Хирургический туберкулёз, сифилис костей и суставов

ЛЕКЦИЯ
ХРОНИЧЕСКАЯ СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ
ИНФЕКЦИЯ.
ХИРУРГИЧЕСКИЙ ТУБЕРКУЛЕЗ. СИФИЛИС КОСТЕЙ И
СУСТАВОВ. АКТИНОМИКОЗ. ЛЕПРА.
Хроническая специфическая инфекция в отличие от
хронической гнойной инфекции чаще всего развивается первично
медленно и даже незаметно вследствие проникновения в организм
человека специфических возбудителей.
Комплекс специфических хронических хирургических
заболеваний составляют хирургический туберкулез, сифилис костей
и суставов, актиномикоз и лепра. Для всех четырех заболеваний
характерны: первично хронический процесс с вялым малозаметным
началом; специфичная местная симптоматика незначительная
угроза для жизни больного в начальном период. Однако длительное
их течение оставляет глубокий след, приводя человека в отчаяние,
резкому снижению трудоспособности и инвалидности. Диагностика
этих заболеваний относительно доступна даже на основании
простого
осмотра
рентгенологического,
лабораторного
и
гистологического исследований. Хирургический туберкулез
характеризуется многообразием форм и включает в себя костносуставной
туберкулез, туберкулез лимфатических узлов, tbc
серозных оболочек (мозговых оболочек, листков плевры и
брюшины), tbc желудка и кишечника, почек, мочевого пузыря и
яичек, фиброзный кавернозный tbc легких и др.
В курсе общей хирургии изучаются общие вопросы tbc
костей, суставов и лимфатических узлов. Более детально изучаются
в курсах туберкулеза и частной хирургии. Указанные формы
хирургического tbc в основном лечатся хирургическими методами.
Вызываются они, как и вообще tbc, туберкулезной микобактерией,
которая проникает в организм человека различными путями:
1) через дыхательные пути с воздухом и пылью, содержащими
микобактерии tbc,
2) через пищеварительный тракт при приеме молочных и
мясных продуктов больных tbc-м животных без соответствующей
обработки ,
3) через открытые повреждения кожи и слизистых оболочек.
Внедряясь в ткани, tbc- палочка и ее токсины вызывают образование
специфического tbc-ro
бугорка,
состоящего
внутри
из
эпителиоидных и гигантских клеток вокруг tbc-x микобактерий, и
лимфоидных клеток, расположенных по периферии бугорка.
Генерализация процесса из первичного очага может происходить
контактным, лимфогенным и гематогенным путями. Палочка
стойкого иммунитета не вызывает, однако из 80% зараженных
заболевает около 1% людей.
Бугорки плохо кровоснабжаются, быстро сливаются и
некротизируются в виде творожистой массы (казеозный распад).
Вкратце осветим формы хирургического tbc.
Костно - суставной туберкулез почти в 76% случаев
наблюдается в позвоночнике (спондилит), тазобедренном суставе
(коксит) и коленном суставе (гонит). Поражения остальных частей
скелета встречаются только в 18,8%. Множественные и
комбинированные поражения составляют 5,2%.
Следует помнить, что в 60% случаев костно-суставным
туберкулезом болеют дети до 10 лет и в 72% случаев до 15 лет.
Чаще всего, например, спондилитом болеют от 2 до 3 лет, когда
резко увеличивается нагрузка на позвоночник. Tbc - микобактерия в
основном поражает позвонки и метафизы длинных трубчатых
костей, как отделы, богато снабжаемые кровью, особенно в периоде
бурного роста человека.
В начале в метаэпифизе кости развивается туберкулезный
остеомиелит, нарушается функция соседнего сустава с
образованием в нем синовиального выпота. Очаг остеомиелита из
метаэпифиза может прорваться в полость сустава, когда возникает
уже туберкулезный артрит.
Профессор П.Г.Корнев, удостоенный за монографию о
туберкулезе
Государственной премии, в эволюции костносуставного туберкулеза указывал 3 фазы: преартрическую, или фазу
первичного остита, артрическую, или фазу вторичного артрита и
постартрическую, или фазу, последствий перенесенного артрита.
Твс суставов чаще поражается какой-нибудь из крупных
суставов редко одновременно несколько суставов (1-2%). Очень
редко наблюдается первичный артрит. Последний - заболевание
вторичное.
Паталогоанатомически различают 3 формы поражения
сустава:
1) Синовиально - экссудативная форма характеризуете
гиперемией и набуханием синовиальной оболочки, выделением
богатого фибрином выпота, помутнением суставного хряща. При
активной ранней терапии наступает обратное развитие, и функция
сустава мало изменяется. Но иногда происходит нагноение выпот
расплавление элементов сустава, хряща и кости с полной потере
функции сустава.
2)
Фунгозная формa
tbc
сустава, характеризуется
преобладанием продуктивных пролифератных процессов на
экссудацией. В суставе бурно развиваются грануляций
разрушающие
хрящ и
кость
и
нарушающие лимфокровообращение. Сустав утолщается, кожа набухает, бледна (бела
опухоль).
3) Костная форма начинается с эпифиза после заноса
микобактерии гематогенным путем. Первичный костный очаг,
подвергаясь казеозу, может прорваться в сустав, давая вторичный
tbc-й артрит. Но может быть и благоприятный исход.
Симптоматика tbc сустава: местно - боль, припухлость
деформация, ограничение функции. Постепенно атрофируются
мышцы конечности, наступает контрактура сустава, склероз и
отечность подкожной клетчатки. В запущенных случаях гной
прорывается через суставную капсулу, и в межмышечных
клетчаточных пространствах образуются так называемые холодные
абсцессы, а вдали от первичного очага натечные абсцессы Примеры
- при первичном очаге в нижних грудных или поясничных
позвонках натечный абсцесс появляется в паху, при tbc-м коксите,
на бедре, вблизи коленного сустава. Общие симптомы выражены
слабо, но при присоединении вторичной гнойной инфекции
клиника принимает соответствующий характер. Нередко
образуются, длительное время не заживающие гнойные свищи с
костной секвестрацией. При этом может развиться общее
истощение, амилоидоз почек, дистрофия паренхиматозных органов.
Уточнить диагноз даже в ранних стадиях заболевания может Rграфия в 2-х проекциях в виде очага просвещения в кости
секвестром и выраженным вокруг остеопорозом. Необходимо
собрать еще tub. анамнез и семейный анамнез, осмотр, спец.
исследование. Дифференцировать костно-суставной tbc следует
1) сифилитическими артритами, 2) артритами при спинной
сухотке и сирингомиелией, 3) ревматическими артритами, 4)
артритами при цинге, подагре, гемофилии, 5) инфекционными
артритами, 6 эпифизарным остеомиелитом у детей, 7)
остеохондропатией и т. д. Смертельные исходы наблюдаются в 13%
случаев от сепсиса амилоидоза, милиарного tbc. В настоящее время
клиническое выздоровление наступает у 90% больных, но нередко
на всю жизнь сохраняются контрактуры и даже анкилозы суставов.
Лечение костно-суставного tbc длительное и комплексное, местное
и общее в тубдиспансерах и туберкулезных санаториях. Оно
включает медицинскую терапию (фтивазид, ПАСК, стрептомицин),
питание
(высококалорийное,
минерализованное
и
витаминизированное использование воздуха, света, морских
купаний, УФО в осенне-зимний период, хирургическое лечение и
т.д.) пункции и резекции суставов, длительная гипсовая
иммобилизация позвоночника (при спондилите) и конечностей.
К хирургическому tub-зу относится и туберкулезный
лимфаденит. Развивается он в детском и юношеском возрасте, чаще
всего локализуется в шейных лимфоузлах при проникновении
микобактерий через кожу головы, слизистую оболочку лица,
полости рта и носоглотки. Это заболевание может локализоваться и
в бронхиальных лимфоузлах (через легкие), и в мезентериальных
лимфоузлах (через желудочно-кишечный тракт, с молоком и мясом
больных животных). Лимфоузлы у одних могут подвергаться
распаду и образованию свищей, у других обильное образование
соединительной ткани. Иногда пораженные лимфоузлы образуют
плотный конгломерат с бугристой поверхностью, что приходится
дифференцировать с лимфогранулематозом, лимфосаркомой,
метастазами опухоли, болезнью крови, актиномикозом и т.д.
Лечение - медикаментами и хирургическое (полное, единым
блоком иссечение шейных, подмышечных лимфоузлов).
Сифилис костей и суставов, к счастью встречается редко. При
вторичном сифилисе на костях черепа, передней поверхности
голени, ребрах, грудины развиваются периоститы, припухлости
мягкой консистенции с усилением болезненности в ночное время.
Периоститы, саблевидные голени встречаются у детей с
врожденным сифилисом.
В гуммозном периоде (третичном Lues) под надкостницей
грудины, ребер, диафизах трубчатых костей предплечья и голени
чаще всего образуются гуммы, грануляции которой разрушают
кость, затем и костный мозг, т.е. последовательно развивается
периостит, остит и остеомиелит, при не леченных или плохо
леченых случаях остеомиелит прорывается в наружу, образуется
сифилитическая язва с подрытыми плотными краями и одном серогрязного цвета, или свищи с секвестрацией. После заживления язвы,
свищей образуются втянутые, спаянные с костью рубцы. Лечение
специфическое, а при присоединении вторичной, хирургической
инфекции показано и хирургическое вмешательство.
В тех же периодах встречается сифилис суставов с болями и
выпотом в последние. Чаще поражаются коленный, голеностопный и
реже локтевой суставы. Лечение в основном специфическое.
Актиномикоз - хроническое специфическое заболевание,
вызываемое лучистым грибком (актиномицетом). Паразит
развивается в основном на ржи, ячмене, широко распространен в
природе, споры его долго сохраняются в сухом сене и соломе
злачных растений. Возбудитель проникает в организм человека с
пылью при вдыхании и глотании. Гриб находит входные ворота
через поврежденные кожу и слизистые оболочки. Вначале в тканях
образуется очень плотный инфильтрат с постепенным увеличением
и распространением. В нем содержатся специфические друзы из
радиально
расположенных
булавовидных
и
колбовидных
образованиях со сплетением нитей мицелия в центре.
В 50% случаев актиномикоз локализуется на шее и лице, в
15-20 в кишечнике, в 10-15% - в легких, реже в других частях тела.
Инфильтраты на коже синюшно-багрового цвета могут
изъязвляться и образовывать свищи с жидким гноем, содержащим
желтовато-серого цвета крупинки из друз. Друзы в гною быстро
разлагаются, поэтому в мазке под микроскопом они обнаруживаются
очень редко. Грозные хирургические осложнения возникают при
локализации актиномикоза во внутренних органах, когда образуются
извилистые свищевые ходы между органами и серозными
полостями, прободение полых органов. Лечение должно быть
комбинированным, антибиотики с сульфаниламидами в течение 1,52 месяцев, иодид калия (2-3 гв день) как противогрибковое средство,
гемотрансфузия, рентгенотерапия, актинолизаты и хирургические
операции. Актинолизаты вводятся 2 раза в неделю в/кожно или
в/мышечно, начиная с 0,5 г, прибавляя 0,1 г и доводя дозу до 2 г. Эту
дозу повторяют и комбинируют с гемотрансфузией и
антибиотиками. Всего делают 20-25 инъекции актинолизатов. Курс
лечения повторяют через 2-3 месяца.
Лепра - довольно частое, хроническое инфекционное
заболевание. В подавляющем большинстве стран лепра поражает
около 12 млн. человек. Длителен инкубационный период от 2 до 7
лет и более. Больные годами страдают в лепрозориях стойкими
физическими и функциональными дефектами. Часто развиваются у
них деформации и контрактуры нижних отделов конечностей,
парезы и параличи, тугоподвижность, трофические язвы, атрофия
конечностей стоп, обезображивание носа и скул. Больные
испытывают, наряду с глубокой анестезией периферии конечностей
сильные боли в кистях и предплечьях, голеней и стоп на почве
воспаления нервных стволов этих отделов тела.
Для удобства клинической трактовки и лечения физические
дефекты лепры делят на 3 группы: 1) разрушение тканей с
деформацией стоп, ложные суставы, остеолиз костей стоп; 2)
контрактуры,
тугоподвижность,
анкилозы,
патологические
подвывихи, 3) паралитическая стопа и порочная установка костей в
результате нарушения мышечной тяги.
Лечение медикаментами и хирургической операцией в
раннем периоде может вернуть определенную часть больных к
норме. Грубые дефекты в скелете, гипертрофические мононевриты
со смещением нервных стволов с нормальных мест и утолщением
их, причиняющих упорные острые боли могут быть устранены
новокаиновыми блокадами, физиотерапевтическими процедурами,
корригирующими
пластическими
операциями
(невролиз,
перемещение пораженных нервов, устранение дефектов костей
суставов). Однако и сегодня немало больных заканчивают свою
жизнь в лепрозориях, в строгой изоляции от внешнего мира. Таким
образом, лепра остаётся серьезной медицинской и социально
проблемой.