Аневризмы грудной аорты - Медицинский портал KingMed.info
advertisement
Аневризмы аорты Большинство аневризм аорты имеют атеросклеротический генез. Макроскопически внутренняя поверхность атеросклеротической аневризмы представлена атероматозными бляшками, местами изъязвленными и кальцинированными. Внутри полости аневризмы пристеночно располагаются уплотненные массы фибрина. Они составляют "тромботическую чашку". Отмеча¬ется поражение мышечной оболочки с дистрофией и некрозом эластических и коллагеновых мембран, резкое истончение медии и адвентиции и утолщение интимы за счет атероматозных масс и бляшек - эластический каркас стенки оказывается практически разрушенным. Постепенно накапливаясь и спрессовываясь под давлением крови, тромботические массы могут почти полностью заполнить аневризматический мешок, оставив только узкий просвет для тока крови. В связи с ухудшением трофики вместо ожидаемой организации "тромботической чашки" возникает ее некроз в месте прилегания к стенкам аневризмы, повреждается и сама стенка. Таким образом, отложения фибрина приводят не к укреплению, а к ослаблению стенки аневризмы. По морфологическому строению стенки аневризмы подразделяют на истинные и ложные. Образование истинных аневризм связано с поражением сосудистой стенки различными патологическими процессами (атеросклероз, сифилис и т. д.). При истинных аневризмах структура сосудистой стенки сохраняется. Стенка ложных аневризм представлена рубцовой соединительной тканью, образовавшейся в процессе организации пульсирующей гематомы. Примерами ложных аневризм служат травматическая и послеоперационная аневризмы. По форме аневризмы делятся на мешотчатые и веретенообразные. Для первых характерно локальное выпячивание стенки аорты, для вторых - диффузное расширение всей окружности аорты. Патологическая физиология. При аневризме отмечается резкое замедление линейной скорости кровотока в мешке, его турбулентность. В дистальное русло поступает лишь около 45 % объема крови, находящейся в аневризме. Механизм замедления кровотока в аневризматическом мешке обусловлен тем, что основной поток крови, проходя по аневризматической полости, устремляется вдоль стенок. Центральный поток при этом замедляется вследствие возврата крови, обусловленного турбулентностью кровотока, наличием тромботических масс в аневризме. По клиническому течению принято выделять неосложненные, осложненные, расслаивающиеся аневризмы. Наиболее частыми осложнениями аневризм являются: разрыв аневризматического мешка с профузным, угрожающим жизни кровотечением и образованием массивных гематом, тромбоз аневризмы, эмболия артерий тромботическими массами, инфицирование аневризмы с развитием флегмоны окружающих тканей. Аневризмы грудной аорты. Частота их, по данным патологоанатомиче-ских вскрытий, варьирует в пределах 0,9-1,1 %. Различают аневризмы корня аорты и ее синусов (синусов Вальсальвы), восходящей аорты, дуги аорты, нисходящей аорты, торакоабдоминальные аневризмы. Возможны сочетанные поражения смежных сегментов. Этиология и патогенез. К развитию аневризм приводят как врожденные заболевания (коарктация аорты, синдром Марфана, врожденная извитость дуги аорты), так и приобретенные (атеросклероз, сифилис, синдром Такая-су, ревматизм), а также травмы грудной клетки. Аневризмы могут возникать и в области сосудистого шва после операций на аорте. При аневризме нарушается нормальный кровоток в дистальном отделе аорты, возрастает нагрузка на левый желудочек и ухудшается коронарное кровообращение. У некоторых больных 1 возникает недостаточность аортального клапана, усугубляющая тяжесть гемодинамических нарушений. Клиническая картина и диагностика зависят от локализации аневризмы и ее размеров. При небольших аневризмах клинических проявлений может не быть. Для аневризм среднего и большого размера характерны боли, обусловленные давлением на окружающие ткани и растяжением нервных сплетений аорты. При аневризмах дуги аорты боль чаще локализуется в груди и иррадиирует в шею, плечо и спину; при аневризмах восходящей аорты больные отмечают боль за грудиной, а при аневризмах нисходящей аорты - в межлопаточной области. Если аневризма сдавливает верхнюю полую вену, то возникает головная боль, отек лица, удушье. При больших аневризмах дуги и нисходящей аорты возникает осиплость голоса (сдавление возвратного нерва); иногда появляется дисфагия (сдавление пищевода). Нередко больные жалуются на одышку и кашель, связанные с давлением аневризматического мешка на трахею и бронхи. Иногда возникает затруднение дыхания, усиливающееся в горизонтальном положении. При вовлечении в процесс ветвей дуги аорты могут присоединиться симптомы хронической недостаточности кровоснабжения головного мозга. При торакоабдоминальных аневризмах возможно развитие синдрома брюшной жабы (angina abdominalis). Осмотр больных выявляет одутловатость, синюшность лица и шеи, набухание шейных вен вследствие затруднения венозного оттока. Пульсирующее выпячивание на передней поверхности грудной клетки бывает обусловлено большой аневризмой, разрушающей грудину и ребра. Сдавление шейного симпатического ствола проявляется синдромом Бернара-Горнера. При синдроме Марфана (аномалия развития соединительной ткани) больные имеют характерный внешний вид: высокий рост, узкое лицо, непропорционально длинные конечности и паукообразные пальцы; иногда выявляют кифосколиоз, воронкообразную грудную клетку. У 50 % больных имеется вывих или подвывих хрусталика. При поражении брахиоцефальных артерий наблюдают асимметрию пульса и давления на верхних конечностях, расширение границ сосудистого пучка вправо от грудины. Частым симптомом заболевания является систолический шум, который при аневризмах восходящей аорты и дуги аорты выслушивается во втором межреберье справа от грудины. Он обусловлен турбулентным характером кровотока в полости аневризматического мешка. При аневризме, сочетающейся с недостаточностью аортального клапана, в третьем межреберье слева от грудины выслушивается систолодиастолический шум. Рентгенологическим признаком аневризмы грудной аорты является наличие гомогенного образования с ровными четкими контурами, неотделимого от тени аорты и пульсирующего синхронно с ней. Аневризмы восходящего и нисходящего отделов аорты особенно хорошо прослеживаются во II косой проекции. При рентгенологическом исследовании можно обнаружить также смещение аневризмой трахеи, бронхов и пищевода, контрастированного барием. Компьютерная томография позволяет определить локализацию и размеры аневризм, наличие в полости аневриз матического мешка тромботических масс. Эхокардиография дает возможность выявить аневризмы восходящего отдела и дуги аорты. В последние годы для диагностики аневризм грудной аорты часто применяют УЗИ при помощи чреспищеводного датчика. В диагностике аневризм чаще используют ангиографию по Сельдингеру, которую целесообразно выполнять в двух проекциях с введением контрастного вещества в восходящую аорту. Диагноз 2 может быть подтвержден и при КТ- и MP-ангиографии. Дифференциальный диагноз следует проводить с новообразованиями легких и средостения. Лечение. Как правило, выполняют резекцию аневризмы с протезированием аорты. В последние годы стали применять закрытое эндолюминальное эндо-протезирование аневризм специальным эндопротезом, который вводится в просвет аневризмы с помощью специального проводника и фиксируется выше и ниже аневризматического мешка крючками, расположенными на концах протеза. Наибольшие технические трудности представляют оперативные вмешательства при аневризмах дуги аорты, когда одновременно выполняют и реконструкцию брахиоцефальных артерий. Прогноз. При аневризмах грудной аорты прогноз неблагоприятный. Большинство больных умирают в течение 2-3 лет от разрывов аневризмы или сердечной недостаточности. Расслаивающие аневризмы грудной аорты составляют 20 % аневризм этого сегмента и 6 % всех аневризм аорты, характеризуются надрывом интимы и расслоением стенки аорты током крови, проникающей между интимой и мышечной оболочкой. Процесс образования расслаивающей аневризмы начинается с надрыва и отслойки интимы (фенестрации), вследствие чего под влиянием высокого артериального давления образуется ложный просвет между интимой и измененной мышечной оболочкой - дополнительный канал в стенке аорты. Наиболее частой причиной развития расслаивающих аневризм является атеросклеротическое поражение стенки аорты при наличии сопутствующей артериальной гипертензии. Другими причинами могут быть синдром Марфана, идиопатический медионекроз Эрдгейма. Различают три типа расслаивающих аневризм: I тип - расслоение восходящей аорты с тенденцией к распространению на остальные ее отделы; II тип - расслоение только восходящей аорты; III тип - расслоение нисходящего отдела аорты с возможностью перехода на брюшной ее сегмент. Клиническая картина. Симптомы расслоения аорты разнообразны и могут имитировать практически все сердечно-сосудистые, а также неврологические и урологические заболевания. Возникновение тех или иных симптомов зависит от локализации фенестрации интимы и протяженности расслоения, сдавления ветвей аорты. Начало заболевания характеризуется внезапным появлением чрезвычайно интенсивных болей за грудиной, иррадиируюших в спину, лопатки, шею, верхние конечности, сопровождающихся повышением артериального давления и двигательным беспокойством. Подобная клиническая картина ведет к ошибочному диагнозу инфаркта миокарда. Когда расслоение начинается с восходящей аорты (I и II типы расслаивающих аневризм), возможно острое развитие недостаточности клапана аорты с появлением характерного систолодиастолического шума на аорте, а иногда и коронарной недостаточности вследствие вовлечения в патологический процесс венечных артерий. Нарушение кровотока по брахиоцефальным артериям ведет к тяжелым неврологическим нарушениям (гемипарезы, инсульты и т. д.) и асимметрии пульса на верхних конечностях. По мере распространения расслаивающей аневризмы на нисходящий и брюшной отделы аорты присоединяются симптомы сдавления висцеральных ее ветвей, а также признаки артериальной недостаточности нижних конечностей. Финалом заболевания является разрыв стенки аорты, сопровождающийся массивным кровотечением в плевральную полость или полость перикарда со смертельным исходом. Период расслоения может быть острым (до 48 ч), подострым (до 2- 4 нед) или хроническим (до нескольких месяцев). В течение первых 2 дней умирают до 45 % больных. В диагностике расслаивающих аневризм используют рентгенологический и ультразвуковой методы исследования, компьютерную томографию и аортографию. Рентгенологическое 3 исследование позволяет обнаружить расширение тени средостения, аорты, а иногда и наличие гемоторакса. Эхокардиография дает возможность выявить увеличение размеров восходящей аорты, расслоение стенки корня аорты, недостаточность клапана аорты. С помощью УЗИ и компьютерной томографии при расслаивающей аневризме удается зарегистрировать два просвета и два контура стенки аорты , определить ее протяженность, а также прорыв в полость плевры или перикарда. Основным ангиографическим признаком расслаивающей аневризмы является двойной контур аорты. Лечение. В остром периоде возможно проведение консервативного лечения, направленного на снятие боли и снижение артериального давления. В ряде случаев это позволяет перевести острое расслоение в хроническое и осуществить оперативное лечение в более благоприятных условиях. Однако прогрессирование расслоения, развитие острой аортальной недостаточности, сдавление жизненно важных ветвей аорты, угроза разрыва или разрыв аневризмы являются показаниями к экстренной операции. В зависимости от размеров аневризмы у одних больных производят ее резекцию, сшивание расслоенной аортальной стенки с последующим анастомозом конец в конец, у других - резекцию с протезированием аорты. При недостаточности клапана аорты операцию дополняют его протезированием. Аневризмы брюшной аорты. По данным патологоанатомических вскрытий, такие аневризмы наблюдаются в 0,16-1,06 % случаев. Этиология и патогенез. К развитию аневризм брюшной аорты приводят те же заболевания, которые вызывают образование аневризм грудной аорты. Основной причиной является атеросклероз. По локализации выделяют следующие типы аневризм брюшного отдела аорты: I тип - аневризма проксимального сегмента брюшной аорты с вовлечением висцеральных ветвей; II тип - аневризма инфраренального сегмента без вовлечения бифуркации; III тип - аневризма инфраренального сегмента с вовлечением бифуркации аорты и подвздошных артерий; IV тип - тотальное поражение брюшной аорты. У подавляющего большинства больных аневризмы располагаются ниже уровня отхождения почечных артерий. Можно также разделить аневризмы по их величине на малые (диаметром до 6 см) и большие (более 6 см). Существует прямая зависимость между размерами аневризм и их склонностью к разрывам. При малых аневризмах выживаемость в течение 1 года составляет 75 %, в течение 5 лет - 48 %. Если диаметр аневризмы больше 6 см, то выживаемость в течение года - 50 %, в течение 5 лет - лишь 6 % . Клиническая картина и диагностика. Наиболее постоянным симптомом являются боли в животе. Они локализуются обычно в околопупочной области или в левой половине живота, могут быть непрерывными ноющими или приступообразными; иногда иррадиируют в поясничную или паховую область, у некоторых больных локализуются преимущественно в спине. Боли возникают вследствие давления аневризмы на нервные корешки спинного мозга и нервные сплетения забрюшинного пространства. Нередко больные жалуются на чувство усиленной пульсации в животе, ощущение тяжести и распирания в эпигастральной области, вздутие живота. Иногда снижается аппетит, появляются тошнота, рвота, отрыжка, запоры, похудание, что связано с компрессией желудочно-кишечного тракта либо с вовлечением в патологический процесс висцеральных ветвей брюшной аорты. Аневризма брюшной аорты может протекать бессимптомно. При осмотре больных в горизонтальном положении нередко выявляют усиленную пульсацию аневризмы. При пальпации в верхней половине живота, чаще 4 слева от средней линии, определяют пульсирующее опухолевидное образование плотноэластической консистенции, безболезненное или малоболезненное, чаще неподвижное. При аускультации над образованием выявляют систолический шум, проводящийся на бедренные артерии. Пальпируемую аневризму иногда принимают за опухоль брюшной полости или почки, однако наличие пульсации и систолического шума (в 75 % случаев) помогает поставить правильный диагноз. Для диагностики аневризм брюшной аорты используют УЗИ (рис. 18.20), КТ или МРТ. На поперечных срезах аневризма представляется в виде полостного образования округлой формы. В продольной плоскости исследования веретенообразная аневризма имеет форму овала. Мешотчатая аневризма характеризуется выбуханием одной из стенок. При отсутствии пристеночных тромбов просвет аневризмы остается однородным, не содержащим включений. Гораздо чаще внутри аневризматического расширения определяются неоднородные структуры, которые представляют собой пласты фибрина, тромботические и атероматозные массы, составляющие "тромботическую чашку". Учитывая отчетливую визуализацию тромботических масс при УЗИ, КТ и МРТ, эти методы (в отличие от традиционной ангиографии) позволяют определить истинные размеры аневризмы с точностью до 2 мм. УЗИ, КТ и МРТ позволяют достоверно судить о распространении аневризмы на грудной отдел аорты, висцеральные ветви и подвздошные артерии, определять протяженность аневризматического расширения, диаметр просвета, толщину тромботических масс, признаки истончения или расслоения стенки. Показания к ангиографии возникают лишь тогда, когда проведенные исследования не дают достаточной информации. Для выполнения ангиографии используют методику Сельдингера. Осложнения. Наиболее частым исходом заболевания является разрыв аневризмы. Чаще кровотечение происходит в забрюшинное пространство, реже - в брюшную полость, наблюдаются случаи прорыва в органы желдочно-кишечного тракта и нижнюю полую вену. При разрыве аневризмы больные отмечают внезапное появление интенсивной боли в животе или резкое усиление имевшихся болей, тошноту, рвоту, общую слабость. При больших гематомах, сдавливающих почки, мочеточники и мочевой пузырь, боль может иррадиировать в паховую область и половые органы, иногда возникают дизурические явления. Вслед за разрывом, как правило, развивается тяжелое шоковое состоя¬ние. При прорыве аневризмы в органы желудочно-кишечного тракта нередко наблюдаются рвота кровью и дегтеобразный стул. У некоторых больных нарушается кровообращение в нижних конечностях с похолоданием и онемением их, исчезновением пульса на периферических артериях вследствие сдавления подвздошных артерий гематомой. При осмотре у значительной части больных определяют вздутие живота. Если прорыв аневризмы произошел в забрюшинное пространство, то живот чаще бывает мягким, если в свободную брюшную полость - появляются защитное напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины. У большинства больных в брюшной полости удается пальпировать болезненное пульсирующее образование, над которым выслушивается систолический шум. Прорыв аневризмы в нижнюю полую вену всегда сопровождается быстро нарастающей сердечной недостаточностью по правожелудочковому типу. В подобных случаях над пальпируемым образованием часто определяется систолическое дрожание ("кошачье мурлыканье"). 5 Лечение. Обычно выполняют резекцию аневризмы с протезированием брюшной аорты ). При больших аневризмах стенки аневризматического мешка интимно спаяны с окружающими тканями. В связи с этим его удаление сопряжено с опасностью повреждения крупных вен (нижняя полая, подвздошные), кишки, мочеточника. В этих случаях объем операции сводится к вскрытию аневризматического мешка, удалению из него тромботических масс и протезированию аорты. В последние годы для лечения торакальных и абдоминальных аневризм аорты стали применять эндоваскулярное протезирование. Проведение эндопротеза в аорту осуществляется через артериотомическое отверстие в бедренной артерии при помощи специального проводника, снабженного гемостатическим клапаном, предотвращающим кровотечение во время манипуляций. Имплантация эндопротеза преследует цель "выключения" аневризматического мешка из кровообращения. Указанная техника находит применение у пациентов с высоким риском традиционных хирургических вмешательств. Аналогичный подход используется в лечении аневризм другой локализации (подвздошных, подколенных артерий и др.). Прогноз. При аневризмах брюшной аорты прогноз неблагоприятный. Почти все больные погибают в течение первых 3 лет от разрыва аневризмы. Аневризмы грудной аорты Аневризмой аорты называется локальное мешковидное выбухание стенки аорты или диффузное расширение всей аорты больше чем в 2 раза по сравнению с нормой. Частота аневризм грудной аорты по патологоанатомическим данным колеблется от 0,9 до 1,1%. Этиология аневризм грудной аорты чрезвычайно разнообразна. Они могут развиваться вследствие воспалительных заболеваний (сифилис, ревматизм, неспецифический аортоартериит). Частой причиной аневризм является атеросклероз. Отдельную группу составляют травматические и ложные послеоперационные аневризмы. Аневризмы наблюдаются при некоторых врожденных заболеваниях (кистозный медионекроз, синдром Марфана, врожденная извитость дуги и коарктация аорты). Неспецифический аорто-артериит редко приводит к аневризме аорты. По данным японских авторов, он чаще поражает восходящий отдел аорты и аортальное фиброзное кольцо и вызывает аортальную недостаточность. Травматические аневризмы грудной аорты чаще отмечаются после закрытых травм (автомобильных, реже авиационных). В момент травмы аорта разрывается в типичном месте: в начальном сегменте нисходящего отдела, сразу же дистальнее левой подключичной артерии, где аорта фиксирована этой артерией и связкой артериального (боталлова) протока. Во время удара нисходящая грудная аорта смещается вперед и в первую очередь разрывается ее наружная стенка дистальнее левой подключичной артерии. Описаны травматические аневризмы аорты после пулевых, осколочных, ножевых и других ранений. Особую группу составляют больные с послеоперационными ложными аневризмами аорты. Эти аневризмы чаще возникают при инфицировании шва аорты или вследствие прорезывания швов из-за деструкции стенки аорты. Классификация аневризм грудной аорты основана на этиологии, локализации, форме и виде. По этиологии аневризмы делятся на: невоспалительные (атеросклеротические, травматические, послеоперационные); воспалительные (при неспецифическом аортоартериите, сифилитические, ревматические, микотические и др.); 6 врожденные (при синдроме Марфана, кистозном медионекрозе, при врожденной извитости дуги аорты, коарктации). По локализации аневризмы грудной аорты подразделяются на: аневризмы синусов Вальсальвы; аневризмы синусов Вальсальвы и восходящей аорты; аневризмы восходящей аорты; аневризмы восходящей аорты и ее дуги; аневризмы дуги аорты; аневризмы восходящей части, дуги и нисходящей аорты; аневризмы дуги и нисходящей аорты; аневризмы нисходящей аорты; торакоаб-доминальные аневризмы. По виду аневризмы делят на: истинные, ложные, расслаивающие. Патологическая анатомия атеросклеротических аневризм характеризуется в первую очередь тем, что стенка аорты теряет свою эластичность и начинает диффузно расширяться, причем в первую очередь разрушается средняя оболочка аорты. Травматические и послеоперационные аневризмы в большинстве являются ложными аневризмами, их стенки не имеют строения, свойственного аорте, а сформированы рубцовой, соединительной тканью и слоями фибрина. Для сифилитического мезаортита более характерны мешковидные аневризмы. Тяжесть поражения аорты сифилисом постепенно убывает в дистальном направлении от восходящей аорты. Гистологически при сифилисе отмечается разрушение мышечных и эластических волокон средней оболочки аорты. Интима морщинистая, ее часто сравнивают с шагреневой кожей. При синдроме Марфана основные изменения локализуются в соединительной ткани. Характерны дегенерация эластических волокон и дезорганизация средней оболочки сосудов эластического типа. Наблюдаются разрушение эластических мембран и очаги медионекроза. Некоторые авторы ставят знак равенства между кистозным медионекрозом и синдромом Марфана, другие считают, что это два разных заболевания. Клиническая картина. Симптоматика аневризм грудной аорты зависит от локализации аневризмы и складывается из симптомов нарушения гемодинамики и сдавления окружающих органов. Этиология аневризм часто связана с возрастом больных. Неспецифический врожденная патология обычно свойственны молодым людям в возрасте Сифилитические аневризмы чаще наблюдаются у больных 40-50 лет, атеросклеротиче-скими аневризмами обычно старше 50 лет. Аневризмы наблюдаются преимущественно у мужчин. аорто-артериит, до 30-40 лет. а больные с грудной аорты Жалобы больных аневризмой аорты часто неопределенные, но иногда можно установить характерные боли в грудной клетке; при аневризмах восходящей аорты-загрудинные, при аневризмах дуги аорты с иррадиацией в шею, плечо, спину, при аневризмах нисходящей аорты в спине. При больших аневризмах восходящего отдела аорты и аневризмах дуги аорты наблюдаются головная боль и отечность лица, вызванные сдавлением верхней полой вены. При аневризмах 7 дуги и больших аневризмах нисходящей аорты с распространением в средостение бывает осиплость голоса (сдавление возвратного нерва) и кашель (давление на трахею). У некоторых больных отмечается дисфагия. При аневризмах нисходящей аорты треть больных жалуются на боли в верхней половине туловища, треть больных в основном беспокоит одышка и кашель вследствие давления на трахею и корень левого легкого. Осмотр обычно выявляет только большие сифилитические аневризмы аорты, что сейчас бывает редко. При аневризме средних размеров внешний осмотр больного не выявляет характерных симптомов. Исключение составляют больные с синдромом Марфана. При типичном синдроме Марфана больные обычно высокого роста, худые, с узким лицевым скелетом, у них непропорционально длинные конечности и «паукообразные» пальцы, иногда имеется кифосколиоз, воронкообразная грудная клетка. У 50% больных имеется поражение глаз, в частности эктопия или подвывих хрусталика, выявляющийся при быстром движении глазного яблока. При пальпации асимметрия пульса на верхних конечностях, а также разница в уровне систолического АД наблюдаются редко. При перкуссии можно отметить расширение сосудистого пучка вправо от грудины. Аускультация позволяет обнаружить основной симптом аневризмы - систолический шум, который при аневризмах восходящего отдела и дуги аорты выслушивается во втором межреберье справа от грудины. При вовлечении в процесс аортального кольца и аортальной недостаточности в третьем межреберье слева от грудины выслушивается систолодиастолический шум. Аускультативно шумы определяются у 75% больных аневризмой грудного отдела аорты. При торакоабдоминальных аневризмах на первый план обычно выступают симптомы поражения висцеральных артерий брюшной аорты, обусловленные их стенозированием. Эти больные обращаются к врачу преимущественно с жалобами на боли в животе, в эпигастраль-ной области, чувство тяжести, усиленной пульсации в животе. Диспепсические явления и похудание бывают связаны с поражением чревной и брыжеечной артерий. АД часто повышено. У некоторых больных удается обнаружить пульсирующее образование в эпигастральной области, над которым выслушивается систолический шум. Инструментальное обследование. Наибольшее значение имеет рентгенологическое исследование. При аневризмах восходящей аорты на переднезадних рентгенограммах отмечается расширение тени сосудистого пучка вправо и выбухание правой стенки восходящей аорты. Увеличение восходящего отдела аорты лучше выявляется во второй косой проекции по левому контуру. В переднезадней проекции слева в области аортального клюва можно видеть поперечный срез дуги аорты, это позволяет оценить размеры дуги и уточнить локализацию аневризмы. При аневризмах дуги аорты тень расширенной аорты располагается по средней линии или больше выступает влево, весь сосудистый пучок резко расширен. Довольно часто виден кальциноз стенок аневризмы. Аневризмы нисходящего отдела аорты выбухают в левое легочное поле и обычно хорошо выявляются при многоосевом исследовании, они хорошо видны во второй косой проекции. У большинства больных аневризма смещает контрастировавши пищевод. Такие симптомы аневризмы, как узурация позвонков и ребер, наблюдаются редко. Аневризмы грудной аорты выявляются при многоосетевом исследовании больного. Для аневризмы аорты ха рактерны выраженная пульсация, неотделимость контура аневризмы от тени аорты и характерный ровный на-ружный контур аневризматического мешка. Большое значение в диагностике аневризм синусов Вальсальвы и определении функции аортального клапана имеет ультразвуковая эхокард и ография. На эхокардиограмме можно определить точные размеры аортального кольца и движение створок аортального клапана. 8 Неполное смыкание, измененное движение аортального клапана, трепетание передней створки митрального клапана позволяют диагностировать аортальную недостаточность. Большую помощь в диагностике аневризм грудной аорты на предварительном этапе может оказать изотопная ангиография. При аневризме аорты отмечается гиперконтрастирование аневризматического мешка. Окончательный диагноз можно установить лишь после рентгеноконтрастного исследования аортографии. Методом выбора считается чрескожная катетеризация аорты по Сельдингеру через бедренную артерию. При веретенообразной аневризме восходящего отдела аорты отмечается значительное увеличение поперечника аорты в области аневризмы с преимущественным увеличением правой стенки аорты. Аневризмы восходящей аорты начинаются обычно над луковицей аорты и максимально увеличиваются (6-8 см) в средней трети. Мешковидные аневризмы восходящего отдела аорты обычно располагаются в ее средней и дистальной третях и не захватывают синусы Вальсальвы. Аневризмы синусов Вальсальвы и восходящей аорты фактически начинаются с фиброзного кольца аортального клапана и нет типичного нормального перехвата-сужения между синусами Вальсальвы и восходящим. Аневризмы дуги аорты также могут быть мешковидными и диффузными. Дуга чаще поражается сифилисом, и преобладают мешковидные аневризмы. Они располагаются на боковых и нижней стенках дуги аорты. Наиболее характерен рост аневризм дуги аорты вправо, вниз и сзади в «окно» аорты. Проксимальный сегмент нисходящей аорты, расположенный сразу же за левой подключичной артерией -излюбленное место травматических аневризм. Травматическая аневризма, как правило, имеет мешковидную форму и образуется в области левой боковой стенки нисходящей аорты. Очень часто полость травматической аневризмы тромбирована. Эта локализация характерна также для атеросклеротических аневризм. Торакоабдоминальные аневризмы обычно начинаются со среднего сегмента нисходящей аорты и захватывают проксимальный сегмент брюшной аорты вместе с висцеральными и почечными артериями. Аневризма оканчивается чаще в инфраренальном отделе. Аортографию при них обязательно проводят в двух проекциях, чтобы выяснить состояние начальных сегментов висцеральных артерий. Диагноз аневризмы грудной аорты следует ставить на основании аускультации (систолический шум, систоло-диастолический шум), рентгенологических данных, результатов ультразвукового исследования. Диагноз подтверждает только аортография. Дифференциальная диагностика бывает необходима, поскольку опухоли и кисты средостения, рак легкого и некоторые другие заболевания имеют сходную симптоматику. Следует учитывать, что боль появляется только при очень больших опухолях средостения, систолический шум над опухолью обычно не выслушивается. При аневризмах восходящей аорты можно заподозрить кисту перикарда, при аневризмах нисходящей аорты - опухоль средостения, невриному. Следует принимать во внимание то, что контуры аневризмы обычно ровные, четкие, а внешние контуры опухолей бугристые, полициклические. Аортография помогает разрешить сомнения. Прогноз при аневризме грудной аорты неблагоприятен. У 596 больных с аневризмами грудной аорты средняя продолжительность жизни колебалась от 6,3 до 8,9 мес после установления диагноза. Только 3% больных жили более 2 лет после появления симптомов заболевания. Даже 9 аневризмы нисходящей аорты имеют плохой прогноз. По сводной статистике через 3 года после установления диагноза умирают 37,5%, а через 5 лет - 54 % больных. Лечение. Консервативное лечение аневризм аорты невозможно. Показания к операции и хирургическое лечение. Доказанная аневризма аорты служит показанием к операции. Противопоказанием к операционному лечению являются инфаркт миокарда, острое расстройство мозгового кровообращения, значительные нарушения функции почек, недостаточность кровообращения. Техника оперативного вмешательства зависит от локализации и вида аневризмы. Аневризма восходящего отдела аорты. Метод операции определяется характером аневризмы. При мешковидных аневризмах возможна краевая резекция аневризмы с последующим швом аорты. При диффузных аневризмах выполняется резекция аорты с протезированием в условиях искусственного кровообращения. Аневризма дуги аорты представляет собой одну из самых сложных хирургических задач. При мешковидных аневризмах дуги лучшим видом операции является резекция аневризмы со швом аорты или вшиванием в дефект аорты синтетической заплаты. При аневризмах дуги аорты многое зависит от состояния восходящей аорты и вовлечения ее в процесс, а также от наличия аортальной недостаточности. При аортальной недостаточности необходимо произвести замещение аортального клапана и протезирование восходящего отдела и дуги аорты. Во время резекции аневризмы дуги аорты с пластикой ее ветвей используется искусственное кровообращение с коронарной и каротидной перфузией. Однако все операции с искусственным кровообращением связаны с гепаринизацией и большой кровопотерей. Если у больного поражена вся восходящая аорта, то лучше проводить протезирование дуги аорты и брахиоцефальных артерий в ретроградном направлении. Если у больного с диффузной аневризмой дуги аорты имеется хотя бы небольшой участок неизмененной восходящей аорты, операцию можно выполнить вообще без искусственного кровообращения и гипотермии. Значительно легче выполнить резекцию аневризмы дистальной части дуги. Расположение аневризмы дистальнее левой сонной артерии позволяет оперировать в условиях поверхностной гипотермии или экстракорпорального шунтирования. Аневризмы нисходящего отдела грудной аорты чаще бывают травматическими или атеросклеротическими. При мешковидных аневризмах возможна резекция с последующим швом аорты или вшиванием в дефект аорты заплаты. При диффузных аневризмах в настоящее время отказались от полного выделения аневризматического мешка и производят лишь выделение аорты проксимальнее и дистальнее аневризмы, после чего вскрывают аневризму и выполняют протезирование. Торакоабдоминальные аневризмы встречаются редко, но представляют значительную трудность для оперативного лечения в связи с большой протяженностью аневризмы и необходимостью коррекции кровотока в ветвях брюшной аорты. Для поддержания кровообращения в момент резекции разные авторы используют временное наружное шунтирование, искусственное кровообращение, гипотермию. Большинство хирургов пользуются методикой шунтирования с помощью сосудистых протезов. В настоящее время применяется поэтапная резекция и протезирование торакоабдоминальной аорты и ее ветвей. Летальность после резекции аневризмы грудной аорты в первую очередь зависит от локализации аневризм. Отдаленные результаты хирургического лечения можно признать хорошими. Только 9% больных умерли после выписки из стационара. Среди оперированных больных с аневризмами нисходящей аорты 74% благополучно живут до 13 лет после операции. Таким образом, несмотря на трудности хирургического лечения аневризм грудной аорты, усовершенствование хирургической техники привело к значительному улучшению исходов 10 операции. Отдаленные результаты хирургического лечения свидетельствуют о его высокой эффективности. Хирургическое лечение аневризмы аорты Большие аневризмы грудного или брюшного отдела аорты, которые вызывают симптомы или быстро увеличиваются, рассматриваются как те, которые имеют высокий риск разрыва. Хирургическое вмешательство обычно рекомендуется, если присутствует один из этих факторов. Ваш доктор рассмотрит: Нуждаетесь ли Вы в немедленном оперативном лечении. Сможете ли Вы перенести обширное хирургическое вмешательство. Можете ли Вы обойтись без операции, по крайней мере, в настоящее время. При принятии решения о хирургическом лечении аневризмы аорты взвешиваются все преимущества и риски развития осложнений при проведении операции, а также риск обширной операции. Люди, которые находятся в группе высокого риска при условии проведения оперативного вмешательства, могут получать медикаментозное лечение или им может быть проведена, например, процедура стентирования. Ваш доктор будет тщательно следить за размером и скоростью роста аневризм небольшого размера при помощи ультразвукового обследования органов брюшной полости, компьютерной томографии (КТ) или других визуализационных тестов. Аневризма брюшного отдела аорты У мужчин хирургическое лечение обычно рекомендуется при аневризме аорты брюшного отдела аорты, которая имеет в диаметре 5,5 см или более. У женщин оперативное лечение рекомендуется при меньших размерах аневризмы. Некоторые врачи проводят хирургическое вмешательство при меньших размерах аневризмы, хотя риск разрыва при размере меньше 5,5 см считается низким. Оперативное лечение также рекомендуется при небольших размерах аневризм, которые увеличиваются более чем на 0,5 см за 6 месяцев. Решение о проведении операции, ее отсрочке или отказе от хирургического вмешательства зависит и от других факторов. Этими факторами могут быть пожилой возраст или медицинские проблемы, которые могут сделать проведение оперативного вмешательства более опасным. Хирургическое лечение аневризм аорты Для лечения аневризм аорты используются и традиционный, и эндоваскулярный методы восстановления аорты. Обсудите со своим врачом, какой хирургический подход будет оптимальным в Вашем случае. Во время операции Ваш доктор сделает большой разрез на Вашей груди или на передней брюшной стенке. Затем Ваша аневризма будет удалена, а поврежденный участок Вашего кровеносного сосуда будет заменен искусственным имплантатом. Некоторые аневризмы аорты могут лечиться при помощи традиционной хирургической методики с эндоваскулярным восстановлением аорты. Через артерию в паху вводится трубка, которая называется стентом. Он создает мост между здоровыми участками аорты (выше и ниже аневризмы). Несмотря на то, что эта процедура дает хорошие результаты, специалисты не имеют достаточно информации о ее долгосрочных эффектах. Поэтому Вам придется регулярно 11 проходить рентгенологическое обследование или КТ на протяжении всего времени, в течение которого у Вас будет установлен стент. Аневризмы грудного отдела аорты Ваш доктор порекомендует Вам прохождение оперативного вмешательства по поводу аневризмы грудного отдела аорты на основании следующих положений: Если аневризма расположена в месте, где аорта выходит из сердца, то хирургическое лечение рекомендуется, если она достигает размера 5,5-6,0 см в диаметре. Если аневризма расположена в месте, где аорта поворачивает вниз, операция рекомендуется при ее увеличении до 6,0 см в диаметре. У тех, кто страдает синдромом Марфана, хирургическое вмешательство рекомендовано, когда аневризма достигает 5,5 см в диаметре. Также оперативное лечение показано, если аневризма вызывает значительную аортальную регургитацию. Хирурги и различные научные учреждения имеют различные мнения по поводу аневризм аорты и могут следовать разным протоколам в процессе лечения заболевания. Самое важное – помнить, что каждый случай является уникальным и сложным. Вы должны обсудить со своим доктором, какой из методов лечения является оптимальным для Вас. Если будет выбран хирургический метод лечения, Ваш доктор оценит общее состояние Вашего здоровья, путем обследования сердца, легких, системы кровообращения, почек и желудочнокишечного тракта. Решение о проведении операции основывается на результатах этих обследований. Во время оперативного вмешательства риск смерти и повреждения повышается при наличии еще одного заболевания. Если результаты обследования Вашего сердца указывают на то, что у Вас есть серьезное заболевание сердца, то Вам должны провести аорто-коронарное шунтирование или коронарную ангиопластику перед тем, как проводить операцию по восстановлению аорты. Это необходимо, потому что ишемическая болезнь сердца является наиболее важным фактором, вызывающим осложнения, такие как сердечный приступ, в период до и после операции. Также могут возникать и другие осложнения, такие как инсульт и инфицирование имплантата. Заболевания почек, хронические заболевания легких и цирроз печени могут повышать риск смерти и развития осложнений во время операции. Курение и повышенное артериальное давление также могут повышать риск развития осложнений при проведении операции. Они также являются факторами риска разрыва аневризмы брюшного отдела аорты. Все это не дает повода откладывать проведение операции, пока аневризма не разорвется. Большинство людей, у которых аневризма разрывается, умирают. Оперативное лечение разорвавшейся аневризмы опасно вследствие большой потери крови. 12
