Медико-социальные мероприятия по снижению инвалидности у

Медико-социальные мероприятия по снижению инвалидности у детей раннего возраста в
Республике Башкортостан
Ахметова В. М., Байбазарова Ф. М., Магжанов Р. В., Рахматуллин А. С.
ГБУЗ «Республиканская клиническая больница № 2», Детский центр психоневрологии и эпилептологии, ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет»
г. Уфа, Россия
В структуре детской инвалидности поражения нервной системы составляют около 50,0 %,
при этом заболевания нервной системы, приводящие к инвалидизации и дезадаптации детей, в
70,0 – 80,0 % случаев обусловлены перинатальными факторами. В процессе развития ребенка, при
не оказании основательной медицинской помощи, у детей в 30,0 % наблюдаются минимальные
церебральные дисфункции, эмоционально-волевые нарушения, невозможность обучения у 21,6 %
детей завершается грубой органической патологией. Инвалидность с раннего возраста по
неврологическому профилю составляет 35,2 на 10 тыс. детского населения, и среди них на первом
месте - детские церебральные параличи. Однако пластичность детского мозга создает
возможность восстановления основных функций нервной системы у 80,0 % больных при ранней
диагностике и специализированной, квалифицированной помощи.
По данным А. С. Петрухина (2007) в России, заболевания нервной системы у детей раннего
возраста перинатального генеза составляют 36,0 % и резидуальные состояния вследствие раннего
органического поражения - 24,0 %.
Для решения комплекса проблем по ранней диагностике, оценке исходов и организации
этапно-преемственного лечения детей с заболеваниями нервной системы Министерством
здравоохранения республики был создан в 1990 году Детский Центр психоневрологии и
эпилептологии, где ежегодно лечатся около 2500 детей из районов и городов республики. Дети
первых лет жизни составляют 56,7 %, из сельской местности – 88,0%. В Центре создано отделение
на 37 коек для детей раннего возраста, так как наилучшие результаты достигаются при начале
лечения с периода новорожденности и последующем соблюдении этапности и непрерывности,
начиная с роддома.
В центре работает высококвалифицированная мультидисциплинарная бригада специалистов:
психоневрологи, психотерапевт, психолог, психиатр, педагог, логопед-дефектолог, кинезиотерапевт, педиатр, ортопед, физиотерапевт, специалисты функциональной диагностики.
Целью и задачами Центра является снижение ранней детской инвалидности путем оказания
высокоспециализированной лечебнодиагностической помощи детям раннего возраста по
программе «Раннее вмешательство», формирования и реализации индивидуальных реабилитационных программ, внедрения современных медицинских реабилитационных технологий,
устранение факторов риска поражения нервной системы.
Методы исследования. Для выявления факторов риска, ведущих к поражению мозга, было
проведено изучение структуры перинатальных повреждений центральной нервной системы и ее
медико-социальных причин на основе анализа генеральной совокупности 446 больных детей в
возрасте от 0 до 3-х лет и их родителей. Мальчиков оказалось больше (52,6 %), чем девочек (47,4
%). В основном были дети первенцы (52,0 %), дети от II беременности - 33,8 %, от III беременности и более - 14,1 %. Возраст родителей к рождению больного ребенка в 60,7 % случаях составлял
30 - 39 лет. В браке состояли 70,1 % родителей, не полные семьи составили 29,9 % .
Проведенный анализ детской неврологической заболеваемости и стационарных больных,
получивших лечение в центре, выявил, что в 75,0 - 80,0 % случаев поражение нервной системы
наступает в перинатальном периоде.
Анализ проводился с помощью формализованной карты состоящей из 148 вопросов. На
основании полученных данных был составлен медико-социальной портрет семьи, больного
ребенка. (рис. 1)
1
Факторы риска
Материнские
Демографические
Плодо-материнские
Плацентарные
Родовые
Неонатальные
Причины, поражающие нервную систему
Хроническая
гипоксия
Асфиксия
Токсикометаболические
Ишемические
Травматические,
Разрывы,
Сдавление
родничка мозга
Внутриутробное
инфицирование
Степени поражения нервной системы
Поражение мозга
легкой степени
тяжести 34,7 %
Поражение мозга
средней степени
тяжести 15,2 %
Поражение мозга
тяжелой степени
50,1 %
Исходы
Полное
выздоровление
88,2 % ,
Функциональная
недостаточность –
11,8 %
Для ребенка:
1. Специальные детские ясли, сады
2. Специальные вспомогательные
школы
3. Затруднение, невозможность
обучения
4. Специальная профориентация
Малая мозговая
дисфункция очаговые
выпадения 18,2 %
Психо-речевой,
моторный дефицит
от ограниченного до
отсутствия функций
20,0 %
Создаются
проблемы
Для семьи:
1. Дополнительные материальные
затраты
2. Затруднение планирования
следующих детей
3. Ухудшение моральнопсихологического климата
4. Разводы
Рис. 1. Медико-социальный портрет ребенка с перинатальным поражением нервной системы
2
Из пренатальных, факторов риска статистически значимое (р < 0,05) влияние на развитие
мозга ребенка оказывали заболевания матери инфекционно-аллергического характера,
хронические заболевания с токсико-метаболическими изменениями в организме матери (31,7 %).
В пре- и антенатальном периодах возможность влияния гестозов I, II половины беременности
оказались высокими (I - 40,6 %, II - 44,9 %). Органическое поражение головного мозга у детей
первородящих матерей оказалось 13,0 %. В интранаталь- ном периоде нервная система
подвергалась, преимущественно, травматическому воздействию с грубым органическим
выпадением (18,5 %). У остальных развивались ишемии мозга разной степени и локализации,
ликворогемодинамические расстройства. В постнатальном периоде угрозу для плода представляла
гемолитическая болезнь новорожденных (9,1 %), последствия внутриутробного инфицирования
(8,2 %) и травм. По тяжести клинических синдромов больные были разделены на 3 группы. В I
группу вошли дети с грубыми органическими выпадениями (50,1 %), во II группу - со средней
тяжестью поражения ЦНС (15,2 %), в III - легкой степени поражения без синдромов выпадения
(34,7 %). Поражение мозга вызывалось воздействием комплекса отрицательных факторов, причем
при грубых органических поражениях их оказалось 6 - 10, при поражениях периферической
нервной системы 4 - 5, а при легких степенях поражения 2 - 3.
Среди больных с тяжелой и средней степенью тяжести заболевания (86,4 %), был высока доля
преждевременных родов, недоношенности, незрелости плода низкой массы плода и чаще
встречались среди них городские мамы, что, очевидно, объясняется более слабой физической подготовленностью, более напряженным психическим, промышленным и экологическим влиянием.
Применение акушерского пособия, кесарева сечения не дало достоверно отчетливых влияний.
У детей с массой тела до 2000 гр. в 100 % случаев обнаруживалось в разной степени органическое поражение головного или спинного мозга, или их сочетание. Новорожденные с низкой
массой тела составляют по данным различных авторов от 7 до 46% от общего числа родившихся,
причем 6,0 - 14,0 % из них приходилось на недоношенных детей (Барашнев Ю.И., 2001; Березин
В.Н., 1997; Журба Л.Т., 1981; Скворцов И.А., 2000).
Комплексное воздействие факторов риска на плод, отягощение соматическим неблагополучием матери определяли тяжесть состояния и большое количество детей оказалось оцененными по
шкале Апгар до 5 баллов - 40,0 %, 6 - 7 баллов – 35,6%. В группе пациентов с органическим поражением головного мозга 85,2 % детей были оценены до 5 баллов, в то время как спинальные
поражения в 82,4 % случаев имели оценку в 6 - 7 баллов и более 7 баллов - у детей с
перинатальными энцефалопатиями (88,3 %).
Больные получили комплексную терапию в нашем Центре, в среднем 4 - 12 кратные курсы.
Выявилась определенная тенденция: больные с перинатальной энцефалопатией практически
восстанавливались при двукратном курсе лечения; на 4 - 12 курсы лечения поступили больные из
этой группы с синдромом двигательных нарушений, которые по тяжести состояния перешли в
группу детских церебральных параличей (ДЦП) (23,5 %).
В группе детей с органическим поражением головного мозга положительная динамика
наметилась после 4 - 6 курсов лечения, остальные курсы от 7 - 12 практически не дали
существенных сдвигов в состоянии больных. Больные с поражениями периферической нервной
системы достигали положительного эффекта в лечении за 2 - 4 курса в 86,4 % случаев.
По результатам анализа видно, что более функционально активно идет восстановление речевой функции. Необходимого возрастного уровня пациенты достигли за 4 кратный курс лечения в
55,9 % случаях, причем более динамично речевое развитие при перинатальных энцефалопатиях без
грубых органических выпадений.
Интеллектуальное развитие восстанавливается медленнее, к 6-кратному курсу лечения возрастного уровня достигли 38,1 % случаях, а дети с органическими поражениями (ДЦП с тетрапарезами, гиперкинетической, смешанной, атоникоастатической) к 10 курсу лечения достигли в
11,8 % случаев. В моторном развитии возрастного уровня достигли дети без грубой органической
патологии к 6 - 8 курсу лечения (ПЭП, монопарезы), а дети с грубой органической патологией
достигли 8,0 - 9,0 % двигательной активности к 10 курсу лечения и практически без дальнейшей
динамики при последующих курсах лечения.
Нами было проанализированы факторы риска в группе детей-инвалидов. Прогностически неблагоприятными оказались для больных с массой при рождении меньше 2000 гр, недоношенные с
тетрапарезами, нарушениями высших корковых функций, перенесших асфиксию в родах. Выявилась закономерность эффекта абилитации от возраста больного и начала лечения. У больных с
перинатальной энцефалопатией, которым лечение было начато с 2 - 3 месяцев, основные функции
восстановились за 2 курса лечения без последствий. Монопарезы, леченые с 2 месяцев, в 84,3 %
случаях восстанавливались за 3 курса лечения. У больных с двигательными нарушениями,
которые начали получать лечение с 1 года 1 месяца, положительная динамика была достигнута
3
лишь в17,8 % случаев.
Были систематизированы и внедрены в работу Детского Центра психоневрологии и эпилептологии, а
также реабилитационных учреждений республики основные методологические принципы абилитации и
реабилитации детей раннего возраста: стационарная абилитация - проводится курсом от 14-ти до 20-ти
дней, включает все мероприятия абили- тационной модели с включением медикаментозных вмешательств
в виде проведения противосудорожной, нейротрофной, ноотропной, дегидратирующей терапии с целью
повышения когнитивных функций головного мозга, подавления критического очага, улучшения
кровообращения, нормализации внутричерепного давления.
Возраст, месяцев
Рис. 2. Нормализация мышечного тонуса при двигательных расстройствах до и
после методики сочетания сегментарного и периферического воздействия на
двигательный аппарат у детей 1-х - 18 месяцев
По индивидуальной программе абилитации каждому ребенку проводится параллельно мероприятия
из всех 4-х разделов модели (физиотерапия, психолого-психотерапевтическая, медикопедагогическая
коррекции, кинезиотерапия).
Физиотерапия включает раннее назначение (с 0 - 1 до 3-х месяцев) магнитолечения, светолечения,
электрофореза, электромиостимуляции.
Кинезиотерапия включает проведение классического рефлекторного массажа, индивидуальной и
мало-групповой лечебной физкультуры, с 1,5 лет ЛФК в костюме «Адель» и функционально программируемая стимуляция мышц на аппарате «Аккорд-Мультиостим». Восстановительное лечение
двигательных нарушений моделирует выработанную эволюцией пространственно-временную организацию
мышечной активности. Данная особенность является предпосылкой формирования и закрепления
физиологичных паттернов движений не столько на уровне спинального генератора локомоций, сколько на
более высоких уровнях иерархии ЦНС, а именно в стволовых и полушарных центрах моторного контроля,
что детерминирует стойкость достигнутой функциональной перестройки.
В отделении для детей раннего возраста маленький пациент получает первые сеансы пассивной
гимнастики, опытный массажист обучает ребенка расслаблять и укреплять свои мышцы. Во время
пассивной гимнастики массажист учит больных детей держать голову, сидеть, ползать, стоять, ходить. С
1,5-годовалого возраста пациенты начинают самостоятельно осваивать с мамой механотерапию и
заниматься малогрупповыми занятиями лечебной гимнастики. Мама параллельно с малышом обучается
элементам гимнастики и массажа, тем самым укрепляется телесная и духовная связь матери и ребенка
(импритинг).
В течение первого года жизни ребенок получает около 4-х курсов массажа и лечебной гимнастики.
Если раньше одним из противопоказаний для массажа и гимнастики являлось наличие у ребенка
судорожных состояний, то сейчас этим детям проводится сегментарный трофический массаж на
конечности, что благотворно сказывается на положительной динамике заболевания. В первом отделении
мы добиваемся результата уже на 5 - 6 сеансах лечебной гимнастики и массажа, в среднем улучшение
двигательных функций отмечается у 90,0 - 95,0% больных. В работе используются различные стендеры,
тренажеры:
■ стендеры фирмы «Рифтон» (необходимы для распределения веса по всему телу и играют большую
роль для правильного развития костей и мышц); они рассчитаны для тех пациентов, которые не могут
стоять без поддержки, вырабатывает чувство равновесия детям до 7 лет, активизирует движение рук;
■ тренажеры для ходьбы фирмы «Рифтон» (при помощи тренажера ребенок ощущает свободное
4
движение и получает необходимую поддержку для сохранения равновесия и правильного положения при
ходьбе).
Одним из самых актуальных направлений специальной (коррекционной) педагогики на современном
этапе, как в России, так и во всем мире, является ранняя комплексная помощь детям с отклонениями в
развитии. Целью коррекционно-педагогической работы является последовательное развитие функций
доречевого и раннего речевого периодов, обеспечивающих своевременное формирование речи и личности
ребенка. Чем раньше начата коррекционнологопедическая работа, тем быстрее восстанавливается
нарушенная речевая функция и успешнее идет формирование правильных речевых навыков.
Основные направления логопедической работы в доречевой период следующие.
Нормализация нарушенных сенсорных функций: моторно-зрительной координации, слуходвигательной координации, тактильных реакций.
Нарушение сенсорных функций у ребенка всегда, в 100% случаев влечет за собой нарушение речевой
функции. У такого ребенка к дошкольному возрасту чаще всего диагностируется сенсомоторная алалия
(глубокое недоразвитие активной речи), сложные дислалии (множественные нарушения
звукопроизношения), дислексии (нарушения чтения).
Нормализовать сенсорные функции легче всего до 1,5 - 1 года. И тогда в более старшем возрасте
ребенок не будет иметь отклонений в общем психическом и речевом развитии.
Одновременно проводится большая работа по консультированию семьи. Оно направлено на
формирование у родителей и ближайшего окружения адекватной позиции по отношению к проблемам
ребенка, на создание позитивного взаимодействия между членами семьи и активного участия в воспитании
ребенка. Педагогу важно ориентировать усилия родителей не на дальнейший прогноз его психического
развития, а на взаимодействие с ребенком в настоящий момент, на создание предметно-развивающей
среды, учитывающей особенности ребенка и значимость систематического проведения коррекционнопедагогических занятий в условиях семьи.
Особенности развития ребенка в раннем возрасте, пластичность ЦНС и способность к компенсации
нарушенных функций обуславливает важность ранней комплексной помощи, позволяющей путем
целенаправленного воздействия исправлять первично нарушенные психические и моторные функции при
обратимых дефектах и предупреждать возникновение вторичных отклонений в развитии.
Таким образом, основными принципами восстановительно-коррекционного лечения ребенка с
перинатальной церебральной патологией является:
■ оказание необходимой терапевтической помощи ребенку на этапе внутриутробного развития в
случаях осложненного течения беременности: плацентарная недостаточность, ОПГ-гестозы и др.
■ коррекционные мероприятия должны быть индивидуальными в зависимости от уровня «поломки»
всех кардинальных функциональных систем (двигательной, психической, речевой);
■ обеспечение адекватной стимуляции всех основных анализаторов с учетом имеющихся задержек
развития;
■ опережающее стимулирование становления возрастных психических и двигательных функций;
■ обязательные синхронные коррекции двигательного, психического и речевого развития;
■ этапно-преемственное лечение ребенка с перинатальной церебральной патологией (роддом,
стационар, поликлиника);
■ комплексность
лечебных
мероприятий
(медикаментозная
терапия,
массаж, ЛФК,
рефлексотерапия, ортопедический режим, физиотерапия, логопедо- психолого-педагогические коррекции в
соответствии с принципами нейроразвивающего лечения);
■ включение членов семьи больного ребенка в лечебный процесс с целью повышения его
эффективности.
5