анкета по форме СБ

АНКЕТА
кандидата на должность в системе СК России
(заполняется шрифтом Times New Roman, шрифт 12, аббревиатуры не допускаются,
выравнивание в ячейке по левому краю)
Фамилия
Имя
Отчество
Число, месяц и год рождения
Место рождения
(село, деревня, город, район, область, край, республика)
Адрес места проживания
Адрес места регистрации
Телефоны: домашний
рабочий
мобильный
Занимаемая лицом должность
Кандидат на должность
1.
Если изменяли фамилию, имя или отчество,
то укажите их, а также когда, где и по какой
причине
2.
Паспорт (номер, серия, кем и когда выдан)
3.
Имеете ли Вы заграничный паспорт (номер,
серия, кем и когда выдан)
4.
Семейное положение (если вступали в брак,
то укажите, с кем, когда и где, в случае
развода – когда развелись)
5.
6.
Гражданство (если изменяли, то укажите,
когда и по какой причине, прежнее
гражданство, если имеете гражданство
другого государства – укажите)
Образование (когда и какие учебные
заведения окончили, форма обучения,
номера дипломов, специальность по
диплому)
7.
Оформлялся ли Вам ранее допуск к
государственной тайне (в какой
организации, когда и по какой форме)
8.
Ходатайствовали ли Вы о выезде (въезде)
на постоянное место жительства в другое
государство (когда и в какое)
9.
Были ли Вы за границей (где, когда и с
какой целью)
10.
Были ли Вы и лица, состоящим с Вами в
близком родстве или свойстве, судимы
(когда и за что)
11.
12.
13.
Привлекались ли Вы и лица, состоящим с
Вами в близком родстве или свойстве, к
уголовной или административной
ответственности (когда и за что)
Отношение к воинской обязанности и
воинское звание, в каком военном
комиссариате состоите на воинском учете
Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних учебных
заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и
т.п.)*.
Месяц и год
поступления
увольнения
Должность с указанием полного
наименования организации
Адрес организации
(фактический, юридический, в
т.ч. за границей)
Службу в правоохранительных органах указывать с указанием должности, специального звания,
наименования ведомства и подразделения.
Военную службу записывать с указанием должности, воинского звания, номера воинской части и места
ее дислокации (населенный пункт, область).
В случае осуществления предпринимательской деятельности, частной практики и т.п. необходимо
указать номер патента (договора, лицензии), место регистрации. Наименование организации пишется
полностью с указанием ведомственной принадлежности, страны регистрации (в случае работы в иностранных и
смешанных фирмах или их представительствах).
*
14.
Лица, состоящие с Вами в близком родстве: отец, мать, дети, братья и сестры полнородные и
неполнородные (имеющие общих отца или мать), усыновители, усыновленные**
(в отношении умерших указывается год смерти и место (село, деревня, город, район, область, край,
республика), где захоронены)
Степень
родства
Фамилия, имя
и отчество
Число, месяц, год
и место рождения,
гражданство
Место работы,
должность
Адрес места
жительства,
а также откуда и
когда прибыл ***
__________
** Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, то необходимо указать их прежние фамилию, имя,
отчество.
*** Если родственники проживали на территории одного субъекта Российской Федерации, сведения о том,
откуда и когда они прибыли не указываются.
15.
Лица, состоящие с Вами в свойстве: супруги (в т.ч. бывшие), братья, сестры, родители и дети
супругов (в т.ч. бывших). В отношении умерших указывается год смерти и место (село, деревня, город,
район, область, край, республика), где захоронены
Степень
родства
Фамилия, имя
и отчество
Число, месяц, год
и место рождения,
гражданство
Место работы,
должность
Адрес места
жительства
16.
Имеются ли у Вас близкие родственники, постоянно проживающие (проживавшие) за
границей (в том числе в связи с работой либо обучением). Укажите фамилию, имя, отчество,
степень родства, период проживания за границей:
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
17.
Места Вашего предыдущего проживания (в том числе адреса в других республиках, краях,
областях).
Период проживания
18.
Адрес проживания и регистрации
Дополнительные сведения: государственные награды, участие в выборных представительных
органах, а также другая информация, которую желаете сообщить о себе:
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
19.
С обязательствами по соблюдению законодательства Российской Федерации о федеральной
государственной службе и государственной тайне ознакомлен(а).
20.
Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные в анкете, могут повлечь отказ в
назначении на должность в системе СК России.
21.
На проведение в отношении меня проверочных мероприятий правоохранительными органами
согласен(на).
" ____" _______________ 20 __ г.
Подпись _________________________________
Сведения, изложенные в анкете, проверил
____________________________
" _____"________________ 20 ___ г.
старший помощник
руководителя управления
(по вопросам собственной безопасности)
подполковник юстиции
В.С.Масич