1. провести дифференциальный диагноз и обосновать

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ
УЗБЕКИСТАН
ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
УТВЕРЖДАЮ»
Проректор по научной работе
Профессор Тешаев О.Р.
___________________________
«27» августа 2015 г.
Кафедра: ФАКУЛЬТЕТСКОЙ И ГОСПИТАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ
ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА
Предмет: Факультетская хирургия
ТЕХНОЛОГИЯ ОБУЧЕНИЯ
на практическом занятии по теме:
«ЗАБОЛЕВАНИЯ ТОЛСТОГО КИШЕЧНИКА»
Ташкент 2015
Составители:
Профессор Хакимов М.Ш.
Доцент Беркинов У.Б.
Ассистент: Джафаров С.М.
Технология обучения утверждена:
На заседании кафедры протокол № 1 от«27» августа 2015 г.
Тема: Заболевания толстого кишечника
1. Модель технологии обучения на учебном занятии
Время – 6 часов
Количество студентов: 8-10 чел.
Практическое занятие (семинар) проводится в
Форма учебного
учебной комнате. Семинар проводится с
занятия
применением методики «мозгового штурма».
Занятие проводится на кафедре факультетской и
Место проведения
госпитальной хирургии лечебного факультета и ее
занятия
клинической базе (учебная комната, палаты,
перевязочные, поликлиники, расположенные во 2клинике ТМА).
1. Введение
Структура учебного
2. Практическая часть
занятия
- курация больных
- выполнение практических навыков
- обсуждение практической части
3. Теоретическая часть
- обсуждение теоретической части
4. Проведение оценки
- самооценка и взаимооценка
- оценка преподавателя
5. Заключение преподавателя. Оценка знаний.
Предоставление вопросов по теме следующего
занятия.
Цель учебного занятия: обоснование темы с указанием значимости для
профессиональной подготовки студентов. Знакомство студентов с
заболеваниями толстого кишечника(ЗТК), причинами их развития,
особенностями клинического течения, дифференциальной диагностикой,
оптимальными методами лечения, ведением послеоперационного периода,
реабилитацией больных.
Задачи
Результаты учебной деятельности:
преподавателя:
Студент должен знать:
- Закрепить и углубить - методов диагностики и дифференциальной
знания студентов об
диагностики и их осложнений;
особенностях клиники - расшифровку результатов инструментальнои течения ЗТК.
диагностических
исследований
для
- Обсудить
обоснования диагноза и выбора рационального
клиническую
лечения;
характеристику
и - особенности предоперационной подготовки
возможные варианты
этой категории больных;
течения ЗТК.
- определить
характер
оперативных
- Разъяснить принципы
вмешательств и консервативного лечения, знать
проведения
их особенности;
дифференциальной
- предупреждать осложнения во время и после
диагностики
с
другими
заболеваниями.
- Выработать
у
студентов
навыки
своевременного
раннего выявления и
направление больных
на
специализированные
учреждения
для
лечения до развития
грозных осложнений.
- Ознакомить студентов
принципами
новых
методов лечения и
проведения
профилактических
мероприятий.
Методы и техники
обучения
Средства обучения
Формы обучения
Условия обучения
Мониторинг и оценка
операций;
- приобрести определенные практические навыки
в обследовании больных с ЗТК;
- научиться специальным методам обследования.
Студент должен уметь:
Выполнить практические навыки – приобрести
определенные
практические
навыки
в
обследовании больных с ЗТК, выполнять
специальные методы обследования данных
больных,
определить
показания
и
противопоказания
к
хирургическим
вмешательствам.
Метод «мозгового штурма»; ситуационные задачи,
тесты по теме.
Учебные пособия, учебные материалы, слайды,
видео и аудиозаписи, история болезни.
Индивидуальная работа, коллективная работа в
группах, презентации.
Аудитория, палата.
Устный
контроль:
контрольные
вопросы,
выполнение учебных заданий в группах,
выполнение практических навыков, письменный
контроль: тестирование, самостоятельная работа
студентов.
2. Мотивация
Внушение студентам необходимости своевременной адекватной
операции до развития грозных осложнений, а при их развитии – знакомство с
наиболее информативными и современными методами диагностики,
хирургического лечения больных, знакомство с возможными осложнениями
вне операции и операционного периода, их, профилактикой. Развитие
клинического мышления студентов. Выработка современного взгляда на
проблему вопроса с позиции мировой медицине и врача общей практики.
3. Межпредметные и внутрипредметные связи
Преподавание данной темы базируется на знании студентами основ
анатомии, физиологии, патологической физиологии, патологической
анатомии, микробиологии, биохимии, терапии, пропедевтики детских
болезней, клинической фармакологии. Полученные в ходе занятия знания
будут использованы при прохождении ВОП – педиатрии и других
клинических дисциплин.
4. Содержание занятия
4.1. Теоретическая часть
Анатомо-физиологические данные
Ободочная кишка включает в себя слепую кишку, восходящую
поперечную, нисходящую и сигмовидную. Длина ободочной кишки 1-2 м,
диаметр 4-6 см. Продольные мышцы кишки концентрируются в виде трех
параллельных друг другу лент (свободной, брыжеечной и сальниковой),
ширина каждой из которых составляет около 1 см. Циркулярные мышцы
имеют неодинаковую толщину, вследствие чего кишка имеет выпячивания,
чередующиеся с сужениями (гаустрация кишки). Вдоль свободной и
сальниковой мышечных лент располагаются жировые привески.
Восходящая кишка расположена мезоперитонеально (иногда покрыта
брюшиной со всех сторон - интраперитонеально). Восходящая кишка в
правом подреберье, образуя печеночный изгиб, переходит в поперечную
длиной 50-60 см, покрытой со всех сторон брюшиной. Передняя поверхность
кишки сращена с большим сальником. Поперечная кишка в левом
подреберье образует селезеночный изгиб, переходя в нисходящую кишку,
которая обычно расположена мезоперитонеально. Нисходящая кишка
переходит в сигмовидную кишку.
Отток венозной крови - по системе одноимённых артерий в систему
воротной вены.
Лимфоотток - через лимфатические сосуды и узлы,лежащие по ходу
артерий и вен.
Иннервация - ветви чревного, верхнего и нижнего брыжеечных
сплетений.
Функции толстого кишечника.
1. Метаболическая - участие в синтезе витаминов групп В и К с
помощью микрофлоры; регуляция водно-солевого обмена;
2. Экскреторная - выведение через стенку нерастворимых
компонентов (кальция, тяжелые металлы).
3. Формирование
кишечной
микрофлоры,
участвующей
в
переваривании клетчатки и образовании пищевых волокон необходимых
для регуляции деятельности толстой кишки.
Все заболевания ободочной кишки можно разделить на 3 группы:
1. Наследственные и врождённые заболевания
2. Приобретенные заболевания
3. По особенностям патологически изменений:
A. Воспалительного генеза
B. Невоспалительного генеза.
АНОМАЛИИ И ПОРОКИ РАЗВИТИЯ
Аномалии положения ободочной кишки (дистопии) возникают в
результате нарушений эмбриогенеза, вследствие чего возможно
расположение всей кишки в левой или правой половине брюшной полости,
возможно расположение слепой кишки под печенью. Увеличение длины
кишки может захватывать все ее отделы (долихоколия) или ограничиваться
какими-то ее участками (долихосигма) В таком случае нарушается моторноэвакуаторная функция кишки и наступают запоры, метеоризм, боли. В
животе. Стенозы и атрезии могут быть одиночными и множественными. Они
проявляются симптомами кишечной непроходимости вскоре после рождения
ребенка и требуют выполнения хирургического вмешательства. Очень редко
встречается удвоение участка или всей ободочной кишки.
БОЛЕЗНЬ ГИРШПРУНГА
Болезнь Гиршпрунга – наследственная патология, сопровождающаяся
резким расширением ободочной кишки и нарушением ее эвакуаторной
функции. На 5000 родившихся детей данное заболевание наблюдается в 1
случае. Чаще встречается у мальчиков.
Заболевание связано с нарушением развития вегетативной нервной
системы толстой кишки - недоразвитие (гипоганглиоз) или полное
отсутствие (аганглиоз) ганглионарных клеток межмышечного (ауэрбахова) и
подслизистого (мейсснерова) нервных сплетений. Аганглионарная зона чаще
всего (80-90%) локализуется в прямой кишке, а также на большем или
меньшем по протяженности участке сигмовидной кишки или на другом
участке ободочной. Аганглионарный участок кишки постоянно спастически
сокращен, не перистальтирует. В результате затруднения прохождения
кишечного содержимого через этот участок выше расположенные отделы
кишки, имеющие нормальную иннервацию, гипертрофируются и
расширяются. Это приводит к резкому утолщению стенки кишки.
Нарушение пассажа кишечного содержимого лежит в основе
клинических проявлений болезни Гиршпрунга, основными симптомами
которой являются запоры, вздутие живота, боли в животе. В большинстве
случаев диагноз ставят в периоде новорожденности на основе признаков
кишечной обструкции: отсутствия мекония в первые 48 часов жизни,
увеличения живота, рвоты, неонатального энтероколита. В некоторых
случаях болезнь диагностируется позже в связи с тяжелыми запорами,
постоянным увеличением живота, рвотой и отставанием физического
развития. Для предупреждения запоров больные прибегают к слабительным
препаратам и клизмам.
В результате длительной задержки стула у больных появляется
слабость, тошнота, рвота, ухудшается аппетит. Иногда запор сменяется
поносом (парадоксальный понос), длящимся несколько дней и приводящим к
изнурению больного, а иногда и к коллаптоидному состоянию.
Диагностика, наряду с анамнестическими данными (стойкие запоры с
детства) и жалобами больных важное значение имеет осмотр, при котором
выявляется увеличение живота вследствиe постоянного метеоризма. В
раздутых газами петлях кишок пальпаторно определяются плотные каловые
массы. При ректальном исследовании определяют повышение тонуса
сфинктера, ампула пуста. При ректороманоскопии выявляют спазм прямой
кишки продвижение ректоскопа происходит с трудом, после чего он как бы
проваливается в расширенную часть кишки. Эта часть кишки всегда
заполнена каловыми массами. Ирригография позволяет выявить зоны
сужении, локализацию и протяженность расширенных зон толстой кишки,
диаметр которых обычно составляет 10 - 15 см. При изучении пассажа
бариевой взвеси по желудочно-кишечному тракту наблюдается длительный
(в течение нескольких суток) застой ее в расширенных отделах толстой
кишки. Трансанальная биопсия прямой кишки нередко позволяет верифицировать диагноз. Применяют ее у взрослых больных. При гистологическом исследовании биоптата - аганглиоз, повышение антихолинэстеразной активности парасимпатических ганглиев. Биопсия особенно
ценна при определении уровня резекции пораженного отдела кишки.
При медленном развитии процесса больные довольно долго могут
компенсировать его, добиваясь опорожнения кишечника с помощью
очистительных клизм, и лишь при декомпенсации, возникающей уже в
зрелом возрасте, возникают показания к хирургическому лечению.
Осложнения:
кишечная
непроходимость,
перфорация
кишечника,
кровотечение, энтероколит.
Лечение: хирургическое, заключается в удалении аганглионарной зоны
и декомпенсированных расширенных отделов толстой кишки с
последующим восстановлением проходимости кишечника. Консервативное
лечение рассматривают лишь как подготовительный этап к операции, оно
заключается в мерах, направленных на опорожнение кишечника. Развитие
кишечной непроходимости, которую не удается разрешить путем проведения
консервативных мероприятий, служит показанием к наложению колостомы
на проксимальные отделы толстой кишки.
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ
Неспецифический язвенный колит – хроническое воспалительное
заболевание толстой кишки, поражающее, как правило, слизистую оболочку
прямой и других отделов толстой кишки, имеющее рецидивирующее или
непрерывное хроническое течение. Язвенный колит, в отличие от болезни
Крона, можно излечить при помощи хирургической операции (удаление
толстой кишки), но такая операция инвалидизирует больного. Поэтому,
главное место в ее лечении занимает консервативная терапия.
Распространенность язвенного колита в разных странах Европы
колеблется от 50 до 200 случаев на 100 000 населения.
Этиология. Этиологический фактор язвенного колита точно не
установлен. Периодически делаются попытки связать это заболевание с
каким-либо инфекционным агентом, в последние годы, например, с вирусом
кори или палочкой паратуберкулеза, но прямых доказательств нет.
Гораздо более обоснованной представляется точка зрения о наличии
генетически детерминированного дефекта иммунной системы, который
приводит к развитию тяжелого воспалительного процесса в толстой кишке.
Можно считать доказанным участие наследственных механизмов в процессах
происхождения язвенного колита. Доказательства были получены в ходе
популяционных исследований, при изучении семейных родословных, с
помощью близнецового метода, при исследовании антигенов главного
комплекса гистосовместимости, с помощью цитогенетических исследований.
Вместе с тем очевидна и роль внешних средовых факторов. Есть все
основания отнести язвенный колит к мультифакториальным (полигенным)
заболеваниям. Восприимчивость к язвенному колиту определяется наличием
рецессивного гена с неполной пенентрантностью. Открытым остается вопрос
о локализации в хромосомах гена (или генов), ответственных за
возникновение язвенного колита.
Патогенез. Патогенез неспецифического язвенного колита можно
представить в виде circulus vitiosus, основными звеньями которого являются
иммунные, в том числе аутоиммунные, нарушения, кишечный дисбактериоз,
изменения психологического статуса, которые, будучи инициированы
неизвестным
этиологическим
фактором,
приводят
к
тяжелому
воспалительному некротизирующему процессу в толстой кишке.
Морфологические изменения толстой кишки. Макроскопически: прямая
кишка поражается всегда, далее процесс может распространяться на всю
толстую кишку и терминальный отдел подвздошной; слизистая зернистая,
полнокровная, с множественными геморрагиями, эрозиями, язвами, часто
определяются псевдополипы. Микроскопически: воспалительные изменения
локализуются в слизистой оболочке и подслизистом слое, они
инфильтрированы
плазматическими
клетками
и
лимфоцитами,
обнаруживаются крипт-абсцессы, микроэрозии и изъязвления. Отмечается
расширение кровеносных сосудов, набухание эндотелия, видны тяжи
грануляционной ткани, богатой сосудами.
Особенности клиники. До настоящего времени нет единой
классификации язвенного колита. Обычно выделяют острую форму,
хроническую рецидивирующую с фазами обострения и ремиссии,
хроническую непрерывную форму; по тяжести - легкие, среднетяжелые и
тяжелые формы. Кроме того, в диагнозе указывается протяженность
поражения толстой кишки и осложнения.
Для всех форм неосложненного язвенного колита характерны две
группы симптомов: местные (кишечные) и общие.
Из местных симптомов самый частый и постоянный - ректальные
кровотечения. Кровь в стуле у больных язвенным колитом отмечается
постоянно, даже в фазы ремиссии. В фазу обострения количество крови в
кале увеличивается. Чаще всего она алая, при поносах в виде прожилок, если
кал оформленный, то кровь как бы его обволакивает. Постоянные
кровотечения обусловлены значительными нарушениями микроциркуляции
толстой кишки, легкой ранимостью сосудов, наличием эрозий и изъязвлений.
Нарушения стула - второй постоянный признак язвенного колита, при
этом чаще всего, особенно в фазу обострения бывают поносы; значительно
реже запоры или смена запоров и поносов. Механизм поносов - усиление
секреции жидкости и уменьшение ее абсорбции вследствие поражения
слизистой, повышенной проницаемости сосудов; при этом, чем больше
протяженность процесса в кишке, тем чаще стул. Кроме того, даже
небольшие количества каловых масс, слизи или гноя, попадая в воспаленную
сигмовидную и прямую кишку, вызывают рефлекс на дефекацию; этим
объясняются ложные позывы и тенезмы.
Боли в животе - третий местный симптом; они локализуются обычно в
левой подвздошной области, левой половине живота, реже по всему животу.
После дефекации боли ослабевают или, реже, усиливаются.
Из общих жалоб характерны слабость, снижение работоспособности,
снижение веса. Очень часто развиваются астено-ипохондрический,
депрессивный синдромы, нередко канцерофобия.
Острая форма язвенного колита характеризуется бурным началом
заболевания с максимально выраженными местными и общими симптомами.
Стул частый иногда до 20 раз в сутки, скудный, кровянистый; боли в животе,
лихорадка, признаки интоксикации и циркуляторных расстройств. Может
наблюдаться
синдром
экссудативной
энтеропатии
с
развитием
гипопротеинемии и отеков. Течение заболевания осложняется массивным
кровотечением, перфорацией толстой кишки. Прогноз при острой форме
неблагоприятный, летальность высокая.
Наиболее часто встречается хроническая рецидивирующая форма
язвенного колита. Для нее характерно чередование фаз обострения и
ремиссии. Выделяют два варианта этой формы - внезапный, бурный, который
очень похож на острую форму; и медленный постепенный, когда клиника
обострения нарастает медленно, нет обычно выраженной интоксикации.
Хроническая непрерывная форма характеризуется тем, что симптомы
заболевания и активность воспалительного процесса в кишечнике
продолжаются непрерывно в течение многих лет.
Данные лабораторных и инструментальных методов. Решающим
методом диагностики язвенного колита является ректороманоскопия или
лучше колоноскопия. Самым важным и практически постоянным признаком
язвенного колита является легкая ранимость слизистой, появление
контактных кровотечений при продвижении тубуса ректоскопа или
эндоскопа. Часто определяется гиперемия слизистой, отечность складок,
подслизистые кровоизлияния, эрозии, язвы, псевдополипы. Диагностируются
преимущественно эрозивно-геморрагический или язвенно-геморрагический
синдромы. Обнаруживаемые при эндоскопии изменения нельзя считать
специфичными только для язвенного колита, они отмечаются и при других
формах кишечной патологии. Тем не менее, правильному распознаванию
язвенного колита помогают такие признаки как контактные кровотечения,
медленная регенерация эрозий и язв даже при активной терапии. При легких
формах с мало выраженными макроскопическими изменениями
целесообразно выполнить биопсию слизистой. Колоноскопия проводится
реже при тяжелых и среднетяжелых формах из-за опасности перфорации. Ее
следует обязательно проводить при подозрении на малигнизацию, в фазе
затихающего обострения или ремиссии.
В классический комплекс исследований входит ирригоскопия, которая
позволяет оценить протяженность поражения, помогает в дифференциальной
диагностике язвенного колита с болезнью Крона, опухолями и
дивертикулезом толстой кишки, ишемическим колитом.
Осложнения. Различают местные (кишечные) и общие (системные)
осложнения.
К местным осложнениям относят массивные кишечные кровотечения,
токсический мегаколон, перфорацию, перитонит, развитие полипоза и
опухоли толстой кишки.
Риск малигнизации (образования злокачественной опухоли) НЯК самый
высокий при многолетнем течении заболевания (более 10 лет) и тотальном
поражении толстой кишки. В этой связи больным со стажем заболевания
более 10 лет и обширными поражениями толстой кишки в обязательном
порядке рекомендуется регулярная (раз в 1-2 года) колоноскопия с биопсией
слизистой в различных отделах ободочной кишки.
Общие системные осложнения. Существуют различные подходы к их
группировке.
Их разделяют на три группы по патогенетическому принципу:
1) возникающие вследствие системной "гиперсенсибилизации"
поражения суставов, глаз, кожи, слизистой рта;
-
2) возникающие вследствие бактериемии и антигенемии в портальной
системе - поражения печени и билиарного тракта;
3) возникающие вторично при длительных нарушениях в толстой кишке
- анемии, электролитные расстройства.
К внекишечным проявлениям язвенного колита относятся:
1) Кожные проявления (узловатая эритема, гангренозная пиодермия,
вегетирующий гнойный стоматит, везикулопустулезная экзантема, кожный
васкулит и др.)
2) Поражения суставов
спондилит (болезнь Бехтерева))
(артриты,
3) Воспалительные заболевания
иридоциклит, изменения глазного дна)
сакроилеит,
глаз
(склерит
анкилозирующий
и
эписклерит,
4) Заболевания печени и желчевыводящих путей (первичный
склерозирующий холангит, жировая инфильтрация печени, хронический
активный гепатит, холангиоцеллюлярная карцинома и др.)
5) Васкулит
6) Нарушения гемостаза и тромбоэмболические осложнения
7) Заболевания крови
8) Амилоидоз
9) Нарушения метаболизма костной ткани (остеопороз)
Необходимо отметить, что течение воспалительных заболеваний
кишечника, несмотря на внимательное изучение многие десятилетия, попрежнему остается очень сложной задачей для врачей и самих пациентов.
Течение язвенного колита, как и болезни Крона, современная медицина не
может прогнозировать, поэтому особое значение уделяется вопросам
поддерживающей ремиссию и противорецидивной терапии.
Лечение. Диета. Есть одно общее диетическое ограничение для всех
форм язвенного колита в фазу обострения - исключение молочных продуктов
из-за большого процента больных с повышенной чувствительностью к
белкам молока. Рекомендуется обогащение рациона белками за счет
нежирных сортов вареного мяса, рыбы, нежирный творог, сыр.
Ограничиваются жиры и углеводы. В стационаре больным обычно
назначается диета типа 4 стола. Больным с тяжелыми формами в фазу
выраженного обострения, при снижении массы тела на короткий период
может назначаться парентеральное питание. Катетеризируется подключичная
вена, вводятся белковые препараты, незаменимые аминокислоты, глюкоза,
жировые эмульсии, витамины.
Медикаментозное лечение. В фазу обострения заболевания больных со
среднетяжелыми и тяжелыми формами необходимо госпитализировать, при
легкой форме лечение может проводиться амбулаторно.
Этиотропной терапии язвенного колита нет. Основу медикаментозного
лечения составляют мероприятия патогенетической терапии. Ведущее
значение имеет коррекция иммунологических нарушений, главным образом
на их конечном этапе - иммунного воспаления в слизистой толстой кишки, а
также коррекция дисбактериоза и нарушений психологического статуса.
Антибиотики при язвенном колите показаны лишь при развитии
гнойных осложнений - микроабсцессов в кишке, распространенных гнойных
налетов. Лучше назначать препараты широкого спектра действия короткими
курсами. Определенное значение для коррекции дисбактериоза имеют
бактериальные препараты, которые показаны в фазе стихающего обострения.
Диспансеризация. Больные язвенным колитом должны находится на
диспансерном учете у гастроэнтеролога (оптимальный вариант) или
участкового терапевта. Основные цели диспансерного наблюдения пролонгирование ремиссии, предупреждение обострений, своевременная
диагностика осложнений, особенно малигнизации. Поэтому при
благоприятном течении больной должен осматриваться не реже 1 раза в
квартал, если он принимает поддерживающие дозы сульфасалазина или
преднизолона - ежемесячно. Эндоскопическое исследование должно
проводится не реже 1 раза в год, при ухудшении состояния, изменений
клинического течения - чаще. Необходимо трудоустройство больного освобождение от работы, связанной с командировками, ночными сменами,
нерегулярным питанием, эмоциональными перегрузками. Санаторнокурортное лечение больным язвенным колитом не показано.
ДИВЕРТИКУЛЫ И ДИВЕРТИКУЛЕЗ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ
Дивертикулы – это слепо оканчивающиеся мешковидные выпячивания
ограниченного участка полого органа, в частности, толстой кишки.
Дивертикулез означает наличие множественных дивертикулов. Они бывают
врожденными и приобретенными.
Приобретенные
дивертикулы
толстой
кишки
развиваются
преимущественно у жителей экономически развитых стран, где
заболеваемость доходит до 30% всей популяции. Главную роль в таком
широком распространении этой болезни играет обеднение диеты грубой
клетчаткой и растительными волокнами, что ведет к развитию запоров важнейшего фактора риска дивертикулярной болезни. Второе обстоятельство
- увеличение продолжительности жизни в развитых странах. Дивертикулез
толстой кишки часто встречается у пожилых и старых людей. Чаще всего
дивертикулы локализуются в сигмовидной и нисходящей кишке, значительно
реже в правых отделах толстой кишки.
Самая распространенная теория возникновения дивертикулярной
болезни - механическая или пульсионная. Можно назвать ряд факторов
риска, которые обуславливают основные элементы патогенеза дивертикулеза
- уменьшение в диете баластных веществ, запоры, ожирение, пожилой
возраст, воспалительные процессы в толстой кишке. Все эти факторы
приводят к повышению внутриполостного давления в толстой кишке
вследствие дискинезий кишечника. В патогенезе дивертикулярной болезни
значительная роль принадлежит слабости кишечной стенки. Тонус
мускулатуры толстой кишки с возрастом постепенно снижается, круговой и
продольный слои мышечной оболочки становятся тоньше, поддерживающая
соединительная ткань менее организована, с признаками износа, эластин в
ней фрагментирован.
Клиника и диагностика. Согласно рекомендациям ВОЗ выделяют три
формы дивертикулярной болезни толстой кишки: бессимптомные
дивертикулы (случайные находки при ирригоскопии или колоноскопии);
неосложненная дивертикулярная болезнь, когда есть клинические
проявления и дивертикулярная болезнь с осложнениями.
Характерных симптомов неосложненного дивертикулеза нет, у больных
наблюдаются признаки, характерные для синдрома поражения толстой
кишки - боли в животе без четкой локализации, нарушения стула, чаще всего
запоры или неустойчивый стул (смена запоров и поносов), признаки
кишечной диспепсии (урчание, вздутия).
Самым частым осложнением дивертикулеза является воспаление
дивертикулов - дивертикулит. Способствуют этому нарушения эвакуации
содержимого из дивертикулов, дисбактериоз кишечника. Нередко
дивертикулит приобретает хроническое рецидивирующее течение со сменой
фаз ремиссии и обострения, иногда в виде болевых абдоминальных кризов.
Признаками развившегося дивертикулита являются лихорадка, усиление
болей в животе, поносы, появление в стуле слизи и крови, стойкий
метеоризм, довольно выраженная болезненность при пальпации живота в
проекции воспаленных дивертикулов обычно в левом фланке, иногда
признаки поражения брюшины. Когда дивертикулярная болезнь
манифестируется дивертикулитом, что бывает нередко, больные
госпитализируются в хирургические отделения с подозрением на те или иные
формы "острого" живота. Кишечное кровотечение - серьезное осложнение
дивертикулярной болезни. Вероятность его возникновения возрастает с
возрастом. Проявляется чаще всего среди полного благополучия в виде
выделения в кале алой крови или сгустков; может остановится так же
внезапно, как и началось. Развитие стриктуры кишки вследствие рецидивов
дивертикулита,
сдавливания
воспалительным
инфильтратом
при
перидивертикулите, спайками приводит к кишечной непроходимости.
Перфорация дивертикула осложняется развитию разлитым перитонитом.
Среди других осложнений дивертикулярной болезни описывают
межкишечные абсцессы, свищи, пилефлебит, перекрут дивертикула.
Для дивертикулита характерны "воспалительные" изменения гемограмы
- лейкоцитоз, ускорение СОЭ. Копрологические изменения неспецифичны,
закономерно, особенно при дивертикулите, выявляется дисбактериоз.
Решающими методами диагностики дивертикулеза толстой кишки являются
ирригоскопия и колоноскопия. При ирригоскопии дивертикулы
обнаруживаются в виде выпячиваний кишечной стенки округлой формы с
более или менее выраженной шейкой, которые четко выявляются по
наружному или внутреннему контуру кишки, особенно хорошо они видны
при двойном контрастировании. У больных с неосложненным
дивертикулитом дивертикулы хорошо опорожняются. Задержка контраста признак дивертикулита. Колоноскопия более информативна для
распознавания дивертикулита. Обычные дивертикулы сами не видны,
определяются их устья округлой или овальной формы с неизмененной
слизистой вокруг. О наличии воспаления судят, если устья деформированы,
слизистая вокруг них отечна, гиперемирована. Колоноскопия при
кровотечении позволяет установить его уровень.
Лечение. Основная задача при выявлении неосложненного
дивертикулеза толстой кишки - регулирование стула. Это позволяет в какойто степени предупреждать образование новых дивертикулов и предотвращать
осложнения, к примеру, дивертикулит. С этой целью назначается диета,
богатая растительной клетчаткой. Если это оказывается недостаточным,
рекомендуется прием пшеничных отрубей. Важным их свойством является
способность абсорбировать жидкость в количестве, превышающем в 4 раза
их собственную массу. Тем самым увеличивается объем каловых масс, что
ведет к нормализации времени транзита по кишечнику, снижению
внутриполостного давления. Назначение отрубей приводит у больных
дивертикулезом к уменьшению болей, метеоризма, нормализации стула.
Пшеничные отруби, сейчас они выпускаются пищевой промышленностью
под разными названиями, например "Фибромед", перед употреблением
обдают кипятком. Их можно применять в виде болтушки для приема внутрь,
а также добавлять в компоты, кисели, супы, каши. Первые 2-3 дня отруби
назначают по 1 чайной ложке 2 раза в день, далее каждые 2-3 дня доза
увеличивается на 1 чайную ложку в день до появления нормального стула;
затем количество отрубей медленно снижается до достижения дозы,
гарантирующей нормальный ритм опорожнения кишечника (1 раз в день или
в 2 дня). Отруби можно применять длительно. В первые дни лечения
отрубями могут появиться или усилиться боли в животе, их купируют
приемом баралгина или ношпы, боли ослабевают, а затем прекращаются.
При
развитии
дивертикулита
необходимо
назначение
антибактериальных средств (антибиотиков широкого спектра, плохо
всасывающихся сульфамидов, производных 8-оксихинолина) на 7-10 дней,
спазмолитических препаратов (баралгин, спазмолгон, триган); после
стихания острых явлений назначить курс лечения бактериальными
препаратами - колибактерином, бифидобактерином, бификолом (по 3-5 доз 2
раза в день до еды). У больных с частыми рецидивами дивертикулита можно
достичь хорошего эффекта, назначая препараты типа сульфасалазина сульфасалазин, салазопиридазин, салазодиметоксин. Хорошо сочетать их с
полиферментными препаратами.
При
других
осложнениях
дивертикулярной
болезни
или
неэффективности консервативной терапии показаны различные виды
хирургических вмешательств.
ПОЛИПЫ И ПОЛИПОЗ ОБОДОЧНОЙ И ПРЯМОЙ КИШКИ
Полипы относят к доброкачественным новообразованиям, исходящим
из эпителия, однако они склонны к малигнизации. Среди всех
проктологических больных полипы обнаруживают у 10-12%, а среди лиц,
которым при профилактическом осмотре выполняют ректороманоскопию, - у
2-4%. Мужчины заболевают в 2-3 раза чаще женщин.
Полипы могут быть одиночными и множественными. Обычно их
размеры 0,5-2 см, но изредка они достигают 3-5 см и более. Полипы имеют
ножку, свисая в просвет кишки, реже расположены на широком основании.
Выделяют ювенильные, гиперпластические, железистые (аденоматозные),
железисто-ворсинчатые полипы, ворсинчатые опухоли, диффузный полипоз
толстой кишки (истинный и вторичный).
Ювенильные полипы наблюдаются преимущественно у детей. Чаще
поражается слизистая оболочка прямой кишки. Макроскопически полипы
имеют вид "виноградной грозди", имеющей ножку, поверхность их гладкая,
окраска более интенсивная по сравнению с окружающей неизмененной
слизистой оболочкой. Микроскопически выявляют характерные железистокистозные образования с преобладанием стромы над железистыми
элементами. Как правило, ювенильные полипы не малигнизируются.
Гиперпластические полипы - мелкие (2-4 мм) образования, чаще имеют
конусовидную форму. В гиперпластических полипах сохраняется
нормальное строение слизистой оболочки кишки с правильным строением и
ориентацией желез при значительном увеличении их числа, за счет чего и
создается впечатление об утолщении слизистой оболочки в виде полипа.
Малигнизируются очень редко.
Аденоматозные полипы (железистые) наблюдаются наиболее часто.
Аденоматозный полип имеет вид опухоли округлой формы на ножке или без
нее, с гладкой поверхностью. Представляет собой участок гиперплазии
слизистой оболочки, построен из разнообразных по форме желез, нередко
кистознорасширенных, выстланных цилиндрическим эпителием. Эти полипы
часто малигнизируются, при этом чем больше размеры полипа, тем чаще
выявляют малигнизацию. При размерах полипа более 2 см частота
малигнизации достигает 50%.
Ворсинчатый полип (аденопапиллома) покрыт тонкими нежными
ворсинками. Частота малигнизации достигает 30-35%.
Одиночные полипы иногда протекают бессимптомно или являются
причиной жалоб больных на выделение крови и слизи из прямой кишки, боли
в животе, запор, понос, кишечный дискомфорт. Эти симптомы не являются
патогномоничными для полипов, поэтому для выявления их необходимо
применение пальцевого исследования прямой кишки, ректороманоскопии,
колоноскопии, ирригографии. Биопсия полипов необходима для определения
гистологической структуры полипов, наличия или отсутствия малигнизации.
Железисто-ворсинчатые
полипы
имеют
дольчатое
строение,
поверхность их бархатистая, покрыта множеством ворсин.
Ворсинчатая опухоль представляет собой дольчатое новообразование с
бархатистой поверхностью, розовато-красного цвета, выступающее в просвет
кишки, расположенное на широком основании (узловая форма). Одной из
разновидностей ворсинчатых опухолей является стелющаяся, ковровая
форма, при которой опухолевого узла нет. В таком случае распространение
процесса идет по поверхности слизистой оболочки, занимая иногда довольно
большую площадь по всей окружности кишки и проявляясь ворсинчатыми
или мелкодольчатыми разрастаниями. Размеры ворсинчатых опухолей от 1,5
до 5 см. Склонность к малигнизации ворсинчатых опухолей очень большая
(до 90%). Среди всех новообразований толстой кишки они составляют около
5%. Наиболее часто ворсинчатые опухоли локализуются в прямой и
сигмовидной кишке. Проявляются ворсинчатые опухоли толстой кишки
выделением слизи при дефекации, причем количество слизи может быть значительным и достигать 1-1,5 л, что приводит к водно-электролитным
расстройствам. Вследствие легкой ранимости ворсин опухоли кровотечение
возникает почти у всех больных. К другим симптомам заболевания относят
боли в животе, запор, понос, кишечный дискомфорт.
Диффузный полипоз толстой кишки бывает истинным (семейным) и
вторичным (как результат других поражений толстой кишки, например
колита). Частота малигнизации при диффузном полипозе достигает 70-100%,
следовательно, он является облигатным предраком.
Диффузный истинный полипоз передается по наследству, поражая
несколько членов семьи, отсюда одно из его названий - семейный.
Заболевание обычно выявляют у детей и людей молодого возраста. Частота
малигнизации приближается к 100%. Сочетание диффузного полипоза
толстой кишки с доброкачественными опухолями мягких тканей и костей
называют синдром Гарднера. Сочетание полипоза желудочно-кишечного
тракта с пигментными пятнами на слизистой оболочке щек, вокруг рта и на
коже ладоней называют синдромом Пейтца - Джигерса. В детском возрасте
протекает бессимптомно.
При диффузном полипозе толстой кишки характерны боли в животе без
четкой локализации, понос, выделение крови и слизи с калом, похудание,
анемия.
Диагностика: наряду с клиническими симптомами и анемнестическими
данными важное значение имеют ректо- и колоноскопия, ирригография.
Выбор метода лечения полипов и диффузного полипоза толстой кишки
должен быть индивидуализирован. Одиночные полипы удаляют путем
электрокоагуляции через ректо- или колоноскоп. Электрокоагуляция
допустима и при ворсинчатых опухолях с хорошо выраженной ножкой при
отсутствии малигнизации.
При малигнизации ворсинчатой опухоли выполняют радикальную
операцию, объем которой определяется локализацией опухоли (право- или
левосторонняя гемиколэктомия, резекция сигмовидной кишки). При
клеточной атипии верхушки полипа без инвазии мышечной пластинки
слизистой оболочки радикальной операцией является клиновидное иссечение
стенки кишки в зоне полипа.
При диффузном семейном полипозе толстой кишки выполняют
субтотальную
колэктомию
с
наложением
илеоректального
или
илеосигмоидного анастомоза. При локализации множественных полипов на
ограниченном участке производят резекцию пораженного отдела кишки.
4.2. Используемый на данном занятии новые педагогические технологии
Использование метода «чёрный ящик»
Метод предусматривает совместную деятельность и активное участие в
занятиях каждого студента, преподаватель работает со всей группой.
Каждый студент достает из «чёрный ящика» вопрос. (Варианты
вопросов прилагаются.) Студенты должны подробно обосновать свой ответ.
На обдумывание каждого ответа студенту даётся 3 минуты. Затем
ответы обсуждаются, даётся дополнение по этиопатогенезу, клиническому
течению. В конце метода преподаватель комментирует правильность ответа,
его обоснованность, степень активности студентов.
Данная методика способствует развитию речи студента, формированию
основ критического мышления, т.к. в этом случае студент учится отстаивать
своё мнение, анализировать ответы согруппников - участников этого
конкурса.
Вариант аннотации:
При
острой
токсической
дилатации
толстой
кишки
при
неспецифическом язвенном колите не характерно.
Использование метода «паутина»
Шаги:
1. Предварительно студентам дается время для подготовки вопросов по
пройденному занятию.
2. Участники сидят по кругу.
3. Одному из участников дается моток ниток, и он задает свой
подготовленный вопрос (на который сам должен знать полный ответ),
удерживая конец нити и перебрасывая моток любому студенту.
4. Студент, получивший моток, отвечает на вопрос (при этом участник,
задавший его, комментирует ответ) и передает эстафету вопроса дальше.
Участники продолжают задавать вопросы и отвечать на них, пока все не
окажутся в паутине.
5. Как только все студенты закончат задавать вопросы, студент,
держащий моток, возвращает его участнику, от которого получил вопрос,
при этом задавая свой вопрос и т.д., до полного «разматывания» клубка.
Примечание: Предупредить студентов, что следует быть внимательными
к каждому ответу, поскольку они не знают, кому бросят моток.
4.3. Аналитическая часть
Ситуационные задачи:
Больной 32 года жалобы на боли по всему животу, тошноту рвоту,
слабость. В начале заболевания отмечал частый жидкий стул, с примесью
крови и слизи затем гнойного характера. Живот вздут, при пальпации
болезнен во всех отделах живота. Ваша тактика обследования и диагноз.
А. колоноскопия, НЯК*
Б. УЗИ, гепатит
В. Рентген, Перфорация язвы
Г. УЗИ, Острый холецистит
Д. лапароскопия, панкреатит
5. Практическая часть
Выполнение
задания
по
практическим
навыкам
(провести
дифференциальный диагноз и обосновать окончательный диагноз, назначить
соответствующую диету и плановое лечение, знать технику промывания
ЧЧХС).
1. ПРОВЕСТИ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ОБОСНОВАТЬ
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
Цель: обучить провести дифференциальный диагноз и обосновать
окончательный диагноз.
Полностью
Не
№
Мероприятие
правильно
выполнил
выполнил
1
2
3
Перечислить
заболевания,
клинические симптомы, которых
сходны с данным заболеванием
Провести
дифференциальную
диагностику
основных
клинических синдромов
На основании жалоб, анамнеза,
объективных
данных
и
результатов
лабораторноинструментальных исследований,
а
также
дифференциальной
диагностики
выставить
окончательный диагноз
Всего
0
25
0
35
0
40
0
100
2. НАЗНАЧИТЬ СООТВЕТСТВУЮЩУЮ ДИЕТУ И ПЛАНОВОЕ
ЛЕЧЕНИЕ.
Цель: Лечения болезни и добиться ремиссии
Полностью
Не
№
Мероприятие
правильно
выполнил
выполнил
1
Изучение
характеристики
0
10
лечебных столов по Певзнеру
2
Правильный выбор диетического
0
10
стола в соответствии с диагнозом
3
Оценка полноценности диеты
0
20
4
В соответствии с диагнозом,
0
20
тяжестью заболевания и стадией
назначение основной терапии
5
В соответствии с диагнозом,
0
20
тяжестью заболевания и стадией
назначение
симптоматической
терапии
6
Профилактическая мероприятия
0
20
Всего
0
100
6. Формы контроля знаний, навыков и умений
1. Устный;
2. Письменный;
3. Решение ситуационных задач;
4. Демонстрация освоенных практических навыков.
№
7. Критерии оценки текущего контроля
Успеваемость Оценка
Уровень знаний студента
1
в%
96-100%
2
91-95%
Отлично
“5”
3
86- 90%
Отлично
“5”
4
81-85%
Хорошо
“4”
5
76-80%
Хорошо
“4”
6
71-75%
Хорошо
“4”
Отлично
“5”
Полный правильный ответ на вопросы.
Подводит итоги и принимает решения,
творчески
мыслит,
самостоятельно
анализирует. Ситуационные задачи решает
правильно, с творческим подходом, с полным
обоснованием ответа.
Активно,
творчески
участвует
в
интерактивных играх, правильно принимает
обоснованные решения и подводит итоги,
анализирует.
Полный правильный ответ на вопросы.
Творчески
мыслит,
самостоятельно
анализирует. Ситуационные задачи решает
правильно, с творческим подходом, с
обоснованием ответа.
Активно,
творчески
участвует
в
интерактивных играх, правильно принимает
решения.
Поставленные вопросы освещены полностью,
но есть 1-2 неточности в ответе.
Самостоятельно анализирует. Неточности
при решении ситуационных задач, но при
правильном подходе.
Активно участвует в интерактивных играх,
принимает правильные решения.
Поставленные вопросы освещены полностью,
но есть 2-3 неточности, ошибки. Применяет
на практике, понимает суть вопроса,
рассказывает уверенно, имеет точные
представления. Ситуационные задачи решены
правильно,
но
обоснование
ответа
недостаточно полно.
Активно участвует в интерактивных играх,
правильно принимает решения.
Правильное,
но
неполное
освещение
вопроса.
Понимает
суть
вопроса,
рассказывает уверенно, имеет точные
представления.
Активно
участвует
в
интерактивных играх. На ситуационные
задачи дает неполные решения.
Правильное,
но
неполное
освещение
вопроса.
Понимает
суть
вопроса,
рассказывает уверенно, имеет точные
представления. На ситуационные задачи дает
7
66-70%
Удовлетворительно
“3”
8
61-65%
Удовлетворительно
“3”
9
55-60%
Удовлетворительно
“3”
10
50-54%
Неудовлетворительно
“2”
11
46-49%
Неудовлетворительно
“2”
12
41-45%
Неудовлетворительно
“2”
13
36-40%
14
31-35%
Неудовлетворительно
“2”
Неудовлетворительно
“2”
№
1
2
3
неполные решения.
Правильный ответ на половину поставленных
вопросов.
Понимает
суть
вопроса,
рассказывает уверенно, имеет точные
представления
только
по
отдельным
вопросам темы. Ситуационные задачи
решены верно, но нет обоснования ответа.
Правильный ответ на половину поставленных
вопросов. Рассказывает неуверенно, имеет
точные представления только по отдельным
вопросам темы. Допускает ошибки при
решении ситуационных.
Ответ с ошибками на половину поставленных
вопросов. Рассказывает неуверенно, имеет
частичные
представления
по
теме.
Ситуационные задачи решены неверно.
Правильный ответ на 1/3 поставленных
вопросов. Ситуационные задачи решены
неверно при неправильном подходе.
Правильный ответ на 1/4 поставленных
вопросов. Ситуационные задачи
решены
неверно при неправильном подходе.
Освещение 1/5 поставленных вопросов с
ошибками. Дает неполные и частично
неправильные ответы на вопросы.
Освещение 1/10 части вопросов при неверном
подходе.
На вопросы не дает ответов.
8. Технологическая карта занятия
Этапы занятия
Формы занятия
Вводное
слово
преподавателя
(обоснование темы)
Обсуждение темы
практического Опрос, объяснение
занятия, оценка исходных знаний
студентов с использованием новых
педагогических
технологий
(малые
группы, ситуационные задачи, деловые
игры, слайды, видеофильмы и др.)
Подведение итогов обсуждения
Продолж
ительнос
ть в мин.
5
25
5
Предоставление студентам наглядных
пособий и дача пояснений к ним, осмотр
тематических больных
Самостоятельная работа студентов по
усвоению практических навыков
Выяснение степени достижения цели
занятия
на
основании
освоенных
теоретических знаний и по результатам
практической работы и с учётом этого
оценка деятельности группы
4
5
6
Заключение преподавателя по данному
занятию. Оценка знаний студентов по
100 балльной системе и её оглашение.
Дача задания на следующее занятие
(комплект вопросов)
7
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
10
15
Устный
опрос,
письменный опрос,
тесты,
проверка
результатов
практической
работы, дискуссия
обсуждение.
Информация,
вопросы
для
самостоятельной
подготовки
25
5
9. Контрольные вопросы
Анатомо-функциональные особенности ободочной кишки.
Кровоснабжение и лимфоотток из различных отделов ободочной
кишки.
Методика подготовки больного к эндоскопии ободочной кишки.
Заболевания толстой кишки, частота, этиопатогенез, клиника,
диагностика и лечения.
Заболевания толстой кишки, принципы консервативной терапии.
Научить диагностике заболевания толстой кишки, предоперационной
подготовке.
Показания для оперативного лечения при заболеваниях толстой кишки.
Особенности ведения послеоперационного периода при хирургическом
вмешательстве.
8. Рекомендуемая литература
Ш.И. Каримов — "Хирургические болезни" Ташкент 2005г.
А.М. Аминев, Руководство по проктологии. Куйбышев 1973г.
Ш.И. Каримов, Н.Х. Шамирзаев., Хирургические болезни. Ташкент
1994г.
И.Ю. Юдин. Хирургические лечения неспецифического язвенного
колита: возможности реконструктивных операций, Москва 1976г.
Ш. Дробний «Хирургия кишечника», Будапешт 1983г.
М.Ф. Мазурик «Амбулаторная хирургия» 1988г.
Адреса в Интернете по теме занятия:
http://www.tma.tmn.ru/Vestnik
http://medi.ru/doc/83.htm
http://www.rmj.net/index.htm
http://www.consilium-medicum.com/media/refer
http://www.mediasphera.aha.ru