о переоформлении лицензии на осуществление

Дата регистрации: _______________________________
(заполняется лицензирующим органом)
В Министерство здравоохранения
Республики Коми
Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической
деятельности
Регистрационный № ЛО-11-02-000987 _лицензии от 01 марта 20 15 года,
Предоставленной Министерством здравоохранения Республики Коми бессрочно,
(наименование лицензирующего органа)
I. В связи с:
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния
<*> изменением наименования юридического лица
<*> изменением адреса места нахождения юридического лица
<*> изменением места жительства индивидуального предпринимателя
<*> изменением имени, фамилии и (если имеется) отчества индивидуального
предпринимателя
<*> изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального
предпринимателя
<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом/индивидуальным
предпринимателем лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте
№ Сведения о заявителе
Сведения
Новые сведения о
о лицензиате/
лицензиате или его
п/п
лицензиатах
правопреемнике
1.
Организационно-правовая
форма и полное наименование
юридического лица/фамилия,
имя, отчество (в случае, если
имеется), данные документа,
удостоверяющего личность,
индивидуального
предпринимателя
2.
Сокращенное наименование (в
случае, если имеется)
3.
Фирменное наименование (в
случае, если имеется)
4.
Адрес места нахождения
юридического лица/ адрес
места жительства
индивидуального
предпринимателя (с указанием
почтового индекса)
5.
Государственный
регистрационный номер записи
о создании юридического лица/
государственный
регистрационный номер записи
о государственной регистрации
индивидуального
предпринимателя
6.
Данные документа,
подтверждающего факт
внесения сведений о
юридическом лице в Единый
государственный реестр
юридических лиц/ сведений об
индивидуальном
предпринимателе в Единый
государственный реестр
индивидуальных
предпринимателей, с указанием
адреса места нахождения
органа, осуществившего
государственную регистрацию
Выдан
____________________
(орган, выдавший
документ)
Выдан
___________________
(орган, выдавший
документ)
Дата выдачи:
_____________________
Дата выдачи:
____________________
Данные документа,
подтверждающего факт
внесения соответствующих
изменений в Единый
государственный реестр
юридических лиц/ Единый
государственный реестр
индивидуальных
предпринимателей
Выдан
____________________________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи _________________
7.
8.
Идентификационный номер
налогоплательщика
9.
Данные документа о постановке
лицензиата (юридического
лица, индивидуального
предпринимателя) на учет
в налоговом органе
Бланк:
Бланк:
серия_________________ серия _______________
№ ___________________ № _________________
Адрес________________ Адрес______________
_____________________ ____________________
Бланк: серия ______________ № ______________
Адрес_____________________________________
Выдан
____________________
(орган, выдавший
документ)
Выдан
___________________
(орган, выдавший
документ)
Дата выдачи:
_______________
Дата выдачи:
______________
Бланк:
Бланк:
серия_________________
№ ___________________
Адрес_________________
______________________
10.
11.
Сведения о распорядительном
документе, на основании
которого произошло изменение
адреса места осуществления
деятельности
Адрес (а) мест осуществления
лицензируемого вида
деятельности.
Выполняемые работы,
оказываемые услуги,
составляющие
фармацевтическую
деятельность в сфере
обращения лекарственных
средств для медицинского
применения
серия _____________
№_________________
Адрес_____________
___________________
____________________________________________
(орган, принявший решение)
Реквизиты документа
_____________________________
*Аптека готовых
лекарственных форм
___________________
___________________
(адрес места осуществления
лицензируемого вида
деятельности)
___ <*> Хранение
лекарственных препаратов
для медицинского
применения
___ <*> Перевозка
лекарственных препаратов
для медицинского
применения
___ <*> Розничная
торговля лекарственными
препаратами для
медицинского применения
___ <*> Отпуск
лекарственных препаратов
для медицинского
применения
*Аптека
производственная
___________________
___________________
(адрес места осуществления
лицензируемого вида
деятельности)
___ <*> Хранение
лекарственных средств для
медицинского применения
___ <*> Перевозка
лекарственных средств для
медицинского применения
___ <*> Розничная
торговля лекарственными
препаратами для
медицинского применения
___ <*> Отпуск
лекарственных препаратов
для медицинского
применения
___ <*> Изготовление
лекарственных препаратов
для медицинского
применения
*Аптека
производственная с
правом
изготовления
асептических
лекарственных
препаратов
___________________
___________________
(адрес места осуществления
лицензируемого вида
деятельности)
___ <*> Хранение
лекарственных средств для
медицинского применения
___ <*> Перевозка
лекарственных средств для
медицинского применения
___ <*> Розничная
торговля лекарственными
препаратами для
медицинского применения
___ <*> Отпуск
лекарственных препаратов
для медицинского
применения
___ <*> Изготовление
лекарственных препаратов
для медицинского
применения
*Аптечный пункт
___________________
___________________
(адрес места осуществления
лицензируемого вида
деятельности)
__ <*> Хранение
лекарственных препаратов
для медицинского
применения
__ <*> Розничная
торговля лекарственными
препаратами для
медицинского применения
__ <*> Отпуск
лекарственных препаратов
для медицинского
применения
___ <*> Перевозка
лекарственных препаратов
для медицинского
применения
*Аптечный киоск
___________________
___________________
(адрес места осуществления
лицензируемого вида
деятельности)
__ <*> Хранение
лекарственных препаратов
для медицинского
применения
__ <*> Розничная
торговля лекарственными
препаратами для
медицинского применения
___ <*> Перевозка
лекарственных препаратов
для медицинского
применения
*Центр (отделение)
общей врачебной
(семейной) практики
___________________
___________________
(адрес места осуществления
лицензируемого вида
деятельности)
__ <*> Хранение
лекарственных препаратов
для медицинского
применения
__ <*> Розничная
торговля лекарственными
препаратами для
медицинского применения
__ <*> Отпуск
лекарственных препаратов
для медицинского
применения
*Фельдшерскоакушерский пункт
___________________
___________________
(адрес места осуществления
лицензируемого вида
деятельности)
__ <*> Хранение
лекарственных препаратов
для медицинского
применения
__ <*> Розничная
торговля лекарственными
препаратами для
медицинского применения
__ <*> Отпуск
лекарственных препаратов
для медицинского
применения
*Амбулатория
___________________
___________________
(адрес места осуществления
лицензируемого вида
деятельности)
__ <*> Хранение
лекарственных препаратов
для медицинского
применения
__ <*> Розничная
торговля лекарственными
препаратами для
медицинского применения
__ <*> Отпуск
лекарственных препаратов
для медицинского
применения
12.
Номер телефона, адрес
электронной почты (в случае,
если имеется)
13.
Реквизиты документа,
подтверждающего факт уплаты
государственной пошлины,
либо иные сведения,
подтверждающие факт уплаты
указанной государственной
пошлины
14.
Форма получения лицензии
*на бумажном носителе (лично)
* на бумажном носителе направить заказным почтовым
отправлением с уведомлением о вручении
* в форме электронного документа
II. В связи с:
<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности
<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных
в лицензии
<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест
осуществления деятельности, указанным в лицензии
<*> прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию услуг, составляющих
лицензируемый вид деятельности
1.
Организационноправовая форма и полное
наименование
юридического лица /
фамилия, имя, отчество (в
случае, если имеется),
данные документа,
удостоверяющего
личность,
индивидуального
Общество с ограниченной ответственностью
«Ромашка»
предпринимателя
2.
Сокращенное
наименование (в случае,
если имеется)
3.
Фирменное наименование нет
(в случае, если имеется)
4.
Адрес места нахождения
юридического лица/адрес
места жительства
индивидуального
предпринимателя (с
указанием почтового
индекса)
167000, Республика Коми, г. Сыктывкар,
5.
Государственный
регистрационный номер
записи о создании
юридического
лица/государственный
регистрационный номер
записи о государственной
регистрации
индивидуального
предпринимателя
1111101002671
6.
Идентификационный
номер
налогоплательщика
1101141172
7.
Номер телефона, адрес
электронной почты (при
наличии)
8-(8212)-12-34-56
8.
Реквизиты документа,
подтверждающего факт
уплаты государственной
пошлины, либо иные
сведения,
подтверждающие факт
уплаты указанной
государственной
пошлины
Платежное поручение № 234 от 30.04.2015 г.
9.
*изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности
9.1.
Сведения о новых
адресах мест
осуществления
лицензируемого вида
деятельности.
ООО «Ромашка»
ул. Коммунистическая, д. 62
*Аптека готовых лекарственных форм
______________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида
деятельности)
___ <*> Хранение лекарственных препаратов для
Сведения о новых
работах (услугах),
которые лицензиат
намерен выполнять при
осуществлении
фармацевтической
деятельности в сфере
обращения
лекарственных средств
для медицинского
применения
медицинского применения
___ <*> Перевозка лекарственных препаратов для
медицинского применения
___ <*> Розничная торговля лекарственными
препаратами для медицинского применения
___ <*> Отпуск лекарственных препаратов для
медицинского применения
*Аптека производственная
______________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида
деятельности)
___ <*> Хранение лекарственных средств для
медицинского применения
___ <*> Перевозка лекарственных средств для
медицинского применения
___ <*> Розничная торговля лекарственными
препаратами для медицинского применения
___ <*> Отпуск лекарственных препаратов для
медицинского применения
___ <*> Изготовление лекарственных препаратов для
медицинского применения
*Аптека производственная с правом изготовления
асептических лекарственных препаратов
______________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида
деятельности)
___ <*> Хранение лекарственных средств для
медицинского применения
___ <*> Перевозка лекарственных средств для
медицинского применения
___ <*> Розничная торговля лекарственными
препаратами для медицинского применения
___ <*> Отпуск лекарственных препаратов для
медицинского применения
___ <*> Изготовление лекарственных препаратов для
медицинского применения
*Аптечный пункт
_167000, Республика Коми, г. Сыктывкар, ул.
Коммунистическая, д. 34
(адрес места осуществления лицензируемого вида
деятельности)
__ <*> Хранение лекарственных препаратов для
медицинского применения
__ <*> Розничная торговля лекарственными
препаратами для медицинского применения
__ <*> Отпуск лекарственных препаратов для
медицинского применения
___ <*> Перевозка лекарственных препаратов для
медицинского применения
*Аптечный киоск
______________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида
деятельности)
__ <*> Хранение лекарственных препаратов для
медицинского применения
__ <*> Розничная торговля лекарственными
препаратами для медицинского применения
___ <*> Перевозка лекарственных препаратов для
медицинского применения
*Центр (отделение) общей врачебной (семейной)
практики
______________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида
деятельности)
__ <*> Хранение лекарственных препаратов для
медицинского применения
__ <*> Розничная торговля лекарственными
препаратами для медицинского применения
__ <*> Отпуск лекарственных препаратов для
медицинского применения
*Фельдшерско-акушерский пункт
______________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого
вида деятельности)
__ <*> Хранение лекарственных препаратов для
медицинского применения
__ <*> Розничная торговля лекарственными
препаратами для медицинского применения
__ <*> Отпуск лекарственных препаратов для
медицинского применения
9.2.
Сведения о наличии
документов,
подтверждающих
наличие у лицензиата на
праве собственности или
на ином законном
основании необходимых
*Амбулатория
______________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида
деятельности)
__ <*> Хранение лекарственных препаратов для
медицинского применения
__ <*> Розничная торговля лекарственными
препаратами для медицинского применения
__ <*> Отпуск лекарственных препаратов для
медицинского применения
Реквизиты документов:_ Договор аренды нежилого
помещения № 145/2015 от 01.04.2015 г.
для осуществления
фармацевтической
деятельности помещений,
соответствующих
установленным
требованиям, права на
которые
зарегистрированы в
Едином государственном
реестре прав на
недвижимое имущество и
сделок с ним (за
исключением
медицинских
организаций,
обособленных
подразделений
медицинских
организаций)
9.3.
Сведения о наличии
высшего или среднего
фармацевтического
образования и
сертификатов
специалистов - для
работников, намеренных
осуществлять
фармацевтическую
деятельность в сфере
обращения
лекарственных средств
для медицинского
применения по
указанному новому
адресу (за исключением
обособленных
подразделений
медицинских
организаций)
Реквизиты документов о высшем или среднем
фармацевтическом образовании и сертификатов
специалистов: прилагаются.
9.4.
Сведения о наличии
дополнительного
профессионального
образования в части
розничной торговли
лекарственными
препаратами для
медицинского
применения и о наличии
права на осуществление
медицинской
деятельности – для
Реквизиты документов о дополнительном
профессиональном образовании в части розничной
торговли лекарственными препаратами для
медицинского применения: _____________________
Реквизиты документов о высшем или среднем
медицинском образовании и сертификатов
специалистов:________________________________
работников, намеренных
осуществлять
фармацевтическую
деятельность в сфере
обращения
лекарственных средств
для медицинского
применения в
обособленных
подразделениях
медицинских
организаций по
указанному новому
адресу
9.5.
Сведения о наличии
санитарноэпидемиологического
заключения о
соответствии помещений
по указанному новому
адресу требованиям
санитарных правил,
выданного в
установленном порядке
(за исключением
медицинских
организаций,
обособленных
подразделений
медицинских
организаций)
Реквизиты санитарно-эпидемиологического
заключения: № 11.РЦ.09.000.М.000506.05.14 от
13.05.2014 г., выданного Федеральной службой по
надзору в сфере защиты прав потребителей и
благополучия человека. Бланк № 256798
(дата и номер санитарно-эпидемиологического
заключения, наименование выдавшего органа)
*изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в
лицензии
10.1. Сведения о новых
*Аптека готовых лекарственных форм
работах (услугах),
______________________________________
которые лицензиат
(адрес места осуществления лицензируемого вида
намерен выполнять при
деятельности)
осуществлении
___ <*> Хранение лекарственных средств для
фармацевтической
медицинского применения
деятельности в сфере
___ <*> Перевозка лекарственных средств для
обращения
медицинского применения
лекарственных средств
для медицинского
___ <*> Розничная торговля лекарственными
применения (за
препаратами для медицинского применения
исключением перевозки
___ <*> Отпуск лекарственных препаратов для
медицинского применения
лекарственных средств)
___ <*> Изготовление лекарственных препаратов для
медицинского применения
10.
Адрес (а) места
*Аптека производственная
осуществления
лицензируемого вида
деятельности, где
лицензиат намерен
выполнять новые работы
(услуги)
______________________________________ (адрес
места осуществления лицензируемого вида
деятельности)
___ <*> Хранение лекарственных средств для
медицинского применения
___ <*> Перевозка лекарственных средств для
медицинского применения
___ <*> Розничная торговля лекарственными
препаратами для медицинского применения
___ <*> Отпуск лекарственных препаратов для
медицинского применения
___ <*> Изготовление лекарственных препаратов для
медицинского применения
*Аптека производственная с правом изготовления
асептических лекарственных препаратов
______________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида
деятельности)
___ <*> Хранение лекарственных средств для
медицинского применения
___ <*> Перевозка лекарственных средств для
медицинского применения
___ <*> Розничная торговля лекарственными
препаратами для медицинского применения
___ <*> Отпуск лекарственных препаратов для
медицинского применения
___ <*> Изготовление лекарственных препаратов для
медицинского применения
*Аптечный пункт
______________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида
деятельности)
__ <*> Хранение лекарственных препаратов для
медицинского применения
__ <*> Розничная торговля лекарственными
препаратами для медицинского применения
__ <*> Отпуск лекарственных препаратов для
медицинского применения
___ <*> Перевозка лекарственных препаратов для
медицинского применения
*Аптечный киоск
______________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида
деятельности)
__ <*> Хранение лекарственных препаратов для
медицинского применения
__ <*> Розничная торговля лекарственными
препаратами для медицинского применения
___ <*> Перевозка лекарственных препаратов для
медицинского применения
*Центр (отделение) общей врачебной (семейной)
практики
______________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида
деятельности)
__ <*> Хранение лекарственных препаратов для
медицинского применения
__ <*> Розничная торговля лекарственными
препаратами для медицинского применения
__ <*> Отпуск лекарственных препаратов для
медицинского применения
*Фельдшерско-акушерский пункт
______________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого
вида деятельности)
__ <*> Хранение лекарственных препаратов для
медицинского применения
__ <*> Розничная торговля лекарственными
препаратами для медицинского применения
__ <*> Отпуск лекарственных препаратов для
медицинского применения
10.2. Сведения о наличии
высшего или среднего
фармацевтического
образования и
сертификатов
специалистов - для
работников, намеренных
выполнять
(осуществлять) новые
работы (услуги), за
исключением
обособленных
подразделений
медицинских
организаций (в случае
намерения осуществлять
перевозку лекарственных
*Амбулатория
______________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида
деятельности)
__ <*> Хранение лекарственных препаратов для
медицинского применения
__ <*> Розничная торговля лекарственными
препаратами для медицинского применения
__ <*> Отпуск лекарственных препаратов для
медицинского применения
Реквизиты документов о высшем или среднем
фармацевтическом образовании и сертификатов
специалистов:_______________________________
средств для
медицинского
применения данные
сведения не указываются)
10.3. Сведения о наличии
необходимого
оборудования,
соответствующего
установленным
требованиям
Наименование, тип оборудования и реквизиты
документов, подтверждающих право собственности
или иное законное основание использования
оборудования для осуществления фармацевтической
деятельности:________________________________
(в случае намерения
осуществлять перевозку
лекарственных средств
для медицинского
применения данные
сведения не указываются)
(за исключением
медицинских
организаций,
обособленных
подразделений
медицинских
организаций)
10.4. Сведения о наличии
санитарноэпидемиологического
заключения о
соответствии помещений,
предназначенных для
выполнения
(осуществления) новых
работ (услуг), выданного
в установленном порядке
Реквизиты санитарно-эпидемиологического
заключения:__________________________________
(дата и номер санитарно-эпидемиологического
заключения)
(за исключением
перевозки лекарственных
средств для
медицинского
применения) (за
исключением
медицинских
организаций,
обособленных
подразделений
медицинских
организаций)
*прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест
осуществления деятельности, указанным в лицензии
11.1. Адрес(а) мест
*Аптека готовых лекарственных форм
11.
осуществления
лицензируемого вида
деятельности, на которых
лицензиат прекращает
деятельность.
Выполняемые работы,
оказываемые услуги,
составляющие
фармацевтическую
деятельность в сфере
обращения
лекарственных средств
для медицинского
применения
______________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида
деятельности)
___ <*> Хранение лекарственных средств для
медицинского применения
___ <*> Перевозка лекарственных средств для
медицинского применения
___ <*> Розничная торговля лекарственными
препаратами для медицинского применения
___ <*> Отпуск лекарственных препаратов для
медицинского применения
___ <*> Изготовление лекарственных препаратов для
медицинского применения
*Аптека производственная
______________________________________ (адрес
места осуществления лицензируемого вида
деятельности)
___ <*> Хранение лекарственных средств для
медицинского применения
___ <*> Перевозка лекарственных средств для
медицинского применения
___ <*> Розничная торговля лекарственными
препаратами для медицинского применения
___ <*> Отпуск лекарственных препаратов для
медицинского применения
___ <*> Изготовление лекарственных препаратов для
медицинского применения
*Аптека производственная с правом изготовления
асептических лекарственных препаратов
______________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида
деятельности)
___ <*> Хранение лекарственных средств для
медицинского применения
___ <*> Перевозка лекарственных средств для
медицинского применения
___ <*> Розничная торговля лекарственными
препаратами для медицинского применения
___ <*> Отпуск лекарственных препаратов для
медицинского применения
___ <*> Изготовление лекарственных препаратов для
медицинского применения
*Аптечный пункт
______________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида
деятельности)
__ <*> Хранение лекарственных препаратов для
медицинского применения
__ <*> Розничная торговля лекарственными
препаратами для медицинского применения
__ <*> Отпуск лекарственных препаратов для
медицинского применения
___ <*> Перевозка лекарственных препаратов для
медицинского применения
*Аптечный киоск
______________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида
деятельности)
__ <*> Хранение лекарственных препаратов для
медицинского применения
__ <*> Розничная торговля лекарственными
препаратами для медицинского применения
*Центр (отделение) общей врачебной (семейной)
практики
______________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида
деятельности)
__ <*> Хранение лекарственных препаратов для
медицинского применения
__ <*> Розничная торговля лекарственными
препаратами для медицинского применения
__ <*> Отпуск лекарственных препаратов для
медицинского применения
*Фельдшерско-акушерский пункт
______________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого
вида деятельности)
__ <*> Хранение лекарственных препаратов для
медицинского применения
__ <*> Розничная торговля лекарственными
препаратами для медицинского применения
__ <*> Отпуск лекарственных препаратов для
медицинского применения
*Амбулатория
______________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида
деятельности)
__ <*> Хранение лекарственных препаратов для
медицинского применения
__ <*> Розничная торговля лекарственными
препаратами для медицинского применения
__ <*> Отпуск лекарственных препаратов для
медицинского применения
11.2. Дата фактического
прекращения
деятельности по одному
адресу или нескольким
адресам мест
осуществления
деятельности, указанным
в лицензии
*прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии
12.1. Выполняемые работы,
*Аптека готовых лекарственных форм
оказываемые услуги,
______________________________________
которые лицензиат
(адрес места осуществления лицензируемого вида
прекращает исполнять
деятельности)
при осуществлении
___ <*> Хранение лекарственных средств для
фармацевтической
медицинского применения
деятельности в сфере
___ <*> Перевозка лекарственных средств для
обращения
медицинского применения
лекарственных средств
___ <*> Розничная торговля лекарственными
для медицинского
препаратами для медицинского применения
___ <*> Отпуск лекарственных препаратов для
применения
медицинского применения
___ <*> Изготовление лекарственных препаратов для
медицинского применения
Адрес(а) мест
осуществления
*Аптека производственная
лицензируемого вида
______________________________________ (адрес
деятельности
места осуществления лицензируемого вида
деятельности)
___ <*> Хранение лекарственных средств для
медицинского применения
___ <*> Перевозка лекарственных средств для
медицинского применения
___ <*> Розничная торговля лекарственными
препаратами для медицинского применения
___ <*> Отпуск лекарственных препаратов для
медицинского применения
___ <*> Изготовление лекарственных препаратов для
медицинского применения
12.
*Аптека производственная с правом изготовления
асептических лекарственных препаратов
______________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида
деятельности)
___ <*> Хранение лекарственных средств для
медицинского применения
___ <*> Перевозка лекарственных средств для
медицинского применения
___ <*> Розничная торговля лекарственными
препаратами для медицинского применения
___ <*> Отпуск лекарственных препаратов для
медицинского применения
___ <*> Изготовление лекарственных препаратов для
медицинского применения
*Аптечный пункт
______________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида
деятельности)
__ <*> Хранение лекарственных препаратов для
медицинского применения
__ <*> Розничная торговля лекарственными
препаратами для медицинского применения
__ <*> Отпуск лекарственных препаратов для
медицинского применения
___ <*> Перевозка лекарственных препаратов для
медицинского применения
*Аптечный киоск
______________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида
деятельности)
__ <*> Хранение лекарственных препаратов для
медицинского применения
__ <*> Розничная торговля лекарственными
препаратами для медицинского применения
*Центр (отделение) общей врачебной (семейной)
практики
______________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида
деятельности)
__ <*> Хранение лекарственных препаратов для
медицинского применения
__ <*> Розничная торговля лекарственными
препаратами для медицинского применения
__ <*> Отпуск лекарственных препаратов для
медицинского применения
*Фельдшерско-акушерский пункт
______________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого
вида деятельности)
__ <*> Хранение лекарственных препаратов для
медицинского применения
__ <*> Розничная торговля лекарственными
препаратами для медицинского применения
__ <*> Отпуск лекарственных препаратов для
медицинского применения
*Амбулатория
______________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида
деятельности)
__ <*> Хранение лекарственных препаратов для
медицинского применения
__ <*> Розничная торговля лекарственными
препаратами для медицинского применения
__ <*> Отпуск лекарственных препаратов для
медицинского применения
12.2. Дата фактического
прекращения
лицензиатом выполнения
указанных в лицензии
работ, услуг
13.
Форма получения
лицензии
*на бумажном носителе (лично)
* на бумажном носителе направить заказным
почтовым отправлением с уведомлением о вручении
* в форме электронного документа
*нужное указать.
В лице Ивановой Ирины Николаевны, генерального директора ООО «Ромашка»,
(ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя либо иного
уполномоченного лица, представляющего их интересы)
действующего на основании Устава,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности.
Достоверность представленных документов подтверждаю.
_____________________________________________________________________________
(ФИО, подпись)
М.П.
«_06___» __мая 2015_ г.