Анкета социологического опроса по определению уровня

АНКЕТА
СОЦИОЛОГИЧЕСКОГО ОПРОСА ПО ОПРЕДЕЛЕНИЮ УРОВНЯ
УДОВЛЕТВОРЕННОСТИ ПАЦИЕНТОВ КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
В ДНЕВНОМ СТАЦИОНАРЕ
Уважаемый пациент!
Ваши ответы на вопросы этой анкеты будут использованы для оценки
доступности и качества оказания медицинской помощи в СПб ГБУЗ «ПТД №4»
На каждый вопрос может быть дан только один ответ.
1) Ф.И.О. (заполняется по желанию) ________________________________________
2) сведения о респонденте:
Пол □ мужской □ женский
3) возраст
□ до 25 лет
□ от 45 до 60 лет
□ от 25 до 35 лет
□ от 35 до 45 лет
□ свыше 60 лет
5) социальная категория (отметить все необходимые категории):
а. □ работающий
б. □ учащийся (студент)
в. □ пенсионер
г. □ инвалид
д. □ многодетные родители
е. □ одинокие родители
ж. □ ребенок из многодетной семьи
з. □ другое (указать) ___________________________________________________
6) столкнулись ли Вы со сложностями при госпитализации?
а. □ нет, не сталкивался
б. □ в основном нет
в.□ больше нет, чем да
г. □ обращался с жалобой
д. □ да, сталкивался
7) удовлетворены ли Вы полнотой информации, предоставленной Вам
медицинскими работниками о состоянии Вашего здоровья, методах обследования
и лечения?
а. □ удовлетворен полностью
б. □ больше удовлетворен, чем не удовлетворен
в. □ удовлетворен не в полной мере
г. □ обращался с жалобой
д. □ не удовлетворен
8) Вас удовлетворяет санитарно-гигиеническое состояние помещений
стационара?
а. □ удовлетворен полностью
б. □ больше удовлетворен, чем не удовлетворен
в. □ удовлетворен не в полной мере
г. □ обращался с жалобой
д. □ не удовлетворен
9) удовлетворены ли Вы результатами оказания Вам медицинской помощи?
а. □ удовлетворен полностью
б. □ больше удовлетворен, чем не удовлетворен
в. □ удовлетворен не в полной мере
г. □ обращался с жалобой
д. □ не удовлетворен
10) приходилось ли Вам использовать личные денежные средства при обследовании и лечении в
данном учреждении?
а. □ нет, не приходилось
б. □ приходилось однократно (укажите вид услуги)
в. □ приходилось очень часто (укажите вид услуги)
11) как бы Вы оценили отношение к Вам медицинского персонала ?
а. □ удовлетворен полностью
б. □ больше удовлетворен, чем не удовлетворен
в. □ удовлетворен не в полной мере
г. □ обращался с жалобой
д. □ не удовлетворен
12) от кого Вы получали основную интересующую информацию о правилах режима в дневном
стационаре, о своем здоровье, заболевании?:
а. □ от врача
б. □ от главной медицинской сестры
в. □ от медицинской сестры
г. □ от санитарок
д. □ от сестры-хозяйки
е. □ от других пациентов
13) кто Вам проводил подготовку к назначенным обследованиям и процедурам?:
а. □ медицинская сестра
б. □ не проводил никто
в. □ готовился самостоятельно
г. □ санитарка
14) получали ли Вы разъяснения от медицинских сестер по правилам приема лекарственных
препаратов?:
а. □ да
б. □ нет
в. □ получал(а) подробные инструкции
г. □ получал(а) только по моей просьбе
15) разговаривает ли Ваш лечащий врач с Вами о результатах анализов, предстоящих
обследованиях, консультациях и лечении?
а. □ да
б. □ нет
в. □ затрудняюсь ответить
16) что было необходимо лично Вам в период болезни со стороны медицинских сестер?:
а. □ профессиональное выполнение врачебных назначений
б. □ доброта и понимание
в. □ умение быть наставником, который в нужный момент может дисциплинировать и
проконтролировать мои действия
г. □ возможность поделиться своими переживаниями
д. □ получить интересующую информацию о своем состоянии
17) знаете ли Вы, что несвоевременный прием лекарственных препаратов или отказ от лечения,
может привести к тяжелым последствиям и ухудшению Вашего здоровья?:
а. □ да
б. □ нет
18) Ваше мнение о доступности медицинской помощи, замечания (жалобы) и
предложения по улучшению организации работы данного отделения
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Благодарим за участие в анкетировании!