Выписка из истории развития ребенка

__________________________________________________________
наименование и адрес организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь
ВЫПИСКА ИЗ ИСТОРИИ РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА
1. Фамилия, имя и отчество ребенка __________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
2. Дата рождения __________________________________________________________________________
3. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается адрес пребывания)
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
4. Наименование образовательной организации _________________________________________________
5. Наличие инвалидности, диагноз ____________________________________________________________
6. Данные анамнестического обследования:
Течение беременности
- беременность по счету_____________________________________________________________________
- беременность протекала нормально / с осложнениями - токсикоз (слабый или выраженный), анемия,
нефропатия, инфекционные заболевания, резус-конфликт, отеки, повышенное АД, кровотечения, угроза
выкидыша (срок), ОРЗ, грипп, медицинское лечение (амбулаторное, стационар)_____________________
__________________________________________________________________________________________
Роды: какие по счету__________ , на каком сроке_______________________________________________
Самостоятельные, вызваны, оперативные (плановые, вынужденные)_______________________________
Родовспоможение: стимуляция, капельница, механическое выдавливание плода, щипцы, вакуум,
кесарево сечение, наркоз ____________________________________________________________________
Длительность родов (стремительные, быстрые, затяжные, длительные, N )__________________________
__________________________________________________________________________________________
Длительность безводного периода____________Шкала Апгар ____________________________________
Вес_________, рост ребенка_______. Ребенок закричал (сразу, после отсасывания слизи, после
похлопывания, проводилась реанимация) ______________________________________________________
Цвет кожи (розовый, цианотичный, синюшный, белый)__________________________________________
Имели место (обвитие пуповины вокруг шеи, короткая пуповина, кефалогематома, перелом ключицы,
зеленые околоплодные вод и т.п.)_____________________________________________________________
Диагноз при рождении (родовая травма, асфиксия в родах (степень), пренатальная энцефалопатия,
гипертензионно-гидроцефальный синдром, гипотрофия (степень) и т.п.) ___________________________
_________________________________________________________________________________________.
Развитие, характерное для ребенка до года: двигательное беспокойство, срыгивания (часто, редко),
нарушение сна и бодрствования, др.___________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Отмечались: гипер- или гипотонус, вздрагивания, тремор ручек, подбородка, «тянул голову назад», др.
__________________________________________________________________________________________
Моторные функции: голову держит с_____ мес, сидит с _____мес, ползает с _____ мес, ходит
с_______мес, ходит самостоятельно с ______мес.
Речевое развитие: гуление с_______мес, лепет с______мес, слова с______мес, фраза с _______мес.
До года переболел (простуды, инфекционные заболевания, аллергические реакции и др.)______________
__________________________________________________________________________________________
Развитие, характерное для ребенка до 3 лет: ____________________________________________________
Заболевания в возрасте до 3 лет_______________________________________________________________
после 3 лет________________________________________________________________________________
Перенесенные заболевания в течение жизни ___________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Травмы головы, сотрясение головного мозга, в возрасте _________________________________________
Операции____________________________________________в возрасте____________________________
Дата заполнения
МП
подпись лица,
заполнившего выписку
7.Состояние ребенка при направлении
на психолого-медико-педагогическую комиссию
(указываются жалобы, данные осмотра врачами разных специальностей, заключения врачей
наблюдающих ребенка в медицинской организации)
Внимание! п.п. 7.4., 7.5. заполняются при наличии у ребенка нарушений слуха или опорнодвигательного аппарата
7.1. Заключение врача-офтальмолога (жалобы, данные осмотра, рекомендуемые программа
обучения, медицинские мероприятия)
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
дата
МП
подпись врача
7.2. Заключение врача-отоларинголога (жалобы, данные осмотра, рекомендуемые медицинские
мероприятия)
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
дата
МП
подпись врача
7.3. Заключение врача-невролога (жалобы, данные осмотра, рекомендуемые программа обучения*,
i
медицинские мероприятия)
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
дата
МП
подпись врача
7.4.Заключение врача-ортопеда (жалобы, данные осмотра, рекомендуемые программа обучения*,
медицинские мероприятия)
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
дата
МП
подпись врача
7.5.Заключение врача-сурдолога (жалобы, данные осмотра, рекомендуемые программа обучения*,
медицинские мероприятия)
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
дата
МП
подпись врача
7.6.Заключение врача-психиатра (жалобы, данные осмотра, рекомендуемые программа обучения*,
медицинские мероприятия)
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
дата
МП
подпись врача
7.7. Заключения врачей других специальностей, наблюдающих ребенка в медицинской
организации (жалобы, данные осмотра, рекомендуемые медицинские мероприятия)
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
дата
МП
подпись врача
*Перечень рекомендуемых программ обучения
Врачом-офтальмологом
образовательная программа дошкольного образования;
адаптированная образовательная программа дошкольного образования для слабовидящих
воспитанников;
адаптированная образовательная программа дошкольного образования для слепых
воспитанников;
основная общеобразовательная программа общего образования;
адаптированная основная общеобразовательная программа общего образования для
слабовидящих учащихся;
адаптированная основная общеобразовательная программа общего образования для
слепых учащихся.
Врачом-сурдологом, оториноларингологом,
образовательная программа дошкольного образования;
адаптированная
образовательная
программа
дошкольного
образования
для
слабослышащих воспитанников;
адаптированная образовательная программа дошкольного образования для глухих
воспитанников;
основная общеобразовательная программа общего образования;
адаптированная основная общеобразовательная программа общего образования для
слабослышащих учащихся;
адаптированная основная общеобразовательная программа общего образования для
глухих учащихся.
Врачом-неврологом;
образовательная программа дошкольного образования;
адаптированная
образовательная
программа
дошкольного
образования
для
воспитанников, имеющих тяжелые нарушения речи,
основная общеобразовательная программа общего образования;
адаптированная основная общеобразовательная программа общего образования для
учащихся, имеющих тяжелые нарушения речи.
Врачом -ортопедом:
образовательная программа дошкольного образования;
адаптированная
образовательная
программа
дошкольного
образования
для
воспитанников, имеющих нарушения опорно-двигательного аппарата;
основная общеобразовательная программа общего образования;
адаптированная основная общеобразовательная программа общего образования для
учащихся, имеющих нарушения опорно-двигательного аппарата.
Врачом-психиатром:
образовательная программа дошкольного образования;
адаптированная
образовательная
программа
дошкольного
образования
для
воспитанников с задержкой психического развития;
адаптированная образовательная программа дошкольного образования для
воспитанников с умственной отсталостью в группе для воспитанников с умеренной и тяжелой
умственной отсталостью;
основная общеобразовательная программа общего образования;
адаптированная основная общеобразовательная программа общего образования для
учащихся с задержкой психического развития;
адаптированная основная общеобразовательная программа для учащихся с умственной
отсталостью;
адаптированная основная общеобразовательная программа для учащихся с умственной
отсталостью в классе для учащихся с умеренной и тяжелой умственной отсталостью.