Занятие 8x

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего
профессионального образования «Красноярский государственный
медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава
России
Кафедра туберкулеза с курсом ПО
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ
по дисциплине «Фтизиатрия»
для всех специальностей
клиническая ординатура
К СЕМИНАРСКОМУ ЗАНЯТИЮ № 8
ТЕМА: «Основные принципы лечения туберкулеза.
Характеристика основных методов лечения больных туберкулезом.
Специфическая и санитарная профилактика туберкулеза»
Индекс темы/элемента/подэлемента ОД.О.02.1.8
Утверждены на кафедральном заседании
протокол № 8 от «25» декабря 2012 г.
Заведующий кафедрой
д.м.н., профессор _____________________________ Корецкая Н.М.
Составитель (-ли):
д.м.н., профессор ______________________________ Корецкая Н.М.
к.м.н., доцент ________________________________ Большакова И.А.
ассистент _____________________________________ Наркевич А.А.
ассистент _____________________________________ Тычкова И.Б.
Красноярск
2012
1. Занятие № 8
Тема: «Основные принципы лечения туберкулеза. Характеристика
основных методов лечения больных туберкулезом. Специфическая и
санитарная профилактика туберкулеза».
2. Форма организации учебного процесса: семинарское занятие.
3. Значение тем: В условиях ухудшения эпидемиологической ситуации
по туберкулезу в России значительно изменились формы и методы
борьбы с этим заболеванием. Главными способами предупреждения
распространения инфекции в настоящее время – это лечение и
профилактика туберкулеза.
4. Цели обучения:
- общая (обучающийся должен обладать ОК-1, ОК-2, ОК-3, ОК-4
и ПК-5, ПК-6, ПК-8, ПК-9);
- учебная: знать показания к госпитализации больных
туберкулезом, основные принципы и методы лечения туберкулезом,
механизм действия, дозировку, пути введения противотуберкулезных
препаратов, схемы и режимы химиотерапии для различных категорий
больных туберкулезом, подходы к выбору средств для патогенетической
терапии туберкулеза, механизм и показания к применению коллапсотерапии,
особенности лечения больных с лекарственно устойчивым туберкулезом,
показания для хирургического лечения и виды операций при туберкулезе
органов дыхания, вопросы специфической профилактики туберкулеза,
основные противоэпидемические мероприятия, проводимые в очагах
туберкулезной инфекции, уметь определять показания и противопоказания к
специфической профилактике провести эпидемиологическое обследование
очага туберкулезной инфекции, оценить риск его эпидемиологической
опасности, разработать план мероприятий по его оздоровлению;
динамическое наблюдение за очагом, владеть методами специфической
профилактики.
5. План изучения темы:
5.1. Контроль исходного уровня знаний
5.2. Основные понятия и положения темы
Таблицы «Классификация противотуберкулезных препаратов»,
«Вакцинация и ревакцинация БЦЖ», «Дезинфекция при туберкулезе», набор
слайдов, мультимедийный проектор, тестовые задания и методические
разработки кафедры.
Основные принципы лечения больного туберкулезом заключаются в
следующем:
1. Лечение должно быть ранним и своевременным. Необходимо
выявление больных туберкулезом на ранних этапах туберкулезного процесса,
когда больного можно вылечить: чем позже выявлен больной, тем меньше
шансов на излечение и чем раньше начато лечение, тем выше его
эффективность и тем меньшие остаточные изменения формируются в
различных органах и тканях, что снижает вероятность рецидива в будущем.
2. Лечение больного туберкулезом должно быть длительным и
непрерывным, так как в настоящее время еще не удалось разработать такие
методы лечения, которые позволили бы добиваться излечения в короткие
сроки. В среднем излечение больного туберкулезом при успешном лечении
наступает через 1-2 года после его начала. Лечение не должно прерываться,
т.к. если больной будет лечиться нерегулярно, то может сформироваться
лекарственная
устойчивость
микобактерий
туберкулеза
к
противотуберкулезным препаратам.
3.Необходима этапность и преемственность в лечении больных
туберкулезом. В современных условиях почти каждому больному
туберкулезом после выявления процесса, приходится лечиться в нескольких
лечебных учреждениях: 1) стационар, 2) санаторий, 3) амбулаторное лечение.
4. Лечение больного туберкулезом должно быть комплексным.
Каждому больному приходиться применять сочетание различных методов,
необходимых для достижения излечения. В комплекс лечебных методов
помимо гигиенодиетического режима входит, прежде всего, комбинированная
химиотерапия, патогенетические методы, коллапсотерапия, хирургические
вмешательства
5. Контролируемость. Прием всех противотуберкулезных препаратов
больным туберкулезом должен проводиться только в присутствии
медицинского персонала.
Гигиенодиетический режим. Питание больного туберкулезом легких
является важнейшей составной частью гигиенодиетического режима.
Особое внимание следует обращать на содержание в пище белка.
Функция последнего многообразна, он входит в состав всех клеток и тканей
организма, является пластическим веществом, способствует усвоению
витаминов, жиров, играет важную роль в механизме формирования
устойчивости организма к туберкулезной инфекции. Следует отметить, что
под влиянием туберкулезной инфекции, особенно в период обострения
процесса, нарушается белковый обмен, происходит усиленный распад
тканевого белка.
Особое значение при питании больного туберкулезом легких придается
минеральному составу пищи. Среди минеральных солей наиболее важную
роль играют соли кальция, фосфора и натрия хлорида. Содержание их в
организме уменьшается при прогрессирующих формах туберкулеза,
сопровождающихся выраженным распадом легочной ткани, резким
истощением, хронической диареей и выраженной потливостью. В состав
пищи больного туберкулезом должны входить многие витамины, в частности
группы В, С, А, Д и некоторые другие.
Всем вышеперечисленным требованиям соответствует стол 11,
назначаемый больным туберкулезом в стационаре. Он характеризуется
повышенной калорийностью (общая калорийность 2800-3500 кал.), высоким
содержанием белков и витаминов.
Приводим качественный состав пищевого рациона взрослого больного
туберкулезом:
1.
Белки – 1,5-2 г на 1 кг веса (в среднем 120-130 г в сутки, при резком
обострении процесса с высокой температурой их количество увеличивается
до 140-150 г),
2.
Жиры – 90-100 г в сутки, при обострении процесса – 70-80 г,
3.
Углеводы – 400-500 г в сутки, при выраженном обострении, при
наличии отеков и выпота – 300-350 г.
Режим больного туберкулезом в стационаре может быть строго
постельный, постельный, щадящий, тренирующий.
Химиотерапия (этиотропная противотуберкулезная терапия) является
основным компонентом лечения больных туберкулезом и заключается в
применении оптимальной комбинации противотуберкулезных препаратов,
подавляющих размножение микобактерий туберкулеза (бактериостатический
эффект) или уничтожающих их в организме больного (бактерицидный
эффект). Химиотерапия заняла основное место в лечении больных
туберкулезом.
Химиотерапия туберкулеза должна быть начата в возможно ранние
сроки
после
установления
или
подтверждения
диагноза
в
противотуберкулезном
учреждении
и
быть
комбинированной
(полихимиотерапия – назначение 4-5 противотуберкулезных препаратов
одновременно). Комбинированную химиотерапию больной получает в
течение достаточно длительного времени.
Этиотропная терапия проводится согласно приказу №109 МЗ РФ от 21
марта 2003 года.
Современные противотуберкулезные препараты разделяются на три
группы по силе воздействия на микобактерии туберкулеза:
1. Группа А - наиболее эффективные – изониазид и рифампицин.
2. Группа В - препараты средней эффективности – этамбутол,
пиразинамид, протионамид, этионамид, стрептомицин, канамицин,
амикацин, циклосерин, фторхинолоны, флоримицин, метазид, фтивазид,
феназид.
3. Группа С - менее активные препараты – ПАСК
(парааминосалициловая кислота), тибон (тиоацетазон).
Существует и другая классификация противотуберкулезных
препаратов, согласно которой они подразделяются на основные и резервные.
К основным препаратам относятся: изониазид, рифампицин,
пиразинамид, этамбутол, стрептомицин, к резервным - протионамид,
этионамид, канамицин, амикацин, капреомицин, циклосерин, рифабутин,
ПАСК, фторхинолоны.
Курс химиотерапии состоит из двух фаз: интенсивной терапии и
продолжения лечения. Каждая из этих фаз имеет свою задачу.
Фаза интенсивной терапии направлена на ликвидацию клинических
проявлений заболевания, максимальное воздействие на популяцию
микобактерий туберкулеза с целью прекращения бактериовыделения и
предотвращения развития лекарственной устойчивости, уменьшение
инфильтративных и деструктивных изменений в органах. Фаза интенсивной
терапии может быть составляющей частью подготовки к хирургической
операции. За время фазы интенсивной терапии больной должен принять не
менее 60 доз противотуберкулезных препаратов.
Фаза продолжения терапии направлена на подавление сохраняющейся
микобактериальной популяции. Она обеспечивает дальнейшее уменьшение
воспалительных изменений и инволюцию туберкулезного процесса, а также
восстановление функциональных возможностей больного.
Режим химиотерапии – это выбор оптимальной комбинации
противотуберкулезных препаратов, их доз, путей введения, ритма
применения и продолжительности курса лечения. Режим химиотерапии
определяется с учетом характера лекарственной чувствительности
микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам в данном
регионе, эпидемиологической опасностью больного, характера заболевания
(впервые
выявленный
случай,
рецидив,
хроническое
течение)
распространенностью и тяжестью процесса, лекарственной устойчивостью
микобактерий, динамикой клинических, функциональных показателей и
бактериовыделения, инволюции локальных изменений в легких.
Режим химиотерапии может быть стандартным или индивидуальным.
Стандартный режим химиотерапии проводится комбинацией самых
эффективных противотуберкулезных препаратов (изониазид, рифампицин,
пиразинамид, стрептомицин, или этамбутол).
При проведении химиотерапии, целесообразен однократный прием
всей суточной дозы комбинации противотуберкулезных препаратов. При их
плохой
переносимости
возможно
последовательное
применение
химиопрепаратов, но с учетом того, что временной промежуток, в течение
которого принимаются лекарства, не должен превышать более 2 часов.
Суточная доза химиопрепаратов должна строго назначаться при
расчете мг/кг массы больного. По мере увеличения массы тела пациента
ежемесячно проводится коррекция суточной дозы назначенных
противотуберкулезных препаратов.
При выявлении в процессе лечения устойчивости микобактерий
туберкулеза к одному или нескольким противотуберкулезным препаратам
необходима коррекция лечения.
В процессе комбинированной химиотерапии у больных возможны
отрицательные
реакции
как
результат
токсического
и/или
сенсибилизирующего влияния лекарственных веществ.
Разработана
классификация
побочных
реакций
противотуберкулезных
препаратов
(В.Ю.Мишин,
В.И.Чуканов,
Ю.Г.Григорьев, 2004).
1. Токсические побочные реакции:
а) токсико-метаболические (общие реакции организма);
б) токсико-органные (поражение органов и тканей – печени, почек,
нервной, сердечно-сосудистой и других систем).
2. Аллергические побочные реакции:
а)
немедленного типа,
связанные
с
образованием
антител
(анафилактический шок, отек Квинке, крапивница);
б) замедленного типа, связанные с цитотоксическими лимфоцитами
(поражение кожи и слизистых – синдром Лайела, поражение
внутренних органов – гепатит, нефрит и др., поражение нервной,
кроветворной, и др. систем);
в) псевдо-аллергические.
3. Токсико-аллергические побочные реакции.
4. Дисбактериоз.
А. Устранимые.
Б. Неустранимые.
Токсические побочные реакции могут вызвать ухудшение общего
состояния и самочувствия больного, но на этом фоне чаще выявляются
симптомы органной патологии, наиболее характерные для данного
препарата.
Изониазид действует в основном токсически на клетки печени,
периферические нервы и коронарные сосуды.
Рифампицин обладает гепатотоксичностью, изредка вызывает
желудочно-кишечные расстройства.
Пиразинамид обладает гепатотоксическим действием, изредка на фоне
лечения наблюдаются артралгии, напоминающие приступы подагры,
связанные с задержкой мочевой кислоты, могут также наблюдаться
диспепсические явления.
Этамбутол может вызывать понижение остроты зрения, а также
цветоощущения, особенно зеленого, обусловленное невритом зрительного
нерва; иногда препарат вызывает бронхоспастическую реакцию, парастезии.
Стрептомицин, канамицин, амикацин, капреомицин влияют
токсически в основном на VШ пару черепно-мозговых нервов.
Этионамид (протионамид) часто вызывает диспепсические
расстройства (металлический вкус во рту, ухудшение аппетита, тошноту,
рвоту, метеоризм, боли в животе, жидкий стул, потерю веса); в ряде случаев
симптомокомплекс побочных эффектов укладывается в клиническую
картину пелагры, изредка может наблюдаться нарушения со стороны
центральной нервной системы (бессонница, депрессия).
Фторхинолоны вызывают повышенную фоточувствительность кожи и
дисбактериоз при длительном применении, не применяются у детей до 14
лет, ввиду их влияние на формирование хрящевой ткани суставов.
Циклосерин отрицательно влияет в основном на центральную нервную
систему, при этом возникают головные боли, бессонница, иногда, наоборот
сонливость, повышенная раздражительность, беспокойство, ухудшение
памяти, повышение или понижение артериального давления, в редких
случаях возможен острый психоз.
Аллергические побочные реакции характеризуются стереотипностью,
независимо от химической структуры, иногда и дозы противотуберкулезного
препарата. Общие симптомы - сыпь, зуд, подъем температуры тела,
эозинофилия в крови, ринит, бронхоспазм, отек Квинке. Эти проявления
могут быть самостоятельными или нередко сопровождаться недомоганием,
сосудистыми реакциями (учащенное сердцебиение, головные боли, иногда
мигрени, головокружение), ухудшение аппетита, ощущение тошноты,
диспепсических явлений и диареи.
Токсико-аллергические побочные реакции отличаются разнообразием и
многосимптомностью, что связано с одновременно возникающими
аллергическими проявлениями и нарушениями, характерными для
фармакологических свойств препаратов. Наиболее типичными клиническими
вариантами этих побочных реакций являются такие токсико-аллергические
реакции, как гепатит, нефрит, миокардит, невриты, гематологические сдвиги
(анемия, тромбоцитопения, лейкоцитоз или лейкопения, моноцитоз),
диспепсии, одновременно сочетающиеся с аллергическими симптомами.
Токсико-аллергические реакции на противотуберкулезные препараты чаще
приобретают затяжное течение и труднее поддаются коррегирующей
терапии.
Заживление очага специфического воспаления приводит к
формированию склероза, который захватывает значительно большую область
по сравнению с первоначальным туберкулезным поражением. В этой связи
важную роль в достижении клинической и социальной реабилитации
больного туберкулезом играют средства патогенетической терапии, которая
не только потенцирует действие противотуберкулезных препаратов, но
контролируют несовершенные репаративные процессы.
В результате патогенетического лечения повышается активность
защитных сил организма, что несомненно, повышает эффективность
этиотропного лечения.
Таким образом, термин «патогенетическая терапия» обозначает
применение неспецифических средств, направленое на нормализацию
патологических изменений, вызванных в организме туберкулезным
процессом. Она играет важную роль в лечении больных туберкулезом.
Цель патогенетической терапии – повышение эффективности лечения
больных туберкулезом, сокращение его сроков, а также сведение к минимуму
остаточных изменений в пораженном органе (легких).
Задачами патогенетической терапии являются:

ускорение обратного развития воспалительного процесса,

предотвращение формирования выраженных фиброзных изменений,

предотвращение развития побочных реакций на введение
антибактериальных препаратов,

стимуляция репаративных процессов в организме.
При выборе средств для патогенетической терапии необходимо
учитывать характер воспаления, который может быть экссудативным или
продуктивный.
Экссудативный тип течения туберкулеза характеризуется: выраженным
интоксикационным синдромом, инфильтративно - некротическими
изменениями в легких, массивным бактериовыделением.
При экссудативном типе течения биохимический фон отражает
следующие изменения в организме: гормональный дискортицизм
(преобладание минералокортикоидов над глюкокортикоидами), активацию
кининовой системы, высокий уровень гистамина и гиалуронидазы, снижение
содержания гепарина, усиление фибринолиза, снижение активности
антиоксидантной системы.
Кроме этого при экссудативном типе течения туберкулеза наблюдается
повышение сосудистой и тканевой проницаемости. В этой связи при
экссудативном типе течения туберкулеза в первые 2-4 мес. назначают
патогенетические средства, нормализующие эти патофизиологические
дисфункции и обладающие дезинтоксикационным, противовоспалительным
и десенсибилизирующим действием.
При экссудативном характере воспаления используются:

противовоспалительные препараты (глюкокортикоиды, нестероидные
противовоспалительные средства, этимизол и др.),

антиоксиданты (тиосульфат натрия, витамин Е),

десенсибилизирующие средства,

иммуномодулирующие препараты.
Продуктивный тип течения туберкулеза характеризуется следующими
особенностями: медленным бессимптомным или малосимптомным началом,
торпидным течением, наклонностью к осумкованию очагов казеоза,
развитию соединительной ткани и сохранению каверн.
При продуктивном типе течения туберкулеза биохимический фон
больных отражает преобладание соматотропного гормона и серотонина.
Такой тип воспаления сопровождается усилением фибропластических
процессов.
Патогенетическая терапия при продуктивном типе течения туберкулеза
направлена на повышение проницаемости соединительно-тканных барьеров,
улучшение проникновения противотуберкулезных препаратов в очаг
поражения, предупреждение развития грубых рубцовых деформаций в
легких.
При продуктивном характере воспаления используются препараты,
стимулирующие рассасывание и процессы репарации: алоэ, взвесь ткани
плаценты, туберкулин, лидаза; физиотерапия (органный электрофорез,
электрофорез с туберкулином, ультразвук, индуктотермия, лазерная
терапия).
Наряду с различными препаратами, применяются методы
коллапсотерапии (искусственный пневмоторакс и пневмоперитонеум).
Искусственный пневмоторакс – это введение воздуха в плевральную
полость, приводящее к коллапсу пораженного легкого, что приводит к
спадению стенок и закрытию каверн или полостей распада вследствие
уменьшения эластической тяги и частичного коллапса легкого.
Создаваемое повышенное давление в плевральной полости ведет к
перераспределению кровотока и смещению зоны активной перфузии из
нижних отделов легких в верхние, что способствует повышению
концентрации противотуберкулезных препаратов в зонах наибольшего
поражения легких.
Основные показания к наложению искусственного пневмоторакса:
- множественная
лекарственная
устойчивость
микобактерий
туберкулеза;
- непереносимость или повышенная чувствительность больных к
противотуберкулезным препаратам;
- некоторые
сопутствующие
заболевания
или
состояния,
ограничивающие проведение адекватной химиотерапии в полном
объеме в положенные сроки.
Пневмоторакс может также накладываться при тяжелых повторных
легочных кровотечениях, неподдающихся другим методам лечения (при
точно установленной стороне локализации туберкулезного процесса).
Общие
противопоказания
к
наложению
искусственного
пневмоторакса:
- возраст старше 60 и моложе 10 лет;
- дыхательная недостаточность II-III ст;
- хронические заболевания легких (ХОБЛ, бронхиальная астма);
- тяжелые поражения сердечно-сосудистой системы, нарушения
кровообращения;
- некоторые неврологические и психические заболевания (эпилепсия,
шизофрения, наркомания).
Частные
противопоказания
к
наложению
искусственного
пневмоторакса:
- казеозная пневмония;
- распространенный диссеминированный туберкулез легких;
- фиброзно-кавернозный и цирротический туберкулез;
- экссудативный или адгезивный туберкулезный плеврит;
- туберкулезная эмпиема плевры;
- туберкулез бронхов;
- туберкулема;
- наличие каверн с плотными фиброзными стенками;
- локализация каверн в базальных отделах легких;
- гигантские блокированные субплеврально расположенные каверны.
Возможные
осложнения
искусственного
пневмоторакса:
травматическое повреждение легкого, подкожная или медиастинальная
эмфизема, воздушная эмболия, пневмоплеврит, ригидный пневмоторакс,
ателектаз.
Пневмоперитонеум – это введение газа в брюшную полость для
ограничения подвижности диафрагмы, применяется для лечения туберкулеза
легких и для временной коррекции объема плевральной полости после
обширной резекции легкого.
Механизм лечебного действия пневмоперитонеума: механический –
уменьшение эластического напряжения легкого и частичное сближение
стенок каверны; нейрорефлекторный – снижение тонуса эластических и
гладкомышечных элементов легкого, что способствует перераспределению
микроциркуляции, развитию относительной гипоксии, сдерживающей рост
микобактерий туберкулеза, развитию лимфостаза и замедлению всасывания
токсинов.
Показания к наложению пневмоперитонеума:
- диссеминированный, инфильтративный туберкулез легких в фазе
распада, особенно при расположении в базальных сегментах и в
прикорневой зоне;
- кавернозный, фиброзно-кавернозный туберкулез легких без явлений
цирроза при наличии бронхогенного обсеменения;
- те же формы туберкулезного процесса у больных 50-70 лет при
удовлетворительном функциональном состоянии сердечно-сосудистой
системы;
- вспышка туберкулезного процесса в послеродовом периоде;
- вспышка туберкулезного процесса в пред- и послеоперационном
периодах;
- легочные кровотечения и образующиеся после них аспирационные
пневмонии, особенно у больных с неустановленным источником
кровотечения при двустороннем поражении;
- плохая переносимость химиопрепаратов, лекарственная устойчивость
микобактерий туберкулеза, сахарный диабет.
Противопоказания к наложению пневмоперитонеума:
- распространенный фиброзно-кавернозный туберкулез;
- цирротический туберкулез;
- силикотуберкулез II-III ст;
- амилоидоз;
- беременность;
- неподвижность или малая подвижность куполов диафрагмы;
- нагноительные и спаечные процессы в малом тазу и брюшной полости;
- гипертоническая болезнь;
- резко выраженный атеросклероз, кардиосклероз;
- синдром легочного сердца;
- истощение;
- казеозная пневмония.
Возможными осложнениями пневмоперитонеума могут быть:
повреждение стенки кишки, подкожная эмфизема, развитие спаек в брюшной
полости, пневмоперитонит, воздушная эмболия.
Хирургическое лечение проводится при недостаточной эффективности
химиотерапии, при необратимых морфологических изменениях в органах,
вызванных туберкулезным процессом, а также при его осложнениях и
последствиях.
Показания к хирургическим вмешательствам на легких возникают при
следующих формах туберкулеза: туберкулеме, кавернозной, фиброзно-
кавернозной и цирротической. Реже хирургическое лечение применяют при
эмпиеме плевры, казеозно-некротическом поражении лимфоузлов.
Обычно операции проводят в плановом порядке, но иногда показания к
хирургическому вмешательству могут быть экстренными. К ним относятся
легочные кровотечения и напряженный спонтанный пневмоторакс.
Противопоказания к хирургическому лечению: распространенные
процессы с тяжелыми функциональными нарушениями дыхания,
кровообращения, печени и почек.
При туберкулезе легких, плевры, внутригрудных лимфатических узлов,
бронхов применяют следующие хирургические вмешательства: 1) резекция
легких;
2) торакопластика;
3) операции на каверне (дренирование каверны, кавернопластика,
кавернотомия);
4) торакотомия;
5) плевроэктомия, декортикация легкого;
6) удаление лимфатических узлов;
7) операции на бронхах (окклюзия, резекция и пластика, реампутация
культи).
Операции проводят под наркозом с интубацией трахеи или бронхов и
искусственной вентиляцией легких.
Объем резекции определяется анатомическими границами процесса.
Резекции могут быть: 1) клиновидные, 2) сегментарные (сегментэктомия); 3)
лобэктомия; 4) пульмонэктомия.
ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНАЯ ВАКЦИНАЦИЯ имеет целью создание
прививочного иммунитета на основе естественной резистентности человека к
туберкулезной инфекции, возникшей в процессе филогенеза.
В настоящее время противотуберкулезная вакцинация применяется в
большинстве стран мира как признанный метод активной специфической
профилактики туберкулеза с помощью вакцины БЦЖ. По данным ВОЗ,
вакцинация БЦЖ проводится в 118 странах, причем в 64 является
обязательной.
Вакцина БЦЖ представляет собой препарат живых ослабленных
безвредных БК вакцинного штамма БЦЖ. Этот штамм был открыт
французским ученым Кальметтом и Гереном в 1919г. Путем многократных
пассажей (230) в течение 13 лет вирулентного штамма БК бычьего типа на
глицериновом картофеле с желчью Кальметт и Герен добились
значительного и стойкого его ослабления. Разнообразные и многочисленные
опыты на различных животных, когда заражение их БЦЖ проводилось
всевозможными методами и дозами, убедили авторов в стойкой
авирулентности примененного ими штамма. Убедившись в иммуногенности
и безвредности штамма БЦЖ для животных в эксперименте, Кальметт и
Герен в 1921 году впервые применили вакцину БЦЖ (троекратно через день
по 2 мг) новорожденному ребенку, находящемуся в контакте с
бациллярными больными. Ребенок хорошо перенес вакцинацию и остался
здоровым. Таким образом, была доказана безвредность и иммуногенность
вакцины БЦЖ для детей.
Как показали исследования последних лет, поствакцинальный процесс
сопровождается
рядом
проходящих
на
молекулярном
уровне
морфологических изменений.
В результате многолетних исследований и наблюдений пришли к
выводу, что БЦЖ удовлетворяет требованиям, предъявляемым к вакцинному
туберкулезному штамму: безвредность, специфичность, аллергенность и
иммуногенность. Вакцинный штамм БЦЖ обладает так называемой
остаточной вирулентностью, т. е. приживается в организме животного,
вегетирует в нем, в основном в лимфатической системе, ограниченно
размножается, вызывая ответную специфическую реакцию.
Штамм БЦЖ в СССР был получен от Кальметта через профессора Льва
Александровича Тарасевича в 1925 году и назван БЦЖ-1. Живые МБТ
штамма БЦЖ-1, размножаясь в организме привитого, приводят к развитию
специфического иммунитета против туберкулеза, сохраняющегося 5-7 лет.
Первым препаратом, используемым при иммунизации людей против
туберкулеза, была жидкая вакцина БЦЖ. По данным Кальметта (1936) через
10 дней, а по данным советских ученых через 15 дней количество бацилл в
жидкой вакцине уменьшается, что ведет к снижению ее качества.
Идея создания вакцины БЦЖ с длительным сроком годности возникла
в СССР, т.к. длительность расстояний, обусловленная большой
территориальной
протяженностью
страны,
крайне
затрудняла
своевременную доставку вакцины на места. Вот почему отечественные
ученые явились пионерами в создании сухой вакцины БЦЖ. В 1941 г Е.Н.
Лещинская и А.М. Вакенгут впервые сообщили о длительном сохранении
жизнеспособности вакцины БЦЖ, высушенной в вакууме из замороженного
состояния. Препарат имеет вид белой высушенной массы.
Одна ампула, запаянная под вакуумом, содержит 1 мг вакцины БЦЖ,
что составляет 20 доз, каждая по 0,05 мг препарата, в 0,05 мг содержатся от
500 тыс. до 1,5 млн. жизнеспособных единиц.
Противотуберкулезная вакцинация в нашей стране применяется с 1925
года. В то время она применялась лишь детям, родившимся от больных
туберкулезом родителей. В дальнейшем контингенты вакцинируемых
постепенно расширялись. С 1947 года вакцинация БЦЖ стала обязательной в
родильных домах городов, а с 1949 г – во всех городских родильных домах и
в родильных отделениях многих сельских больниц. С 1953 года в нашей
стране вакцинация проводится как обязательное мероприятие во всех
городских и сельских родильных домах и отделениях, а также для
родившихся дома.
В большинстве стран мира применяется внутрикожный метод
вакцинации как наиболее эффективный и экономичный. Это единственный
метод, при котором представляется возможным точно дозировать вводимый
препарат. Вакцинальный процесс при этом формируется в основном в коже и
регионарных лимфатических узлах, что позволяет наблюдать за эволюцией
вакцинного очага. Поствакцинальная аллергия развивается рано (через 6-8
недель) и развивается более чем у 90% привитых. Внутрикожная вакцинация
обеспечивает
быстрое
наступление
и
длительное
состояние
поствакцинальной аллергии, в связи, с чем ревакцинацию проводят через 7
лет.
Правила проведения вакцинации и ревакцинации регламентируются
приказом № 109 МЗ РФ от 21.03.2003г. Согласно этому приказу вакцинация
против туберкулеза производится на 3-7 день жизни всем новорожденным, не
имеющим противопоказаний.
Вакцину БЦЖ хранят в специально выделенной комнате в
холодильнике, под замком при температуре 5-8оС. При такой же температуре
осуществляется и транспортировка вакцины. В этой же комнате проводят
разведение и забор вакцины в шприц (индивидуальный для каждого
ребенка).
Вакцинацию производят новорожденным в утренние часы в
специально отведенной комнате после осмотра педиатром. В истории
новорожденного указывается дата вакцинации и серия вакцины, ее
контрольный номер, институт изготовитель и доза.
Важное значение приобретает техника внутрикожного введения
вакцины БЦЖ, т.к. именно от правильного технического исполнения
прививки во многом зависит как последующее течение местной прививочной
реакции в частности ее осложнения, так и успех самой вакцинации.
Прививки должен проводить специально обученный медицинский персонал
лечебно-профилактических учреждений. Проведение прививок на дому
запрещается.
Для вакцинации применяют одноразовые стерильные туберкулиновые
шприцы объемом 1 мл с плотно пригнанными поршнями и тонкими
короткими иглами с коротким срезом. Использованные шприцы и ватные
тампоны замачивают в дезинфицирующем растворе (5% раствор хлорамина),
затем централизованно уничтожают. Не разрешается использовать для
других целей инструменты, предназначенные для вакцинации.
Ампулы с вакциной перед вскрытием тщательно просматривают.
Препарат не подлежит применению: при отсутствии или неправильно
заполненной этикетке на ампуле; при истекшем сроке годности; при наличии
трещин и насечек на ампуле; при изменении физических свойств препарата
(сморщивание таблетки, изменение цвета и т.д.); при наличии посторонних
включений или не разбивающихся хлопьев разведенном препарате.
Сухую вакцину разводят непосредственно перед употреблением
стерильным 0,9% изотоническим раствором натрия хлорида, приложенным к
вакцине. Растворитель должен быть прозрачным, бесцветным и не иметь
посторонних включений. Шейку и головку ампулы обтирают спиртом, место
запайки (головку) надпиливают и осторожно, с помощью пинцета,
отламывают. Затем надпиливают и отламывают шейку ампулы, завернув
надпиленный конец в стерильную марлевую салфетку.
Для получения дозы 0,05 мг БЦЖ в объеме 0,1 мл в ампулу с вакциной
переносят стерильным шприцем с длинной иглой 2 мл изотонического
раствора хлорида натрия. Вакцина должна давать равномерную взвесь в
течение 1 минуты. Разведенную вакцину необходимо предохранять от
действия солнечного света (цилиндр из черной бумаги) и употреблять сразу
после разведения. В исключительных случаях разведенная вакцина может
быть использована при строгом соблюдении стерильности и защиты от
действия солнечного и дневного света в течение 2-3 часов. Неиспользованная
вакцина уничтожается кипячением или погружением в дезинфицирующий
раствор.
Для одной прививки стерильным шприцем набирают 0,2 мл (2 дозы)
разведенной вакцины, затем выпускают через иглу часть вакцины, чтобы
вытеснить воздух и подвести поршень шприца под нужную градуировку –
0,1 мл. Перед каждым набором 2-х доз вакцина должна обязательно
тщательно перемешиваться с помощью шприца.
Прививочную дозу вводят строго внутрикожно на наружной
поверхности верхней трети левого плеча после предварительной обработки
кожи 70% спиртом. Иглу вводят срезом вверх в поверхностный слой кожи.
Сначала вводят незначительное количество вакцины, чтобы убедиться, что
игла вошла внутрикожно, а затем всю дозу препарата (всего 0,1 мл).
Введение препарата под кожу недопустимо, т.к. при этом может образоваться
холодный абсцесс.
При правильном внутрикожном введении вакцины БЦЖ в коже
образуется плотный инфильтрат белого цвета диаметром 5-8 мм, который
рассасывается через 15-20 мин. После введения вакцины запрещаются
обработки места укола дезинфицирующими веществами или наложение
повязки. Матери ребенка детально разъясняются типичные проявления
местной прививочной реакции на вакцину БЦЖ.
В связи с ранней выпиской из акушерских стационаров, при отсутствии
противопоказаний, вакцинация новорожденных против туберкулеза может
проводиться с третьих суток жизни; выписка возможна через час после
вакцинации при отсутствии реакции на нее.
Наблюдение за вакцинированными и ревакцинированными детьми,
подростками и взрослыми проводят врачи и медицинские сестры общей
лечебной сети. Через 1, 3, 6, 12 месяцев после вакцинации или ревакцинации
они должны проверить прививочную реакцию с регистрацией размера и
характера местной реакции (папула, пустула с образованием корочки, с
отделяемым или без него, рубчик, пигментация и т.д.). Эти сведения должны
быть зарегистрированы:
- у посещающих детские учреждения детей и подростков - в учетных
формах N 063/у и N 026/у;
- у неорганизованных детей - в учетной форме N 063/у и в истории
развития ребенка (форма N 112).
Противопоказания для вакцинации новорожденного вакциной БЦЖ:

Недоношенность – масса тела при рождении менее 2500 г.

Внутриутробная инфекция.

Гнойно-септические заболевания.

Гемолитическая болезнь новорожденных средне тяжелая и
тяжелая формы.

Тяжелые родовые травмы с выраженной неврологической
симптоматикой.

Иммунодефицитное состояние (первичное).

Генерализованные кожные повреждения.

Генерализованная инфекция БЦЖ, выявленная у других детей в
семье.

ВИЧ-инфекция у матери.
Необходимо отметить, что процент вакцинации в роддоме должен быть
не менее 93-95%. Детям, не привитым в период новорожденности, после
исключения противопоказаний назначают вакцину БЦЖ-М.
В случае если в семье новорожденного есть больной с открытой
формой туберкулеза, ребенок должен быть изолирован от контакта с ним не
менее чем на 2 месяца после вакцинации. Чаще всего больной
госпитализируется, после чего квартира подвергается тщательной
заключительной дезинфекции. При категорическом отказе больного от
госпитализации мать с ребенком задерживается в родильном доме
(отделении) на 6-8 недель, т.е. на время необходимое для развития
иммунитета. В тех случаях, когда собирается рожать женщина, больная
туберкулезом, особенно открытой его формой, гинеколог и фтизиатр должен
заранее известить об этом родильное отделение больницы и орган
Роспотребнадзора, чтобы обезопасить здоровых рожениц и детей от
возможного контакта. Ребенок матери, больной туберкулезом, обязательно
вакцинируется и должен быть изолирован от матери на 6-8 недель, т.е. на
время, необходимое для развития иммунитета.
У новорожденного нормальная прививочная реакция появляется через
4-6 недель в виде инфильтрата диаметром 5-8 мм с небольшим узелком в
центре. В отдельных случаях узелок увеличивается в объеме и делается
выпуклым. В дальнейшем появляется пустула с небольшим серозным
отделением, часто покрыта коркой. Через несколько недель корочка
отпадает, оставляя зону вдавления, которая может держаться несколько
месяцев, иногда до полугода. Постепенно кожа бледнеет, и на месте пустулы
остается маленький рубчик от 2 до 10 мм в диаметре.
Местная прививочная реакция не требует какого-либо вмешательства.
Цикл ее развития до образования рубца равен приблизительно 2-4 месяца, но
не более 6 месяцев.
Наблюдение за местной прививочной реакцией проводится врачами –
педиатрами общей лечебной сети. Через 1, 3, 6, 12 мес. после вакцинации они
должны проверить прививочную реакцию с регистрацией размера и
характера местной реакции (папула, пустула с образованием корочки, с
отделяемым или без него, рубчик, пигментация и т.д.).
Если ребенку по какой-либо причине не была произведена вакцинация
в первые дни жизни, то она должна быть сделана в течение первых 2-х
месяцев
в
детской
поликлинике
без
предварительной
туберкулинодиагностики. Детям старше 2-х месячного возраста перед
вакцинацией необходима предварительная постановка пробы Манту с 2ТЕ.
С 1985 года для щадящей активной специфической профилактики
туберкулеза применяют сухую вакцину БЦЖ-М. Это вакцина может быть
применена детям с весом 2000 г и более, а также детям, не получившим
вакцинацию в роддоме по медицинским противопоказаниям и
подлежащим вакцинации в детской поликлинике. Вакцину БЦЖ-М вводят
в дозе 0,025 мг в 0,1 мл раствора.
В связи с тем, что иммунитет, создаваемый в организме вакциной БЦЖ
является нестойким (5-7 лет), необходимо проведение ревакцинации в
возрасте 7 и 14 лет, в случае отрицательной пробы Манту с 2ТЕ, т.е. в случае
отсутствия инфицирования туберкулезом. Ревакцинация также проводится
внутрикожным методом, с дозировкой вакцины 0,05 мг.
Противопоказаниями для ревакцинации являются:

острые инфекционные и неинфекционные заболевания,
обострение хронических заболеваний, в том числе аллергических. Прививку
проводят через 1 мес после выздоровления или наступления ремиссии.

иммунодефицитные
состояния,
злокачественные
новообразования любой локализации. При назначении иммунодепрессантов
и лучевой терапии прививку проводят не ранее, чем через 6 мес после
окончания лечения.

туберкулез, диагноз инфицирования МБТ в анамнезе.

положительная и сомнительная реакция Манту с 2ТЕ ППД-Л.

осложненные реакции на предыдущее введение вакцины БЦЖ
(келоидный рубец, лимфаденит и др.).
При контакте с инфекционными больными в семье, детском
учреждении и т.д. прививки проводят по окончании срока карантина или
максимального срока инкубационного периода для данного заболевания.
Лица, временно освобожденные от прививок, должны быть взяты под
наблюдение и учет и привиты после полного выздоровления или снятия
противопоказаний.
Необходимо помнить, что интервал между постановкой пробы Манту с
2ТЕ и вакцинацией должен быть не менее 3 дней и не более 2 недель.
Подготовку
медицинского
персонала
для
проведения
противотуберкулезных
прививок
проводят
противотуберкулезные
диспансеры (противотуберкулезные диспансерные отделения и отделения
больниц и поликлиник), прошедшим подготовку выдают справку-допуск к
проведению туберкулиновых проб и вакцинации БЦЖ.
Проводимая противотуберкулезная вакцинация резко уменьшает
развитие
тяжелых
форм
заболевания:
милиарного
туберкулеза,
туберкулезного менингита, казеозной пневмонии. Первичные формы
туберкулеза у вакцинированных при рождении детей по сравнению с
невакцинированными протекают более доброкачественно, без осложнений и
приводят к сравнительно быстрому благоприятному исходу. Вакцинация
БЦЖ снижает инфицированность туберкулезом населения: среди привитых
она в ½ - 2 раза ниже.
Вторым методом индивидуальной профилактики туберкулеза является
химиопрофилактика, которая была внедрена в клиническую практику в 1955
году. Сущность метода заключается в применении туберкулостатических
препаратов с целью предупреждения инфицирования и заболевания
туберкулезом. Открытие в 1952 году изониазида и производных ГИНК
создало предпосылки для использования их с целью химиопрофилактики
ввиду
их
высокой
бактериостатической
активностью,
хорошей
переносимостью и возможностью перорального применения.
Химиопрофилактика показана следующим контингентам:
1. Детям, подросткам и взрослым, находящимся в постоянном контакте с
больными открытой формой туберкулеза легких, особенно в
неблагоприятных санитарно-эпидемиологических условиях.
2. Клинически здоровым детям и подросткам с виражом реакции на
туберкулин.
3. Лицам, имеющим неактивные туберкулезные изменения, при наличии
условий, могущих вызвать их обострение (длительное лечение
стероидными гормонами, больным силикозом, больным ХНЗЛ,
психическими заболеваниями и сахарным диабетом с остаточными
изменениями в легких).
Оправдало себя применение химиопрофилактики у лиц с впервые
выявленными большими посттуберкулезными изменениями в легких.
Химиопрофилактика подразделяется на первичную и вторичную.
Первичная
химиопрофилактика
применяется
лицам,
неинфицированным туберкулезом (с отрицательной реакцией на
туберкулин), находящимся в контакте с больными – бактериовыделителями.
Её цель – предупредить инфицирование. Вторичная химиопрофилактика
проводится инфицированным лицам для предупреждения заболевания
туберкулезом.
Для химиопрофилактики применяется тубазид (для взрослых суточная
доза 0,3; для детей 8-10 мг/кг) или фтивазид (суточная доза для взрослых 1,0;
для детей 20 мг/кг).
Первый курс химиопрофилактики проводится независимо от времени
года. Последующая химиопрофилактика проводится сезонными курсами
весной и осенью по 2-3 месяца. Дети, у которых выявлен вираж
туберкулиновой
пробы
подлежат
обязательной
однократной
химиопрофилактике тубазидом или фтивазидом в течение 3-х месяцев, что
приводит к резкому снижению заболеваемости туберкулезом детей.
Эффективность химиопрофилактики наглядно демонстрируется следующими
данными: лица из контакта, получающие химиопрофилактику, заболевают
туберкулезом в 4-9 раз реже, чем не получающие её. Химиопрофилактика
проводится под контролем медицинских работников.
Важное место в профилактике туберкулеза занимает санитарная
профилактика, которая складывается из двух разделов; работы в очагах
туберкулезной инфекции и санитарно-просветительной работы. Что же такое
очаг туберкулезной инфекции? Это жилище, в котором проживает больной
открытой, бациллярной формой туберкулеза, а здоровых людей, постоянно
контактирующих с таким больным – контактными или «контактами».
Контакты подразделяются на семейные, квартирные и комнатные, к
которым соответственно относят членов семьи больного, соседей по
квартире и проживающих с больным в одной комнате. Лиц, находящихся в
контакте с бациллярным больным в служебном помещении, относят к
«производственным контактам». Бактериовыделителями считают таких
больных, у которых МБТ обнаружены даже однократно и при этом у них
имеются клинико-рентгенологические данные о явной активности
туберкулезного процесса.
Контакты относятся к группе повышенного риска заражения и
заболевания туберкулезом и поэтому они подлежат периодическому
обследованию в диспансере в течение первых 3 недель после выявления
больного. В дальнейшем дети и подростки из семейного контакта
обследуются 4 раза в год, а из квартирного – 2 раза в год, взрослые – 2 раза в
год.
Очаги туберкулезной инфекции по степени эпидопасности делят на 5
групп по следующим критериям: массивность бактериовыделения, наличие
детей и подростков в очаге, жилище условия и соблюдение в очаге
санитарно-гигиенических норм.
I группа - очаги, сформированные больными туберкулезом органов
дыхания, выделяющими микобактерии туберкулеза (МБТ). В этих очагах
сочетаются все или большая часть неблагоприятных факторов: проживают
дети и подростки, имеют место грубые нарушения больным
противоэпидемического режима, тяжелые бытовыe условия. Такие условия
чаще всего встречаются в общежитиях, коммунальных квартирах,
учреждениях закрытого типа, в которых невозможно выделить для больного
отдельную комнату. Это социально отягощенные очаги. Они посещаются
врачом фтизиатром по показаниям, но не реже 1 раза в квартал.
II группа - очаги, в которых проживают больные туберкулезом органов
дыхания, выделяющие МБТ, но проживающие в отдельных квартирах без
детей и подростков, где больной соблюдает санитарно-гигиенический режим.
Это социально благополучные очаги. Они посещаются врачом фтизиатром по
показаниям, но не реже 1 раза в пол года.
III группа - очаги, где проживают больные активным туберкулезом
органов дыхания без установленного при взятии на учет выделения МБТ, но
проживающие с детьми и подростками. Эту группу очагов формируют также
больные с внелегочными локализациями туберкулеза с выделением МБТ и
без выделения МБТ с наличием язв и свищей. Эти очаги посещаются врачом
фтизиатром 1 раз в год.
IV группа формируется из очагов, в которых у больных активным
туберкулезом органов дыхания установлено прекращение выделения МБТ в
результате лечения, проживающие без детей и подростков и не имеющие
отягощающих факторов. К этой же группе относят очаги, где больной,
выделяющий МБТ, выбыл (умер). Эти очаги посещаются врачом фтизиатром
по показаниям.
V группу составляют очаги зоонозного происхождения, которые
посещаются врачом фтизиатром не менее одного раза в пол года.
Одним из предупредительных мероприятий в очаге туберкулезной
инфекции является улучшение жилищных условий больного открытой
формой туберкулеза. Это особенно касается лиц, проживающих в
общежитиях и многонаселенных квартирах, где имеются дети до 14 лет.
Изоляция бактериовыделителей является важнейшим мероприятием и
осуществляется путем госпитализации больного. Она особенно необходима,
когда больной проживает в неудовлетворительных жилищно-бытовых
условиях. Если бактериовыделителя не представляется возможным
госпитализировать, то ему следует выделить отдельную комнату или
наиболее удобное легко проветриваемое место в комнате, а также отдельную
кровать, белье, посуду, которые подвергаются тщательной обработке
дезсредствами. Надо заботиться, чтобы в комнате, где проживает больной, не
было пыли, т. к. через нее возможна передача туберкулезной инфекции.
Больному следует привить санитарные навыки, приучить к тому, чтобы
при кашле отворачивал лицо от вблизи находящихся людей, пользовался
индивидуальной карманной плевательницей с плотно пригнанной крышкой.
Каждый больной должен иметь две плевательницы, из которых одной он бы
пользовался, а другую в это время дезинфицируют. Собранная в ней мокрота
должна обезвреживаться.
В очагах туберкулезной инфекции проводится тщательная текущая и
заключительная дезинфекция.
Основными элементами текущей дезинфекции на дому у
бактериовыделителя является: 1) обеззараживание мокроты, плевательницы,
посуды, остатков пищи; 2) сбор, закладывание в мешки, изолированное
хранение грязного белья до дезинфекции и последующее обеззараживание
его; 3) ежедневная влажная с применением дезсредств уборка помещения,
где находится больной, предметов обихода и обстановки, с которыми он
соприкасается. В комнате больного необходимо максимально ограничить
количество предметов для повседневного пользования, убрать ковры и
оставить только вещи, которые легко поддаются мытью, чистке,
обеззараживанию. Мягкую мебель закрывают чехлами. Кровать больного
устанавливают на расстоянии не менее 0,5 м от стены и не менее 1,5 м от
кровати других членов семьи.
Текущая дезинфекция проводится систематически больным или
взрослыми членами его семьи. Задача медперсонала противотуберкулезных
учреждений заключается в том, чтобы научить больного правильно ее
проводить, а также обеспечить его дезсредствами. В качестве дезсредств
применяют вещества, содержащие активный хлор. Физические методы
дезинфекции (кипячение) занимают основное место, и им следует по
возможности отдавать предпочтение.
Мокроту больного и плевательницу обрабатывают путем кипячения в
2% содовом растворе в течение 15 минут от момента закипания. При
невозможности использовать кипячение применяют 5% раствор хлорамина
при экспозиции 6 часов или 20% раствором хлорной извести в течение 4
часов. Посуду больного обрабатывают путем кипячения в 2% растворе соды
в течение 15 минут или погружают ее на 4-6 часов в 5% раствор хлорамина.
Постельное, нательное и столовое белье собирают в специальный мешок и
перед стиркой кипятят в 2% растворе соды в течение 15 минут или
замачивают каждый килограмм белья в 5л дезинфицирующего раствора (5%
р-р хлорамина на 4-6 часов). Носильные и постельные нестирающиеся вещи
при текущей дезинфекции проветривают, проглаживают горячим утюгом, а
при заключительной, - обеззараживают в дезкамерах.
Заключительная
дезинфекция
проводится
сотрудниками
дезинфекционной станции. Она проводится во всех случаях выбытия
больного из очага в больницу, при перемене места жительства, перед
возвращением родильниц из роддома, в случае смерти больного от
туберкулеза на дому. Основными способами обеззараживания при
заключительной дезинфекции является использование высокой температуры
(кипячения) применение камерного обеззараживания, химических средств.
Профилактической мерой является также недопущение, согласно
законодательству, к некоторым работам больных с активными формами
туберкулеза.
Важный элемент санитарной профилактики – это санитарное
просвещение. Оно включает в себя как массовую пропаганду знаний о
профилактике туберкулеза среди различных групп населения, так и
гигиеническое воспитание больных туберкулезом и их семей.
Противотуберкулезная пропаганда преследует цель популяризации
знаний по своевременному выявлению заболевания и основным элементам
его профилактики. Необходимо, с одной стороны, фиксировать внимание на
важности немедленного обращения к врачу при появлении признаков,
подозрительных на туберкулез, с доведением до сведения сущности этих
признаков, а с другой – разъяснить, насколько незаметным и бессимптомным
бывает начало заболевания и каковы его тяжелые последствия, если
уклоняется от массовых профилактических обследований (флюорографии,
туберкулинодиагностики), и, напротив насколько благоприятен исход
заболевания при раннем его выявлении и своевременно начатом лечении.
Среди причин, ослабляющих сопротивляемость организма, необходимо
указать на алкоголизм и курение.
Пропаганду здорового образа жизни следует считать главным
направлением медицинской пропаганды, поскольку овладение навыками
здорового образа жизни – надежная мера первичной профилактики
большинства заболеваний, в том числе и туберкулеза.
Гигиеническое воспитание больных туберкулезом проводится в
противотуберкулезных диспансерах, больнице, санатории, а также при их
посещении на дому врачом и сестрой. Санитарно-просветительная работа
является обязательным разделом производственной деятельности, и ее нельзя
недооценивать.
5.3. Самостоятельная работа по теме:
- проведение санитарно-просветительной работы среди больных
стационара и поликлиники;
5.4. Итоговый контроль знаний
- ответы на вопросы
- тестовые задания по теме
- решение ситуационных задач
6. Домашнее задание по теме занятия
Вопросы по теме занятия.
1. Значение профилактики туберкулеза в условиях напряженной
эпидемиологической ситуации.
2. Свойства вакцины БЦЖ, техника вакцинации, показания и
противопоказания к вакцинации вакциной БЦЖ и БЦЖ-М.
3. Сроки ревакцинации БЦЖ; осложнения вакцинации и ревакцинации
БЦЖ, их причины, методики лечения.
4. Виды и цели химиопрофилактики (первичная, вторичная), показания к
ее проведению. Характеристика препаратов, применяемых для
химиопрофилактики, их дозировка и длительность применения в
различных группах населения.
5. Особенности выбора антибактериальных препаратов для
химиопрофилактики туберкулеза у лиц, имеющих контакт с больными,
выделяющими лекарственно устойчивые МБТ.
6. Основные принципы лечения больных туберкулезом.
7. Методы лечения больных туберкулезом.
Тестовые задания по теме с эталонами ответов.
001. ПРОНИКНОВЕНИЮ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ ПРЕПАРАТОВ В
ОЧАГ ИНФЕКЦИИ ПРИ ТУБЕРКУЛЕМЕ ПРЕПЯТСТВУЕТ
1) перифокальное воспаление
2) специфическая грануляционная ткань
3) фиброзная капсула
4) правильные ответы 1, 2 и 3
002. СТАНДАРТНЫЙ РЕЖИМ ХИМИОТЕРАПИИ
ЗАВИСИТ ОТ
1) длительности течения
2) распространенности процесса
3) наличия бактериовыделения
4) локализации процесса
5) наличия лекарственной устойчивости МБТ
6) правильные ответы: 1,2,3,4,5
ТУБЕРКУЛЕЗА
003. ЦЕЛЬЮ ФАЗЫ ИНТЕНСИВНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ ЯВЛЯЕТСЯ
1) ликвидация клинических проявлений заболевания
2) подавление сохраняющейся микобактериальной популяции
3) прекращение бактериовыделения
4) предотвращение развития лекарственной устойчивости
5) правильные ответы: 1,3,4
004. КОЛИЧЕСТВО ПРЕПАРАТОВ, НАЗНАЧАЕМЫХ В ИНТЕНСИВНОЙ
ФАЗЕ ХИМИОТЕРАПИИ
1) 1-2
2) 2-3
3) 4-5
4) 1
5) 5-6
005. ФАЗА ПРОДОЛЖЕНИЯ ХИМИОТЕРАПИИ НАПРАВЛЕНА НА
1) уменьшение воспалительных изменений и инволюцию
туберкулезного процесса
2) восстановление функциональных возможностей больного
3) подавление сохраняющейся микобактериальной популяции
4) ликвидация клинических проявлений заболевания
5) правильные ответы: 1,2
006. ВЫБОР РЕЖИМА ХИМИОТЕРАПИИ ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ
1) клинической формой туберкулеза
2) протяженностью поражения
3) наличием деструктивных изменений
4) наличием бактериовыделения
5) правильные ответы: 1,2,3,4
007. ОДНОВРЕМЕННОЕ НАЗНАЧЕНИЕ НЕ МЕНЕЕ
ЧЕТЫРЕХ
ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ ПРЕПАРАТОВ СПОСОБСТВУЕТ
1) укорочению продолжительности лечения
2) повышению эффективности лечения
3) предупреждению развития лекарственной устойчивости
4) правильные ответы 1 и 2
5) правильные ответы 2 и 3
008. ОБЩАЯ
ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ
ОСНОВНОГО
КУРСА
ХИМИОТЕРАПИИ
ЛЕКАРСТВЕННО-УСТОЙЧИВОГО
ТУБЕРКУЛЕЗА В МЕСЯЦАХ
1) 6-8
2) 8-10
3) 10-12
4) 12-14
5) 12-18
009. ПРИМЕНЕНИЕ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ ПРЕПАРАТОВ В
КОМБИНАЦИИ ИМЕЕТ ЦЕЛЬ
1) предупреждение развития лекарственной устойчивости
2) повышение эффективности лечения в виду потенцирования их
действия
3) укорочение продолжительности лечения
4) правильные ответы 1 и 3
5) правильные ответы 1 и 2
010. ХИМИОТЕРАПИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА – ЭТО
1) метод лечения туберкулеза с помощью различных химических
веществ
2) метод воздействия на возбудителя заболевания
3) метод этиотропной терапии туберкулеза с помощью различных
химических веществ
4) ведущий метод лечения туберкулеза
Ситуационные задачи по теме с эталонами ответов.
Задача № 1.
В 5 классе средней школы провели массовую туберкулинодиагностику.
В результате выявлено: в группе А - проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л
положительная (папула диаметром 5-7мм), в группе Б – отрицательная, в
группе В – гиперергическая (папулы диаметром 17-28мм).
1. Тактика врача-педиатра.
2. Нужна ли консультация фтизиатра
3. Дети, какой группы должны быть взяты на диспансерный учет в
противотуберкулезном диспансере.
4. Определите группу диспансерного учета.
5. Детям, из какой группы показано проведение химиопрофилактики.
Задача № 2.
Больной находился в семейном контакте с бактериовыделителем,
отмечает слабость, периодически субфебрилитет, кашель с выделением
малого количества мокроты. По контакту с бактериовыделителем
обследовался год назад.
1. В каком лечебном учреждении должен наблюдаться больной?
2. Какие необходимо провести исследования для подтверждения или
исключения туберкулеза?
3. Определите группу диспансерного наблюдения.
4. Нуждается ли данный больной в проведении химиопрофилактики.
5. Назовите виды дезинфекции проводимые в очаге туберкулезной
инфекции.
Задача № 3.
Больной С. 35 лет, поступил в терапевтическое отделение с жалобами
на громкий, сильный, сухой кашель, повышение температуры тела до 38°С.
При объективном обследование: кожные покровы бледные, чистые, в легких
дыхание бронхиальное, выслушиваются рассеянные свистящие и жужжащие
хрипы. Отмечает контакт с больным туберкулезом по работе 3 месяца назад.
1. Какие методы обследования необходимо назначить для подтверждения или исключения диагноза туберкулеза?
2. Какие заболевания могут вызывать данную симптоматику.
3. Где должен наблюдаться больной.
4. Нуждается ли в проведении химиопрофилактики.
5. Назовите классификацию очагов туберкулезной инфекции.
Задача № 4.
Выявлен больной инфильтративным туберкулезом легких в фазе
распада, МБТ+. В семье двое детей: 3 и 6 лет.
1. В каком лечебном учреждении нужно обследовать детей?
2. Составьте план обследования детей.
3. Показано ли проведение химиопрофилактики данным детям?
4. Определите группу диспансерного учета.
5. Виды дезинфекции, которые нужно проводить в данном очаге
туберкулезной инфекции.
Задача № 5.
Ребенок 9 месяцев вакцинирован внутрикожно вакциной БЦЖ. На 3
недели на месте введения образовался инфильтрат диаметром 8мм, в
дальнейшем появилась пустула, которая затем вскрылась, превратилась в
язву величиной 8-9мм с нечеткими подрытыми краями.
1. Тактика врача педиатра.
2. В каком лечебном учреждении должен наблюдаться ребенок?
3. Нуждается ли данный ребенок в проведении химиопрофилактики?
4. Назовите сроки вакцинации и ревакцинации.
5. Назовите
пробы
применяемые
для
индивидуальной
туберкулинодиагностике.
Задача № 6.
Девочка 7 лет обратилась в поликлинику с жалобами на боль и наличие
опухолевидного образования в подмышечной области слева, которое
появилось через 5 месяцев после ревакцинации. При этом повысилась
температура тела до 37,2 С. Объективно: кожа чистая, тургор снижен. В
левой подмышечной ямке опухолевидное образование до 20мм в диаметре.
1. Предполагаемый диагноз.
2. Назначьте обследование для верификации диагноза.
3. В каком лечебном учреждении должна наблюдаться и проходить
лечение девочка?
4. Назначьте лечение
5. Определите группу диспансерного наблюдения.
Задача №7
У мужчины 31 года при профилактическом флюорографическом
обследовании в проекцииS1S2 обоих легких выявлены множественные
очаговые тени малой и средней интенсивности, сливающиеся между собой.
Из анамнеза известно, что 3 года назад больной перенес экссудативный
плеврит.
1.Ваш предположительный диагноз.
2.Составьте план обследования больного для подтверждения
поставленного диагноза.
3.Какие результаты исследования подтвердят диагноз?
4.Причины развития данного заболевания?
5.План лечения?
7. Рекомендации по выполнению НИР (для интернов) – не
предусмотрена
8. Рекомендованная литература по теме занятия
№
п/
п
Автор (-ы),
Наименование, составитель
вид издания
(-и), редактор
(-ы)
Кол-во
Место
экземпляров
издания,
в
на
издательст
библио кафедр
во, год
теке
е
4
5
6
М.:
5
1
ГЭОТАРМедиа,
2012
1
1.
2
Фтизиатрия:
учебник / М.И.
Перельман,
И.В.Богадельни
кова +CD
3
М.И.Перельма
н
И.В.
Богадельнико
ва
2.
Остропрогресси
рующий
туберкулез
легких:
клиника,
диагностика,
лечение: метод.
рекомендации
для врачей
Содержание и
организация
работы общей
лечебной сети
по раннему и
Красноярск:
Н.М.
Корецкая, Е.В. КрасГМУ,
2010
Волошенко,
И.Я. Сидоров
6
10
Красноярск:
КрасГМУ,
2011
15
10
3.
Н.М.
Корецкая,
И.А.
Большакова,
А.В.
4.
5.
6.
7.
8.
своевременному
выявлению
туберкулеза
среди
населения:
метод.
рекомендации
для врачей
Организация
акушерской
помощи
беременным
женщинам
с
туберкулезом
легких: метод.
рекомендации
для врачей
Туберкулез.
Особенности
течения,
возможности
фармакотерапии
: учеб. пособие
для врачей
Санитарная
профилактика
туберкулеза:
метод
рекомендации
для врачей
Стационарная
помощь
больным
туберкулезом:
мониторинг,
организация,
современные
подходы
Туберкулез:
эпидемиологиче
ская ситуация,
организация
медицинской
помощи
Нестеренко
Красноярск:
ККМИАЦ,
2011
12
СПб.:
ТактикСтудио,
2009
1
Н.М.
Корецкая,
И.А.
Большакова
Красноярск:
ККМИАЦ,
2009
6
10
Г.М.
Гайдаров,
А.С. Толстых,
Н.С. Хантаева
Иркутск:
НЦ РВХ СО
РАМН,
2011
1
1
Г.М.
Гайдаров,
Н.С. Хантаева
Иркутск:
НЦ РВХ СО
РАМН,
2011
1
1
Д.А.
Маисеенко,
А.Т. Егорова,
М.И. Базина
[и др.]
ред. А.К.
Иванов
1
Законодательные и нормативно-правовые документы
№
Вид
Принявш
п/ документ
ий орган
п
а
1
1.
2
Приказ
3
МЗ РФ
2.
Постанов Правитель
ление
ство РФ
Дата
Номе
Название документа
р
4
21.03.200
3
5
№109
25.12.200
1
№892
6
О
совершенствовании
противотуберкулезн
ых мероприятий в
Российской
Федерации
О реализации
федерального закона
«О предупреждении
распространения
туберкулеза в
Российской
Федерации»