Обеспечение эпидемиологической безопасности

Обеспечение эпидемиологической безопасности эндоскопических вмешательств в
медицинских учреждениях России
Источник: Главная медицинская сестра №1-2008
В последние годы применение современных высокотехнологичных методов диагностики и
лечения, в т. ч. эндоскопических, значительно расширено. Однако внедрение новых технологий
сопровождают старые опасности – развитие инфекционных осложнений.
Известны более 300 различных клинических форм инфекционных осложнений при
гастроинтестинальных и более 100 – при бронхоскопических вмешательствах. В нескольких
десятках случаев они закончились летальными исходами [12].
Эндоскопы являются источником повышенной опасности для передачи вирусных
гепатитов В и С, туберкулеза, сальмонеллезной, псевдомонадной и некоторых других инфекций.
Доля микобактерий туберкулеза как этиологического фактора развития инфекционного процесса
после бронхоскопических исследований увеличилась с 14,3% в 1980 г. до 63% в начале нового
столетия, что связано с эпидемическим подъемом заболеваемости туберкулезом в мире [10].
В России практически отсутствуют официальные данные об инфекционных осложнениях у
пациентов после проведения манипуляций гибкими эндоскопами, однако имеются единичные
публикации в научной литературе, которые подтверждают значимость данной проблемы для
здравоохранения. Так, В. Голиков в 1999 г. выявил и описал вспышку синегнойной инфекции в
многопрофильном стационаре г. Санкт-Петербурга у 7 пациентов после проведения им санации
трахеобронхиального дерева [2]. Е.Брусина также выявила и подтвердила один случай
госпитальной пневмонии, вызванный P.Aeroginosa и закончившийся летальным исходом [1].
Специалисты ТЦ Роспотребнадзора изучили вспышку сальмонеллезной инфекции, от которой
пострадали 9 человек в 2003 г. и 2 случая сальмонеллеза в 2004 г. после гастроинтестинальных
исследований в стационарах г. Москвы [4]. Установлено, что основными причинами,
приводящими к инфицированию пациентов при эндоскопических манипуляциях, являются:
недостаточная очистка и обеззараживание эндоскопов и инструментов к ним; инфицирование
эндоскопов в автоматических моечно-дезинфицирующих машинах; конструктивные особенности
эндоскопов, затрудняющие процесс обеззараживания; нарушения герметичности (скрытые
дефекты) и производственные дефекты эндоскопов, делающие их обеззараживание
невозможным. В 2005–2007 гг. специалисты ФГУН МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского
Роспотребнадзора проводили оценку эпидемиологической безопасности эндоскопических
вмешательств в 2589 ЛПУ из 75 административных территорий Российской Федерации.
Анализ полученных материалов позволил выявить основные причины, которые могут
приводить в этих учреждениях к реализации рисков инфицирования пациентов и персонала
(рисунок).
Эпидемиологическую безопасность манипуляций, проводимых гибкими эндоскопами,
обеспечивают комплексом организационных, санитарногигиенических и противоэпидемических
мероприятий, выполнение которых невозможно без административной поддержки.
Анализ предоставленных материалов показал, что размещение и планировочные решения
эндоскопических подразделений соответствуют требованиям действующих нормативных
документов только в 916 ЛПУ (35,4%). В них выделены кабинеты для врача, процедурный кабинет
и моечно-дезинфекционное помещение. В остальных медицинских учреждениях эндоскопы
обрабатывают в том же помещении, где используют. Между тем процесс обработки
эндоскопической техники многоступенчатый и достаточно трудоемкий. Обеспечить условия для
соблюдения поточности процесса и асептики на завершающих этапах обработки в совмещенном
помещении невозможно [3].
Парк гибких эндоскопов в анализируемых учреждениях составляет 9105 аппаратов, в т. ч.
на балансе ЛПУ до сих пор находятся 680 (26,3%) эндоскопов, выпущенных в 60–80-х гг.,
представленных в большей части непогружаемыми моделями, которые не могут быть обработаны
в соответствии с требованиями действующих Санитарно-эпидемиологических правил СП
3.1.1275-03. К непогружаемым моделям эндоскопов невозможно применить технологии
дезинфекции высокого уровня и стерилизации. Степень их антиинфекционной защиты
значительно ниже, чем у погружаемых моделей.
Ремонт неисправных и замену технически и морально устаревших моделей эндоскопов
осуществляют несвоевременно. В настоящее время каждый десятый эндоскоп, находящийся на
балансе в ЛПУ, подлежит списанию, замене или ремонту.
В 2435 эндоскопических подразделениях (94,1%) обработку эндоскопов проводят вручную
или с помощью установок типа Кронт и Олимпас ТД-20. Ручные установки (363 шт.) имеются
только в 10% ЛПУ. Автоматические моечно-дезинфицирующие, дезинфицирующие или
стерилизующие машины (165 шт.) используют 152 медицинских учреждения (5,9%), поэтому
автоматизация процесса обработки эндоскопов должна быть одной из приоритетных задач в
эндоскопии. Ее решение позволит минимизировать контакт персонала с инфицированным
эндоскопом и исключить “человеческий фактор” при приготовлении рабочего раствора,
проведении теста на герметичность и осуществлении контроля параметров процесса дезинфекции
высокого уровня (ДВУ) или стерилизации (давление, скорость потока и физико-химические
характеристики рабочих растворов, экспозиция). Кроме того, обработка эндоскопов в
современных моюще-дезинфицирующих машинах позволит исключить их вторичное загрязнение
при отмывке после ДВУ/стерилизации и сушке, т. к. они имеют бактериальные фильтры на входе
воды и воздуха и надежные режимы самодезинфекции. Однако следует помнить, что обработке
эндоскопов в машине должна предшествовать качественно проведенная механическая очистка
всех каналов щетками.
В настоящее время ДВУ эндоскопов можно проводить только в растворах
дезинфицирующих средств. Для целей ДВУ выпускают машины, которые сами генерируют этот
раствор (анолит), готовят его из концентрата в автоматическом режиме, либо используют готовый
к употреблению раствор. Для стерилизации эндоскопов используют газовый метод на основе
окиси этилена и формальдегида, технологию на основе плазмы перекиси водорода и растворы
стерилизующих средств. При выборе химических средств и дезинфицирующих/стерилизующих
машин (установок) необходимо учитывать рекомендации производителя эндоскопов.
В 15 анализируемых ЛПУ используют озоновые стерилизаторы, которые не
предназначены для гибких эндоскопов. Озон является самым мощным окислителем, который
используют в стерилизации изделий медицинского назначения. Действие его на различные (в т. ч.
запатентованные) материалы эндоскопов не изучено. В настоящее время нет исследований по
разработке эффективных режимов стерилизации гибких эндоскопов в озоновоздушной или озонокислородной смеси.
В 24 ЛПУ до сих пор для обеззараживания диагностических и операционных эндоскопов
применяют пароформалиновые камеры, которые не являются стерилизаторами.
В 469 медицинских учреждениях, предоставивших свои материалы (18,1%) специалисты
ФГУН МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского отметили недостаток стерильного материала
(простыней, салфеток, перчаток) для соблюдения асептики при проведении цикла обработки
эндоскопов, их просушки и упаковки. Недостаточно обеспечены емкостями для проведения
обработки эндоскопов ручным способом 43% ЛПУ. Административная поддержка
эндоскопической службы заключается не только в размещении и материально-техническом
снабжении. Для обеспечения безопасности проводимых эндоскопических вмешательств большое
значение имеет подбор кадров и их непрерывное обучение, в т. ч. по вопросам профилактики
инфекционных заболеваний, а также организация лечебно-диагностического процесса,
позволяющая проводить адекватное обеззараживание эндоскопов перед каждым использованием.
В 1990 г. в медицинских учреждениях США провели опрос медицинских сестер
эндоскопических подразделений; 14% респондентов назвали сокращение времени между
обследованиями пациентов из-за административного давления как одну из причин недостаточной
очистки и обеззараживания гибких эндоскопов при ручной обработке [9].
Кратность использования эндоскопа за одну рабочую смену является важным косвенным
показателем выполнения стандартов обработки. Его определяют отношением количества
проведенных манипуляций к числу рабочих эндоскопов.
При ручном способе обработки за 6-часовую рабочую смену эндоскоп можно использовать
не более 7–8 раз. Такую кратность гарантирует соблюдение определенных условий: выделение
медицинской сестры-оператора по обработке эндоскопов, организация ее рабочего места, наличие
средств очистки и ДВУ с коротким сроком воздействия. При прочих условиях за рабочую смену
эндоскоп нельзя использовать более 6 раз. В 2005 г. расчетная нагрузка на один фиброгастроскоп
составляла в среднем по анализируемым ЛПУ 2,9 исследований за рабочую смену, однако в 109
ЛПУ (4,8%) отмечали от 8 до 30 исследований за смену. Количество таких медицинских
учреждений значительно больше, т. к. в эксплуатации находятся много старых моделей
эндоскопов, которые используют редко. Максимальная нагрузка и, как следствие, число ремонтов
приходится на эндоскопы, выпущенные и приобретенные после 2000 г.
Увеличение кратности использования эндоскопа более 8 раз в смену неизбежно ведет к
вынужденному отказу от проведения его адекватного обеззараживания (механическая очистка
каналов, ДВУ или стерилизация). Применяемая в таких случаях дезинфекция эндоскопов,
совмещенная с их окончательной очисткой, не может обеспечить инфекционную безопасность
проводимых манипуляций в связи с ростом заболеваемости населения социально значимыми
инфекциями, появлением новых возбудителей болезней с неизвестной или высокой степенью
устойчивости к дезинфицирующим средствам. Так, в научной литературе изложены сведения о
предположительном заражении болезнью Якоба – Крейтцфельдта через эндоскоп [11].
Как уже отмечалось, технологический процесс обработки эндоскопов ручным способом
состоит из нескольких последовательных этапов. В ходе анализа представленных материалов
были выделены основные нарушения Санитарных правил на каждом этапе обработки, которые
могут привести к инфицированию пациентов во время проведения эндоскопической манипуляции
или персонала при неправильном обращении с использованным (инфицированным) эндоскопом.
Первичную очистку эндоскопов разрешенными для этих целей средствами проводят в
86,2% лечебно-профилактических учреждений. В остальных ЛПУ ее либо не проводят, либо
используют при очистке средства, обладающие фиксирующими свойствами. Зафиксированные
при первичной очистке биологические загрязнения при дальнейшей обработке плохо удаляются.
Они образуют в каналах пленку, которая препятствует доступу дезинфицирующего или
стерилизующего средства к микроорганизмам. Тест на герметичность, важный с точки зрения
обеспечения инфекционной безопасности эндоскопических манипуляций, проводят только в
44,3% ЛПУ, в т. ч. каждый цикл обработки – 30,7%. Поверхности инструментальных каналов и
рубашки эндоскопа, надежно защищающие пористые структуры тела эндоскопа, могут быть
повреждены инструментами, дефектными щетками или другими предметами. Даже через
невидимые глазом повреждения патогенные микроорганизмы проникают внутрь эндоскопа и
становятся недоступными для применяемых средств очистки и дезинфекции. Возможность
инфицирования пациентов микобактериями туберкулеза при нарушении герметичности
эндоскопического аппарата была изложена в работе H. Alan Ramsey и др. [5]. В сообщении Р.
Corne проанализирована вспышка синегнойной инфекции у 4 пациентов после проведения
бронхоскопического обследования аппаратами с нарушенной герметичностью рабочих каналов
[8].
Этапом технологического процесса, определяющим эффективность деконтаминации
эндоскопов, является окончательная очистка его наружных поверхностей и внутренних каналов от
органических и неорганических загрязнений с применением специальных щеток и разрешенных
для этих целей средств. Качественно проведенная очистка позволяет не только удалить с аппарата
загрязнения, но и уменьшить уровень бактериального обсеменения в 10 000 и более раз [6].
Для окончательной/предстерилизационной очистки эндоскопов 86,3% медицинских
учреждений используют средства, разрешенные для этих целей. Из них 94,6% ЛПУ очищают
каналы, порты и съемные детали эндоскопов специальными щетками. Отказ от проведения
механической очистки каналов неизбежно приводит к отложению на их стенках биологических
загрязнений, которые делают процесс ДВУ или стерилизации неэффективным. Накопление
загрязнений приводит к нарушению проходимости каналов и дорогостоящему ремонту аппаратов.
J.-P. Bronowicki и соавт. в ходе эпидемиологического расследования 2 случаев инфицирования
пациентов гепатитом С при проведении колоноскопии среди наиболее вероятных причин
заражения назвали нарушение технологии очистки каналов эндоскопа [7]. В 55% медицинских
учреждений окончательную очистку совмещают с дезинфекцией. В остальных 45% ЛПУ
окончательную очистку проводят разрешенными для этих целей средствами, в т. ч. почти в 50% –
средствами, содержащими ферменты.
Окончательную очистку эндоскопов необходимо завершать отмывкой и сушкой.
Сохранение остатков моющего средства на (в) эндоскопе может привести на следующем этапе
ДВУ или стерилизации к нейтрализации части стерилизующего/дезинфицирующего агента, а
остатки
воды
–
к
его
разбавлению.
В
обоих
случаях
концентрация
стерилизующего/дезинфицирующего средства может снизиться до неэффективного уровня.
Дезинфекции высокого уровня разрешенными средствами подвергают эндоскопы для
нестерильных манипуляций в 1133 (47%) анализируемых ЛПУ.
В 485 медицинских учреждениях на завершающем этапе обработки эндоскопическую
технику подвергают только стерилизации. Кроме того, процесс стерилизации в отдельных случаях
(например, в конце рабочей смены) используют еще в 695 ЛПУ, которые между процедурами
подвергают эндоскопы не ДВУ, а только дезинфекции.
В 675 ЛПУ (28,0%) эндоскопы на завершающем этапе только дезинфицируют. В
большинстве из них совмещенный процесс очистки и дезинфекции является завершающим этапом
обработки эндоскопов. После его проведения аппараты используют повторно, что является
грубым нарушением действующих Санитарных правил. Как правило, это связано с высокой
нагрузкой на эндоскоп в течение одной рабочей смены; реже – с отсутствием материальнотехнического обеспечения технологий ДВУ и стерилизации (отсутствие помещений для
обработки, целевых средств, емкостей, стерильной воды для отмывки обработанных изделий). В
116 ЛПУ (4,8%) эндоскопы обеззараживают химическими средствами в режимах, не
обеспечивающих даже адекватную дезинфекцию. Таким образом, практически каждое третье из
анализирумых ЛПУ использует эндоскопы, представляющие потенциальную опасность передачи
инфекции от пациента пациенту.
После
обеззараживания
эндоскопы
необходимо
отмыть
от
остатков
стерилизующего/дезинфицирующего средства, высушить стерильным материалом снаружи и
сжатым воздухом внутри каналов. В 237 ЛПУ после стерилизации в растворе химических средств
эндоскопы отмывают нестерильной водой, что неизбежно приводит к их вторичной
контаминации. После обработки каналы эндоскопов просушивают воздухом почти в 90% ЛПУ. Не
сушат каналы эндоскопов воздухом в 270 ЛПУ.
Важно обеспечить хранение обработанных эндоскопов в асептических условиях в течение
рабочей смены и между сменами. В 25,3% медицинских учреждений эндоскопы между
использованиями хранят в открытом виде, в т. ч. в эндоскопических подразделениях,
представленных одним кабинетом, что не может исключить их вторичную контаминацию.
Между рабочими сменами в открытом виде или в нестерильных простынях эндоскопы
хранят в 7,9% ЛПУ. В таких учреждениях эндоскопы перед использованием необходимо
подвергать повторной обработке.
При изучении условий транспортировки эндоскопов внутри ЛПУ установили, что в 274
учреждениях (10,6%) эндоскопы транспортируют в чемодане фирмы, в открытом виде или
нестерильном материале. Е.Брусина еще в 1996 г. доказала, что чемоданы, в которых
транспортировали эндоскопы, оказались инфицированными в половине подвергнутых
исследованию проб [1].
Таким образом, анализ полученных из 2589 ЛПУ материалов свидетельствует о крайне
медленных темпах внедрения в практику здравоохранения Санитарных правил СП 3.1.1275-03
“Профилактика
инфекционных
заболеваний
при
эндоскопических
манипуляциях”.
Планировочные решения, материально-техническая база эндоскопических подразделений и
организация технологического процесса обработки, хранения и транспортировки эндоскопов во
многих медицинских учреждениях не могут гарантировать инфекционную безопасность
пациентов и медицинского персонала при проведении эндоскопических вмешательств.
Список использованной литературы
1. Брусина Е.Б. Теоретические, методические и организационные основы
эпидемиологического надзора за ГГСИ в хирургии (эпидемиологические, клинические и
микробиологические исследования). Автореф. дисс. на соиск. уч. ст. д-ра мед. наук. Омск, 1996. С.
32.
2. Голиков В.Г. Эпидемиологическая оценка бронхоскопии. Автореф. дисс. на соиск. уч.
ст. канд. мед. наук. СПб., 2004.
3. Селькова Е.П. , Гренкова Т.А., Чижов А.И. Оценка состояния эндоскопической службы
и внедрения в практику ЛПУ РФ Санитарных правил СП 3.1.1275-03 “Профилактика
инфекционных заболеваний при эндоскопических манипуляциях” // Эпидемиология и
вакцинопрофилактика. 2007. № 4. С. 27–30.
4. Храпунова И.А., Филатов Н.Н., Иваненко В.А. и др. Эндоскопические исследования как
фактор передачи внутрибольничных кишечных инфекций. Материалы IХ съезда Всероссийского
НПО эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. Т. 2. М., 2007. С. 84–85.
5. Аlan H. Ramsey, Tanya V. Oemig, Jeffrey P. Davis, Jeffrey P. Massey, Thomas J. Török, An
Outbreak of Bronchoscopy-Related Mycobacterium tuberculosis Infections Due to Lack of Bronchoscope
Leak Testing. Chest. 2002;121:976–981.
6. Alfa.M. AJIC. 1999, 25 (5), p.392–402.
7. Bronowicki J.-P., Venard V., Botte C., Monhoven N., Gastin I., Chone L., Hudziak H., Rhin
B., Delanoe C., LeFaou A., Bigard M.-A., and Gaucher P. Patient-to-Patient Transmission of Hepatitis C
Virus during Colonoscopy. N. Engl. // J. Med., July 24, 1997; 337(4): 237–240. Burns et al Infect Control
Hosp Epidemiol 1996; 17: suppl P. 42.
8. Corne P., Godreuil S., Jean-Pierre H., Jonquet O., Campos J., Jumas-Bilak E., Parer S.,
Marchandin H. Unusual implication of biopsy forceps in outbreaks of Pseudomonas aeruginosa infections
and pseudo-infections related to bronchoscopy // J Hosp Infect. 2005 Sep;61(1):20-6.
9. Сorse G.J., Messner R.L. Infection control practices in gastrointestinal endoscopy in the United
States: a national survey. Infect Control Hosp Epidemiol. 1991;12:289-96.
10. Culver D. et al Am. Jurnal of Resp. and CC Med. 2003, 6:271–289.
11. Gorse G.J. et al. Hosp. Epidemiol. 1991; 12:289-96.
12. Spach D.H., Silverstein F.E., Stamm W.E. Transmission of infection by gastrointestinal
endoscopy and bronchoscopy. Ann Intern Med. 1993;118:117–128.