Принципы ультразвуковой диагностики тромбоза глубоких вен

Принципы ультразвуковой диагностики тромбоза глубоких вен
Д.А. Чуриков
Тромбоз глубоких вен конечностей - чрезвычайно распространенное заболевание,
чреватое весьма неблагоприятными последствиями. Опасность венозного тромбоза в
первую очередь заключается в возможности развития тромбоэмболии легочных артерий,
летальность при которой может достигать 10-20%. Кроме того, отсутствие адекватного
лечения венозного тромбоза в острой стадии нередко служит причиной развития тяжелой
хронической венозной недостаточности, вплоть до появления обширных длительно
незаживающих трофических язв. Эти общеизвестные факты наглядно показывают меру
ответственности, которую несет врач, обследующий больного с подозрением на тромбоз
глубоких вен конечностей. В особом положении находятся специалисты ультразвуковой
диагностики, поскольку в подавляющем большинстве случаев они являются той
«инстанцией», от заключения которой во многом зависит лечебная тактика, а значит и
судьба пациента. К сожалению, врачи-диагносты далеко не всегда четко осознают, какая
именно информация необходима для клинициста, оказывающего помощь этому
контингенту больных. Поэтому в настоящей статье мы хотим показать не только как
обнаружить венозный тромбоз, но и какие характеристики этого патологического
состояния нужно знать для правильного решения тактических вопросов.
Важнейшей задачей ультразвукового обследования пациента с подозрением на венозный
тромбоз или тромбоэмболию легочных артерий является прежде всего обнаружение
тромбированных вен. Для этого требуется детальная и тщательная визуализация всех
магистральных вен конечностей, шеи и забрюшинного пространства. Исследование всегда
должно быть билатеральным и охватывать сосудистое русло на максимально возможном
протяжении, поскольку нарушения гемостаза, приведшие к тромбозу, могут приводить к
симультанному его развитию в венах обеих конечностей (билатеральное поражение) или
на разных уровнях одной из них. Выраженный болевой синдром на стороне поражения
часто маскирует симптомы тромбоза контралатеральной конечности, кроме того,
довольно часто клинически контралатеральное поражение может вообще не проявляться.
В условиях тромбоза при ультразвуковом исследовании в В-режиме просвет вены
полностью или частично заполнен гиперэхогенными неоднородными структурами (рис. 1
на цв. вклейке).
Рисунок 1А. Изменение просвета неокклюзивно тромбированной вены при
проведении датчиком компрессионной пробы (продольное сканирование в Врежиме).
Рисунок 1Б.
Примечание. А - исходное состояние: 1 - тромбированный участок вены; 2 - проходимый
участок вены; 3 - тромботические массы. Б - проведение компрессионной пробы: 1 неполное смыкание стенок вены в месте локализации тромботических масс; 2 - полное
смыкание стенок вены на проходимом участке.
Окклюзивное поражение, при котором просвет сосуда полностью выполнен
тромботическими массами, обычно характеризуется увеличением вены в диаметре (рис. 2
на цв. вклейке), что особенно хорошо заметно при сравнении с одноименной веной на
непораженной стороне.
Рисунок 2. Окклюзивный тромбоз внутренней яремной вены.
Примечание. 1 - тромбированная внутренняя яремная вена; 2 - сонная артерия; 3 щетовидная железа.
Этот признак почти всегда встречается при остром тромбозе глубоких вен, однако он не
патогномоничен для данной патологии, поскольку может наблюдаться при венозной
гипертензии, которая возникает вследствие сдавления проксимальных участков венозного
русла. Более того, при выраженных нарушениях венозного оттока в отсутствие тромбоза
во время допплеровского исследования не удается зарегистрировать кровоток, что также
может привести к диагностическим ошибкам.
Избежать неправильного суждения о характере патологического процесса в подавляющем
большинстве случаев помогает компрессия сосуда датчиком - основной диагностический
прием для выявления тромбоза вен. Признаком тромбоза вены служит отсутствие
движения ее стенок вообще (при окклюзивном поражении) или их неполное смыкание
(неокклюзивное поражение) при компрессии датчиком. Если на фоне выраженной
гипертензии и отсутствия кровотока в вене при проведении допплеровского исследования
компрессия датчиком приводит к полному смыканию стенок сосуда, то тромбоз
обследуемого сегмента может быть уверенно исключен. С помощью проведения
компрессии датчиком в В-режиме сканирования возможно установление протяженности
тромботического поражения, проксимальной и дистальной его границ.
Следующим не менее важным шагом, а правильнее сказать, одним из основных этапов
обследования, является установление характера проксимальной части тромба, поскольку
от этого напрямую зависит вероятность возникновения тромбоэмболии легочных артерий.
Тромб может носить окклюзивный или неокклюзивный характер. Окклюзивные и
неокклюзивные пристеночные тромбы чаще всего на протяжении фиксированы к стенкам
вены и потому вряд ли могут фрагментироваться и мигрировать в малый круг
кровообращения. Другая ситуация складывается при неокклюзивных флотирующих
тромбах, спаянных с сосудистой стенкой лишь в дистальном отделе пораженной вены.
Такие тромбы свободно располагаются в просвете сосуда, подвижны в поперечном по
отношению к оси сосуда направлении. Длинная флотирующая часть тромба может к тому
же совершать возвратно-поступательные движения в просвете сосуда за счет изменения
кривизны ее изгибов при изменении скорости кровотока.
Такие тромбы представляются эмболоопасными, поскольку могут фрагментироваться и
обусловить возникновение легочной тромбоэмболии. Вот почему их обнаружение обычно
требует проведения экстренных мероприятий для предотвращения возможной
эмболизации малого круга.
Абсолютно достоверным признаком флотирующего тромба при исследовании в В-режиме
служит отсутствие фиксации к стенкам вены и выявление его движений в просвете сосуда
в поперечном, а иногда и продольном направлении. В некоторых случаях при заметной
разнице в диаметрах вены и проксимальной части тромба отсутствие ее прилежания к
стенке хорошо заметно как при продольном, так и при поперечном сканировании (рис. 3, 4
на цв. вклейке).
Рисунок 3. Флотирующий тромб поверхностной бедренной вены.
Примечание. Продольное сканирование в В-режиме: 1 - флотирующая часть тромба; 2 свободный просвет вены.
Рисунок 1. Флотирующий тромб подколенной вены, исходящий из суральных вен.
Примечание. Продольное сканирование в В-режиме: 1 - тромбированная суральная вена; 2
- подколенная вена; 3 - флотирующий тромб подколенной вены.
При осторожной, с чрезвычайно малой амплитудой, компрессии вены датчиком можно
увидеть движения тромботических масс в поперечном направлении по отношению к оси
сосуда, что иногда прослеживается даже при спокойном дыхании пациента. Флотирующая
часть тромба движется асинхронно со стенкой вены, в ряде случаев возможно выявление
ее незначительных движений вдоль оси сосуда. Часто тромб прилежит к одной из стенок
вены и действий, описанных выше, недостаточно для определения его характера.
Осторожная компрессия вены датчиком в различных направлениях с одновременным
использованием цветового картирования кровотока иногда позволяет выявить отхождение
тромба от ее стенки в месте их соприкосновения. Для окончательного выяснения
характера тромба и исключения его флотирующего характера используют пробу
Вальсальвы. Ее можно несколько видоизменить, попросив пациента задержать дыхание и
лишь слегка натужиться, либо надавить рукой на его переднюю брюшную стенку, что
также повысит внутрибрюшное давление, наблюдая при этом за перемещениями
тромботических масс относительно стенки сосуда (рис. 5 на цв. вклейке).
Рисунок 5А. Выявление флотирующего тромба при проведении пробы Вальсальвы
(сканирование вдоль оси вены в В-режиме).
Рисунок 5Б.
Примечание. А - исходное состояние: 1 - неокклюзивный тромб; 2 - свободный просвет
вены. Б - при проведении пробы Вальсальвы: 1 - флотирующая часть тромба; 2 свободный просвет вены.
Использование цветового допплеровского исследования во время проведения этой пробы
позволяет выявить наличие кровотока вокруг проксимальной части тромба. Наиболее
достоверно свидетельствует об этом определение потоков крови в двух проекциях (рис. 6
на цв. вклейке).
Рисунок 6А. Флотирующий тромб (сканирование в режиме цветного картирования
кровотока).
Рисунок 6Б.
Примечание. А - продольное сканирование: 1 - флотирующая часть тромба; 2 - кровоток
между стенками вены и тромботическими массами. Б - поперечное сканирование: 1 флотирующая часть тромба; 2 - кровоток между стенками вены и тромботическими
массами.
Часто на высоте пробы Вальсальвы флотирующая часть тромба четко визуализируется на
всем протяжении. В тех же условиях пристеночный тромб не отходит от одной из стенок
сосуда и движется синхронно с ней, а при окклюзивном поражении тромбированная вена
на высоте пробы вообще не изменяет диаметр. При локализации проксимальной части
тромба в подколенной вене и в дистальных отделах поверхностной бедренной вены
проведение пробы Вальсальвы может быть неэффективно вследствие наличия в венах
клапанного аппарата. В таких случаях создать преходящую гипертензию в указанных
сосудах можно с помощью мануальной компрессии проксимально расположенных
мышечных массивов конечностей.
Достаточно часто встречаются ситуации, когда визуализация проксимальной части тромба
в В-режиме настолько неудовлетворительна, что судить о ее локализации можно только
по неполной сжимаемости вены датчиком. При этом обычно виден переход полностью
сжимаемой проходимой части вены в неполностью сжимаемую тромбированную ее часть
(см. рис. 1 на цв. вклейке). В этой ситуации цветовое допплеровское исследование
является единственным способом выявления характера проксимальной части тромба. Оно
проводится в продольной и поперечной проекциях. Регистрация кровотока по всему
периметру сосуда между его стенками и тромботическими массами в поперечной
проекции со стопроцентной уверенностью позволяет определить характер проксимальной
части тромба как флотирующий. Регистрация кровотока по передней и задней стенкам
сосуда при продольном сканировании вероятно, но недостоверно свидетельствует об
отсутствии фиксации к ним тромботических масс. Поэтому мы настаиваем на
необходимости проведении сканирования в нескольких плоскостях. Проведение проб
Вальсальвы и мануальной компрессии мышечных массивов нижней конечности может
помочь в выявлении потока крови между тромбом и стенкой сосуда в случае
флотирующего его характера (см. рис. 6 на цв. вклейке). О пристеночном характере
тромбоза говорит выявление на фоне всех проводимых методических приемов кровотока
вдоль лишь одной из стенок сосуда (рис. 7 на цв. вклейке).
Рисунок 7. Неокклюзивный пристеночный тромбоз общей бедренной вены.
Примечание. 1 - окклюзивно тромбированная поверхностная бедренная вена; 2 неокклюзивный пристеночный тромб общей бедренной вены; 3 - глубокая вена бедра; 4 поверхностная бедренная артерия.
В отдельных случаях для определения характера венозного тромбоза у тучных пациентов
при выраженном развитии подкожной жировой клетчатки конечностей, ее индуративных
изменениях и у пациентов с лимфедемой может быть использован ультразвуковой датчик
с низкой частотой (2-4 МГц).
Об огромном значении своих выводов, касающихся характера венозного тромбоза, всегда
должен помнить врач, проводящий ангиосканирование. В случаях плохой визуализации
проксимальной части тромба, что наиболее часто возникает при обследовании
подвздошных вен, когда неполная компрессия вены на этом участке сочетается с нечеткой
регистрацией кровотока вдоль стенок, уверенно говорить о пристеночном или
флотирующем характере тромбоза не представляется возможным. Кровоток только вдоль
одной из стенок вены в такой ситуации, вероятнее всего, но не обязательно, говорит о
неокклюзивном пристеночном тромбозе. Тем не менее сомнения в определении характера
тромбоза диктуют необходимость проведения ангиографического исследования и
строгого соблюдения лечебно-охранительного режима пациентом до установления
истинного диагноза.
Особенности обследования илиокавального сегмента
Исследование вен таза и нижней полой вены имеет некоторые особенности по сравнению
с осмотром вен конечностей, поскольку большое влияние на результаты сканирования
оказывают степень пневматизации кишечника пациента, развитие подкожной жировой
клетчатки, послеоперационных ран и рубцов на передней брюшной стенке, наличие
асцита, объемных образований органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
Как правило, при исследовании вен таза и нижней полой вены используются датчики с
частотой 2,5-5 МГц. Методы определения характера тромбоза в этих сосудах такие же, как
и при исследовании вен конечностей (рис. 8 на цв. вклейке).
Рисунок 8. Флотирующий тромб инфраренального отдела нижней полой вены (НПВ).
Примечание. Продольное сканирование в режиме цветного картирования кровотока: 1 флотирующий тромб ифраренального отдела НПВ; 2 - кровоток между стенками вены и
тромботическими массами; 3 - спраренальный отдел НПВ; 4 - брюшной отдел аорты.
Использование пробы Вальсальвы, которая способствует движениям передней брюшной
стенки, имеет небольшую диагностическую ценность, да и просто неудобно при
исследовании этого региона.
В подавляющем большинстве случаев тромбоз нижней полой вены представляет собой
продолжение тромбоза общих подвздошных вен. Однако в ряде случаев тромбоз может
исходить и из других ее притоков: почечных вен (рис. 9 на цв. вклейке), гонадных вен,
поясничных и печеночных вен (рис. 10 на цв. вклейке).
Рисунок 9. Флотирующий тромб спраренального отдела нижней полой вены,
исходящий из левой почечной вены.
Примечание. 1 - супраренальный отдел нижней полой вены; 2 - флотирующий тромб.
Рисунок 10. Возможные варианты распространения тромбоза на нижнюю полую вену
при тромбозе ее притоков.
Примечание. 1,2 - из почечных вен; 3,4 - из гонадных вен; 5 - из печеночных вен; 6 - из
поясничных вен.
Ангиосканирование позволяет в большинстве случаев точно установить тромбированный
сосуд, из которого тромбоз распространяется на нижнюю полую вену.
Использование датчиков с большей частотой (7 МГц) и соответственно с большей
разрешающей способностью возможно у худых пациентов, у пациентов с дряблой
передней брюшной стенкой и невыраженной пневматизацией кишечника. Перед
обследованием подвздошных вен и нижней полой вены проводится подготовка больных с
целью уменьшения пневматизации кишечника путем приема интестинальных сорбентов и
пеногасителей (активированный уголь, эспумизан, симетикон, диметикон).
После определения характера проксимальной части тромба, в случае ее флотирующего
характера, необходимо измерить длину флотирующего участка, что имеет значение для
последующих лечебных мероприятий.
Какая еще информация может понадобиться хирургу
Изучение распространенности тромботического процесса позволяет предположить место
первичного тромбообразования, решать вопрос о выборе хирургического (при
сегментарном тромбозе либо флотирующей верхушке протяженного тромбоза) или
консервативного способа лечения. В большинстве случаев тромботический процесс
начинается в венах голени и носит восходящий характер, но возможна ситуация, когда
тромбоз распространяется в нисходящем направлении, изначально локализуясь в венах
таза. Распознать нисходящий характер тромботического процесса помогает выявление
интактности дистального сосудистого русла конечности. Сегментарные тромбозы в связи
с ограниченной протяженностью часто протекают без симптомов нарушения венозного
оттока. Иногда об их присутствии могут свидетельствовать лишь признаки
тромбоэмболии легочных артерий. Местом первичного тромбообразования служит, как
правило, клапанный синус, т.е. регион, в котором скорость кровотока крайне низкая.
Решение вопроса о проведении прямых или эндоваскулярных операций, направленных на
предотвращение тромбоэмболии легочных артерий, может потребовать получения
дополнительной информации. Поэтому врач, выполняющий ангиосканирование, должен
иметь представление о наиболее распространенных способах хирургических
вмешательств.
Основной операцией на магистральных венах нижней конечности, производимых с целью
профилактики легочной эмболии, является перевязка поверхностной бедренной вены. В
ряде случаев эта операция может быть дополнена тромбэктомией из общей бедренной, а
иногда и наружной подвздошной вены. Основное условие их выполнения - проходимая
глубокая вена бедра. Активный кровоток по ней препятствует тромбообразованию выше
места перевязки поверхностной бедренной вены. Поэтому при выявлении флотирующего
тромба в поверхностной и общей бедренных венах (рис. 11 на цв. вклейке) либо
начальном отделе наружной подвздошной вены следует обязательно определять
проходимость глубокой вены бедра. Сохраненный кровоток по этой магистрали -
основное условие возможного проведения подобной операции. Эта информация должна
обязательно отражаться в протоколе исследования.
Рисунок 11. Флотирующий тромб общей бедренной вены.
Примечание. 1 - общая бедренная вена; 2 - флотирующий тромб, исходящий из
поверхностной бедренной вены; 3 - проходимая глубокая вена бедра; 4 - поверхностная
бедренная артерия.
При эмболоопасном тромбозе нижней полой вены также требуется получение
дополнительной информации помимо знания протяженности флотирующей части тромба.
Прямые хирургические и эндоваскулярные противоэмболические манипуляции на нижней
полой вене проводятся с таким расчетом, чтобы противоэмболическое устройство или
зона пликации располагались тотчас под устьями почечных вен. Этим преследуются две
цели, одна из которых - не допустить нарушения оттока по почечным венам в случае
окклюзии нижней полой вены дистальнее этого участка. Другая цель заключается в
обеспечении активного кровотока непосредственно над зоной вмешательства, что в
значительной степени предотвращает распространение процесса тромбообразования на
ренальный и супраренальный отделы нижней полой вены.
Пликация нижней полой вены обычно проводится без вскрытия ее просвета. Пальпация
вены во время операции не всегда информативна и далеко не безопасна, поэтому очень
важно знать расстояние от проксимальной части тромба до ближайшей к ней почечной
вены с тем, чтобы избежать возникновения легочной эмболии во время вмешательства.
Эти сведения необходимо получить при выполнении ангиосканирования. Кроме того,
расстояние от «верхушки» тромба до дистальной почечной вены необходимо знать для
выбора типа противоэмболических устройств (кава-фильтра), каждый из которых имеет
различные размеры.
Современные лечебные технологии позволяют осуществлять эндоваскулярную
катетерную тромбэктомию из нижней полой вены при ее флотирующих тромбозах. Одним
из основных условий успешного проведения этой манипуляции представляется
проходимость подвздошных вен с одной из сторон, что в последующем наряду с
антикоагулянтной терапией должно обеспечивать предотвращение повторного
тромбообразования в полой вене. Эта информация может быть адекватно получена при
помощи ультразвукового исследования.
В последние годы разработана технология имплантации противоэмболического
устройства (фильтр-стент) в наружную подвздошную вену при флотирующих тромбах в
ее дистальных отделах (рис. 12 на цв. клейке) и в общей бедренной вене. Поскольку
фильтр-стент должен быть помещен тотчас под устьем внутренней подвздошной вены,
задача ангиосканирования заключается в определении проходимости этой магистрали.
Рисунок 12. Флотирующий тромю наружной подвздошной вены.
Примечание. 1 - наружная подвздошная вена; 2 - флотирующий тромб; 3 - петли
кишечника.
Описанные выше нюансы ультразвукового исследования предполагают понимание
врачами-диагностами лечебной тактики. Весьма желательно, чтобы они их учитывали в
своей практической деятельности. Но не устаем повторять, что при остром тромбозе вен
нижних конечностей не менее важно обследовать всю систему нижней полой вены.
Внимательное проведение ангиосканирования в полном объеме позволяет избежать
ошибок и получать исчерпывающую информацию.
Специфика сканирования после парциальной окклюзии магистральных вен
Особое место при обследовании больных с острыми венозными тромбозами занимают
случаи их возникновения на фоне проведенных ранее сосудистых вмешательств,
направленных на предотвращение тромбоэмболии легочных артерий. На фоне пликации
нижней полой вены чаще всего возникают окклюзивные формы тромбоза
инфраренального отдела нижней полой вены (рис. 13 на цв. вклейке) и подвздошных вен.
Но в редких случаях могут наблюдаться сегментарные неокклюзивные формы тромбоза
нижней полой вены, располагающиеся тотчас под местом проведения пликации.
Рисунок 13. Окклюзивный тромбоз нижней полой вены до места ее пликации.
Примечание. 1 - окклюзивно тромбированный инфраренальный отдел НПВ; 2 - место
пликации; 3 - проходимые ренальный и инфраренальный отделы НПВ.
Гораздо больше вариантов тромбоза встречается на фоне имплантированного
противоэмболического кава-фильтра. Это объясняется отчасти тем, что сами по себе
противоэмболические устройства являются инородными телами и могут стать местом
первичного тромбообразования. Поэтому нередко при проведении ангиосканирования
можно выявить неокклюзивный тромбоз нижней полой вены в проекции кава-фильтра,
который может быть следствием тромбоэмболии (рис. 14 на цв. вклейке) или образоваться
in situ. Подобный тромбоз может распространяться на супраренальный отдел и иметь
флотирующую проксимальную часть (рис. 15 на цв. вклейке). Аналогичная ситуация
может встречаться и после имплантации фильтра-стента в наружную подвздошную вену.
Рисунок 14. Тромбоэмбол в проекции кава-фильтра.
Примечание. 1 - противоэмболический кава-фильтр в просвете НПВ; 2 - тромбоэмбол.
Рисунок 15. Флотирующий тромб в супраренальном отделе нижней полой вены выше
кава-фильтра.
Примечание. 1 - противоэмболический кава-фильтр в просвете НПВ; 2 - флотирующий
тромб супраренального отдела НПВ.
В отличие от окклюзивного тромбоза инфраренального отдела нижней полой вены,
имеющего яркую клиническую симптоматику, сегментарные тромбозы в проекции
противоэмболических устройств обычно протекают бессимптомно и могут быть выявлены
только при ультразвуковом исследовании, что еще раз подтверждает необходимость его
тщательного и детального проведения.
Врач, проводящий ангиосканирование, должен иметь четкое представление о технических
особенностях парциальной окклюзии того или иного венозного сегмента и
внутрисосудистых изменениях, происходящих на этом фоне. Только в этом случае
клиницист может получить необходимые данные для определения грамотной лечебной
тактики.
Выявление тромбоза в системе верхней полой вены
Исследование глубоких вен верхней конечности проводится с использованием тех же
технических приемов и методов оценки полученного изображения, что и при
ангиосканировании нижних конечностей.
В венах верхней конечности тромбоз носит преимущественно нисходящий характер,
поскольку местом начала процесса является подключичная вена, а именно, ее остиальный
клапан. Поэтому подавляющее большинство тромбозов магистральных вен верхней
конечности носит окклюзивный характер. Крайне редко встречаются эмболоопасные
формы тромботического поражения, которые являются следствием перехода тромбоза с
подкожных вен на плечевые или подмышечные вены, а также на плечеголовные вены с
подключичной и внутренней яремной вен.
Как правило, глубокие вены верхней конечности и шеи хорошо доступны для
ультразвукового исследования. Некоторые сложности возникают при сканировании
подключичной вены, поскольку достаточно большая глубина ее расположения и близость
костно-суставных образований зачастую не позволяют осуществить компрессию сосуда
датчиком. Поэтому в некоторых случаях приходится ориентироваться только на
результаты цветового картирования кровотока. Помощь в определении тромботического
поражения этой вены может оказать и отсутствие фазных движений ее стенок,
несинхронных с пульсацией стенок артерии. При наличии признаков замедления
кровотока в подключичной вене необходимо попытаться осмотреть наиболее
проксимальный отдел ее, где локализуется клапан, который обычно является местом
первичного тромбообразования, для исключения сегментарного тромбоза этого участка.
Это можно осуществлять как из подключичного, так и из надключичного доступа.
Распространение тромботического процесса на брахиоцефальные вены может быть
выявлено при ультразвуковом исследовании через яремную вырезку грудины, причем в
ряде случаев удается определить характер проксимальной части тромба (рис. 16 на цв.
вклейке). Информативность этого исследования не всегда высока, зачастую из-за нечеткой
визуализации указанных вен и невозможности осуществить компрессионные пробы.
Рисунок 16. Флотирующий тромб брахиоцефальной вены.
Примечание. 1 - тромб в брахиоцефальной вене; 2 - окклюзивно тромбированная
подключичная вена.
Опираясь на собственный опыт, мы можем с уверенностью рекомендовать
ангиосканирование как метод, позволяющий выявить тромботическое поражение
магистральных вен в 100% случаев и в подавляющем большинстве из этих случаев
определить характер проксимальной части тромба. Залогом успеха, по-нашему мнению,
служит методичное, основанное на глубоком знании анатомии, исследование каждого
венозного сегмента с обязательным использованием в первую очередь компрессионных
проб и допплеровских методов обследования.
Источник: www.mediasphera.ru