных замен в позиции 6491 (GG/AA). При секвенировании функционально значимого участка гена XPC у больных псориазом были обнаружены нуклеотидные замены в позициях 32724 (CC/AA), 32864 (TT/CC), 32828 (СC/GC), 33343 (TT/TA/AA) и 33350 (AA/AG/GG), в том числе: - у 23 больных (28,75%) была обнаружена замена нуклеотидов в позиции 32724 С>А, соответствующая гомозиготному генотипу AA (или двум аллелям А); у остальных пациентов регистрировался гомозиготный генотип СС (57/80; 71,25%) . - у 2 больных (2,5%) была обнаружена замена нуклеотидов в позиции 32864 T>C, соответствующая гетерозиготному генотипу CТ (аллели С и Т); у 149 остальных пациентов регистрировался гомозиготный генотип ТТ (78/80; 97,5%) ; - у 7 больных (8,75%) была обнаружена замена нуклеотидов в позиции 32828 С>G, соответствующая гетерозиготному генотипу GC (аллели С и G); у остальных пациентов регистрировался гомозиготный генотип СС (73/80; 91,25%); - у 2 больных псориазом (2,5%) была обнаружена замена нуклеотидов в позиции 33343 Т>A, соответствующая гомозиготному генотипу АA (два аллеля А); у остальных пациентов регистрировался гомозиготный генотип ТТ (78/80; 97,5%); - у 3-х человек (3,75%) была обнаружена замена нуклеотида в позиции 33350 A>G , соответствующая гомозиготному генотипу GG (два аллеля G); остальных пациентов регистрировался гомозиготный генотип АА у (77/80; 96,25%); При секвенировании функционально значимого участка гена XPF у больных псориазом были обнаружены нуклеотидные замены: - в позициях 27945 (TT/TC/CC) и 28095 (GG/AG). При этом у 24 больных псориазом (30%) в позиции 27945 обнаружена замена нуклеотидов 27945 T>C (гомозиготный генотип СС), у 8 больных обнаружена замена нуклеотидов 27945 T>C (гетерозиготный генотип ТС) (10%), у остальных пациентов регистрировался гомозиготный генотип ТТ (55/80; 68,75%); - у одного больного (1,25%) обнаружена нуклеотидная замена в позиции 28095G>A, гетерозиготный генотип AG (аллели GG, AG), у остальных пациентов регистрировался гомозиготный генотип GG (79/80; 98,75%); При секвенировании функционально значимого участка гена ERCC1 у 32 больных псориазом были обнаружены нуклеотидные замены в позиции 19007 T>C, гомозиготный генотип CC (9/80; 11,25%), гетерозиготный генотип TC (39/80; 48,75%), гомозиготный генотип TT (32/80; 40%). При секвенировании функционально значимого участка гена гена XRCC1 у одного пациента регистрировались нуклеотидные замены в позиции 150 28152 G>A, гомозиготный генотип АА (1,25%); у остальных пациентов выявлен гомозиготный генотип GG (24/80; 30%) и гетерозиготный генотип GA (55/80; 68,75%). В результате молекулярно-генетических исследований, проведенных у здоровых добровольцев, было установлено,что в позиции 6491 (GG/AA) гена XPD у 10% (n=2) диагностирован генотип АА, у 90% (n=18) – генотип GG. Нуклеотидные замены в позиции 35931 (АС/AA/CC) были обнаружены cсо следующей частотой: у 4-х человек (20,0%) - замена нуклеотидов 35931А>С соответствующая гомозиготному генотипу СС (или двум аллелям С); у остальных пациентов генотипы в данной позиции распределялись следующим образом: гомозиготный генотип АА – у 8-и пациентов (40,0%) и гетерозиготный генотип АС - у 8-и человек (40,0%). У 7 (35,0%) добровольцев была обнаружена замена нуклеотидов в позиции 32724 гена XPC (генотип AA), у остальных – гомозиготный генотип СС (13/20; 65,0%). Не обнаружено нуклеотидных замен в позиции 32864 гена XPC. У 5-и добровольцев была обнаружена замена нуклеотидов в позиции 33343: гетерозиготный генотип TA (25,0%); у остальных – гомозиготный генотип ТТ (15/20; 75,0%). У 7-и добровольцев была обнаружена замена нуклеотидов в позиции 33350 (у 6-и человек – гетерозиготный генотип AG; 30,0%; у 1–го человека – гомозиготный генотип GG; 5,0%).; у остальных 13-и человек был зарегистрирован гомозиготный генотип АА (65,0%). Не обнаружены нуклеотидные замена в позиции 32864 гена XРС: у 20 человек встречался генотип ТТ. При секвенировании функционально значимого участка гена XPF у 7и добровольцев была обнаружена замена нуклеотидов в позиции 27945 :у 6-и человек – гетерозиготный генотип TC, 30,0% и у 1 человека – гомозиготный генотип CC; 5,0%, у остальных регистрировался гомозиготный генотип ТТ (65,0%). У одного человека была обнаружена замена нуклеотидов в позиции 151 28095 XPF (гетерозиготный генотип AG; (5,0%), у остальных регистрировался гомозиготный генотип GG (19/20; 95,0%). При секвенировании функционально значимого участка гена ERCC1 у 8-и здоровых добровольцев были обнаружена нуклеотидные замены в позиции 19007 T>C, гомозиготный генотип CC (3/20; 15,0%); гетерозиготный генотип TC (9/20; 45,0%), остальных пациентов регистрировался гомозиготный генотип TT (8/20; 40,0%). При секвенировании функционально значимого участка гена гена XRCC1 у 4-х человек регистрировалась нуклеотидная замена в позиции 28152 G>A, гомозиготный генотип АА (20,0%); у остальных пациентов выявлен гомозиготный генотип GG (7/20; 35,0%) и гетерозиготный генотип GA (9/20; 45,0%). Результаты секвенирования генов эксцизионной системы репарации ДНК, у больных псориазом и здоровых добровольцев приведены в таблице . Таблица15 . Частота (%) встречаемости полиморфных вариантов генов эксцизионной системы репарации ДНК у больных псориазом и здоровых добровольцев. Группы пациентов и результаты сравнения групп Больные псориазом Здоровые добровольцы Гены Ген XPD Ген XPC Ген XPF Ген ERCC1 19007 Ген XRCC1 6491 GG/AA 35931 АС/AA/CC 32724 CC/AA 32864 TT/CT 32828 CC/GC 33343 TT/AA 33350 AA/GG/AG 27945 TT/CC/TC 28095 GG/AG тт/тс/сс 28152 GG/GA/AA GG: 80/80 100% AC: 39/80 48,75% CC: 57/80 71,25% TT: 78/80 97,5% CC: 73/80 91,25% TT: 78/80 97,5% AA: 77/80 96,25% TT: 55/80 68,75% GG: 79/80 98,75% ТТ: 32/80 40% GG: 24/80 30% AA: 0/80 0% AA: 33/80 41,25% AA: 23/80 28,75% CT: 2/80 2,5% GC: 7/73 8,75% AA: 2/80 2,5% GG: 3/80 3,75% CC: 24/80 30% AG: 1/80 1,25 ТС: 39/80 48,75% GA: 55/80 68,75% GG: 18/20 90% CC: 8/80 10% AC: 8/20 40% CC: 13/20 65% TT: 20/20 100% CC: 19/20 95% TA: 0/80 0% TT: 15/20 75% AG: 0/80 0% AA: 13/20 65% TC: 8/80 10 % TT: 13/20 65% GG: 19/20 95% СС: 9/80 11,25% AA: 8/20 40% AA: 1/80 1,25% GG: 7/20 35% AA: 2/20 10% AA: 8/20 40% AA: 7/20 35% CT: 0/20 0% GC: 1/20 5,0% AA: 0/20 0% GG: 1/20 5% CC: 1/20 5% AG: 1/20 5% GA: 9/20 45% GA: 9/20 45% TA: 5/20 25% AG: 6/20 30% TC: 6/20 30% GG: 3/20 15% AA: 4/20 20% CC: 4/20 20% 152 153 Статистический анализ проводился с использованием критерия Х2. связи с наличием в исследовании множественных сравнений (до 4) и относительно небольшой выборки, α – уровень значимости для p был снижен до 0,05/4=0,0125 (поправка Бонферрони). В результате сопоставления данных секвенирования генов эксцизионной системы репарации ДНК в группах больных псориазом и здоровых добровольцев не было установлено достоверных различий в частоте встречаемости генотипов АА (OR=0,05; 95% CI 0,0-1, p=0,038) и GG (OR=21,76; 95% CI 1-472,5; p=0,038) гена XPD 6491. Таб.16. Таблица 16 Частота генотипов полиморфизма 6491 гена XPD генотипы Генотип AA Генотип GG Частота генотипов полиморфизма 6491 гена XPD Псориаз Контроль (n=80) (n=20) абс.значение/частота абс.значение/частота 0/0,0 2/0,1 80/1 18/0,9 р OR [CI 95%] 0,0384 0,05 [0,0-1] 21,76 [1-472,53] Не различались и частоты генотипов гена XPD в положении 35931: генотип АА (OR=1,05; 95%CI 0,39- 2,86; р=0,44); генотип АС (OR=1,43; 95% CI 0,53-3,86), генотип СС (OR=0,44; 95%CI 0,12-1,66; р=0,44).Таб.17. Таблица 17. Частота генотипов полиморфизма 35931гена XPD генотипы Генотип AA Генотип AC Генотип CC Частота генотипов полиморфизма 35931 гена XPD Псориаз Контроль (n=80) (n=20) абс.значение/частота абс.значение/частота 33/0,4125 р 8/0,40 39/0,4875 8/0,40 8/0,1 4/0,2 0,4493 (Chisqr.t) OR [CI 95%] 1,05 [0,39-2,86] 1,43 [0,53-3,86] 0,44 [0,12-1,66] 154 Не установлено различий в частоте встречаемости и генотипов гена XRCC1: генотип АА (OR=0,05; 95%CI 0,01-0,48; р=0,50); генотип AG (OR=2,69; 95%CI 0,99; 7,31; р=0,50); генотип GG (OR=0,8; 95%CI 0,282,24; р=0,50). Таб. 18. Таблица 18. Частота генотипов полиморфизма 28152гена XRCC1 Генотипы Частота генотипов полиморфизма 28152 гена XRCC1 Псориаз Контроль (n=80) (n=20) абс.значение/частота абс.значение/частота Генотип AA Генотип AG Генотип GG 1/0,012 4/0,2 55/0,688 9/0,45 24/0,3 7/0,35 р 0,5056 OR [CI 95%] 0,05 [0,01 – 0,48] 2,69 [0,99 – 7,31] 0,8 [0,28 – 2,24] Сравнительный анализ полиморфизмов гена ERCC1 19007 не выявил существенных различий в частоте встречаемости генотипов СС (OR=0,72; 95%CI 0,18-2,94); ТС (OR=1,16; 95% CI 0,43-3,11); ТТ (OR=1,0; 95%CI 0,37-2,72), р=0,8894. Анализ генотипа гена XPC выявил статистически значимые различия в распределении частот генотипов между больными псориазом и здоровыми добровольцами в двух положениях пятнадцатого экзона гена XPC: в положении 33343 и 33350. При этом у больных псориазом наблюдалось достоверно более высокая в сравнении с лицами контрольной группы частота гомозиготного генотипа ТТ в положении 33343 гена XPC (OR=13; 95%CI 2,3-73,36; χ2=12,44; р<0,0001). отмечалось У лиц контрольной группы достоверно значимо более высокая частота гетерозиготного генотипа ТА в положении 33343 гена XPC, в то время как у больных псориазом данный генотип вообще не регистрировался (OR=0,02; 95% CI 0,02-0,33; P<0,0001). 155 Таблица 19. Частота генотипов полиморфизма 33343 гена XPC генотипы Генотип AA Генотип AT Генотип TT Частота генотипов полиморфизма 33343 гена XPC Псориаз Контроль (n=80) (n=20) абс.значение/частота абс.значение/частота 2/0,025 0/0,0 0/0,0 5/0,25 78/0,975 15/0,75 р OR [CI 95%] <0,0001 1,31 [0,06 – 28,27] 0,02 [0,00 – 0,33] 13,0 [2,30 – 73,36] Кроме этого, у больных псориазом отмечалась достоверно более высокая в сравнении с лицами контрольной группы частота гомозиготного генотипа АА в положении 33350 гена XPC (OR=13,82; 95%CI 3,16-60,39; χ2=17,36; р=0,00039). У лиц контрольной группы отмечено достоверное более высокая в сравнении с больными псориазом частота генотипа AG (у больных псориазом данный генотип вообще не регистрировался) (соответственно 30% против 0%; (OR=0;01 95%CI 0,0-0,26; р=0,00032). Таб. 20. Таблица 20 Частота генотипов полиморфизма 33350 гена XPC генотипы Генотип AA Генотип AG Генотип GG Частота генотипов полиморфизма 33350 гена XPC Псориаз Контроль (n=80) (n=20) абс.значение/частота абс.значение/частота 77/0,9625 13/0,65 0/0,0 6/0,3 3/0,0375 1/0,05 р 0,0003 OR [CI 95%] 13,82 [3,16 – 60,39] 0,01 [0,0 – 0,26] 0,74 [0,07 – 7,52] 156 Сравнительный анализ частот полиморфизмов гена XPC 32724 не выявил существенных различий у генотипа СС (OR=1,33; 95% CI 0,47-3,77; p=0,50) и АА генотипа (OR=0,75; 95%CI 0,27 -2,12; p=0,59). Таб. 21. Таблица 21. Частота генотипов полиморфизма 32724гена XPС генотипы Генотип AA Генотип СС Частота генотипов полиморфизма 32724 гена XPС Псориаз Контроль (n=80) (n=20) абс.значение/частота абс.значение/частота 23/0,2875 7/0,35 57/0,7125 13/0,65 р 0,5941 (F) OR [CI 95%] 0,75 [0,27 – 2,12] 1,33 [0,47 – 3,77] Оценка распределения частот генотипов полиморфного локуса 32864 гена XPС также не выявила различий у больных псориазом и здоровых лиц: по генотипу ТТ (OR=0,77; 95% CI 0,04 -16,58; p=1), генотипу ТС (OR=1,31; 95% CI 0,04 -16,58; p=1). Таб. 22. Таблица 22. Частота генотипов полиморфизма 32864 гена XPC генотипы Генотип TC Генотип TT Частота генотипов полиморфизма 32864 гена XPC Псориаз Контроль (n=80) (n=20) абс.значение/частота абс.значение/частота 2/0,025 0/0,0 78/0,975 20/1 р 1 (F) OR [CI 95%] 1,31 [0,06 – 28,27] 0,77 [0,04 – 16,58] Сравнительный анализ частот полиморфизмов гена XPC 32828 не выявил существенных различий у генотипа СС (OR=0,55; 95% CI 0,06-4,74; p=1) и GG (OR=1,82; 95% CI 0,21-1,82, p=1). Таб.23. 157 Таблица 23. Частота генотипов полиморфизма 32828 гена XPC генотипы Частота генотипов полиморфизма rs32828 гена XPC Псориаз Контроль (n=80) (n=20) абс.значение/частота абс.значение/частота Генотип CC Генотип CG Оценка 73/0,9125 19/0,95 7/0,0875 1/0,05 распределения частот р 1 (F) генотипов OR [CI 95%] 0,55 [0,06 – 4,74] 1,82 [0,21 – 15,72] полиморфного локуса 27495Т>С гена XPF между группами больных псориазом и контролем не обнаружила достоверные отличия: у больных псориазом наблюдалась частота полиморфизма 27495Т>С, соответствующего гомозиготному генотипу СС в положении 27495 гена XPF (OR=8,14; 95%CI 1,03;64,34; χ2=5,33; p=0,020). У лиц контрольной группы частота гетерозиготного генотипа ТС в положении 27495 гена XPF (OR=0,26; 95%CI 0,08-0,86; P=0,02). Частота встречаемости генотипа ТТ в обоих группах не различалась (OR=0,81; 95%CI 0,29-2,24; P=0,02). Таб. 24. Таблица 24. Частота генотипов полиморфизма 27945гена XPF генотипы Генотип CC Генотип CT Генотип TT Частота генотипов полиморфизма 27945 гена XPF Псориаз Контроль (n=80) (n=20) абс.значение/частота абс.значение/частота 24/0,3 1/0,05 8/0,1 6/0,3 48/0,6 13/0,65 р 0,02 (Chisqr.t) OR [CI 95%] 8,14 [1,03 – 64,34] 0,26 [0,08 – 0,86] 0,81 [0,29 – 2,24] 158 Оценка распределения частот генотипов полиморфного локуса 27095 Т>С гена XPF между группами больных псориазом и контролем не выявила различий генотипов AG (OR=0,24; 95% CI 0,01-4,02; p=0,36), АА (OR=0,25; 95% CI 0,0-13,22; p=0,36). Таб. 25. Таблица 25. Частота генотипов полиморфизма 28095гена XPF генотипы Частота генотипов полиморфизма 28095гена XPF Псориаз Контроль (n=80) (n=20) абс.значение/частота абс.значение/частота Генотип AA Генотип AG Генотип GG Таким 0/0,0 0/0,0 1/0,0125 1/0,05 79/0,9875 19/0,95 образом, последовательности при генов р 0,3616 (F) проведении XPD, XPC, OR [CI 95%] 0,25 [0,0-13,22] 0,24 [0,01-4,02] 4,16 [0,25-69,53] анализа XPF, нуклеотидной ERCC1 и XRCC1, ассоциированных с эксцизионной системой репарации ДНК, у больных псориазом и здоровых добровольцев были обнаружены следующие полиморфные варианты: 35931 A>C XPD; 32724C>A XPC; 32864T>C XPC, 32828C>G XPC , 33343T>A XPC, 33350A>G XPC,; 27495Т>С, 28095G>A XPF;19007G>A ERCC1 и 28152G>A XRCC1. Проведенный анализ ассоциации полиморфных вариантов генов эксцизионной системы репарации ДНК показал, что гомозиготный генотип TТ гена XPC 33343 гомозиготный генотип AA гена XPC 33350 достоверно чаще встречаются у больных псориазом, чем у здоровых, в то время как у здоровых отмечена более высокая частота гетерозиготного генотипа TA гена XPC 33343, гетерозиготного генотипа AG гена XPC 33350. Ввиду того, что полиморфизмы в отмеченных областях гена XPC ассоциированы с незначимыми заменами нуклеотидов, которые не влияют на изменение структуры и функции белков (положение 33350 и 33343 гена XPC) данные 159 полиморфизмы не рассматривались в качестве возможных молекулярных маркеров. 5.2. Ассоциация полиморфизмов генов эксцизионной системы репарации ДНК, у больных псориазом (XPC, XPD, XPF, XRCC1, ERCC1) с частотой развития ближайших и отдаленных побочных эффектов получающих фототерапии ПУВА-терапию и у больных узкополосную псориазом, (311 нм) фототерапию. Из 80 больных псориазом, которым было проведено исследование полиморфизмов генов эксцизионной системы репарации ДНК 56 больных псориазом, длительно получали курсы фототерапии и 34 пациента имели однокурсовое лечение. Среди больных псориазом, длительно получавших методы фототерапии (n=56) было выделено 2 группы: больные, имевшие фототоксические реакции при проведении различных курсов фототерапии (n=25) и больные, не имевшие фототоксические реакции при проведении курсов фототерапии (n=31). У больных, имевших фототоксические реакции, отмечалось следующее распределение по типам кожи: 1 тип кожи имел 1 больной, 2 тип кожи – 13, 3 тип кожи – 9, 4 тип кожи 2. У больных, не имевших фототоксические реакции отмечалось следующее распределение по типам кожи: 1 тип кожи не встречался, 2 тип кожи имели 7 больных, 3 тип кожи – 17, 4 тип кожи -6. В группе больных с фототоксическими реакциями отмечалось следующее распределение генотипов симтомы эксцизионной репарации ДНК: генотип GG гена XPD 6491 встречался у 100% больных (n=25), генотип СС гена XPC 32724 встречался у 76% (n=19), генотип АА у 24% (n=6). Частота встречаемости генотипа ТТ гена XPC 32864 составила 100%. Частота 160 встречаемости генотипа ТТ гена ХРС 333343 отмечена в 100 случаев. Генотип АА гена ХРС 33350 встречался у 100% больных. Генотип ТТ гена XPF 27945 имели 88% (n=22), генотип СС определялся у 8% (n=2), генотип ТС – у 4% (n=1). Частота встречаемости генотипа GG гена XPF 28095 составила 96% (n=24), генотипа AG – 4% (n=1). Генотип АА гена ERCC1 (экзон4) был представлен у 48% (n=12), генотип GA у 40% (n=10), генотип GG - у 12% (n=3). Частота встречаемости генотипа АА (экзон23) гена XPD 35931 составила 48% (n=12), генотипа АС – 40% (n=10), CC- 12% (n=3). Генотип GG гена XRCC1 ( экзон10) имели 16% (n=4), GA -72% (n=18), AA -12% (n=3). В группе больных, не имевших фототоксические реакции, частота встречаемости генотипа GG гена XPD 6431 составила 100%. Частота встречаемости генотипа СС гена ХРС 32724 составила 71% (n=22), AA- 29% (n=9).Частота встречаемости генотипа ТТ гена ХРС 32864 составила 100%. Генотип СС гена ХРС 32828 имели 93,5% (n=29), GС – 6,5% (n=2). Частота встречаемости генотипа ТТ гена ХРС 33343 была 100%. Генотип АА гена ХРС 33350 так же был представлен с 100% случаев. Частота встречаемости генотипа ТТ гена XPF 27945 составила 61,3% (n=19), генотипа СС – 38,7% (n=12). Генотип GG гена XPF 28095 имели 100% больных. Частота встречаемости генотипа ТТ гена ERCC1 (экзон4) составила 41,9% (n=13), генотипа ТС – 51,6% (n=16), XRCC1 имели 29% (n=9) генотипа СС– 6,4% (n=2). Генотип GG гена и генотип GA – 71% (т=22) больных без фототоксических реакций. При сравнительной оценке частот полиморфных вариантов генов XPC, XPD, XPF, XRCC1, ERCC1 больных псориазом, имевших фототоксические реакции и не имевших фототоксические реакции при проведении фототерапии установлено отсутствие достоверно значимых отличий в частоте встречаемости полиморфизмов генов XPD, XPC, ERCC1, XRCC1. Установлено статистически значимое преобладание генотипа СС гена XPF в позиции 27945 у больных без фототоксических реакций по сравнению с 161 больными, имевшими фототоксические реакции (38,7%; 8%); OR=13,38; 95%CI (2,61;68,57); χ2 = 12,7; p=0,0004. Частота встречаемости генотипа ТТ гена XPF в позиции 27945 у больных с фототоксическими реакциями была так же статистически значимо выше (OR=0,22; 95% СI(0,05;0,88); χ2=5,03; p=0,03). Следует учитывать, что следствием полиморфизма в положении 27945 гена XPF является синонимическая аминокислотная замена серина на серин в белке XPF. Следовательно, если данный полиморфизм достоверно ассоциирован с фототоксическим эффектом, то влияние данной замены на функцию кодируемого белка может происходить на уровне транскрипции. Наличие достоверной ассоциации генотипа СС в положении 27945 гена XPF (полиморфизм T>С) с отсутствием развития фототоксической эритемы у больных псориазом может свидетельствовать о возможной протективной роли данного генотипа в отношении развития фототоксической эритемы у больных псориазом при проведении им фототерапии и может быть учтено при выборе метода терапии. Таблица 26. Частота (%) встречаемости полиморфных вариантов генов эксцизионной системы репарации ДНК у больных псориазом, имевших фототоксические реакции при проведении фототерапии и не имевшие фототоксические реакции при проведении фототерапии. Группы пациентов и результаты сравнения групп Гены Ген XPD 6491 GG/AA GG: 100% Больные 31/31 псориазом, не имевшие AA: фототоксиче 0% ские реакции 0/31 n=31 Ген XPC 35931 АС/AA/CC 32724 CC/AA 32864 TT/CT 32828 CC/GC 33343 TT/AA 33350 AA/GG/AG AC: 67,8% 21/31 CC: 71% 22/31 TT: 100% 31/31 CC: 93,5% 29/31 TT: 100% 31/31 AA: 100% 31/31 AA: 32,2% 10/31 AA: 29% 9/31 CT: 0% 0/31 GC: 6,45% 2/31 AA: 0% 0/31 GG: 0% 0/31 T 162 Больные псориазом, имевшие фототоксиче ские реакции n=25 GG: 100% 0/25 AA: 0% 0/25 CC: 0% 0/31 AC: 40% 10/25 AA: 48% 12/25 CC: 76% 19/25 AA: 24% 6/25 TT: 100% 25/25 CT: 0% 0/25 CC: 92% 23/25 GC: 8% 2/25 CC: 12% 3/25 TA: 0% 0/31 TT: 100% 25/25 AA: 0% 0/25 AG: 0% 0/31 AA: 100% 25/25 GG: 0% 0/25 TA: AG: С целью изучения возможной ассоциации между симптомами хронического фотоповреждения кожи и генетическим полиморфизмом системы эксцизионной репарации ДНК было проведено сопоставление данных секвенирования генов эксцизионной системы репарации ДНК у больных с симпомами хронического фотоповреждения кожи и больных, у которых эти признаки не встречались. У больных псориазом, длительно получающих фототерапию, наиболее часто встречающимися симптомами хронического фотоповреждения кожи были: веснушки и лентиго (n=42), необратимая стойкая гиперпигментация (n=25), себорейный кератоз (n=8). Частота генотипа ТТ гена XPF 28945 у больных с лентиго составила 66,7% (28/42), не имевших лентиго 7,8% (11/14), p=0,05; частота генотипа СС была 30,9% (13/42) и 21,4% (3/14) соответственно, p>0,05. Частота встречаемости генотипа ТТ гена ERCC1 19007 у больных, имевших лентиго составила 38,1% (16/42), без лентиго 64,2% (9/14) , p>0,05. Генотип ТС встречался у 52,4% (22/42) больных, имевших лентиго и у 28,6% ( 4/14) без лентиго, p>0,05. Генотип АА гена XPD (23экзон) у больных, имевших лентиго имели 33,3% (14/42), без лентиго в 42,8% (6/14). Генотип АС отмечался у 57,1% (24/42) и 42,8% (6/14) cоответственно. Нуклеотидную замену соответствующую генотипу СС имели 9,5% (4/42) соответственно, p>0,05. и 14,3% (4/14) 163 Генотип GA гена XRCC1 (экзон10) имели 71,4% (n=30) с лентиго и 78,5 (n=11/14) без лентиго. Генотип GG гена XRCC1 (экзон10) имели 26,1% (n=11/42) и 21,4% (3/14) соответственно, p>0,05. Таким образом, не обнаружено взаимосвязи между развитием лентиго и нуклеотидными заменами генов эксцизионной системы репарации ДНК. У пациентов с диффузной необратимой гиперпигментацией полиморфные варианты генов XPD 6491, XPC 32864, XPC 33343, XPC 33350, XPF 28095 не встречались. Частота генотипа ТТ гена XPF в позиции 27945 у больных с диффузной стойкой гиперпиментацией составила 72% (18/25), без гиперпигментации – 67,7% (21/31); генотип СС этого гена имели 28% (7/25) и 29% (9/31) соответственно. Достоверных различий в генотипах не отмечалось. Генотип ТТ гена ERCC1 (exon4) имели 32% (8/25) больных с гиперпигментацией и 54,8% (17/31) больных без гиперпигментации; генотип ТС - 56% (14/25) и 38,7% (12/31); генотип СС - 12% (3/25) и 6,5% (2/31) больных соответственно, р>0,05. У больных с диффузной стойкой гиперпигментацией генотип АА гена XPD (exon23) встречался у 24% (6/25) больных с гиперпигментацией и у 45,1% (14/31) (17/25) больных без данного симптома; генотип АС и 41,9% (13/31); имели 68% генотип СС - 8% (2/25) и 12,9% (4/31) соответственно, р>0,05. Частота генотипа GG гена XRCC1 (еxon10) у больных с гиперпигментацией составила 40% (10/25), без этого признака – 16,1% (5/31), OR=3,47; (1-12,07); χ2 = 4,02; р=0,02. Была выявлена достоверно более высокая частота встречаемости гетерозиготного генотипа GА гена XRCC1 (еxon10) у больных не имеющих гиперпигментацию по сравнению с больными имеющими данный признак ( 83,9%; 26/31 и 56%; 14/25) (OR=0,24; СI95% -0,07-0,85; χ2 = 35,27; р=0,03). Данное обстоятельство может свидетельствовать об участии гена XRCC1 в регуляции пролиферации меланоцитов при длительном применении методов 164 фототерапии. Наличие ассоциации генотипа GG гена XRCC1(еxon10) с развитием диффузной стойкой гиперпигментации у больных псориазом, получавших в течение жизни многокурсовую фототерапию и достоверно значимого отсутствия данного признака у больных с генотипом GА, может свидетельствовать о генетической предрасположенности лиц с данным генотипом к развитию диффузной стойкой гиперпигментации. У пациентов с себорейным кератозом полиморфные варианты генов XPD6491, XPC32864, XPC 33343, XPC 33350, XPF28095 не встречались. Частота генотипа ТТ гена XPF в позиции 27945 у больных себорейным кератозом составила 75% (n=6), без актинического кератоза– 68,75% ( n=33); генотип СС этого гена имели 25% (n=2) и 29,1% (n=14) соответственно. Генотип ТТ гена ERCC1 (exon4) имели 37,5% (n=3) больных с актиническим кератозом и 45,8% (n=22) больных него; генотип ТА имели 50% (n=4) и45,8% (n=22); генотип СС - 12,5% (n=1) и 8,3% (n=4) больных соответственно. У больных с себорейным кератозом генотип АА гена XPD (exon23) встречался у 37,5% (n=3) больных и у 35,4% (n=17) больных без данного симптома; генотип АС соответственно имели 50% (n=4) и 54,1% (n=26); генотип СС 12,5% (n=1%) и 10% (n=51) соответственно. Частота генотипа GG XRCC1 28152 у больных себорейным кератозом составила 12,5% (n=1), без этого признака – 27,1%% (n=13), частота генотипа GA составила 75% (n=6) и 72,9% (n=35) соответственно. Статистический анализ по сравниваемым группам пациентов, у которых развился себорейный кератоз, и у которых данный признак не определялся не проводился ввиду малого количества наблюдений. 165 5.3 Результаты поиска мутаций генов эксцизионной системы репарации ДНК (XPC, XPD, XPF, XRCC1, ERCC1) в коже больных псориазом после однократных курсов и многокурсового лечения методами ультрафиолетовой терапии (ПУВА-терапия, УФВ-311). С целью поиска возможных мутаций генов эксцизионной системы репарации ДНК (XPC, XPD,XPF,XRCC1, ERCC1) были исследованы образцы крови (до лечения) и биоптаты кожи после лечения у 80 больных псориазом после однократного курса и многокурсового лечения методами ультрафиолетовой терапии (УФВ-311, ПУВА-терапия). Впервые курс фототерапии был проведен 24 больным, многокурсовое лечение получили 56 больных. Результаты секвенирования генов из биообразцов крови сравнивались с биоптатами кожи (без псориатических высыпаний), полученными после проведенного однокурсового или многокурсового лечения. В результате проведенных молекулярно-генетических исследований у больных псориазом до лечения (исследование образцов крови) генотип GG гена XPD в позиции 6491 был установлен у 100% (n=80) больных. В функционально значимом участке гена XPD генотип СС в позиции 35931 был обнаружен у 8-и больных псориазом (10,0%); у остальных пациентов генотипы в данной позиции распределялись следующим образом: гомозиготный генотип АА – у 33 пациентов (41,25%) и гетерозиготный генотип АС - у 39 (48,75%). При секвенировании гена ХРС в позиции 32724 у 23 больных (28,75%) была установлен генотип AA, у 58 пациентов регистрировался гомозиготный генотип СС ( 71,25%) . Генотип СТ гена ХРС 32864 был установлен у 2 больных (2,5%), у 78 пациентов регистрировался гомозиготный генотип ТТ (97,5%). Наличие гетерозиготного генотипа GC в позиции 32828 гена ХРС было отмечено у 7 больных (8,75%), гомозиготный генотип СС (91,25%); у 73 пациентов регистрировался 166 Генотип АА гена ХРС 33343 был установлен у 2 больных псориазом (2,5%), у 78 больных регистрировался гомозиготный генотип ТТ ( 97,5%); Гомозиготный генотип GG гена ХРС в позиции 33350 был установлен у 3 (3,75%) больных, у 77 пациентов регистрировался гомозиготный генотип АА (96,25%); При секвенировании функционально значимого участка гена XPF у больных псориазом были обнаружены нуклеотидные замены: - в позициях 27945 (TT/TC/CC) и 28095 (GG/AG). При этом у 24 больных псориазом (30%) в позиции 27945 обнаружена замена нуклеотидов 27945 T>C (гомозиготный генотип СС), у 8 больных обнаружена замена нуклеотидов 27945 T>C (гетерозиготный генотип ТС) (10%), у остальных пациентов регистрировался гомозиготный генотип ТТ (48/80; 60%); - у одного больного (1,25%) обнаружена нуклеотидная замена в позиции 28095G>A, гетерозиготный генотип AG (аллели GG, AG), у остальных пациентов регистрировался гомозиготный генотип GG (79/80; 98,75%). При секвенировании функционально значимого участка гена ERCC1 у 32 больных псориазом были обнаружены нуклеотидные замена в позиции 19007 Т>С: гомозиготный генотип GG (9/80; 11,25%), гетерозиготный генотип GA (39/80; 48,75%) у остальных пациентов регистрировался гомозиготный генотип ТТ (32/80; 40%). При секвенировании функционально значимого участка гена гена XRCC1 у одного пациента регистрировалась нуклеотидная замена в позиции 28152 G>A, гомозиготный генотип АА (1,25%); у остальных пациентов выявлен гомозиготный генотип GG (24/80; 30%) и гетерозиготный генотип GA (55/80; 68,75%). После курса обнаруженные нуклеотидные замены выявлялись у больных псориазом при исследовании биоптатов кожи с той же частотой, что и до лечения, различий в частоте выявляемых полиморфизмов не было также выявлено между группами больных псориазом, получивших однокурсовое лечение и многокурсовую фототерапию. 167 Полученные данные свидетельствовали об отсутствии возникновения клинически значимых мутаций в генах эксцизионной системы репарации ДН у больных псориазом после проведенной терапии методами ПУВА-терапии и узкополосной (311 нм) фототерапии. Проведение больным псориазом однократных и многократных курсов ПУВА-терапии и узкополосной фототерапии 311 нм не вызывало у них клинически значимых мутаций генов эксцизионной системы репарации ДНК в коже. 5.4 Результаты секвенирования генов эксцизионной системой репарации ДНК (XPC, XPD, XPF, XRCC1, ERCC1) у больных псориазом, здоровых добровольцев и больных злокачественной меланомой кожи. В исследование вошли 80 больных средне-тяжелыми и тяжелыми формами псориаза, получающих методы фототерапии, 24 больных со злокачественной меланомой кожи и 20 здоровых лиц. Все обследуемые лица относились к русской этнической группе. С целью изучения молекулярно-генетических маркеров повышенного риска развития злокачественной меланомы кожи были изучены и сопоставлены частоты распределения нуклеотидных замен функционально значимых участков генов эксцизионной системы репарации ДНК (16 экзона гена XPC в позициях 32724, 33343, 32828, 33350, 32864; 9 экзона гена XPD в позиции 6491; 23 экзона гена XPD в позиции 35931; 11 экзона гена XPF в позициях 28095,27945; 4 экзона гена ERCC1 в позиции 19007; 10 экзона гена XRCC1 в позиции 28152 у всех обследуемых лиц. В качестве биоматериала для исследования использовались биообразцы цельной крови. Среди больных псориазом было 54 мужчин и 26 женщин. Средний возраст пациентов составлял 49,1±15,6 лет. Все пациенты имели вульгарную форму псориаза. Значение индекса PASI составляло от 10,6 до 35. Средняя 168 продолжительность заболевания составила 24,5±12,8 года. По фототипам кожи больные псориазом распределились следующим образом: 1 фототип кожи имели 3,7% (n=3), 2-й – 51,25% (n=41), 3-й – 42,5% (n= 34), 4–й - 2,5% (n=2). Высокой степени солнечной инсоляции подвергались 18,75 % (n=15), средней – 48,75% (n=39), низкой – 20% (n=16). Солнечные ожоги отмечали в анамнезе 37 (46,3%) больных псориазом. Среди больных псориазом было 23 больных, впервые получавших фототерапию (ПУВА-терапия или УФВ-311) и 57 больных, получавших многокурсовое лечение методами фототерапии. 53 больным проводился курс ПУВА-терапии, 17 больных получали УФБ311). При многокурсовм применении количество курсов фототерапии варьировало от 3 до 15. Все больные псориазом на момент осмотра не имели признаков злокачественных новообразований кожи и семейных случаев меланомы кожи. В исследование были включены 24 больных со злокачественной меланомой кожи, имевших различные стадии заболевания (у 5 больных T2aN0M0, у 6 больных - T3bN0M0, у 5 больных - T3bN1M0, у 3 больных T3aN2M0, у 5 больных - Т3bN3M0). Все пациенты находились на лечении в ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России, диагноз был подтвержден результатами гистологического исследования. Семейных случаев меланомы кожи у наблюдаемых пациентов выявлено не было. По формам заболевания отмечалось следующее распределение: поверхностнораспространяющаяся форма – у 14, узловатая – у 3, лентиго-меланома – у 7. Локализация первичной злокачественной опухоли была следующая: кожа лица - у 20,8% (n=5), кожа шеи - у 25% (n=6), кожа предплечий - у 29,2% (n=7) , кожа туловища - у 8,3% (n=2), кожа голеней - у 16,7% (n=4). Все опухоли были пигментообразующими. Среди обследуемых больных со злокачественной меланомой кожи было 15 мужчин и 9 женщин. Средний возраст пациентов составил 51,5±12,3. Преобладающими возрастными группами дебюта заболевания были группы 50-59 лет - у 6 пациентов и 60-69 лет - 9 пациентов. По фототипам 169 кожи больные распределились следующим образом: 1 фототип кожи был у 2 больных (8,3%), 2 тип кожи у 12 (54,1%), 3 тип –у 9 (37,5%), 4 тип кожи не встречался. Интенсивность солнечной инсоляции была высокой у 16,6% (n=4) больных, средней – у 58,3% (n=14) и низкой – у 25% (n=6). Солнечные ожоги в течение жизни имели 50% (n=12) больных. В группу сравнения было включено 20 добровольцев, не имевших признаков злокачественных новообразований кожи и семейных случаев меланомы кожи. Из них было 14 мужчин и 6 женщин в возрасте от 26 до 60 лет (средний возраст 45,3±12,3). 1 фототип кожи был у 5% (n=1), 2-й - у 55% (n=11), 3-й – у 40% (n=8), 4-й не встречался. Интенсивность естественной инсоляции была высокой у 25% (n=5), средней – у 55% (n=11), низкой – у 20% (n=4). Солнечные ожоги имели 12 здоровых лиц. Достоверно значимых различий в обследуемых группах по возрасту, полу, основным типам кожи, интенсивности солнечной инсоляции не отмечалось (p>0,05,t-критерий Стьюдента). Результаты изучения частоты распределения нуклеотидных замен генов эксцизионной системы репарации ДНК у больных злокачественной меланомой кожи. В результате проведенных молекулярно-генетических исследований у 24 больных злокачественной меланомой кожи нуклеотидных замен гена XPD 6491 (GG/AA) выявлено не было. В функционально значимом участке 23 экзона гена XPD замена нуклеотидов 35931А>С соответствующая гомозиготному генотипу СС (или двум аллелям С); была обнаружена у 14 больных (58,3%) - у остальных пациентов генотипы в данной позиции распределялись следующим образом: гомозиготный генотип АА – у 3 пациентов (12,5%) и гетерозиготный генотип АС - у 7 человек (29,17%). При секвенировании функционально значимого участка гена XPC у больных псориазом были обнаружены нуклеотидные замены в позициях 32724 (CC/AA), 32864 (TT/CC), 32828 (СC/GC), 33343 (TT/TA/AA) и 33350 (AA/AG/GG): 170 - у 7 больных (29,17%) была обнаружена замена нуклеотидов в позиции 32724 С>А, соответствующая гомозиготному генотипу AA (или двум аллелям А); у остальных пациентов регистрировался гомозиготный генотип СС (17/24; 70,83%) . - у 4 больных (16,67%) была обнаружена замена нуклеотидов в позиции 32828 С>G, соответствующая гетерозиготному генотипу GC (аллели С и G); у остальных пациентов регистрировался гомозиготный генотип СС (20/24; 83,33%). В позиции 33343 Т>A, нуклеотидная замена, соответствующая гомозиготному генотипу ТА была выявлена у 6 больных (25%); у остальных пациентов регистрировался гомозиготный генотип ТТ (18/24; 75%). В позиции 32864 T>C у пациентов регистрировался гомозиготный генотип ТТ (22/24; 91,67%) и гомозиготный генотип СС (2/24; 8,33%). В позиции 33350 A>G нуклеотидная замена, соответствующая генотипу AG установлена у 6 больных ( 25%), у остальных регистрировался гомозиготный генотип АА (16/24;66,67%) и гомозиготный генотип GG – у 2(8,33%) При секвенировании функционально значимого участка гена XPF у больных злокачественной меланомой кожи была обнаружена нуклеотидная замена в позиции 27945 (TT/TC/CC), соответствующая гетерозиготному генотипу ТС у 15 пациентов (62,5%), у 1 (4,17%) – гомозиготный генотип СС, у остальных больных регистрировался гомозиготный генотип ТТ (8/24; 33,33%). Нуклеотидная замена в позиции 28095G>A соответствующая гетерозиготному генотипу AG была выявлена у 3 больных (12,5%), генотип АА - у 1(4,17%), у остальных пациентов регистрировался гомозиготный генотип GG (20/24; 83,33%). При секвенировании функционально значимого участка гена ХRCC1 у 11 больных была обнаружена нуклеотидная замена в позиции 28152 А>G, гомозиготный генотип GG (5/24; 20,83%); гетерозиготный генотип GA встречался у 7 (29,17%), у остальных гомозиготный генотип АА (1/2/24; 50%). пациентов регистрировался 171 При секвенировании функционально значимого участка гена ERCC1 в позиции 19007 Т>C у 3 пациентов выявлен гомозиготный генотип CC (20,83%), гетерозиготный генотип ТС у 6 (25%), гомозиготный генотип ТТ отмечался у 13 (54,17%). Было проведено статиcтическое сравнение частот встречаемости между группами малой выборки с использованием критерия Х2. В связи с наличием в исследовании множественных сравнений (до 4) и относительно небольшой выборки, α – уровень значимости для p был снижен до 0,05/4=0,0125 (поправка Бонферрони). У больных меланомой кожи полиморфных вариантов генов XPD 6491 не выявлено. Отмечено достоверно значимое увеличение частоты встречаемости генотипа СС гена XPD 35931 у больных меланомой кожи по сравнению с больными псориазом (OR=12,6; (4,23-37,54); р<0,0001) и здоровыми добровольцами OR=5,6; (1,43-21,89); р=0,006) . Таб. 27. Таблица 27. Частота аллелей и генотипов полиморфизма 35931 гена XPD Аллели и генотипы Частота аллелей и генотипов полиморфизма rs35931 гена XPD Меланома Контроль (n=24) (n=20) абс.значение/частота абс.значение/частота Аллель A 13/0,271 24/0,6 Аллель C Генотип AA Генотип AC Генотип CC 35/0,729 16/0,4 3/0,125 8/0,40 7/0,292 8/0,40 Аллели и генотипы 14/0,583 4/0,2 Частота аллелей и генотипов полиморфизма 35931 гена XPD Меланома Псориаз (n=24) (n=80) абс.значение/частота абс.значение/частота р 0,0024 (F) 0,0224 (Chisqr.t) 0,006 (KAt) р OR [CI 95%] 0,25 [0,1-0,61] 4,04 [1,65-9,91] 0,21 [0,05-0,96] 0,62 [0,18-2,17] 5,6 [1,43-21,89] OR [CI 95%] 0,19 172 Аллель A 13/0,271 105/0,656 Аллель C Генотип AA Генотип AC Генотип CC 35/0,729 55/0,434 3/0,125 33/0,4125 7/0,292 39/0,4875 14/0,583 8/0,1 <0,0001 <0,0001 [0,1 – 0,4] 5,14 [2,51 – 10,51] 0,2 [0,06 – 0,74] 0,43 [0,16 – 1,16] 12,6 [4,23 – 37,54] Не установлено различий в частоте встречаемости аллелей и генотипов гена ERCC1 19007 (ТТ/ТС/CC) у больных злокачественной меланомой кожи по сравнению с больными псориазом и здоровыми лицами. Таб.28. Таблица 28. Частота аллелей и генотипов полиморфизма 19007 гена ERCC1 Аллели и генотипы Частота аллелей и генотипов полиморфизма 19007 гена ERCC1 Меланома Контроль (n=24) (n=20) абс.значение/частота абс.значение/частота Аллель C 16/0,33 15/0,375 Аллель T Генотип CC Генотип TС Генотип TT 32/0,67 25/0,625 5/0,2083 3/0,15 6/0,25 9/0,45 Аллели и генотипы Аллель C 13/0,5417 8/0,4 Частота аллелей и генотипов полиморфизма 19007 гена ERCC1 Меланома Псориаз (n=24) (n=80) абс.значение/частота абс.значение/частота 16/0,33 р 0,823 (F) 0,3785 р 57/0,356 32/0,67 103/0,644 5/0,2083 9/0,112 6/0,25 39/0,488 13/0,5417 32/0,4 0,83 [0,35 – 2,00] 1,2 [0,50 – 2,89] 1,49 [0,31 – 7,20] 0,41 [0,11 – 1,46] 1,77 [0,53 – 5,90] OR [CI 95%] 0,9 [0,46 – 1,79] 0,8637 (F) Аллель T Генотип CC Генотип CT Генотип TT OR [CI 95%] 0,1042 1,11 [0,56 – 2,19] 2,08 [0,62 – 6,93] 0,35 [0,13 – 0,97] 1,77 [0,71 – 4,44] 173 Сравнительный анализ аллелей и генотипов генов ERCC1 19007, XRCC1 28152, XPC 32724, 32864, 32828, 33343, 33350, XPF 27095 не выявил существенных различий в частоте встречаемости полиморфизмов у больных меланомой кожи по сравнению со здоровыми лицами и больными псориазом. Анализ полиморфных вариантов гена XPC 32724, 32864, 32828 не выявил статистически значимых различия в распределении частот генотипов между больными меланомой и здоровыми, больными псориазом и меланомой кожи. При этом у больных меланомой кожи наблюдалось достоверно более высокая в сравнении с больными псориазом частота гомозиготного генотипа ТС в положении 27945 гена XPF (OR=15; 95%CI 4,8-45,2; р<0,0001). У здоровых лиц и больных меланой различий в частоте данного генотипа не отмечалось (OR=3,98; 95% CI 1,1-13,6; P=0,0586). Таб.29. Таблица 29 Частота аллелей и генотипов полиморфизма 27945 гена XPF Аллели и генотипы Частота аллелей и генотипов полиморфизма 27945 гена XPF Меланома Контроль (n=24) (n=20) абс.значение/частота абс.значение/частота Аллель C 17/0,354 8/0,2 Аллель T Генотип CC Генотип CT Генотип TT 31/0,646 32/0,8 1/0,042 1/0,05 15/0,625 6/0,3 Аллели и генотипы 8/0,333 13/0,65 Частота аллелей и генотипов полиморфизма rs27945 гена XPF Меланома Псориаз (n=24) (n=80) абс.значение/частота абс.значение/частота р 0,1546 (F) 0,0586 (MWt) OR [CI 95%] 2,19 [0,83 – 5,81] 0,46 [0,17 – 1,21] 0,83 [0,05 – 14,11] 3,89 [1,10 – 13,76] 0,27 [0,08 – 0,94] р OR [CI 95%] 1 (F) 1,02 174 Аллель C 17/0,354 56/0,35 Аллель T Генотип CC Генотип CT 31/0,646 104/0,65 1/0,042 24/0,3 15/0,625 8/0,1 Наиболее существенным <0,0001 (Chisqr.t) результатом [0,52 – 2,0] 0,98 [0,5 – 1,93] 0,1 [0,01 – 0,79] 15,0 [4,98 – 45,2] исследования явилось выявление генотипа СС гена XPD в позиции 35931, который достоверно преобладал у больных меланомой кожи по сравнению с больными псориазом и здоровыми лицами. и генотипа ТС гена XPF в позиции 27945, который достоверно чаще встречался у больных меланомой кожи по сравнению с больными псориазом, р<0,0001. Установлен молекулярный предиктор повышенного риска развития злокачественной меланомы кожи у здоровых лиц: генотип СС гена XPD в позиции 35931 (р=0,006). Полученные нами результаты, свидетельствуют об ассоциации полиморфизма А>C гена XPD в позиции 35931 (XPD /ERCC2 SNP rs13181) с риском развития меланомы кожи, что подтверждается данными метаанализа зарубежных авторов. При этом частота распределения полиморфизмов данного гена имеет существенные различия в разных популяционных группах ГЛАВА 6. РАЗРАБОТКА КРИТЕРИЕВ БЕЗОПАСНОСТИ МНОГОКУРСОВОЙ ФОТОТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ПСОРИАЗОМ. 6.1. Определение влияния клинических, анамнестических и молекулярногенетических факторов на риск развития ближайших и отдаленных побочных эффектов фототерапии у больных псориазом на основании корреляционного анализа С целью изучения факторов риска развития ближайших и отдаленных побочных эффектов методов ультрафиолетовой терапии (ПУВА-терапия и УФВ-311) методом корреляционного анализа было исследование влияния 175 молекулярно-генетических, клинических и анамнестических факторов у 80 больных средне-тяжелыми и тяжелыми формами псориаза. Основным ближайшим побочным эффектов фототерапии является развитие фототоксической эритемы. Оценивались взаимосвязь клинических, анамнестических и молеклярно-генетических факторов с двумя критериями: развитием фототоксической эритемы при проведении текущего курса фототерапии и наличием фототоксических реакций в анамнезе. Установлена обратная корреляционная связь между развитием фототоксических реакций на текущем курсе лечения и типом кожи (r=-0,47; p<0,05), в частности отмечено повышение риска фототоксичности у больных со светочувствительной кожей (1 и 2 тип). Такие фенотипические признаки как цвет глаз, волос не влияли на данный показатель. Частота ранее развившихся фототоксических реакций (в анамнезе) у больных псориазом, длительно получавших курсы фототерапии, коррелировала с длительным наружным или парентеральным применением кортикостероидных препаратов (r=0,4; р<0,05). Такие фенотипические признаки как цвет глаз, волос, тип кожи не влияли на данный показатель. При оценке влияния анамнестических и клинических факторов на развитие фототоксических реакций (длительность заболевания, поражение суставного аппарата, наличие солнечных ожогов, их количество, количество ранее проведенных курсов ПУВА-терапии и УФВ/УФВ-311, количество процедур ПУВА-терапии и УФВ/УФВ-311, эффективность терапии), статистически значимых результатов не выявлено. Среди больных, имевших в анамнезе фототоксические реакции, на текущем курсе лечения аналогичные реакции отмечены у 8 из 25 (32%) больных, тогда среди больных, в анамнезе которых указания на такие реакции отсутствовали, на текущем курсе лечения они не зарегистрированы ни у одного больного (p<0,001). Этот факт свидетельствует о прогностической роли данных анамнеза о наличии или отсутствии у больного фототоксических реакций, 176 развившихся во время предыдущих курсов фототерапии, которые могут быть использованы в качестве критерия безопасности фототерапии. Наиболее часто встречающимися клиническими признаками развития отдаленных побочных эффектов фототерапии разных спектральных диапазонов были веснушки и лентиго, себорейный кератоз и диффузная стойкая гиперпигментация кожи. Для оценки факторов влияющих на развитие отдаленных побочных эффектов ультрафиолетовой терапии (ПУВА-терапии и УФВ-311) был проведен корреляционный анализ фенотипических, клинических и молекулярно-генетических показателей и вышеуказанных признаков хронического фотоповреждения кожи у 56 больных средне-тяжелыми и тяжелыми формами псориаза, получавшими многокурсовую фототерапию. Значимо влияли на риск развития себорейного кератоза количество фототоксических реакций в анамнезе (r=0,4; p<0,05), развитие фототоксических реакций в процессе текущей фототерапии (r=0,47; p<0,05), наличие в анамнезе солнечных ожогов (r=0,48; p<0,05), количеством солнечных ожогов в анамнезе (r=0,6; p<0,05). Так же выявлена прямая корреляционная связь между длительностью заболевания и себорейными кератозом (r=0,49; p<0,05). Кроме того развитие себорейного кератоза значимо коррелировало с общим количеством курсов ПУВА-терапии (r=0,66; p<0,05), общим количеством процедур ПУВА-терапии p<0,05), (r=0,66; общим количеством курсов УФВ-311 (r=0,5; p<0,05), общим количеством процедур УФВ-311 (r=0,55; p<0,05). Ассоциаций между фенотипическими признаками (типом кожи, цветом глаз, волос) и развитием себорейного кератоза не установлено. Не было найдено корреляционной зависимости между развитием отдаленных побочных эффектов фототерапии: лентиго, диффузной стойкой гиперпигментации кожи и клиническими показателями. Была изучена возможная ассоциация частоты развития лентиго, диффузной стойкой гиперпигментации кожи и себорейного кератоза у 177 больных, получавших методы фототерапии и всеми установленными генотипами изученных генов эксцизионной репарации ДНК (XPC,XPD,XPF,XRCC1, ERCC1), однако достоверно значимых показателей корреляционной зависимости выявлено не было. Кроме того, эффективности была оценена связь ближайших побочных эффектов и методов фототерапии. Корреляционный анализ с использованием метода Спирмена выявил в у больных, получавших УФВтерапию 311 нм, сильную фототоксических реакций полученных курсов корреляционную связь количества в анамнезе с общим количеством ранее (r=0,81; p<0,001) и общим количеством ранее полученных процедур фототерапии (r=0,80; p<0,001), а также умеренную корреляционную связь тяжести клинических проявлений с длительностью заболевания (r=0,66; p=0,002). У больных, длительно получавших ПУВАтерапию, установлена слабая корреляционная связь количества фототоксических реакций в анамнезе с общим количеством ранее полученных курсов ПУВА-терапии (r=0,36; p=0,002). В группе больных с недостаточным эффектом терапии ∆PASI<75 установлена умеренная корреляция эффективности фототерапии с типом кожи (r=0,61, p=0,013), курсовой дозой облучения (r=0,75, p=0,001), а также отрицательная корреляция величины индекса PASI после лечения с количеством фототоксических реакций в анамнезе (r=-0,67, p=0,006). Установлена умеренная корреляция между недостаточным эффектом фототерапии ∆PASI<75 и длительным применением наружно или парентерально кортикостероидных препаратов (r=0,32; p<0,05) и метотрексатом (r= 0,38; p<0,05). Кроме того, в результате проведенного статистического анализа установлено негативное влияние на эффективность фототерапии длительного предшествовавшего применения глюкокортикостероидных препаратов: у больных с ∆PASI<75 указания в анамнезе на их применение встречались достоверно чаще, чем у больных с ∆PASI≥75: соответственно у 9 (60%) и 20 178 (29%) (p=0,04). Аналогичные данные получены в отношении применения метотрексата: у больных с ∆PASI<75 указания в анамнезе на его применение встречались достоверно чаще, чем у больных с выраженным клиническим эффектом (∆PASI≥75): соответственно у 9 (60%) и 19 (27,5%) больных (p=0,03). На основании полученных данных определены факторы, влияющие на эффективность и безопасность методов фототерапии у больных псориазом: У больных средне-тяжелыми и тяжелыми формами псориаза, при длительном наружном или парентеральном использовании кортикостероидных препаратов отмечается повышение риска развития фототоксических реакций. Длительное применение кортикотероидных препаратов (наружно или парентерально), длительное использование метотрексата снижает эффективность фототерапии. Наличие фототоксических реакций в анамнезе у больных средне-тяжелыми и тяжелыми формами псориаза снижает эффективность фототерапии. Таблица 30 Корреляционный анализ длительности фототерапии и симптомамами хронического фотоповреждения кожи курсы курсы процедуры лентиго гиперпиг кр. пигм. кератоз ПКР венозные сосудистые пятна телеангиоэктази и актинический эластоз процедур ы лентиго 1 0,78699 7 0,37617 5 0,41155 7 0,22251 7 0,40290 3 0,08314 6 0,786997 0,11876 0,20389 8 0,107092 0,5271 0,48042 1 0,416931 0,416637 0,216395 0,384612 0,125328 0,205473 0,37617 5 0,41693 1 1 0,51296 8 0,13020 8 0,32168 7 0,10580 2 0,12410 2 0,20287 4 0,41275 6 гиперпи г крап. пигм. кератоз 1 0,22251 7 0,21639 5 0,13020 8 0,13097 3 0,40290 3 0,38461 2 0,32168 7 0,57019 7 0,130973 1 0,08695 0,570197 0,08695 0,39444 7 1 0,32889 7 0,18368 5 0,18368 5 0,31545 9 0,31232 5 0,41843 5 0,411557 0,416637 0,512968 0,206254 0,149373 0,231412 0,561229 0,65343 венозны е пятна ПКР 0,08314 6 0,12532 8 0,10580 2 0,20625 4 0,39444 7 0,32889 7 телеанги о эктазии акт. эластоз 0,11876 0,203898 0,5271 0,107092 0,205473 0,124102 0,202874 0,149373 0,231412 0,183685 0,183685 0,48042 0,41275 6 0,56122 9 0,31545 9 0,312325 0,418435 1 -0,03687 -0,03687 -0,03687 1 0,847042 -0,03687 0,09065 3 0,847042 1 0,30997 7 0,40074 4 0,309977 0,400744 1 0,65343 0,09065 3 179 Методом корреляционного анализа оценена взаимосвязь длительности фототерапии и развитием симптомов фотоповреждения кожи. Так установлена прямая корреляция между количеством процедур фототерапии и развитием лентиго (r=0,41; p<0,05), диффузной гиперпигментацией ((r=0,41; p<0,05), ретикулярным себорейным кератозом (r=0,38; p<0,05), актиническим эластозом (r=0,48; p<0,05). Установлена прямая корреляционная связь между развитием крапчатой пигментации кожи и плоскоклеточным раком кожи (r=0,39; p<0,05), что свидетельствует в пользу рассмотрения данного клинического симптома в качестве маркера повышенного риска злокачественной трансформации при длительном применении методов фототерапии. Таб.30. Критерии безопасности многокурсовой фототерапии у больных псориазом Критерии безопасности многокурсового применения методов фототерапии у больных среднетяжелыми и тяжелыми формами псориаза. 1. Проведение менее 200 процедур ПУВА-терапии 2. Кумулятивная доза облучения ПУВА-терапии не более 1000 ДЖ/cм2 3. Ограничение длительного бесконтрольного применения глюкокортикостероидных препаратов ввиду повышения риска фототоксичности при использовании методов фототерапии и снижения эффективности фототерапии. 4. При наличии выраженной фототоксичности при применении метода ПУВА-терапии или узкополосной (311 нм) фототерапии целесообразно ограничить применение методов. 5. При среднетяжелом течении псориаза у больных, ранее получавших многокурсовую ПУВА-терапию рекомендован перевод больного на лечение методом узкополосной (311 нм) фототерапии. 6. Отсутствие признаков выраженного фотоповреждения кожи (лентиго, актинический эластоз, себорейный ретикулярный кератоз, крапчатая пигментация кожи). 7. Наличие генотипа низкого риска фототоксической эритемы: генотип СС гена XPF 27945. 180 8. Отсутствие молекулярных маркеров повышенного риска злокачественной меланомы кожи (генотип СС гена XPD 35931, генотип ТС гена XPF 27945). 181 Заключение Псориаз остается современной одной из дерматологии, распространенностью наиболее актуальных что заболевания, обусловлено хроническим, проблем в значительной зачастую тяжелым течением, значительным снижением качества жизни. Распространенность псориаза составляет от 0,91% до 8,5% [Мордовцев В.Н., 1995, Boehncke W.H., 2005, Parisi R.,2013], оно ассоциировано с рядом сердечно-сосудистых, метаболических, и аутоиммунных заболеваний [Rapp, 1999, Griffiths С, 2007]. Среди средств базисного лечения среднетяжелых и тяжелых форм псориаза значительное место отводится методам фототерапии. В настоящее время наиболее широкое распространение получили методы узкополосной средневолновой (311 нм)фототерапии и ПУВА-терапии. Воздействие терапевтических спектров ультрафиолетового облучения на кожу вызывает ряд фотобиологических эффектов, наиболее важными из которых являются иммуносупрессивное, антипролиферативное действие. заболевания методов. противовоспалительное и Рецидивирующий характер течения подразумевает многокурсовое применение указанных Однако, несмотря на высокую эффективность, длительное цитотоксическое и иммуносупрессивное действие методов фототерапии повышает риск развития побочных эффектов и осложнений. В современной литературе широко обсуждается проблема потенциальной канцерогенности методов фототерапии при многокурсовом применении. Известно, что ультрафиолетовое излучение обладает мутагенным действием на ДНК клетки, что может способствовать развитию злокачественных новообразований. [Ravanat J.L., 2001, Barysch MJ,2010]. Так, по данным Osmancevic А. (2014) у больных псориазом, получивших более 100 процедур УФВ/УФВ-311 опухолей кожи увеличивался риск развития злокачественных пропорционально количеству ранее 182 проведенных процедур. В исследовании Nijsten T.E. [2003] больные псориазом, получавшие высокие дозы ПУВА-терапии, имели значительно более высокий риск развития БКК и ПКР по сравнению с получавшими низкие дозы ПУВА-терапии. По результатам Studniberg H.M. [2005] среди больных псориазом, имевших низкую кумулятивную дозу облучения при проведении ПУВА-терапии ни в одном случае не было зарегистировано случаев развития злокачественных новообразований кожи. Проведенный в работе анализ данных литературы свидетельствует о дозозависимом повышении риска развития злокачественных новообразований кожи при проведении многокурсовой фототерапии, тем не менее, не установлены предельно допустимые дозы спектральных диапазонов УФ-излучения, обеспечивающие безопасное применение методов, как и не определены потенциальные факторы риска, повышающие риск развития опухолей кожи. Важнейшим фактором защиты организма от развития злокачественных новообразований кожи является система эксцизионной репарации ДНК, удаляющая мутации, возникающие под влиянием ультрафиолетового излучения [Friedberg E.C., 1995, Lehmann A.R., 1995]. Снижение функциональной способности к репарации ДНК является одним из факторов, предрасполагающим к возникновению опухолей кожи [Wei Q., 1993; Grossman L., 1995]. Многочисленными исследованиями были установлены полиморфные варианты генов эксцизионной системы репарации ДНК, ассоциированные с риском развития ряда злокачественных опухолей, в том числе и злокачественной меланомы кожи у больных разных популяций [Tomescu D., 200, Qiao Y., 2002, Han J., 2005, Applebaum K.M., 2007 ]. Предполагается, что функциональная активность системы эксцизионной репарации ДНК модулируется генетическими полиморфизмами генов эксцизионной репарации ДНК. Каждый вариант генотипа может частично влиять на фенотип и, таким образом, на генетическую восприимчивость к развитию злокачественных новообразований. 183 Все вышеизложенное определяет актуальность проведения данного исследования. Целью работы явилось выявление факторов риска развития побочных эффектов и злокачественных новообразований кожи при проведении многокурсовой фототерапии (ПУВА-терапия, УФВ-311 терапия) больных псориазом на основании анализа клинико-анамнестических данных и полиморфизмов генов эксцизионной системы репарации ДНК. В основу работы положены результаты комплексного клинического и молекулярно- генетического обследования 147 больных среднетяжелыми и тяжелыми формами бляшечного псориаза, получавших в ГНЦДК однокурсовое или многокурсовое лечение методами фототерапии (ПУВАтерапия или УФВ-311). которых Контрольную группу составили 44 человека, из 24 больных злокачественной меланомой кожи и 20 здоровых добровольцев. Для достижения цели исследования была проведена сравнительная оценка клинической эффективности методов фототерапии (ПУВА-терапия, УФВ311) у больных среднетяжелыми и тяжелыми формами псориаза при однокурсовом и многокурсовом применении, определены возможности ротации метода ПУВА-терапии на УФВ-311 при среднетяжелом течении, оценены ближайшие и отдаленные эффекты методов фототерапии. Для выявления возможной фотоадаптации к методом фототерапии при многократном применении проведен сравнительный анализ динамики клинической эффективности последних 4 курсов фототерапии. В работе проводились исследования полиморфизмов генов эксцизионной системы репарации ДНК (XPC, XPD,XPF,XRCC1, ERCC1) у больных псориазом и оценивалось влияние различных спектральных диапазонов ультрафиолетового облучения на развитие возможных мутаций указанных генов в коже. Были проанализированы полиморфизмы генов эксцизионной системы репарации ДНК (XPC, XPD,XPF,XRCC1, ERCC1) у больных псориазом и больных злокачественной меланомой кожи и 184 определены молекулярно-генетические предикторы повышенного риска развития меланомы кожи у больных псориазом, получающим фототерапию. Для изучения нуклеотидных замен генов эксцизионной системы репарации ДНК применены современные методы исследования: выделение ДНК из биоптатов кожи и образцов крови, ПЦР для амплификации ДНК, электрофоретическое ДНК, разделение продуктов амплификации секвенирование ДНК. В результате проведенных исследований было установлено, что эффективность фототерапии с применением методов ПУВА-терапии и УФВ311 при среднетяжелых и тяжелых формах псориаза не снижается при многокурсовом применении. Эффективность (∆ PASI ≥75) ПУВА-терапии при однокурсовом и многокурсовом применении составила 84,2% и 82,3%, эффективность УФВ-311 - 77,3 и 75%, р>0,05. Для оценки эффективности лечения при ротации метода ПУВАтерапии на УФВ-311 и при многокурсовом применении УФВ-311 у больных среднетяжелыми формами псориаза оценивались значения ΔPASI у 20 больных, получивших текущее курсовое лечение методом УФВ-311 и имевших в анамнезе многокурсовое лечение методом ПУВА-терапии, у 26 больные, получавших многокурсовое лечение методом ПУВА-терапии и у 20 больных, получавших многокурсовое лечение методом УФВ-311. Отмечалось сохранение высокого терапевтического эффекта у больных среднетяжелыми формами бляшечного псориаза при ротации метода ПУВАна УФВ-311 (80%) сравнительно с группой больных среднетяжелым псориазом, получавших многокурсовую ПУВА-терапию (88,46%), (р=0,70). Отмечено так же сохранение высокого терапевтического потенциала УФВ311 терапии у больных среднетяжелыми формами псориаза при С целью изучения динамики терапевтической эффективности при многокурсовом применении у 80% пациентов (ΔPASI≥75). многокурсовом применении различных методов фототерапии и развития возможной фотоадаптации к многократно проводимому методу лечения был 185 проведен сравнительный анализ среднего количества процедур и оценка эффективности (ΔPASI) терапии у больных среднетяжелыми и тяжелыми формами псориаза в течение последних 4 курсов. В группе больных при ротации ПУВА-терапии на УФВ-311 для достижения терапевтического эффекта потребовалось большее количество процедур УФВ-311 (23,75±3,33) по сравнению с средним количеством ранее проводимых курсов ПУВАтерапии (18,7±2,29, 19,1±1,74- 19,9±2,08), p<0,05. Среди больных, получавших многокурсовое лечение методом ПУВА-терапии при сравнении среднего количества процедур ранее проведенных курсов ПУВА-терапии существенных различий не отмечалось: 18,96±1,9 и 18,88±1,72; 19,15±2,07; 18,7±2,2), р>0,05. У больных со средне-тяжелым течением псориаза, получавших многокурсовое лечение методом УФВ-311 (n=20) процедур так же не различалось: 20,7±2,29, среднее количество 20,06±2,37; 21,0±2,29; 21,15±1,89, р>0,05. Оценка сравнительной эффективности (ΔPASI) лечения у больных у больных среднетяжелым псориазом при ротации ПУВА-терапии на метод УФВ-311 показала отсутствие статистически значимых различий в эффективности УФВ-311 (82,82±17,23) и ранее проведенных курсов ПУВАтерапии (90,9±6,85; 91,1±5,34 и 89,95±7,58), р>0,05. У больных, получающих многокурсовое лечение методом терапии, ПУВА- так же сохранялся высокий терапевтический эффект от проводимой терапии независимо от количества ранее проведенных курсов ПУВА-терапии. Среднее значение ΔPASI текущего курса составило 91,93±20,59; эффективность предыдущих курсов ПУВА-терапии составляла 93,65±7,02; 93,03±7,53; 91,7±8,48 соответственно, p>0,05. Аналогичные результаты были получены и в отношении метода УФВ311 п у больных среднетяжделым бляшечным псориазом. больных, получающих многокурсовое эффективность текущего курса лечение Среди методом УФВ-311 составила 83,69±10,87; эффективность 186 предыдущих курсов УФВ-311 составляла 83,35±9,69; 81,95±8,30; 82,82±8,2 соответственно, p>0,05. С целью изучения развития возможной фотоадаптации к многократно проводимым методам фототерапии (ПУВА-терапия, УФВ-311) при тяжелом течении псориаза у 25 больных с тяжелым течением псориаза (PASI>20) проводилась оценка эффективности терапии (ΔPASI) в течение последних 4 курсов фототерапии. Полученные результаты свидетельствуют об отсутствии статистически значимых различий в эффективности ПУВА-терапии при многокурсовом применении (22,5±2,25, 23,1±4,54- 23,7±4,23, 21,7±2,8), p>0,05. Таким образом, установлено сохранение высокой эффективности лечения при ротации метода ПУВА-терапии на среднетяжелым бляшечным псориазом при УФВ-311 у больных сохранении высокого терапевтического эффекта. При этом обязательным условием сохранения эффективности использования данной схемы является обьективная оценка тяжести и степени выраженности инфильтрации псориатических высыпаний в период обострения. При оценке частоты развития ближайших побочных эффектов у больных псориазом, получающих разные методы терапии установлено, что применение частота развития фототоксической эритемы при проведении ПУВА-терапии не различалась (24,2%, и 19,6%, p>0,05). Однако среднее значение интенсивности эритемы и сроки регресса фототоксической эритемы при проведении ПУВА-терапии достоверно превышало аналогичные показатели при проведении узкополосной (311 нм) фототерапии (p<0,05). Полученные результаты свидетельствуют о наличии более выраженной фототоксичности при применении ПУВА-терапии и дают основания считать применение узкополосной (311 нм нм) более безопасным. В процессе исследования установлены наиболее часто встречающиеся клинические признаки хронического фотоповреждения кожи у больных псориазом, длительно получавших фототерапию: лентиго и веснушки 187 (p=0,0003), диффузная гиперпигментация (p=0,001) и актинический эластоз (p=0,01). Реже были отмечены ретикулярный себорейный кератоз, каплевидный гипомеланоз, телеангиэктазии, венозные сосудистые пятна и крапчатая пигментация. В установлено дозозависимое результате увеличение проведенных частоты исследований встречаемости всех изученных симптомов фотоповреждения по мере увеличения количества процедур. Наиболее ранними клиническими симптомами, возникающими уже после проведения 60-100 процедур фототерапии, являлись нарушения пигментации в виде веснушек и лентиго. При увеличении общего количества процедур, полученных больными в процессе лечения, до 101-200 и более 200 процедур наблюдалось статистически значимое нарастание симптомов фотоповреждения кожи (лентиго/веснушек, диффузной гиперпигментации, крапчатой пигментации, ретикулярного себорейного кератоза, актинического эластоза и телеангиэктазий). Установлено развитие наиболее редко встречающего симптома – стойкой крапчатой пигментации кожи у 2,9% больных, получивших от 200 до 600 процедур фототерапии. У 1 больного псориазом, длительно получавшего методы фототерапии развился плоскоклеточный ороговевающий рак кожи. Изучение полиморфизмов генов эксцизионной системой репарации ДНК позволило установить особенности генетического полиморфизма у больных псориазом и здоровых добровольцев российской популяции. У больных псориазом и здоровых добровольцев были обнаружены следующие полиморфные варианты: 35931A>C гена XPD; 32724C>A, 32864T>C, 32828C>G, 33343T>A, 33350A>G гена XPC; 27495Т>С, 28095G>A гена XPF;19007G>A гена ERCC1 и 28152G>A гена XRCC1. В результате проведенного детерминаты, исследования установлены генетические ассоциированные и риском развития фототоксических реакций: генотип СС гена XPF 27945 преобладал у больных без фототоксических реакций , тогда как генотип ТТ гена 27945 был значимо повышен у больных с фототоксическими реакциями. Следствием полиморфизма в положении 188 27945 гена XPF является синонимическая аминокислотная замена серина на серин в белке XPF. Следовательно, если данный полиморфизм достоверно ассоциирован с фототоксическим эффектом, то влияние данной замены на функцию кодируемого белка может происходить на уровне транскрипции. Наличие достоверной ассоциации генотипа СС в положении 27945 гена XPF (полиморфизм T>С) с отсутствием развития фототоксической эритемы у больных псориазом может свидетельствовать о возможной протективной роли данного генотипа в отношении развития фототоксической эритемы у больных псориазом при проведении им фототерапии и может быть учтено при выборе метода терапии. При оценке генетического полиморфизма генов эксцизионной системы репарации ДНК с клиническими симптомами фотоповреждения кожи установлено наличие ассоциации генотипа GG гена XRCC1(еxon10) с развитием диффузной стойкой гиперпигментации у больных псориазом, получавших в течение жизни многокурсовую фототерапию и достоверно значимого отсутствия данного признака у больных с генотипом GА, что может свидетельствовать о генетической предрасположенности лиц с данным генотипом к развитию диффузной стойкой гиперпигментации. Данное обстоятельство может свидетельствовать о том, ген XRCC1 участвует в регуляции пролиферации меланоцитов при длительной применении методов фототерапии. В результате поиска возможных мутаций генов эксцизионной системы репарации ДНК (XPC, XPD,XPF,XRCC1, ERCC1) у 80 больных псориазом после однократного курса и многокурсового лечения методами ультрафиолетовой терапии (ПУВА-терапия,УФВ-311) не было различий в частоте выявляемых полиморфизмов в крови и коже, что свидетельствует об отсутствии возникновения клинически значимых мутаций в генах эксцизионной системы репарации ДНК у больных псориазом после проведенной терапии методами ПУВА-терапии и УФВ-311 . 189 Следующий этап исследования был посвящен изучению возможных маркеров повышенного риска развития злокачественной меланомы кожи у больных псориазом, получающих фототерапию. Отмечено достоверно значимое увеличение частоты встречаемости генотипа СС гена XPD 35931 у больных меланомой кожи по сравнению с больными псориазом (OR=12,6; (4,23-37,54); р<0,0001) и здоровыми добровольцами OR=5,6; (1,43-21,89); р=0,006). Полученные нами результаты об ассоциации полиморфизма А>C гена XPD в позиции 35931 (XPD /ERCC2 SNP rs13181) с риском развития меланомы кожи подтверждается данными метаанализа зарубежных авторов [Мocellin S,2009]. При этом частота распределения полиморфизмов данного гена имеет существенные различия в разных популяционных группах [Zhu HL, 2014, Kertat K, 2008]. При этом у больных меланомой кожи наблюдалось достоверно более высокая в сравнении с больными псориазом частота гомозиготного генотипа ТС в положении 27945 гена XPF (OR=15; 95%CI 4,8-45,2; р<0,0001). У здоровых лиц и больных меланомой различий в частоте данного генотипа не отмечалось (OR=3,98; 95% CI 1,1-13,6; P=0,0586). В этой технологий связи детекции представляется перспективным молекулярно-генетических применение предикторов риска развития злокачественных новообразований кожи, в том числе, меланомы. Создание тест-систем, позволяющих определять указанные генотипы методами ПЦР-анализа позволит осуществлять скрининговое обследование, в том числе больным псориазом, получающих лечение методами фототерапии в специализированных лечебных учреждениях дерматовенерологического профиля. В результате изучения влияния молекулярно-генетических, клинических и анамнестических факторов на риск развития ближайших и отдаленных побочных эффектов методов ультрафиолетовой терапии (ПУВАтерапия и УФВ-311) методом корреляционного анализа было установлено наличие обратной корреляционная зависимость типа кожи с развитием 190 фототоксических реакций на текущем курсе лечения (r=-0,47; p<0,05), в частности отмечено повышение риска фототоксичности у больных со светочувствительной кожей (1 и 2 тип). Так же установлено прямая корреляция повышения риска фототоксических реакци у больных псориазом с длительным наружным или парентеральным применением кортикостероидных препаратов (r=0,4; р<0,05), отрицательная корреляция величины индекса PASI после лечения с количеством фототоксических реакций в анамнезе (r=-0,67, p=0,006), недостаточным эффектом фототерапии ∆PASI<75 и длительным применением наружно или парентерально кортикостероидных препаратов (r=0,32; p<0,05) и метотрексатом (r= 0,38; p<0,05). На основании полученных данных определены факторы, влияющие на эффективность и безопасность методов фототерапии у больных псориазом: У больных средне-тяжелыми и тяжелыми формами псориаза, при длительном наружном или парентеральном использовании кортикостероидных препаратов отмечается повышение риска развития фототоксических реакций. Длительное применение кортикотероидных препаратов (наружно или парентерально), длительное использование метотрексата снижает эффективность фототерапии. Наличие фототоксических реакций в анамнезе у больных средне-тяжелыми и тяжелыми формами псориаза снижает эффективность фототерапии. оценке взаимосвязи длительности фототерапии При и развитием симптомов фотоповреждения кожи установлена прямая корреляция между количеством процедур фототерапии и развитием симптомов фотоповреждения кожи лентиго (r=0,41; p<0,05), диффузной гиперпигментацией ((r=0,41; p<0,05), ретикулярным себорейным кератозом (r=0,38; p<0,05), актиническим эластозом (r=0,48; p<0,05). Установлена прямая корреляционная связь между развитием крапчатой пигментации кожи и плоскоклеточным раком кожи (r=0,39; p<0,05), что свидетельствует в пользу рассмотрения данного клинического симптома в качестве маркера повышенного риска 191 злокачественной трансформации при длительном применении методов фототерапии. Отношение рисков развития НМРК в группе больных псориазом обоих полов (n=110), длительно получающих методы фототерапии составил RR= 19,9; 95%CI(2,72;145,8), X2=17,4; p=0,03. За статистический критерий взята нижняя граница доверительного 95% интервала, таким образом риск развития НМРК у больных псориазом обоих полов повышен в 3 раза. Таким образом, в результате проведенного исследования установлен комплекс молекулярно-генетических и клинических факторов значимо влияющих на риск злокачественной трансформации кожи у больных псориазом. Установленные факторы риска у больного определяют тактику дальнейшего ведения пациента с возможностью прекращения курсового лечения методами фототерапии (ПУВА-терапия, УФВ-311) и пациента на другие методы лечения. применения различных переводом Определение критериев безопасности спектральных диапазонов облучения дают возможность обоснованного подхода ультрафиолетового к выбору метода терапии и возможной ротации методов. Проведение указанных мероприятий позволит избежать развития серьезных осложнений и осуществить индивидуальных подход к проведению лечения с применением методов фототерапии. 192 ВЫВОДЫ 1. При многократном применении методов ПУВА-терапии и узкополосной (311нм) фототерапии у больных среднетяжелыми и тяжелыми формами псориаза эффективность лечения по мере увеличения количества курсов не снижается. Высокая эффективность (ΔPASI≥75) при однокурсовом и многокурсовом применении ПУВА-терапии отмечалась у 84,2% и 82,3% больных (p>0,05), узкополосной (311 нм) фототерапии – у 77,3% и 75% соответственно (p>0,05). У больных среднетяжелыми формами псориаза, длительно получавших ПУВА-терапию, возможна ротация на метод узкополосной (311 нм) фототерапии при сохранении высокой эффективности лечения. 2. Частота развития фототоксической эритемы у больных псориазом при проведении ПУВА-терапии и узкополосной (311 нм) фототерапии не различается (24,2%, 19,6%, p>0,05). Интенсивность эритемы и сроки её разрешения при проведении узкополосной (311 нм) фототерапии достоверно ниже (р<0,05), чем при ПУВА-терапии, что свидетельствует о большей безопасности этого метода. 3.Многокурсовая фототерапия псориаза приводит к дозозависимому повышению частоты развития симптомов хронического фотоповреждения кожи. При проведении 60-100 процедур единственным симптомом хронического фотоповреждения кожи является развитие веснушек/лентиго (36,4%). При проведении 101-200 процедур и более 200 процедур фототерапии развитие веснушек/лентиго встречается соответственно у 69% и 100% больных, актинический эластоз у 19% и 86,7%, ретикулярный себорейный кератоз – у 13,8% и 53,3%, необратимая диффузная гиперпигментация – у 41,4% и 60%, крапчатая пигментация у 0% и 20%, телеангиэктазии – у 0% и 20% (р<0,05). 4. У больных псориазом и здоровых добровольцев обнаружены следующие полиморфные варианты генов эксцизионной системой репарации ДНК: 35931A>C гена XPD; 32724C>A, 32864T>C, 32828C>G, 33343T>A, 33350A>G гена XPC; 27495Т>С, 28095G>A гена XPF;19007G>A гена ERCC1 и 28152G>A гена XRCC1. Лечение больных псориазом методами ПУВАтерапии и узкополосной (311 нм) фототерапии не вызывает развития клинически значимых мутаций генов эксцизионной системы репарации ДНК (XPC, XPF, XPDXRCC1, ERCC1) в коже при однокурсовом и многокурсовом применении. 193 5. Генотип ТТ гена XPF 27945 ассоциирован с высоким риском фототоксической эритемы у больных псориазом, получающих фототерапию, генотип СС гена XPF 27945 является протективным фактором и ассоциирован с низким риском развития фототоксической эритемы. Установлена ассоциация симптома хронического фотоповреждения кожи: необратимой диффузной гиперпигментации с гетерозиготным генотипом GG гена XRCC1 28152(еxon10) 6. Предикторами повышенного риска развития злокачественной меланомы кожи у больных псориазом являются генотип СС гена XPD в позиции 35931 и генотип ТС гена XPF в позиции 27945. Молекулярным предиктором повышенного риска развития злокачественной меланомы кожи у здоровых лиц является генотип СС гена XPD в позиции 35931. 7. На безопасность проведения многокурсовой фототерапии больных псориазом оказывают влияние общее количество полученных процедур (не более 200 процедур ПУВА-терапии), кумулятивная доза облучения ПУВАтерапии ( не более 1000 ДЖ/ cм2), клиническая оценка фотоповреждения кожи, характер предшествующего лечения и наличие молекулярногенетических предикторов повышенного риска меланомы кожи. 194 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Перед назначением больным псориазом методов фототерапии с целью определения предикторов риска развития побочных эффектов и злокачественной меланомы кожи рекомендуется проведение молекулярногенетических исследований следующих полиморфизмов генов эксцизионной системой репарации ДНК: Т>C гена XPF27945 и А>C гена XPD35931. 2. В случаях выявления генотипа СС 35931 гена XPD и/или генотипа ТС 27945 гена XPF, ассоциированных с повышенным риском развития меланомы кожи, пациенту не следует назначать ПУВА-терапию или узкополосную (311 нм) фототерапию. 3. В случаях выявления генотипа ТТ гена XPF 27945, ассоциированного с высоким риском развития фототоксических реакций, курсовое лечение методами фототерапии необходимо проводить с осторожностью, используя невысокие разовые дозы и щадящий режим облучения. 4. У больных среднетяжелыми формами псориаза предпочтительным является применение метода узкополосной (311 нм) фототерапии, обладающего большей безопасностью, по сравнению с ПУВА-терапией. 5. Больных, получающих многокурсовую фототерапию, необходимо информировать о возможности развития у них симптомов хронического фотоповреждения кожи. В случаях выявления крапчатой пигментации дальнейшее проведение фототерапии не целесообразно в связи с возможностью развития неоплазии. 6. Для учёта общего количества процедур и кумулятивной дозы облучения рекомендуется ведение паспорта фототерапии с указанием ФИО больного, даты проведения курса лечения, метода фототерапии, курсового количества процедур и курсовой дозы облучения. 7. При проведении фототерапии необходимо учитывать данные анамнеза о длительности предшествующего лечения глюкокортикостероидными препаратами ввиду повышенного риска развития фототоксических реакций. 195 ПАСПОРТ ПАЦИЕНТА, ПОЛУЧАЮЩЕГО ФОТОТЕРАПИЮ ФИО_____________________________________________________________________ ДАТА РОЖДЕНИЯ________________________________________________________ №АМБУЛАТОРНОЙ КАРТЫ ИЛИ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ____________________ ДИАГНОЗ_________________________________________________________________ ДАТА НАЧАЛА ЗАБОЛЕВАНИЯ __________________________________________ КОЛИЧЕСТВО РАНЕЕ ПОЛУЧЕННЫХ КУРСОВ ФОТОТЕРАПИИ: ПУВА-ТЕРАПИЯ ____________________________________________________________ СФТ_______________________________________________________________________ УЗКОПОЛОСНАЯ СРЕДНЕВОЛНОВАЯ ФОТОТЕРАПИЯ (311 нм)__________________ Даты курса фототерапии Вид фототерапии Количество полученных процедур на курс Курсовая доза облучения Дж/см2 Развитие на курсе лечения фототоксической эритемы (интенсивность и сроки регресса) Признаки хронического фотоповреждения кожи ( веснушки/лентиго, эластоз, крапчатая пигментация и др.) Примечание 196 Список литературы 1. Аковбян В.А. Обоснование ограничительного режима ФХТ псориаза в условиях экологической инсоляции. Вестник дерматологии и венерологии.- 1987. № 7.- С. 40-42. 2. Бабаянц Р.С., Владимиров В.В., Куликова Е.П., Паничкина Г.С. Лечение псориаза методом фотохимиотерапии (ПУВА). Вестник дерматологии и венерологии, 1980, 10: 4-7. 3. Владимиров В.В. Фотохимиотерапия больных псориазом. Дисс. докт. мед. наук, Москва, 1985. 4. Вольф К., Голдсмит Л.А., Кац С.И., Джилкрест Б.А., Паллер Э.С., Леффель Д.ДЖ. // Дерматология Фитцпатрика в клинической практике. Москва 2012. Том 1. Стр. 181. 5. Завадский В.Н., ЕсенинА.А. Множественный плоскоклеточный рак кожи у больного псориатической эритеродермией. // Вестник дерматологии и венерологии .- 1982. -№2. -С. 65. 6. Знаменская Л.Ф., Мелехина Л.Е., Богданова Е.В., Минеева А.А.. Заболеваемость и распространенность псориаза в Российской Федерации. ///Вестник дерматологии и венерологии. №5. 2012. Стр. 2029. 7. Каламкарян А.А., Марзеева Г.И., Мордовцев В.Н., Чистякова И.А. и др. Первый опыт фотохимиотерапии больных псориазом в СССР. // Вестник дерматологии и венерологии. -1979. № 1. С.7-12 8. Катунина О.Р. Роль Толл-подобных рецепторов в развитии иммунного воспаления у больных псориазом / О.Р. Катунина // Сб. науч. раб. XI Всеросс. съезда дерматовенерологов и косметологов. – 9-12 ноября. 2010г. – Екатеринбург,2010. – С. 51-52. 9. Марзеева Г.И., Трофимова Л.Я., Кирсанова М.М. Эффективность фотохимиотерапии при псориатической эритродермии. // Вестник дерматологии и венерологии .- 1982. -№6. -С. 8-12. 197 10.Молочков В.А., Кунцевич Ж.С. Случай развития гигантской кератоакантомы после ПУВА-терапии. Клиническая дерматология и венерология, 2003,4: 20-21. 11.Мутовин Г.Р. Основы клинической генетики. М: Высшая школа 2001; 234. 12.Скрипкин Ю.К., Каламкарян А.А., Мандель А.Ш., Тимошин Г.Г. Основные методы лечения больных псориазом. // Вестник дерматологии и венерологии.- 1987. № 7.- С. 22-27. 13.Смирнов К.В. Отдаленные результаты ПУВА-терапии при псориазе. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Москва, 2008. 14.Сорокина Е.В. Toll-подобные рецепторы и первичное распознавание патогена при дерматозах инфекционной и неинфекционной этиологии. Иммунопатология, аллергология, инфектология, 2012, №2(60):15 . 15.Талыбова А. М. Ближайшие и отдаленные результаты фототерапии средневолновым ультрафиолетовым излучением 311 нм с учетом изучения иммунного статуса и морфофункционального состояния кожи больных псориазом. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Москва, 2011. 16.Тимошин Г.Г., Мошнин М.В. Фотохимиотерапия больных псориазом в сочетании с наружным использованием фотосенсибилизирующих средств. // Вестник дерматологии и венерологии .- 1982. -№6. -С. 13-15. 17.Хапилова В.И., Трофимова Л.Я., Большакова Г.М. Материалы к отдаленным результатам лечения больных псориазом. //Вестник дерматологии и венерологии. -1990.- №5- С. 12-13. 18.Шахтмейстер И.Я., Писаренко М.Ф., Владимиров В.В. и др. Отдаленные результаты ПУВА-терапии у больных псориазом. Вестник дерматологии и венерологии. – 1982. №12: С.7-9. 198 19.Шахтмейстер И.Я., Писаренко М.Ф., Каухова О.Я., Базаров Б.П. Опыт химиофотохимиотерапии псориаза. Вестник дерматологии и венерологии. – 1982. №10: С.7-9. 20.Шахтмейстер И.Я., Саврасов В.П. Опыт фотохимиотерапии псориаза в сочетании с гипербарической оксигенацией. //Вестник дерматологии и венерологии. -1987.- №7- С. 35. 21.Abdel-Rahman S., Soliman A. S., Bondy M. L., Omar S., El-Badawy S. A., Khaled H. M., Seifeldin I. A., Levin B. Inheritance of the 194Trp and the 399Gln variant alleles of the DNA repair gene XRCC1 are associated with increased risk of early-onset colorectal carcinoma in Egypt. Cancer Lett., 159: 79-86, 2000. 22.Abdullah AN, Keczkes K. Cutaneous and ocular side-effects of PUVA photochemotherapy – a 10-year follow-up study. Clin Exp Dermatol 1989; 14: 421–424. 23.Aggarwal S, Ghilardi N, Xie MH, de Sauvage FJ, Gurney AL. Interleukin23 promotes a distinct CD4 T cell activation state characterized by the production of interleukin-17. J Biol Chem. 2003 Jan 17;278(3):1910-4. 24.Ahmad A, Enzlin JH, Bhagwat NR, Wijgers N, Raams A, Appledoorn E, Theil AF, J Hoeijmakers JH, Vermeulen W, J Jaspers NG, Schärer OD, Niedernhofer LJ. Mislocalization of XPF, ERCC1 nuclease contributes to reduced DNA repair in XP-F patients. PLoS Genet. 2010 Mar 5;6(3): e1000871. 25.Albanesi C, De Pità O, Girolomoni G. Resident skin cells in psoriasis: a special look at the pathogenetic functions of keratinocytes. Clinics in Dermatology. 2007;25(6):581–588. 26.Andrés R M , Montesinos M, Navalón P , Payá M, Terencio M. NF-κB and STAT3 Inhibition as a Therapeutic Strategy in Psoriasis: In Vitro and In Vivo Effects of BTH. Journal of Investigative Dermatology (2013) 133, 2362–2371. 199 27.Angel P, Szabowski A, Schorpp-Kistner M. Function and regulation of AP-1 subunits in skin physiology and pathology. Oncogene 2001; 20:2413–23. 28.Applebaum K.M. Polymorphisms in nucleotide excision repair genes, arsenic exposure, and non-melanoma skin cancer in New Hampshire / K.M. Applebaum, M.R.Karagas , D.J.Hunter , P.J.Catalano , S.H.Byler , S. Morris , H.H. Nelson // Environ Health Perspect. – 2007. – Aug. - 115(8). – P. 231236. 29.Applebaum KM, Karagas MR, Hunter DJ, Catalano PJ, Byler SH, Morris S, Nelson HH. Polymorphisms in nucleotide excision repair genes, arsenic exposure, and non-melanoma skin cancer in New Hampshire. Environ Health Perspect. 2007 Aug;115(8):1231-6. 30.Applebaum KM, Karagas MR, Hunter DJ, Catalano PJ, Byler SH, Morris S, Nelson HH. Polymorphisms in nucleotide excision repair genes, arsenic exposure, and non-melanoma skin cancer in New Hampshire. Environ Health Perspect. 2007 Aug;115(8):1231-6. 31.Archier E, Devaux S, Castela E, Gallini A, Aubin F, Le Maitre M, et al. Carcinogenic risks of psoralen UV-A therapy and narrowband UV-B therapy in chronic plaque psoriasis: a systematic literature review. J Eur Acad Dermatol Venereol 2012; 26 (Suppl 3): 22–31. 32.Archier E, Devaux S, Castela E, Gallini A, Aubin F, Le Maitre M, et al. Carcinogenic risks of psoralen UV-A therapy and narrowband UV-B therapy in chronic plaque psoriasis: a systematic literature review. J Eur Acad Dermatol Venereol 2012; 26 (Suppl 3): 22–31. 33.Askling J, Fahrbach K, Nordstrom B, Ross S, Schmid CH, Symmons D. Cancer risk with tumor necrosis factor alpha (TNF) inhibitors: meta-analysis of randomized controlled trials of adalimumab, etanercept, and infliximab using patient level data. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2011;20:119–130. 34.Averbeck D. Recent advances in psoralen phototoxicity mechanism. Photochem Photobiol 1989; 50:859-882. 200 35. Ayala F. Clinical presentation of psoriasis. Reumatismo. 2007;59 Suppl 1:40-5. 36.B., Ljunggren B.,.Andersson T., Molin L., Nylanderlundqvist E., Emtestam L. PUVA and cancer risk: the Swedish follow-up study. Br J Dermatol 1999; 141: 108–112. 37.Baccarelli A, Calista D, Minghetti P, et al. XPD gene polymorphism and host characteristics in the association with cutaneous malignant melanoma risk. Br J Cancer 2004;90:497–502 38.Baccarelli A. XPD gene polymorphism and host characteristics in the association with cutaneous malignant melanoma risk / A.Baccarelli, D.Calista, P.Minghetti et al. // Br J Cancer. – 2004. – 90. – P. 497–502. 39. Ballard JW, Dean MD. The mitochondrial genome: mutation, selection and recombination. Curr Opin Genet Dev 2001; 11:667–72. 40.Baran R. Psoriasis of the nails. Presse Med. 2014 Nov;43(11):1251-9. 41.Barysch M.J., Feldmeyer L., Bischoff-Ferrari H., Hofbauer G., Dummer R. Vitamin D, ultraviolet rays and skin cancer. // Rev Med Suisse. -2010 –Apr., 28; 6(246):884-5. 42.Beani JC, Jeanmougin M. La photothérapie UVB à spectre étroit dans le psoriasis vulgaire : utilisation pratique et préconisations de la Société Française de Photodermatologie. Ann Dermatol Venereol 2010; 137: 21–31. 43.Beddingfield F. The melanoma epidemic: res ipsa loquitur. // Oncologist 2003;8:459–465. 44.Beddingfield F.C. 3rd. The melanoma epidemic: resipsa loquitur / F.C. Beddingfield 3rd // Oncologist. – 2003. -8. – P. 459–465. 45.Bettelli E., Dastrange M., Oukka M. Foxp3 interacts with nuclear factor of activated T cells and NF-κ to repress cytokine gene expression and effector functions of T helper cells. Proc Natl Acad Sci USA 2005; 102 (14): 5138— 43. 201 46.Bishop C. DNA Repair Elicited by UVB During PUVA Therapy for Psoriasis / C.Bishop and E.Abel // Arch Dermatol Res. – 1985. – 278. – P. 25-30. 47.Bishop S.C. DNA repair synthesis in human skin exposed to ultraviolet radiation used in PUVA (psoralen and UV-A) therapy for psoriasis / S.C.Bishop // Br J Dermatol. – 1979. – Oct. -101(4). – P. 399-405. 48.Bishop SC. DNA repair synthesis in human skin exposed to ultraviolet radiation used in PUVA (psoralen and UV-A) therapy for psoriasis. Br J Dermatol. 1979 Oct;101(4):399-405. 49. Black RJ, Gavin AT. Photocarcinogenic risk of narrowband ultraviolet B (TL-01) phototherapy: early follow-up data. Br J Dermatol 2006; 154: 566– 567. 50. Black RJ, Gavin AT. Photocarcinogenic risk of narrowband ultraviolet B (TL-01) phototherapy: early follow-up data. Br. J. Dermatol. 2006; 154:566–567. 51.Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP, editors. Dermatology. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2007. Chapter 9, Psoriasis; p.115-35. 52. Bosset S, Barré P, Chalon A, Kurfurst R, Bonté F, André P, Perrier P, Disant F, Le Varlet B, Nicolas JF. Skin ageing: clinical and histopathological study of permanent and reducible wrinkles. Eur J Dermatol 2002; 12: 247-52. 53.Botta E. Analysis of mutations in the XPD gene in Italian patients with trichothiodystrophy: site of mutation correlates with repair deficiency, but gene dosage appears to determine clinical severity / E.Botta, T.Nardo, B.C.Broughton, S.Marinoni, A.R.Lehmann, M.Stefanini // Am. J. Hum. Genet. – 1998. – 63. P.1036-1048. 54. Bowden, N.A., Ashton, K.A., Avery-Kiejda K.A., Zhang, X.D., Hersey, P., Scott R.J. Nucleotide excision repair gene expression after Cisplatin treatment in melanoma. Cancer Res. 2010, 70, 7918–7926. 202 55.Brem R, Hall J. XRCC1 is required for DNA single-strand break repair in human cells. Nucleic Acids Research. 2005; 33: 2512–2520. 56.Brenner A.V. Instrumental measurements of skin color and skin ultraviolet light sensitivity and risk of cutaneous malignant melanoma: a case-control study in an Italian population / A.V.Brenner, J.H. Lubin, D.Calista, M.T.Landi // Am J Epidemiol. – 2002. - 156. – P. 353-362. 57. Brenner AV, Lubin JH, Calista D, Landi MT. Instrumental measurements of skin color and skin ultraviolet light sensitivity and risk of cutaneous malignant melanoma: a case-control study in an Italian population. Am J Epidemiol 2002;156:353–362. 58.Broughton B.C. Molecular and cellular analysis of the DNA repair defect in a patient in xeroderma pigmentosum complementation group D who has the clinical features of xeroderma pigmentosum and Cockayne syndrome / B.C.Broughton, A.F.Thompson, S.A.Harcourt, W.Vermeulen, J.H.J.Hoeijmakers, E.Botta, M.Stefanini, M.D.King, C.A.Weber, J.Cole, C.F.Arlett, A.R.Lehmann // Am. J. Hum. Genet. – 1995. – 56. P.167-174. 59.Broughton B.C. Mutations in the xeroderma pigmentosum group D DNA repair/transcription gene in patients with trichothiodystrophy B.C.Broughton, H.Steingrimsdottir, C.A.Weber, A.R.Lehmann / // Nat. Genet. – 1994. – 7. P.189-194. 60.Broughton B.C. Two individuals with features of both xeroderma pigmentosum and trichothiodystrophy highlight the complexity of the clinical outcomes of mutations in the XPD gene / B.C.Broughton, M.Berneburg, H.Fawcett, E.M.Taylor, C.F.Arlett, T.Nardo, M.Stefanini, E.Menefee, V.H.Price, S.Queille, A.Sarasin, E.Bohnert, J.Krutmann, R.Davidson, K.H.Kraemer, A.R.Lehmann // Hum. Mol. Genet. – 2001. – 10. P.2539-2547. 61.Bruynzeel I, Bergman W, Hartevelt HM, et al. “High single-dose” European 203 62.Bui JD, Schreiber RD: Cancer immunosurveillance, immunoediting and inflammation: independent or interdependent processes? Curr Opin Immunol 2007, 19:203–208. 63.Bulliard J.L. Site-specific risk of cutaneous malignant melanoma and pattern sun exposure in New Zealand / J.L.Bulliard // Int J Cancer. – 2000. – 85. –P. 627–632. 64. Bulliard JL. Site-specific risk of cutaneous malignant melanoma and pattern sun exposure in New Zealand. Int J Cancer 2000;85:627–632. 65.C. Bishop and E. A. Abel. DNA Repair Elicited by UVB During PUVA Therapy for Psoriasis.// Arch Dermatol Res (1985) 278:25- 30. 66.Caldecott KW et al. XRCC1 polypeptide interacts with DNA polymerase β and possibly poly(ADP-ribose)polymerase, and DNA ligase III is a nivel molecular “nick-sensor” in vitro. Nucleic Acid Research. 2003; 34 (22): 4387–4394. 67.Cancer 1994; 73: 2759–2764. 68. Chandran V, Raychaudhuri SP Geoepidemiology and environmental factors of psoriasis and psoriatic arthritis. J Autoimmun (2010)34:J314–21 69. Chen YJ, Wu CY, Chen JL, et al. The risk of cancer in patients with Psoriasis: A population based cohort study in Taiwan. J Am Acad Dermatol, 2011 65(1):84-91. 70. Chen Y-J, Wu C-Y, Chen T-J, et al. The risk of cancer in patients with psoriasis: a population-based cohort study in Taiwan. J Am Acad Dermatol 2011; 5: 84–91. 71. Christophers E. Psoriasis—epidemiology and clinical spectrum. Clin Exp Dermatol (2001) 26:314–20. 72.Chuang TY, Heinrich LA, Schultz MD et al. PUVA and skin cancer. A historical cohort study on 492 patients. J Am Acad Dermatol 1992; 26: 173– 177. 73.Cleaver J.E. A Summary of Mutations in the UV-Sensitive Disorders: Xeroderma Pigmentosum, Cockayne Syndrome, and Trichothiodystrophy / 204 J.E.Cleaver, L.H.Thompson, A.S.Richardson, J.C.States // HUMAN MUTATION. – 1999. – 14. P.9-22. 74.Correia SS, Boraso RZ, Silva Jr HT, Almeida FA. Ciclosporina no tratamento do pênfigo vulgar. An Bras Dermatol. 1993;68:291-3. 75.Courdavault, S.; Baudouin, C.; Charveron, M.; Canguilhem, B.; Favier, A.; Cadet, J.; Douki, T. Repair of the three main types of bipyrimidine DNA photoproducts in human keratinocytes exposed to UVB and UVA radiations. DNA Repair 2005, 4, 836–844. 76.Coven T.R. PUVA-induced lymphocyte apoptosis: mechanism of action in psoriasis / T.R.Coven, I.B.Walters, I.Cardinale, J.G.Krueger // Photodermatol Photoimmunol Photomed. – 1999. – Feb. – 15. P. 22-27. 77. Coven TR, Walters IB, Cardinale I, Krueger JG. PUVA-induced lymphocyte apoptosis: mechanism of action in psoriasis. Photodermatol Photoimmunol Photomed. 1999 Feb;15(1):22-7. 78. Cox NH, Jones SK, Downey DJ et al. Cutaneous and ocular side-effects of oral photochemotherapy: results of an 8-year follow-up study. Br J Dermatol 1987; 116: 145–152. 79.Curtis JR, Xie F, Chen L, et al. The comparative risk of serious infections among rheumatoid arthritis patients starting or switching biological agents. Ann Rheum Dis. 2011 Aug;70(8):1401–1406. 80.Cutaneous squamous-cell carcinoma in patients treated with PUVA. N Engl J Med 1984; 310: 1156–1161. 81. Das RP, Jain AK, Ramesh V. Current concepts in the pathogenesis of psoriasis. Indian J Dermatol. 2009:54:7-12. 82.De Groot M, Teunissen MBM, Picavet DI, et al. Adalimumab in combination with methotrexate more effectively reduces the numbers of different inflammatory cell types in lesional psoriatic skin than does single treatment with adalimumab or methotrexate. Br J Dermatol 158(6):1401 (2008 Dec). 205 83.De Gruijl F.R., van Kranen H.J., Mullenders .LH. UV-induced DNA damage, repair, mutations and oncogenic pathways in skin cancer. // J. Photochem. Photobiol B. 2001.- Oct;63(1-3):19-27. 84.Devary Y., Rosette C., Di Donato J.A., Karin N. NF-kB activation by ultraviolet light not dependent on a nuclear signal. Science 1993; 261:14421445. 85.Divine K., Gilliland F. D., Crowell R. E., Stidley C. A., Bocklage T. J., Cook D. L., Belinsky S. A. The XRCC1 glutamine allele is a risk factor for adenocarcinoma of the lung. Mutat. Res., 461: 273-278, 2001 86.Drane P. Selective regulation of vitamin D receptor-responsive genes by TFIIH / P.Drane, E.Compe, P.Catez, P.Chymkowitch, J.-M.Egly // Mol. Cell – 2004. – 16. P.187-197. 87.Duell E., Millikan R. C., Pittman G. S., Winkel S., Lunn R. M., Tse C. J., Eaton A., Mohrenweiser H. W., Newman B., Bell D. A. Polymorphisms in the DNA repair gene XRCC1 and breast cancer. Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev., 10: 217-222, 2001. 88.Dunn GP, Old LJ, Schreiber RD: The three Es of cancer immunoediting. Annu Rev Immunol 2004, 22:329–360. 89.Dybdahl M, Frentz G, Vogel U, Wallin H, Nexo BA. Low DNA repair is a risk factor in skin carcinogenesis: a study of basal cell carcinoma in psoriasis patients. Mutat Res 1999;433:15–22. 90.Dybdahl M. Low DNA repair is a risk factor in skin carcinogenesis: a study of basal cell carcinoma in psoriasis patients / M. Dybdahl, G.Frentz, U.Vogel, H.Wallin, B.A.Nexo // Mutat Res. – 1999. – 433. – P. 15–22. 91. Elder JT et al: The genetics of psoriasis. Arch Dermatol 130(2) 1994: 216224. 92. El-Gabalawy H, Guenther LC, Bernstein CN: Epidemiology of immunemediated inflammatory diseases: incidence, prevalence, natural history, and comorbidities. J Rheumatol Suppl 2010, 85(Imid):2–10. 206 93.Eskelinen A, Halme K, Lassus A et al. Risk of cutaneous carcinoma in psoriatic patients treated with PUVA. Photodermatol 1985; 2: 10–14. 94. Farber E, Nall M Epidemiology: Natural History and Genetics.New York: Marcel (1998). 95. Farber E, Nall M. Epidemiology: Natural History and Genetics.New York: Marcel Dekker(1998). 96.Ferrandiz C, Bordas X, Garcia-Patos V et al. (2001) Prevalence of psoriasis in Spain (Epiderma Project: phase I). J Eur Acad Dermatol Venereol 15:20– 3 97. Feske S., Draeger R., Peter H. et al. The duration of nuclear residence of NFAT determines the pattern of cytokine expression in human SCID T cells. J Immunol 2000; 165 (1): 297—305. 98. Fisher GJ, Choi HC, Bata-Csorgo Z et al. Ultraviolet irradiation increases matrix metalloproteinase-8 protein in human skin in vivo. J Invest Dermatol 2001; 117:219–26. 99. Fisher GJ, Datta S, Wang Z et al. c-Jun-dependent inhibition of cutaneous procollagen transcription following ultraviolet irradiation is reversed by alltrans retinoic acid. J Clin Invest 2000; 106:663–70. 100. Fisher GJ, Datta SC, Talwar HS et al. Molecular basis of suninduced premature skin ageing and retinoid antagonism. Nature 1996; 379:335–9. 101. Fisher GJ, Kang S, Varani J et al. Mechanisms of photoaging and chronological skin aging. Arch Dermatol 2002; 138:1462–70. 102. Fisher GJ, Talwar HS, Lin J et al. Retinoic acid inhibits induction of c-Jun protein by ultraviolet radiation that occurs subsequent to activation of mitogen-activated protein kinase pathways in human skin in vivo. J Clin Invest 1998; 101:1432–40. 103. Flytström I, Stenberg B, Svensson A, Bergbrant IM. Methotrexate vs. ciclosporin in psoriasis: effectiveness, quality of life and safety. A randomized controlled trial. Br J Dermatol 2008; 158: 116–121. 207 104. for psoriasis: a histopathological and clinical follow-up study with special emphasis on tumour incidence and behavior of pigmented lesions. Acta Derm Venereol (Stockh) 1983; 63: 215–221. 105. Fousteri, M.; Mullenders, L.H. Transcription-coupled nucleotide excision repair in mammalian cells: Molecular mechanisms and biological effects. Cell Res. 2008, 18, 73–84. 106. Frederick G.D. Structural and mutational analysis of the xeroderma pigmentosum group D (XPD) gene / G.D.Frederick, R.H.Amirkhan, R.A.Schultz, E.C.Friedberg // Hum. Mol. Genet. – 1994. – 3. P.1783-1788. 107. Frentz G, Olsen JH. Malignant tumours and psoriasis: a follow-up study. Br J Dermatol. 1999 Feb;140(2):237-42. 108. Galimova ES, Akhmetova VL, Khusnutdinova EK. Molecular genetic basis of susceptibility to psoriasis. Genetika. 2008;44:513-22. 109. Galvan-Banqueri M, Marin Gil R, Santos Ramos B, Bautista Paloma FJ. Biological treatments for moderate-to-severe psoriasis: indirect comparison. J Clin Pharm Ther. 2013;38(2):121–130. 110. Garbe C, Peris K, Hauschild A et al. Diagnosis and treatment of melanoma. European consensus-based interdisciplinary guideline — Update 2012. Eur J Cancer. 2012; 48:2375–390. 111. Garmyn M, Yarosh DB. The molecular and genetic effects of ultraviolet 112. Gelfand JM, Weinstein R, Porter SB et al. (2005b) Prevalence and treatment ofpsoriasis in the United Kingdom—a population-based study. ArchDermatol 141:1537–41. 113. Gillitzer R, Ritter U, Spandau U, Goebeler M, Brцcker EB. Differential expression of GRO-alpha and IL-8 mRNA in psoriasis: a model for neutrophil migration and accumulation in vivo. J Invest Dermatol. 1996;107:778-82. 114. Girolomoni G, Mrowietz U, Paul C. Psoriasis: rationale for targeting interleukin-17. British Journal of Dermatology. 2012;167:717–724. 208 115. Glogau RG. Chemical peeling and ageing skin. J Geriatr Dermatol 1994; 2: 5-10. 116. Goldfarb MT, Ellis CN, Gupta AK, Tincoff T, Hamilton TA, Voorhees JJ. Acitretin improves psoriasis in a dose-dependent fashion. J Am Acad Dermatol 1988;18:655-62. 117. Gottlieb AB, Chao C, Dann F. Psoriasis comorbidities. J Dermatolog Treat 2008; 19: 5–21. 118. Graham J.M. Jr. Cerebro-oculo-facio-skeletal syndrome with a nucleotide excision-repair defect and a mutated XPD gene, with prenatal diagnosis in a triplet pregnancy / J.M. Jr.Graham, K.Anyane-Yeboa, A.Raams, E.Appeldoorn, W.J.Kleijer, V.H.Garritsen, D.Busch, T.G.Edersheim, N.G.J.Jaspers // Am. J. Hum. Genet. – 2001. – 69. P.291300. 119. Green A, Battistutta D. Incidence and determinants of skin cancer in a high-risk Australian population. Int J Cancer 1990; 46: 356–361. 120. Griffiths C, Barker J. Pathogenesis and clinical features of psoriasis. Lancet 2007; 370:263–71. 121. Griffiths CE, Strober BE, van de Kerkhof P, et al. ACCEPT Study Group Comparison of ustekinumab and etanercept for moderate-to-severe psoriasis. N Engl J Med. 2010;362(2):118–128. 122. Griffiths CEM, Barker JNWN. Pathogenesis and clinical features of soriasis. Lancet. 2007; 370:263–71. 123. Gritiyarangsan P, Sindhavananda J, Rungrairatanaroj P et al. Cutaneous carcinoma and PUVA lentigines in Thai patients treated with oral PUVA. Photodermatol Photoimmunol Photomed 1995; 11: 174–177. 124. Grivennikov SI, Karin M: Inflammation and oncogenesis: a vicious connection. Curr Opin Genet Dev 2010, 20:65–71. 125. Grossman L, Wei Q. DNA repair and epidemiology of basal cell carcinoma. Clin Chem 1995;41:1854 – 63. 209 126. Grossman L. DNA repair and epidemiology of basal cell carcinoma / L. Grossman and Q. Wey // Clin Chem. – 1995. – 41. – P. 1854-1863. 127. Gruber R, Edlinger M, Kaspar RL, Hansen CD, Leachman S, Milstone LM, et al. An appraisal of oral retinoids in the treatment of pachyonychia congenita. J Am Acad Dermatol 2012;66:e193-9. 128. Gudjonsson J.E., Elder JT Psoriasis: epidemiology. Clin Dermatol (2007)25:535–46. 129. Gupta AK, Stern RS, Swanson NA, Anderson TF. Cutaneous melanomas in patients treated with psoralens plus ultraviolet A. A case report and the experience of the PUVA follow-up study. J Am Acad Dermatol 1988; 19: 67–76. 130. Hannuksela-Svahn A, Pukkala E, Koulu L, Jans_en CT, Karvonen J. Cancer incidence among Finnish psoriasis patients treated with 8methoxypsoralen bath PUVA. J Am Acad Dermatol 1999; 1: 694–696. 131. Hannuksela-Svahn A, Pukkala E, Laara E et al. Psoriasis, its treatment, and cancer in a cohort of Finnish Patients. J Invest Dermatol 2000; 114: 587–590. 132. Hannuksela-Svahn A, Sigurgeirsson B, Pukkala E, et al. Trioxsalen bath PUVA did not increase the risk of squamous cell skin carcinoma and cutaneous malignant melanoma in a joint analysis of 944 Swedish and Finnish patients with psoriasis. Br J Dermatol 1999; 141: 497–501. 133. Hansen RD, Sørensen M, Tjønneland A, Overvad K, Wallin H, Raaschou-Nielsen O, Vogel U. XPA A23G, XPC Lys939Gln, XPD Lys751Gln and XPD Asp312Asn polymorphisms, interactions with smoking, alcohol and dietary factors, and risk of colorectal cancer. Mutat Res. 2007 Jun 1;619(1-2):68-80. Epub 2007 Feb 12. 134. Hayashi H, Abdollah S, Qiu Y et al. The MAD-related protein Smad7 associates with the TGFbeta receptor and functions as an antagonist of TGFbeta signaling. Cell 1997; 89:1165–73. 210 135. Hearn RM, Kerr AC, Rahim KF et al. Incidence of skin cancers in 3867 patients treated with narrow-band ultraviolet B phototherapy. Br J Dermatol 2008; 159: 931–935. 136. Hearn RM, Kerr AC, Rahim KF, Ferguson J, Dawe RS. Incidence of skin cancers in 3867 patients treated with narrow-band ultraviolet B phototherapy. Br J Dermatol. 2008 Sep;159(4):931-5. 137. Heather H. Nelson2, Karl T. Kelsey, Leila A. Mott, and Margaret R. Karagas. The XRCC1 Arg399Gln Polymorphism, Sunburn, and Nonmelanoma Skin Cancer Evidence of Gene-Environment Interaction. Cancer Res January 1, 2002 62; 152 138. Heldin CH, Miyazono K, ten Dijke P. TGF-beta signalling from cell membrane to nucleus through SMAD proteins. Nature 1997; 390:465–71. 139. Henseler T, Christopher E, Ho¨nigsmann H et al. Skin tumors in the European PUVA study. J Am Acad Dermatol 1987; 16: 108–111. 140. Henseler T, Christopher E, Ho¨nigsmann H et al. Skin tumors in the European PUVA study. J Am Acad Dermatol 1987; 16: 108–111. 141. Henseler T, Christophers E. Risk of skin tumors in psoralen- and ultraviolet A-treated patients. Natl Cancer Inst Monogr 1984; 66: 217–219. 142. Heydendael VM, Spuls PI, Opmeer BC, de Borgie CA, Reitsma JB, Goldschmidt WF, et al. Methotrexate versus cyclosporine in moderate-tosevere chronic plaque psoriasis. N Engl J Med 2003; 349: 658–665. 143. Hoeijmakers J.H.J Xeroderma pigmentosum group F caused by a defect in a structure-specific DNA repair endonuclease / J.H.J.Hoeijmakers, R.DWood // Cell. – 1996. – 86. P.811-822. 144. Honigsmann H, Wolff K, Gschnait F et al. Keratoses and nonmelanoma skin tumors in long-term photochemotherapy (PUVA). J Am Acad Dermatol 1980; 3: 406–414. 145. Ibbotson SH, Bilsland D, Cox NH, Dawe RS, Diffey B, Edwards C, et al. An update and guidance on narrowband ultraviolet B phototherapy: a 211 British Photodermatology Group Workshop Report. Br J Dermatol 2004; 151: 283–297. 146. Ibuki Y, Allanson M, Dixon KM, Reeve VE (2007) Radiation sources providing increased UVA/UVB ratios attenuate the apoptotic effects of the UVB waveband UVA-dose-depend-ently in hairless mouse skin. J Invest Dermatol 127:2236–2244. 147. Jeffes EW , McCullough JL, Pittelkow MR, McCormick A, Almanzor J, Liu G, et al. Methotrexate therapy of psoriasis: differential sensitivity of proliferating lymphoid and epithelial cells to the cytotoxic and growthinhibitory effects of methotrexate. J Invest Dermatol 1995; 104: 183–188. 148. Ji J, Shu X, Sundquist K, Sundquist J, Hemminki K. Cancer risk in hospitalised psoriasis patients: a follow-up study in Sweden. Br J Cancer. 2009 May 5;100(9):1499-502. 149. Ji J, Shu X, Sundquist K, Sundquist J, Hemminki K. Cancer risk in hospitalised 2009 May 150. psoriasis patients: a follow-up study in Sweden. Br J Cancer. 5;100(9):1499-502. Jiali Han, Graham A. Colditz, Jun S. Liu, and David J. Hunter. Genetic Variation in XPD, Sun Exposure, and Risk of Skin Cancer.Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2005;14(6):1539–44. 151. Jiang X, Tian H, Fan Y, Chen J, Song Y, Wang S, Zhu F, Guo C, Zhang L, Shi Y. Expression of tumor necrosis factor alpha-induced protein 3 mRNA in peripheral blood mononuclear cells negatively correlates with disease severity in psoriasis vulgaris. // Clin Vaccine Immunol. 2012 Dec;19(12):1938-42. 152. Johnson R. Staiano-Coico L., Austin L. et al. PUVA treatment selectively induces a cell cycle block and subsequent apoptosis in human Tlymphocytes. Photochem Photobiol 1996; 63:566-571. 153. Just M, Ribera M, Monso E, Lorenzo JC, Ferrandiz C. Effect of smoking on skin elastic fibres: morphometric and immunohistochemical analysis. Br J Dermatol 2007; 156: 85-91. 212 154. Kang S, Fisher GJ, Voorhees JJ. Photoaging: pathogenesis, prevention and treatment. In: Geriatric Dermatology (Gilchrest BA, ed.). Philadelphia: WB Saunders, 2001; 643. 155. Katz KA, Marcil I, Stern RS et al. Incidence and risk factors associated with a second squamous cell carcinoma or basal cell carcinoma in psoralen + ultraviolet a light-treated psoriasis patients. J Invest Dermatol 2002; 118: 1038–1043. 156. Kertat K, Rosdahl I, Sun XF, Synnerstad I, Zhang H. The Gln/Gln genotype of XPD codon 751 as a genetic marker for melanoma risk and Lys/Gln as an important predictor for melanoma progression: a case control study in the Swedish population. Oncol Rep. 2008 Jul;20(1):179-83. 157. Kertat K, Rosdahl I, Sun XF, Synnerstad I, Zhang H.The genotype of as a genetic marker for melanoma risk and Lys/Gln as an important predictor for melanoma progression: a case control study in the Swedish population. Oncol Rep. 2008 Jul;20(1):179-83. 158. Kim, J.-K.; Patel, D.; Choi, B.-S. Contrasting structural impacts induced by cis-syn cyclobutane dimer and (6-4) adduct in DNA duplex decamers: Implication in mutagenesis and repair activity. Photochem. Photobiol. 1995, 62, 44–50. 159. Kobayashi T. Mutations in the XPD gene leading to Xeroderma pigmentosum symptoms / T.Kobayashi, I.Kuraoka, M.Saijo, Y.Nakatsu, A.Tanaka, Y.Someda, S.Fukuro, K.Tanaka // Hum. Mutat. – 1997. – 9. P.322-331. 160. Kraemer K.H. The role of sunlight and DNA repair in melanoma and nonmelanoma skin cancer.The xeroderma pigmentosum paradigm / K.H.Kraemer, M.M.Lee, A.D.Andrews, W.C.Lambert // Arch Dermatol. – 1994. -130.- P. 1018-1021. 161. Kraemer KH, Lee MM, Andrews AD, Lambert WC. The role of sunlight and DNA repair in melanoma and nonmelanoma skin cancer. The xeroderma pigmentosum paradigm. Arch Dermatol 1994;130:1018–1021. 213 162. Krueger JG, Bowcock A. Psoriasis pathophysiology: current concepts of pathogenesis. Ann Rheum Dis. 2005;64(Suppl 2):30-6. 163. Krueger JG. The immunologic basis for the treatment of psoriasis with new biologic agents. J Am Acad Dermatol. 2002;46:1-23. 164. Krutmann J, Gilchrest BA. Photoaging of skin. In: Skin Aging (Gilchrest BA, Krutmann J, eds), Berlin: Springer-Verlag, 2006; 33–43. 165. Kurd SK, Gelfand JM The prevalence of previously diagnosed and undiagnosed psoriasis in US adults: results from NHANES 20032004.[Erratum appears in J Am Acad Dermatol. 2009;61(3):507]. J Am Acad Dermatol (2009) 60:218–24. 166. Lamberg L. “Epidemic” of malignant melanoma: true increase or better detection? JAMA 2002;287:220. 167. Lamberg L. “Epidemic” of malignant melanoma: true increase or better detection? / L.Lamberg // JAMA. – 2002. – 287. P.220. 168. Langan SM, Seminara NM, Shin DB, et al. Prevalence of metabolic syndrome in patients with psoriasis: a population-based study in the United Kingdom. J Invest Dermatol, 2012. 132(3 Pt 1):556-562. 169. Lassus A, Reunala T, Ida¨npa¨a¨-Heikkila¨ J et al. PUVA treatment and skin cancer: a follow-up study. Acta Derm Venereol (Stockh) 1981; 61:141. 170. Lee E, Koo J, Berger T. UVB phototherapy and skin cancer risk: a review of the literature. Int J Dermatol. 2005 May;44(5):355-60. 171. Lee SC, Koo JYM. Cyclosporine. In: Comprehensive dermatologic drug therapy. Wolverton SE. Saunders Elsevier. 2007; 11: p. 220-37. 172. Lehmann A.R. The xeroderma pigmentosum group D (XPD) gene: one gene, two functions, three diseases / A.R.Lehmann // Genes Dev. – 2001. – 15. P.15-23. 173. Leonardi-Bee J, Ellison T, Bath-Hextall F. Smoking and the risk of nonmelanoma skin cancer: Systematic review and Meta-analysis. Arch Dermatol 2012; 148: 939–946. 214 174. Lever LR, Farr PM. Skin cancers or premalignant lesions occur in half of high-dose PUVA patients. Br J Dermatol 1994; 131: 215–219. 175. Li L. Characterization of molecular defects in Xeroderma pigmentosum group C / L.Li, E.S.Bales, C.A.Peterson, R.J.Legerski // Nat. Genet. – 1993. – 5. P.413-417. 176. Li W, Han J, Choi HK, Qureshi AA. Smoking and risk of incident psoriasis among women and men in the United States: a combined analysis. Am J Epidemiol 2012; 175: 402–413. 177. Lim JL, Stern RS. High levels of ultraviolet B exposure increase the risk of non-melanoma skin cancer in psoralen and ultraviolet A-treated patients. J Invest Dermatol 2005; 124: 505–513. 178. Lima E. A, Lima M. A. Reviewing concepts in the immunopathogenesis of psoriasis. An Bras Dermatol. 2011 NovDec;86(6):1151-8. 179. Lindeloèf B., Sigurgeirsson B., Tegner E., Larkoè O., Johannesson A., Bern 180. Lindelof B, Sigurgeirsson B, Tegner E et al. PUVA and cancer risk: the Swedish follow-up study. Br J Dermatol 1999; 141: 108–112. 181. Lindelof B., Sigurgeirsson B., Tegner E et al. Comparison of the carcinogenic potential of trioxsalen bath PUVA and oral methoxsalen PUVA.Arch Dermatol 1992; 128: 1341–1344. 182. Lindskov R. Skin carcinomas and treatment with photochemotherapy. Acta Derm Venereol (Stockh) 1983; 63: 223–226. 183. Liu GY, Qu QX, Mi RR, Qi J. Relationship between nucleotide excision repair gene ERCC1 and resistance to cisplatin in ovarian cancer. Zhonghua Zhong Liu Za Zhi. 2008 Mar;30(3):184-7. 184. Lowes MA, Bowcock AM, Krueger JG. Pathogenesis and therapy of psoriasis. Nature. 2007;445(7130):866–873. 215 185. Lеvy N. XRCC1 is phosphorylated by DNA-dependent protein kinase in response to DNA damage. et al. Nucleic Acids Research. 2006; 34 (1): 32–41. 186. Maier H, Schemper M, Ortel B et al. Skin tumors in photochemotherapy for psoriasis: a single-center follow-up of 496 patients. Dermatology 1996; 193: 185–191. 187. Man I, Crombie IK, Dawe RS et al. The photocarcinogenic risk of narrowbandUVB (TL-01) phototherapy: early follow-up data. Br J Dermatol 2005; 152: 755–757. 188. Man I, Crombie IK, Dawe RS et al. The photocarcinogenic risk of narrowband UVB (TL-01) phototherapy: early follow-up data. Br. J. Dermatol.2005; 152: 755–757. 189. Mantovani A, Allavena P, Sica A, Balkwill F: Cancer-related inflammation.Nature 2008, 454:436–444. 190. Margolis D, Bilker W, Hennessy S, Vittorio C, Santanna J, Strom BL: Thef malignancy associated with psoriasis. Arch Dermatol 2001, 137:778–783. 191. Matsumura Y. Characterization of molecular defects in Xeroderma pigmentosum group F in relation to its clinically mild symptoms / Y.Matsumura, C.Nishigori, T.Yagi, S.Imamura, H.Takebe // Hum. Mol. Genet. – 1998. – 7. P.969-974. 192. Mc Laughlin M, Ostör A. Early treatment of psoriatic arthritis improves prognosis. Practitioner. 2014 Dec;258(1777):21-4, 3. 193. McClure SL, Valentine J, Gordon KB. Comparative tolerability of systemic treatments for plaque-type psoriasis. Drug Saf. 2002;25(13):913-27 194. McKenna KE, Patterson CC, Handley J et al. Cutaneous neoplasia following PUVA therapy for psoriasis. Br J Dermatol 1996; 134: 639–642. 195. McKenna KE, Patterson CC, Handley J, McGinn S, Allen G. Cutaneous neoplasia following PUVA therapy for psoriasis. Br J Dermatol. 1996 Apr;134(4):639-42. 216 196. Mehlis S, Gordon KB. From laboratory to clinic: rationale for biologic therapy. Dermatol Clin. 2004;22:371-7. 197. Mehta NN, Yu Y, Pinnelas R, et al. Attributable risk estimate of severe psoriasis on major cardiovascular events. Am J Med, 2011 124(8775). 198. Menter A et al: Adalimumab therapy for moderate to severe psoriasis: A randomized, controlled phase III trial. J Am Acad Dermatol 58(1):106115, 2008. 199. Menter A, Korman NJ, Elmets CA, Feldman SR, Gelfand JM, Gordon KB, et al. Guidelines of care for the management of psoriasis and psoriatic arthritis: section 4. Guidelines of care for the management and treatment of psoriasis with traditional systemic agents. J Am Acad Dermatol 2009; 61: 451–485. 200. Menter A, Korman NJ, Elmets CA, Feldman SR, Gelfand JM, Gordon KB, et al. Guidelines of care for the management of psoriasis and psoriatic arthritis: Section Guidelines of care for the treatment of psoriasis with phototherapy and photochemotherapy. J Am Acad Dermatol 2010; 62: 114– 135. 201. Menter A, Korman NJ, Elmets CA, Feldman SR, Gelfand JM, Gordon KB, et al. Guidelines of care for the management of psoriasis and psoriatic arthritis: Section Guidelines of care for the treatment of psoriasis with phototherapy and photochemotherapy. J Am Acad Dermatol 2010; 62: 114– 135. 202. meta-analysis of epidemiological studies. JEADV 2013, 27 (Suppl. 3), 36–46. 203. Mills C, Srivastava E, Harvey I, et al. Smoking habits in psoriasis: a case control study. Br J Dermatol. 1992;127:18–21. 204. Mocellin S, Verdi D, Nitti D. DNA repair gene polymorphisms and risk of cutaneous melanoma: a systematic review. and meta-analysis. Carcinogenesis. 2009; 30 (10):1735–1743 217 205. Müller-Hermelink N, Braumüller H, Pichler B, Wieder T, Mailhammer R, Schaak K, Ghoreschi K, Yazdi A, Haubner R, Sander CA, Mocikat R, Schwaiger M, Förster I, Huss R, Weber WA, Kneilling M, Röcken M. TNFR1 signaling and IFN-gamma signaling determine whether T cells induce tumor dormancy or promote multistage carcinogenesis. Cancer Cell. 2008;12:507–518. 206. Nakachi K, Hayashi T, Imai K, Kusunoki Y: Perspectives on cancer immunoepidemiology. Cancer Sci 2004, 95:921–929. 207. Naldi L, Chatenoud L, Belloni A, et al. Medical history, drug exposure and the risk of psoriasis. Evidence from an Italian case-control study. Dermatology, 2008. 216(2):125-130. 208. Naldi L, Parazzini F, Brevi A, et al. Family history, smoking habits, alcohol consumption and risk of psoriasis. Br J Dermatol. 1992;3:212–217. 209. Naldi L. Epidemiology of psoriasis. Current Drug Targets— Inflammation & Allergy(2004) 3:121–8 210. Naldi L. Malignancy concerns with psoriasis treatments using phototherapy, methotrexate, cyclosporin, and biologics: facts and controversies. Clin Dermatol 2010; 28: 88–92. 211. Nast A, Rosumeck S, Sammain A, et al. S3-guidelines for the treatment of psoriasis vulgaris—methods report. J Dtsch Dermatol Ges, 2011. 9 (Suppl 2):e64-84. 212. Neimann A.L., Porter SB, Gelfand JM The epidemiology of psoriasis. Expert Rev Dermatol(2006) 1:63–75 213. Nestle F, Kaplan DH, Barker J. Psoriasis. N Engl J Med. 2009;361:496-509. 214. Nestle FO, Conrad C, Tun-Kyi A, et al. Plasmacytoid predendritic cells initiate psoriasis through interferon-α production. Journal of Experimental Medicine. 2005;202(1):135–143. 215. Nestle FO, Kaplan DH, Barker J. Mechanisms of disease: psoriasis. New England Journal of Medicine. 2009;361(5):444–509. 218 216. Nestor MS, Zarraga MB. The incidence of nonmelanoma skin cancers and actinic keratoses in South Florida. J Clin Aesthet Dermatol 2012; 5: 20– 24. 217. Nickoloff BJ, Qin J-Z, Nestle FO. Immunopathogenesis of psoriasis. Clinical Reviews in Allergy and Immunology. 2007;33(1-2):45–56. 218. Nijsten TE, Stern RS. Oral retinoid use reduces cutaneous squamous cell carcinoma risk in patients with psoriasis treated with psoralen-UVA: a nested cohort study. J Am Acad Dermatol 2003; 49: 644–650. 219. Oh JH, Kim A, Park JM et al. Ultraviolet B-induced matrix metalloproteinase-1 and -3 secretions are mediated via PTEN ⁄Akt pathway in human dermal fibroblasts. J Cell Physiol 2006; 209:775–85. 220. Osmancevic A, Gillstedt M, Wennberg AM, Larkö O. The Risk of Skin Cancer in Psoriasis Patients Treated with UVB Therapy. Acta Derm Venereol. 2013 Dec 5. -1753. 221. Parisi R., Symmons D.P., Griffiths C.E., Ashcroft D.M. Global epidemiology of psoriasis: a systematic review of incidence and prevalence. J Invest Dermatol. 2013 Feb;133(2):377-85. 222. Parisi R., Symmons D.P., Griffiths C.E., Ashcroft D.M.; Identification and Management of Psoriasis and Associated ComorbidiTy (IMPACT) project team. Global epidemiology of psoriasis: a systematic review of incidence and prevalence. J. Invest. Dermatol. 2013; 133(2):377-385. 223. Pasić A, Lipozencić J, Ceović R, Kostović The genetics of psoriasis-- selected novelties in 2008. Acta Dermatovenerol Croat. 2009;17(3):176-81. 224. Pasker-de Jong PC, Wielink G, van der Valk PG, van der Wilt GJ. Treatment with UV-B for psoriasis and nonmelanoma skin cancer: a systematic review of the literature. Arch Dermatol. 1999 Jul;135(7):834-40. 225. Pastuła A, Marcinkiewicz J: Myeloid-derived suppressor cells: a doubleedged sword? Int J Exp Pathol 2011, 92:73–78. 219 226. Patel RV, Clark LN, Lebwohl M, Weinberg JM. Treatments for psoriasis and the risk of malignancy. // J. Am. Acad. Dermatol. 2009 Jun;.60(6):1001-17. 227. Pilkigton T, Brogden RN. Acitretin: A review of its pharmacology and therapeutic use. Drugs 1992;43:597-627. 228. Pittelkow MR, Coffey RJ Jr, Moses HJ. Keratinocytes produce and are regulated by transforming growth factors. Ann N Y Acad Sci 1988; 548:211–24. 229. Plunkett A, Merlin K, Gill D et al. (1999) The frequency of common nonmalignant skin conditions in adults in central Victoria, Australia. Int J Dermatol 38:901–8. 230. Poikolainen K, Reunala T, Karvonen J, Lauharanta J, Karkkainen P. Alcohol intake: a risk factor for psoriasis in young and middle-aged men? BMJ. 1990;300:780–783. 231. Polymorphisms of DNA repair gene XRCC1 in squamous cell carcinoma of the head and neck. / Sturgis E.M., Castillo E.J., Li L., Zheng R., Eicher S.A., Clayman G.L., Strom S.S., Spitz M.R., Wei Q. // Carcinogenesis. – 1999, Nov. – 20 (11). – P.2125-9 232. Pouplard C, Brenaut E, Horreau C, Barnetche T, Misery L, Richard M, Aractingi S, Aubin F, Cribier B, Joly P, Jullien D, Le-Maître M, Ortonne J-P, Paul C: Risk of cancer in psoriasis: a systematic review and metaanalysis of epidemiological studies. J Eur Acad Dermatol Venereol 2013, 27(Suppl 3):36–46. 233. Pouplard C., Brenaut E., Horreau C., Barnetche T., Misery L., Richard M.-A., Aractingi S., Aubin F., Cribier B., Joly P., Jullien D., Maître M. Le, Ortonne J.-P., Paul C. Risk of cancer in psoriasis: a systematic review and 234. Povey JE et al. DNA repair gene polymorphisms and genetic predisposition to cutaneous melanoma. Carcinogenesis. 2007; vol.28 no.5 pp.1087–1093. 220 235. Prinz JC. From bench to bedside-translational research in psoriasis. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology. 2010;24(supplement 6):1–4. 236. Prizment AE, Alonso A, Folsom AR, Ahmed RL, Virnig BA, Warshaw EM,Anderson KE: Association between psoriasis and incident cancer: the Iowa’s Women’s Health Study. Cancer Causes Control 2011, 22:1003–1010. 237. Prodanovich S, Kirsner RS, Kravetz JD, et al. Association of Psoriasis With Coronary Artery, Cerebrovascular, and Peripheral Vascular Diseases and Mortality. Arch Dermatol, 2009. 145(6):700-703. 238. PUVA regimen also causes an excess of non-melanoma skin cancer. Br J Dermatol 1991; 124: 49–55. 239. PUVA regimen also causes an excess of non-melanoma skin cancer. Br J Dermatol 1991; 124: 49–55. –145. 240. PUVA regimen also causes an excess of non-melanoma skin cancer.Br J Dermatol 1991; 124: 49–55. 241. Qiao Y, Spitz MR, Guo Z, et al. Rapid assessment of repair of ultraviolet DNA damage with a modified host-cell reactivation assay using a luciferase reporter gene and correlation with polymorphismsof DNA repair genes in normal human lymphocytes. Mutat Res 2002;509:165–174. 242. Qiao Y, Spitz MR, Shen H, et al. Modulation of repair of ultraviolet damage in the host-cell reactivation assay by polymorphic XPC and XPD/ERCC2 genotypes. Carcinogenesis 2002;23:295–299. 243. Qiao Y. Modulation of repair of ultraviolet damage in the host-cell reactivation assay by polymorphic XPC and XPD/ERCC2 genotypes / Y.Qiao, M.R.Spitz, H.Shen et al. // Carcinogenesis. – 2002. – 23. – P. 295– 299. 244. Qiao Y. Rapid assessment of repair of ultraviolet DNA damage with a modified host-cell reactivation assay using a luciferase reporter gene and correlation with polymorphisms of DNA repair genes in normal human 221 lymphocytes / Y.Qiao, M.R.Spitz, Z.Guo // Mutat Res. – 2002. – 509. – P. 165–174. 245. Quan T, He T, Kang S et al. Solar ultraviolet irradiation reduces collagen in photoaged human skin by blocking transforming growth factorbeta type II receptor ⁄Smad signaling. Am J Pathol 2004; 165:741–51. 246. Quan T, He T, Kang S et al. Ultraviolet irradiation alters transforming growth factor beta ⁄smad pathway in human skin in vivo. J Invest Dermatol 2002; 119:499–506. 247. Quan T, He T, Shao Y et al. Elevated cysteine-rich 61 mediates aberrant collagen homeostasis in chronologically aged and photoaged human skin. Am J Pathol 2006; 169:482–90. 248. Quan T, He T, Voorhees JJ et al. Ultraviolet irradiation blocks cellular responses to transforming growth factor-beta by down-regulating its type-II receptor and inducing Smad7. J Biol Chem 2001; 276:26349–56. 249. Quan T, He T, Voorhees JJ et al. Ultraviolet irradiation induces Smad7 via induction of transcription factor AP-1 in human skin fibroblasts. J Biol Chem 2005; 280:8079–85. 250. Raaschou-Nielsen O, Sørensen M, Overvad K, Tjønneland A, Vogel U. Polymorphisms in nucleotide excision repair genes, smoking and intake of fruit and vegetables in relation to lung cancer. Lung Cancer. 2008 Feb;59(2):171-9. Epub 2007 Oct 25. 251. Rabe JH, Mamelak AJ, McElgunn PJS, Morison WL, Sauder DN. Photoageing: mechanisms and repair. J Am Acad Dermatol 2006; 55: 1-19. 252. Rachakonda TD, Schupp CW, Armstrong AW. Psoriasis prevalence among adults in the United States. J Am Acad Dermatol. 2014 Mar;70(3):512-6. 253. radiation exposure on skin cells. In: Photodermatology (Lim HW, Honigsman H, Hawk JLM, eds). New York: Informa Healthcare, 2006; 41– 50. 222 254. Ramos J, Villa J, Ruiz A, Armstrong R, Matta J (2004) UV dose determines key characteris-tics of nonmelanoma skin cancer. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 13:2006–2011. 255. Rapp SR, Feldman SR, Exum ML et al. Psoriasis causes as much disability as other major medical diseases. J Am Acad Dermatol 1999; 41:401–7. 256. Ravanat J.L. Direct and indirect effects of UV radiation on DNA and its components / J.L.Ravanat, T.Douki, J.Cadet // Photochem Photobiol B. – 2001. – 63. P. 88–102. 257. Ravanat JL, Douki T, Cadet J. Direct and indirect effects of UV radiation On DNA and its components. J Photochem Photobiol B 2001;63:88 –102. 258. Ravanat, J.L.; Douki, T.; Cadet, J. Direct and indirect effects of UV radiation on DNA and its components. J. Photochem. Photobiol. B 2001, 63, 88–102. 259. Rees J.L. The Genetics of Sun Sensitivity in Humans / J.L. Rees // Am. J. Hum. Genet. – 2004. – 75. P.739-751. 260. Reich K, Burden AD, Eaton JN, Hawkins NS. Efficacy of biologics in the treatment of moderate to severe psoriasis: a network meta-analysis of randomized controlled trials. Br J Dermatol. 2012;166(1):179–188. 261. Reshad H, Challoner F, Pollock DJ et al. Cutaneous carcinoma in psoriatic patients treated with PUVA. Br J Dermatol 1984; 110: 299–305. 262. Ricceri F, Guarrera S, Sacerdote C, Polidoro S, Allione A, Fontana D, Destefanis P, Tizzani A, Casetta G, Cucchiarale G, Vineis P, Matullo G. ERCC1 haplotypes modify bladder cancer risk: a case-control study. DNA Repair (Amst). 2010 Feb 4;9(2):191-200. 263. Richard EG, Hönigsmann H. Phototherapy, psoriasis, and the age of biologics. Photodermatol Photoimmunol Photomed. 2014 Feb;30(1):3-7. 264. Richard M, Barnetche T, Horreau C, Brenaut E, Pouplard C, Aractingi S, Aubin F, Cribier B, Joly P, Jullien D, Le-Maître M, Misery L, Ortonne 223 J-P, Paul C:Psoriasis, cardiovascular events, cancer risk and alcohol use: evidencebased recommendations based on systematic review and expert opinion. J Eur Acad Dermatol Venereol 2013, 27(Suppl 3):2–11. 265. Richardson SK, Gelfand JM. Update on the natural history and systemic treatment of psoriasis. Adv Dermatol. 2008;24:171-96. 266. Rijken F, Kiekens RC, Bruijnzeel PL. Skin-infiltrating neutrophils following exposure to solar-simulated radiation could play an important role in photoageing of human skin. Br J Dermatol 2005; 152:321–8. 267. Risch N, Merikangas K: The future of genetic studies of complex human diseases. Science. 273(5281):1516-1517, 1996. 268. Ros AM, Wennersten G, Lagerholm B et al. Long-term photochemotherapy 269. Ruka W, Nowecki ZI, Rutkowski P. Melanomas of skin in adults. Medipage, London 2005. 270. Ruland J, Mak TW. Transducing signals from antigen receptors to nuclear factor kappa B. Immunol Rev 2003; 193:93–100. 271. Runger TM (2007) How different wavelengths of the ultraviolet spectrum contribute to skin carcinogenesis: the role of cellular damage responses. J Invest Dermatol 127:2103–2105. 272. Sagoo GS et al: Genome-wide studies of psoriasis susceptibility loci: A review. J Dermatol Sci.35(3):171-179, 2004. 273. Sancar A. DNA repair in human / A.Sancar // Annu Rev Genet. – 1999. – 29. – P.69-105. 274. Sancar A. DNA repair in human. Annu Rev Genet 1995;29:69–105. 275. Sarifakioglu N, Terzioglu A, Ates L, Aslan G. A new phenomenon: “sllep lines” on the face. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 2004; 38: 244-7. 276. Saurat JH, Stingl G, Dubertret L, Papp K, Langley RG, Ortonne JP, et al. Efficacy and safety results from the randomized controlled comparative 224 study of adalimumab vs. methotrexate vs. placebo in patients with psoriasis (CHAMPION). Br J Dermatol 2008; 158: 558–566. 277. Schmidlin K, Spoerri A, Egger M, Zwahlen M, Stuck A, Clough-Gorr K. Cancer, a disease of aging - part 1. Swiss Med Wkly 2012; 142: 0. 278. Setlow R.B. Evidence that xeroderma pigmentosum cells do not perform the first step in the repair of ultraviolet damage to their DNA / R.B. Setlow, J.D.Regan, J.German et al. // Proc Natl Acad Sci USA. – 1969. – 64. – P. 1035-1041. 279. Setlow RB, Regan JD, German J, et al. Evidence that xeroderma pigmentosum cells do not perform the first step in the repair of ultraviolet damage to their DNA. Proc Natl Acad Sci USA 1969;64: 1035–1041. 280. Shabgah A, Fattahi E, Fatemeh Z. Interleukin-17 in human inflammatory diseases Postepy Dermatol Alergol. Aug 2014; 31(4): 256–261. 281. Shen H., Xu Y., Qian Y., Yu R., Qin Y., Wang X., Spitz M., Wei Q. Polymorphisms of the DNA repair gene XRCC1 and risk of cancer in a Chinese population. Int. J. Cancer, 88: 601-606, 2000. 282. Shi Y, Massague J. Mechanisms of TGF-beta signaling from cell membrane to the nucleus. Cell 2003; 113:685–700. 283. Sides BA. The melanoma epidemic. Figures have risen by over 150% over 10 years. BMJ 1996;312:1363. 284. Sides BA. The melanoma epidemic. Figures have risen by over 150% over 10 years / B.A.Sides // BMJ. – 1996. – 312. – P. 1363. 285. Sijbers A.M. Homozygous R788W point mutation in the XPF gene of a patient with xeroderma pigmentosum and late-onset neurologic disease / A.M.Sijbers, V.P.C. van Voorst, J.W.Snoek, A.Raams, N.G.J.Jaspers, W.J.Kleijer // J. Invest. Dermatol. – 1998. – 110. P.832-836. 286. Sijbers A.M. Xeroderma pigmentosum group F caused by a defect in a structure-specific DNA repair endonuclease / A.M.Sijbers, W.L. de Laat, R.R.Ariza, M.Biggerstaff, Y.-F.Wei, J.G.Moggs, K.C.Carter, B.K.Shell, 225 E.Evans, M.C. de Jong, S.Rademakers, J. de Rooij, N.G.J.Jaspers, J.H.J.Hoeijmakers, R.D .Wood // Cell – 1996. – 86. P.811-822. 287. Simpson CR, Anderson WJA, Helms PJ et al. (2002) Coincidence of immunemediated diseases driven by Th1 and Th2 subsets suggests a common aetiology. A population-based study using computerized general practice data. Clin Exp Allergy 32:37–42. 288. Simpson CR, Anderson WJA, Helms PJ et al. Coincidence of immunemediated diseases driven by Th1 and Th2 subsets suggests a common aetiology. A population-based study using computerized general practice data. Clin Exp Allergy 2002; 32:37–42. 289. Singh JA, Wells GA, Christensen R, et al. Adverse effects of biologics: a network meta-analysis and Cochrane overview. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(2):CD008794. 290. Solinas G, Germano G, Mantovani A, Allavena P: Tumor-associated macrophages (TAM) as major players of the cancer-related inflammation. J Leukoc Biol 2009, 86:1065–1073. 291. Srivastava S, Moraes CT. Double-strand breaks of mouse muscle mtDNA promote large deletions similar to multiple mtDNA deletions in humans. Hum Mol Genet 2005; 14:893–902. 292. Stege H, Roza L, Vink A, Grewe M, Ruzicka T, Grether-Beck S and Krutmann J. Enzyme plus light therapy to repair immunosuppressive effects on human skin damaged by ultraviolet B-radiation. Proc Natl Acad Sci USA 2000; 97: 179-5. 293. Stern R.S. Risk of squamous cell carcinoma and methoxsalen (psoralen) and UV-A radiation (PUVA) A meta-analysis / R.S. Stern, E.J.Lunder // Arch Dermatol. – 1998. – Dec. - Vol. 134 (12). – P. 15821585. 294. Stern R.S. The risk of melanoma in association with long-term exposure to PUVA / R.S. Stern // J Am Acad Dermatol. – 2001. – May. Vol. 44 (5). – P. 755-761. 226 295. Stern RS (2003) Actinic degeneration and pigmentary change in association with psoralen and UVA treatment: a 20-year prospective study. J Am Acad Dermatol 48:61–67. 296. Stern RS The risk of melanoma in association with long-term exposure to PUVA. Journal Of The American Academy оf Dermatology//J Am Acad Dermatol. 2001 May; Vol. 44 (5), pp. 755-61. 297. Stern RS, Bagheri S, Nichols K et al. The persistent risk of genital tumors among men treated with psoralen plus ultraviolet A (PUVA) for psoriasis. J Am Acad Dermatol 2002; 47: 33–39. 298. Stern RS, Laird N, Melski J, Parrish JA, Fitzpatrick TB, Bleich HL. 299. Stern RS, Laird N. The carcinogenic risk of treatments for severe psoriasis. Photochemotherapy Follow-up Study. Cancer 1994; 73: 2759– 2764. 300. Stern RS, Laird N. The carcinogenic risk of treatments for severe psoriasis. 301. Stern RS, Lange R. Non-melanoma skin cancer occurring in patients treated with PUVA five to ten years after first treatment. J Invest Dermatol 1988; 91: 120–124. 302. Stern RS, Liebman EJ, Vakeva L. Oral psoralen and ultraviolet-A light (PUVA) treatment of psoriasis and persistent risk of non-melanoma skin cancer. PUVA Follow-up Study. J Natl Cancer Inst 1998; 90: 1278– 1284. 303. Stern RS, Nichols KT, Vakeva LH. Malignant melanoma in patients treated for psoriasis with methoxsalen (psoralen) and ultraviolet A radiation (PUVA). The PUVA follow-up study. N Engl J Med 1997; 336: 1041–1045. 304. Stern RS, Nichols KT, Väkevä LH. Malignant melanoma in patients treated for psoriasis with methoxsalen (psoralen) and ultraviolet A radiation (PUVA). The PUVA Follow-Up Study. N Engl J Med. 1997 Apr 10;336(15):1041-5. 227 305. Stern RS, Nijsten T, Feldman SR et al. (2004) Psoriasis is common, carries a substantial burden even when not extensive, and is associated with widespread treatment dissatisfaction. J Investig Dermatol Symp Proc 9:136. 306. Stern RS. Genital tumors among men with psoriasis exposed to psoralens and ultraviolet A radiation (PUVA) and ultraviolet B radiation. The Photochemotherapy Follow-up Study. N Engl J Med 1990; 322: 1093– 1097. 307. Stern RS. PUVA follow up study. The risk of melanoma in association with long-term exposure to PUVA. J Am Acad Dermatol. 2001; 44: 755–761. 308. Stern RS. PUVA Follow-Up Study. The risk of melanoma in association with long-term exposure to PUVA. J Am Acad Dermatol 2001; 44: 755–761. 309. Stern RS; Lunder EJ. Risk of squamous cell carcinoma and methoxsalen (psoralen) and UV-A radiation (PUVA). A meta-analysis. Archives Of Dermatology [Arch Dermatol] 1998 Dec; Vol. 134 (12), pp. 1582-5. 310. Stern RS; PUVA Follow-Up Study. The risk of squamous cell and basal cell cancer associated with psoralen and ultraviolet A therapy: a 30year prospective study. J Am Acad Dermatol. 2012 Apr;66(4):553-62. 311. Studniberg nonmelanoma skin H.M.,Weller P. PUVA, UVB, psoriasis, and cancer. // J. Am. Acad. Dermatol. -1993- Dec.; 29(6):1013-22. 312. Sudel KM, Venzke K, Knussmann-Hartig E et al. Tight control of matrix metalloproteinase-1 activity in human skin. Photochem Photobiol 2003; 78:355–60. 313. Sugasawa, K. UV-induced ubiquitylation of XPC complex, the UV- DDB-ubiquitin ligase complex and DNA repair. J. Mol. Histol. 2006, 37, 189–202. 228 314. Szponar-Bojda A, Pietrzak A, Sobczynska-Tomaszewska A, Borzecki A, Kurylcio A, Polkowski W, et al. Melanoma and other malignant skin cancers in psoriatic patients treated with phototherapy. Role of the p16 protein in psoriasis. Folia Histochem Cytobiol 2012; 50: 491–496. 315. Tabenkin H, Tamir A, Sperber AD, Shapira M, Shvartzman P. A case-control study of malignant melanoma in Israeli Kibbutzin. Isr Med Assoc J 1999;1:154–157. 316. Tabenkin H. A case-control study of malignant melanoma in Israeli Kibbutzin / H.Tabenkin, A.Tamir, A.D.Sperber, M.Shapira, P.Shvartzman // Isr Med Assoc J. – 1999. – 1. – P.154–157. 317. Takayama K. Defects in the DNA repair and transcription gene ERCC2 in the cancer-prone disorder xeroderma pigmentosum group D / K.Takayama, E.P.Salazar, A.R.Lehmann, M.Stefanini, L.H.Thompson, C.A.Weber // Cancer Res. – 1995. – 55. - P.5656-5663. 318. Takayama K. DNA repair characteristics and mutations in the ERCC2 DNA repair and transcription gene in a trichothiodystrophy patient / K.Takayama, D.M.Danks, E.P.Salazar, J.E.Cleaver, C.A.Weber // Hum. Mutat. – 1997. – 9. P.519-525. 319. Tan CE, Ma S, Wai D, et al. Can we apply the national cholesterol education program adult treatment panel definition of the metabolic syndrome to Asians? Diabetes Care, 2004. 27:1182-1186. 320. Tanew A, Ho¨nigsmann H, Ortel B et al. Nonmelanoma skin tumors in long-term photochemotherapy treatment of psoriasis. An 8-year followup study. J Am Acad Dermatol 1986; 15: 960–965. 321. Tang Q., Bluestone J.A. The Foxp3+ regulatory T cell: a jack of all trades, master of regulation. Nat Immunol 2008; 9 (3): 239—44. 322. Taylor E.M. Xeroderma pigmentosum and trichothiodystrophy are associated with different mutations in the XPD (ERCC2) repair/transcription gene / E.M.Taylor, B.C.Broughton, E.Botta, M.Stefanini, A.Sarasin, J 229 N.G.J.aspers, H.Fawcett, S.A.Harcourt, C.F.Arlett, A.R.Lehmann // Proc. Natl. Acad. Sci. U.S.A. – 1997. – 94. P.8658-8663. 323. Ten Dijke P, Hill CS. New insights into TGF-beta–Smad signalling. Trends Biochem Sci 2004; 29:265–73. 324. Tirode F. Reconstitution of the transcription factor TFIIH: assignment of functions for the three enzymatic subunits, XPB, XPD, and cdk7 / F.Tirode, D.Busso, F.Coin, J.-M.Egly // Mol. Cell – 1999. – 3. P.87-95. 325. Tomescu D, Kavanagh G, Ha T, Campbell H, Melton DW. Nucleotide excision repair gene XPD polymorphisms and genetic predisposition to melanoma. Carcinogenesis 2001;22:403–408. 326. Tomescu D. Nucleotide excision repair gene XPD polymorphisms and genetic predisposition to melanoma / D.Tomescu, G.Kavanagh, T.Ha, H.Campbell, D.W.Melton // Carcinogenesis. – 2001.- 22. – P. 403–408. 327. Tonel G, Conrad C. Interplay between keratinocytes and immune cells-Recent insights into psoriasis pathogenesis. International Journal of Biochemistry and Cell Biology. 2009;41(5):963–968. 328. Tong PS, Horowitz NN, Wheeler LA. Trans retinoic acid enhances the growth response of epidermal keratinocytes to epidermal growth factor and transforming growth factor beta. J Invest Dermatol 1990;94:126-31. 329. Torinuki W, Tagami H. Incidence of skin cancer in Japanese psoriatic patients treated with either methoxsalen phototherapy, Goeckerman regimen, or both therapies. A 10-year follow up study. J Am Acad Dermatol 1988; 18: 1278–1281. 330. Tsai TF, Wang TS, Hung ST, et al. Epidemiology and comorbidities of psoriasis patients in a national database in Taiwan. J Dermatol Sci, 2011 63(1):40-46. 331. Tse D, Zhai R, Zhou W, Heist RS, Asomaning K, Su L, Lynch TJ, Wain JC, Christiani DC, Liu G. Polymorphisms of the NER pathway genes, ERCC1 and XPD are associated with esophageal adenocarcinoma risk. Cancer Causes Control. 2008 Dec;19(10):1077-83. 230 332. Tsukahara K, Moriwaki S, Hotta M, Fujimura T, Kitahara T. A study of diurnal variation in wrinkles on the human face. Arch Dermatol Res 2004; 296: 169-74. 333. Vallat V.P., Gilleaudeau P., Battat L. et al. PUVA bath therapy strongly suppresses immunological and epidermal activation in psoriasis: a possible cellular basis for remittive therapy. J Exp Med 1994; 180(1):283296. 334. Van Hoffen, A.; Venema, J.; Meschini, R.; van Zeeland, A.A.; Mullenders, L.H. Transcription-coupled repair removes both cyclobutane pyrimidine dimers and 6-4 photoproducts with equal efficiency and in a sequential way from transcribed DNA in xeroderma pigmentosum group C fibroblasts. EMBO J. 1995, 14, 360–367. 335. Varani J, Spearman D, Perone P et al. Inhibition of type I procollagen synthesis by damaged collagen in photoaged skin and by collagenasedegraded collagen in vitro. Am J Pathol 2001; 158:931–5. 336. Vermeulen W. A temperature-sensitive disorder in basal transcription and DNA repair in humans / W.Vermeulen, S.Rademakers, N.G.J.Jaspers, E.Appeldoorn, A.Raams, B.Klein, W.J.Kleijer, L.K.Hansen, J.H.J.Hoeijmakers // Nat. Genet. – 2001. – 27. P.299-303. 337. Vlcek F, Mikulíková D. The effect of methotrexate on activity of T- lymphocyte marker enzymes in patients with psoriasis vulgaris. Bratisl Lek Listy. 1995 Mar;96(3):137-40. 338. Vural P, Değirmencioğlu S, Doğru-Abbasoğlu S, Saral NY, Akgül C, Uysal M. Genetic polymorphisms in DNA repair gene APE1, XRCC1 and XPD and the risk of pre-eclampsia. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2009 Oct;146(2):160-4. 339. Wallace DC. Mitochondrial genetics: a paradigm for aging and degenerative diseases? Science 1992; 256:628–32. 231 340. Wang, H.T.; Choi, B.; Tang, M.-s. Melanocytes are deficient in repair of oxidative DNA damage and UV-induced photoproducts. Proc. Natl. Acad. Sci. USA 2010, 107, 12180–12185. Int. J. Mol. Sci. 2013, 14 1151. 341. Warmuth I., Harth Y., Matsui M.S. et al. Ultraviolet radiation induces phosphorylation of the epidermal growth factor receptor. Cancer Res 1994; 54:374-376. 342. Warnecke-Eberz U, Metzger R, Miyazono F, Baldus SE, Neiss S, Brabender J, Schaefer H, Doerfler W, Bollschweiler E, Dienes HP, Mueller RP, Danenberg PV, Hoelscher AH, Schneider PM. High specificity of quantitative excision repair cross-complementing 1 messenger RNA expression for prediction of minor histopathological response to neoadjuvant radiochemotherapy in esophageal cancer. Clin Cancer Res. 2004 Jun 1;10(11):3794-9. 343. Webster GF. Common skin disorders in the elderly. Clin Cornerstone 2001; 4: 39-44. 344. Wei Q, Matanoski GM, Farmer ER, Hedayati MA, Grossman L. DNA repair and aging in basal cell carcinoma: a molecular epidemiology study. Proc Natl Acad Sci U S A 1993; 90:1614 – 8. 345. Wei Q. DNA repair and aging in basal cell carcinoma: a molecular epidemiology study / Q.Wei, G.M.Matanoski, E.R.Farmer, M.A.Hedayati, L.Grossman // Proc Natl Acad Sci U S A. – 1993. – 90. – P.1614–1618. 346. Weinstock MA. The epidemic of squamous cell carcinoma. JAMA 1989; 262: 2138–2140. 347. Weischer M, Blum A, Eberhard F et al. No evidence for increased skin cancer risk in psoriasis patients treated with broadband or narrowband UVB phototherapy: a first retrospective study. Acta Derm Venereol 2004; 84: 370–374. 348. Weischer M, Blum A, Eberhard F et al. No evidence for increased skin cancer risk in psoriasis patients treated with broadband or narrowband 232 UVB phototherapy: a first retrospective study. Acta Derm. Venereol. 2004; 84: 370–374. 349. Weischer M, Blum A, Eberhard F, Rocken M, Berneburg M. No evidence for increased skin cancer risk in psoriasis patients treated with broadband or narrowband UVB phototherapy: a first retrospective study. Acta Derm Venereol 2004; 84: 370–374. 350. Welfare T.N. Cancer Incidence in Sweden 2010. Official Statistics database of Sweden 2010. 2011 2011-12-15. 351. Whiteman D. C., Parsons P. G., Green А. P53 Expression and risk factors for cutaneous melanoma: A case-control study. Int. J. Cancer: 77, 843–848. 1998. 352. Wiegand UW, Chou RC. Pharmacokinetics of acitretin and etretinate. J Am Acad Dermatol 1998;39:S25-33. 353. Winsey S.L. A variant within the DNA repair gene XRCC3 is associated with the development of melanoma skin cancer / S.L.Winsey, N.A.Haldar, H.P. Marsh et al. // Cancer Res. – 2000. – 60. – P. 5612–5616. 354. Winsey SL, Haldar NA, Marsh HP, et al. A variant within the DNA repair gene XRCC3 is associated with the development of melanoma skin cancer. Cancer Res 2000;60:5612–5616. 355. Xing DY, Qi J, Tan W, Miao XP, Liang G, Yu CY, Lu WF, Zhou CN, Wu M, Lin DX. Association of genetic polymorphisms in the DNA repair gene XPD with risk of lung and esophageal cancer in a Chinese population in Beijing. Zhonghua Yi Xue Yi Chuan Xue Za Zhi. 2003 Feb;20(1):35-8. 356. Xu Y, Shao Y, Voorhees JJ et al. Oxidative inhibition of receptortype protein-tyrosine phosphatase kappa by ultraviolet irradiation activates epidermal growth factor receptor in human keratinocytes.J Biol Chem 2006; 281:27389–97. 357. Yin Z, Zhou B, He Q, Li M, Guan P, Li X, Cui Z, Xue X, Su M, Ma R, Bai W, Xia S, Jiang Y, Xu S, Lv Y, Li X. Association between 233 polymorphisms in DNA repair genes and survival of non-smoking female patients with lung adenocarcinoma. BMC Cancer. 2009 Dec 15;9:439. 358. You, Y.H.; Lee, D.H.; Yoon, J.H.; Nakajima, S.; Yasui, A.; Pfeifer, G.P. Cyclobutane pyrimidine dimers are responsible for the vast majority of mutations induced by UVB irradiation in mammalian cells. J. Biol. Chem. 2001, 276, 44688–44694. 359. Yu HP, Wang XL, Sun X, Su YH, Wang YJ, Lu B, Shi LY, Xiong CL, Li YY, Li F, Xu SQ. Polymorphisms in the DNA repair gene XPD and susceptibility to esophageal squamous cell carcinoma. Cancer Genet Cytogenet. 2004 Oct 1;154(1):10-5. 360. Zamarron BF, Chen W: Dual roles of immune cells and their factors in cancer development and progression. Int J Biol Sci 2011, 7:651–658. 361. Zhu HL, Bao JM, Lin PX, Li WX, Zou ZN, Huang YE, Chen Q, Shen H XPD Lys751Gln and Asp312Asn polymorphisms and susceptibility to skin cancer: a meta-analysis of 17 case-control studies. Asian Pac J Cancer Prev. 2014;15(16):6619-25. 362. Zins JE, Moreira-Gonzalez A. Cosmetic procedures for the ageing face. Clin Geriatr Med 2006; 22: 709-28. 363. Zumsteg A, Christofori G: Corrupt policemen: inflammatory cells promote tumor angiogenesis. Curr Opin Oncol 2009, 21:60–70.
