Обеспечение сосудистого доступа у пациентов отделений
advertisement
||| N2 - 2008 г. Обеспечение сосудистого доступа у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии (часть I ) Николенко А.В., Кон Е.М., Сандакова Г.С., Старцева Ю.В. Пермская государственная медицинская академия Обсудить эту статью в форуме Показать похожие статьи ВВЕДЕНИЕ За один год в мире для обеспечения различных видов внутривенной терапии (ВВТ) врачами устанавливается свыше 500 миллионов периферических (ПВК) и более 15 миллионов центральных венозных катетеров (ЦВК). Однако, любая методика вмешательства с нарушением целостности сосудистой системы требует повышенной осторожности, т.к. в настоящее время проблема инфекций. передаваемых через кровь (СПИД, гепатит), стоит чрезвычайно остро. В этом плане, при проведении внутривенной (ВВ) терапии особое значение придается практическим навыкам врачей, особенностям методики, выбору инструментария и прочим мерам безопасности. Тем более, что эта давно применяемая рутинная методика, таит в себе огромный потенциал осложнений, т.к. критическое отношение к ней чрезвычайно низкое. Введение катетера, нарушающего защитный кожный слой, является дополнительной потенциальной опасностью для пациента в плане инфицирования. Источником инфекции может быть катетер, инфузионная система (ИС) или инфузируемый раствор, что ежегодно приводит к угрожающему количеству осложнений и, в частности, к развитию ангиогенного сепсиса. Вопросы материальных затрат при спасении жизни, безусловно, должны ставиться на второе место, но нельзя не учитывать те затраты, которые идут на борьбу с инфекцией. В США. к примеру, осложнения. связанные с ВВТ, требуют дополнительных расходов порядка нескольких миллиардов долларов ежегодно. Исследования, проводимые с 1964 года показывают, что уровень внутрибольничной инфекции может быть снижен на треть с помощью улучшенного ухода за катетером канюлей и использованием более совершенного оборудования. Этот вывод был подтвержден несколькими медицинскими учреждениями. Проще говоря, при максимуме внимания к выбору оборудования и процессу лечения, уровень ангиогенного сепсиса (АС) существенно снижается. А это снижение может привести к значительному сокращению продолжительности лечения, т.к. АС приводит к увеличению пребывания больного в клинике в среднем на одну неделю, а по некоторым данным - до 2-3 недель. СТРОЕНИЕ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ Сосудистая - система является частью сердечно-сосудистой системы, состоящей из: сердца; сосудов; крови. Сосудистая система поддерживает внутреннюю среду организма посредством процессов, известных как гомеостаз. КОМПОНЕНТЫ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ: - артерии; вены; капилляры. АРТЕРИИ Артерии (рис 1) сглаживают пульсирующий под большим давлением поток крови, богатой кислородом, особенно на выходе из сердца. Поэтому артерии имеют толстый мышечный слой. Мышцы артериальной стенки могут сокращаться или расслабляться под действием нервных или химических стимулов и температуры, что будет оказывать прямое влияние на артериальное давление пациента. Рис. 1. ВЕНЫ Кровь от капилляров поступает под низким давлением, поэтому вены (рис. 2) не имеют такой мощной мышечной стенки, как артерии. Для того, чтобы кровь продвигалась к сердцу, преодолевая силу притяжения, вены имеют клапаны препятствующие обратному току венозной крови. Вены не пульсируют, что является важным диагностическим признаком при выборе сосуда для катетеризации. Вены также выступают в роли сосудистых емкостей, в которых организм может депонировать кровь, но не оказывают прямого влияния на кровяное давление. Мышечный слой вен намного тоньше, но также может сокращаться и расслабляться в ответ на стимуляцию. Тепло, например, расслабляет и расширяет вены, что облегчает обнаружение вены и её катетеризацию. Холод вызывает сужение вен, что затрудняет определение вены и ее пункцию. Рис. 2. Страх перед постановкой катетера, который испытывает пациент, не знающий сути процедуры, может вызвать ваговазальный рефлекс, приводящий у некоторых пациентов к уменьшению наполнения периферических вен. Это делает очень сложным выбор и пункцию вены. Внешняя оболочка - адвентиция, состоит из циркулярной соединительной ткани, которая окружает и поддерживает сосуд. Вена имеет внутреннюю оболочку или эндотелий. Острые повреждения внутренней оболочки - эндотелия - могут возникнуть в результате: 1. 2. 3. 4. 5. 6. слишком быстрого продвижения катетера по вене; плохой фиксации вены в процессе катетеризации; введения катетера слишком большого размера диаметра; недостаточной фиксации катетера к коже; несоблюдения правил асептики и антисептики; введения раздражающих веществ. Острое повреждение эндотелия, вызванное катетеризацией вены, может привести к: 1. воспалению в области пункции; 2. воспалению вены на значительном протяжении (флебиту); 3. образованию пристеночных тромбов; 4. окклюзии вены. КЛАПАНЫ Вены доставляют к сердцу и легким кровь против силы притяжения. Для того, чтобы кровь не оттекала обратно в нижележащие сосуды, в венах есть клапаны (рис. 3). Но это лишь один компонент механизма продвижения крови к сердцу. Вены всегда расположены вблизи групп мышц. По мере того, как эти мышцы сокращаются и расслабляются, они продвигают кровь в вышележащие отделы сосудистой системы. Это явление известно как венозный насос. Рис. 3. При пункции вен в области их слияния может быть затруднен ток крови в индикаторную камеру катетера, затруднено продвижение катетера по вене или введение инфузионного раствора. Это может быть вызвано нахождением конца катетера вблизи венозного клапана. При возникновении вышеуказанных проблем катетер следует немного подтянуть назад или произвести катетеризацию в другом месте. ПОКАЗАНИЯ К ПОСТАНОВКЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ВЕНОЗНЫХ КАТЕТЕРОВ ВВЕДЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ Парентеральное • • введение пациентам, если лекарственных которые препарат не может ПРЕПАРАТОВ могут изменить препаратов принимать свои проводится: лекарства свойства при орально; оральном приеме; • если лекарственный препарат в эффективной концентрации должен быть введен быстро и/или точно; • для струйного (болюсного) введения препаратов, например антибиотиков (согласно инструкциям по применению от производителя препарата). РАСЧЕТ КОЛИЧЕСТВА ПРЕПАРАТА Для расчета дозы препарата для внутривенного (ВВ) введения используйте следующую формулу: Dн / Dу * Dн ДОЗА Dу ДОЗА в имеющейся упаковочной Vр-ра - ОБЪЕМ РАСТВОРА в имеющейся упаковочной единице ПРИМЕР: Инсулин Пациенту отпускается 15\100 (вводить ЗАБОР во флаконах х шприцем КРОВИ ДЛЯ • типы 100 ЕД 15 в 1 исследование единиц мл. инсулина. Расчет по или шприцем КЛИНИЧЕСКИХ включают мл. объемом (показатели функции 1 мл) ИССЛЕДОВАНИЙ в состав крови формуле: =0,15 исследований газовый биохимическое ввести I инсулиновым Основные • необходимо Vр-ра назначенная единице себя: крови; печени, мочевина и электролиты); • содержание Локтевая лекарств вена - (наркотиков) наиболее в частое плазме место крови. взятия крови. Катетер может быть оставлен в вене и закрыт луеровским замком или обтуратором. ПОТРЕБНОСТЬ В СОСУДИСТОМ ДОСТУПЕ ПРИ НЕОТЛОЖНЫХ СИТУАЦИЯХ • Если может потребоваться экстренное введение лекарственного препарата или раствора, катетер устанавливается для обеспечения быстрого доступа в кровяное русло. • Большая скорость введения необходима при инфузии крови и растворов для увеличения объема циркулирующей крови. • Доступ должен сохраняться, если инфузия не производится: ставится луеровский замок, обтуратор или гепариновый замок. ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ Существует: o полное o парентеральное частичное питание парентеральное (ППП); питание (ЧПП). Вследствие особенностей некоторых компонентов парентерального питания, например раздражающего действия липидов, содержащие питательные их смеси должны вводиться через центральные вены. РЕГИДРАТАЦИЯ • • Для Для восстановления коррекции ключевых • электролитов: натрия, калия баланса. и Типы - водно-электролитного изотонические гипотонические растворов: (например, (например, кальция. физиологический 0,45% раствор раствор); натрия хлорида); - гипертонические (например, 10% водный раствор глюкозы, 6,5% р-р хлорида натрия) Вследствие раздражающего действия некоторых гипертонических растворов, например, 20% раствор глюкозы, они должны вводиться через центральные вены. РАСЧЕТ Примечание: СКОРОСТИ 5% раствор содержит ВВЕДЕНИЯ 5 г вещества РАСТВОРА на 100 мл раствора. В растворах с концентрацией 1:1000 содержится 1 г вещества на 1000 мл раствора. Скорость ВВ введения раствора может быть рассчитана по формуле: ПРИМЕР: Пациенту необходимо ввести Расчет 500 мл 5% раствора глюкозы за по 4 часа формуле: 500 / 4 х 20 / 60 = 41,6 капли/минуту или = 42 капли/минуту (округлив до ближайшего целого числа). СИСТЕМЫ ДЛЯ ВНУТРИВЕННОГО ВВЕДЕНИЯ При введении раствора важно использовать соответствующую ему инфузионную систему. Прозрачные растворы: стандартная инфузионная система с фильтром 10 микрон; при расчете скорости введения считать, что 20 капель это 1 мл раствора. Введение лекарственных препаратов: бюретки с фильтром 100 микрон; при расчете скорости введения считать, что 60 капель через микродозатор это 1 мл раствора. Система для переливания крови: используется только для введения эритроцитная масса и свежезамороженной плазмы. Продукты переработки плазмы, такие, как альбумин, желатины и крахмалы, должны вводиться через стандартные инфузионные системы; при расчете скорости введения считать, что 15 капель это 1 мл раствора, Тромбоциты: Тромбоцитная масса должна вводиться только через специальную систему для введения тромбоцитной массы. Криопреципитат также может быть введен через систему для введения тромбоцитной массы. При расчете скорости введения считать, что 15 капель - это 1 мл раствора. УСТРОЙСТВА 1. ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ периферические ДОСТУПА В венозные СОСУДИСТОЕ РУСЛО: катетеры; 2. катетеры 3. периферических центральные 4. системы катетеры в • центральных за венах, часто катетеры; кровяным введенные ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ наиболее катетеры; артериальные контроля ПРЕИМУЩЕСТВА артерий; венозные центральные 5. 6. для через давлением; периферические ВЕНОЗНЫХ используемые вены. КАТЕТЕРОВ: внутрисосудистые устройства; • вследствие относительно короткого периода катетеризации (24- 72 часа) инфекции кровотока возникают достоверно редко; ОСЛОЖНЕНИЯ • основные осложнения - флебиты, связанные с физико-химическими характеристиками вводимых веществ; • для частоты развития местных осложнений (в частности, флебитов) имеют большое ВЛИЯНИЕ материал, из которого изготовлен катетер, тип инфузата и техника постановки катетера. ПРАВИЛА • Сначала • • ВЫБОРА использовать Использовать Использовать • • • • вены, там, Использовать ВЕНЫ где мягкие возможно, прямые Использовать дистальные и крупные, вены, вены Обеспечить эластичные хорошо соответствующие не на простоту на длине хорошую доступа к ощупь. визуализируемые "рабочей" конечности Обеспечить вены. месту вены. катетера. руке. опору. пункции. НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ВЕНЫ (на Пястные Легко примере вены определяются (расположены и пальпируются, правой на возможна руки) тыле повторная кисти) катетеризация. Противопоказано использование у пожилых, когда тургор кожи и подкожной клетчатки снижен. Латеральная подкожная вена руки Размер и расположение делают ее идеальной для катетеризации, но необходимо соблюдать меры профилактики механического раздражения стенки вены из-за близости к суставу (фиксация сустава). Медиальная подкожная вена руки Редко используется. Крупная и легко пальпируемая, эта вена сложна для доступа и фиксации из-за своего расположения. Промежуточные латеральная и медиальная подкожные вены руки, промежуточная вена локтя, промежуточная вена предплечья Часто используемые, крупные, поверхностно расположенные вены. Легко обнаруживаются и пальпируются, хорошо фиксированы к подлежащим тканям. Однако из-за близости к суставу и с целью профилактики механического раздражения стенки вены требуется фиксация сустава. Кроме этого, при катетеризации промежуточной латеральной подкожной вены руки имеется опасность повреждения плечевой артерии. Пальцевые вены используются только как последняя возможность катетеризировать вену, могут быть использованы лишь катетеры маленького диаметра. ВЕНЫ, КАТЕТЕРИЗАЦИЮ КОТОРЫХ СЛЕДУЕТ ИЗБЕГАТЬ • Вены, жесткие на ощупь и склерозированные (высокая вероятность повреждения сосудов). • Области сгибательной повреждения поверхности суставов (повышенный риск механического сосудов). • Вены, близко расположенные к артериям или их проекциям (риск случайной пункции). • • • Вены Ранее нижних катетеризированные Конечности с конечностей вены переломами (высокая (низкий вероятность костей кровоток). повреждения (возможны травмы сосудов). вен). • Небольшие видимые, но непальпируемые вены (нет возможности оценить состояние вены). • Вены ладонной поверхности рук (опасность повреждения сосудов). • Срединные локтевые вены, обычно используемые для забора крови на исследования. Избегать катетеризации вен на конечностях, на которых проводились хирургические вмешательства или химеотерапия. Рис. 4. ЭЛЕМЕНТЫ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО ВЕНОЗНОГО КАТЕТЕРА ДЖЕЛКО 2 (рис 5). Рис. 5. ПРАВИЛА ВЫБОРА ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО ВЕНОЗНОГО КАТЕТЕРА • Катетер должен причинять • Катетер должен обеспечивать пациенту наименьший оптимальную дискомфорт. скорость инфузии. • Длина катетера должна соответствовать длине прямого участка используемой вены. • Диаметр катетера должен соответствовать диаметру выбранной вены. • Необходимо стремиться к хорошему разведению вводимого препарата кровью. • Введение растворов с большой скоростью или введение препаратов с выраженным раздражающим действием на сосуд требует соответственно использования крупных вен и хорошего кровотока. • Катетеры меньшего диаметра дают возможность лучшего кровотока вокруг катетера и разведения препарата кровью. Катетеры большого диаметра могут закрыть просвет вены или повредить внутреннюю оболочку вены. ЭФФЕКТ РАЗВЕДЕНИЯ КРОВЬЮ Использование катетера меньшего диаметра обеспечивает лучшее разведение кровью вводимого препарата. Это наиболее важно при введении раздражающих стенку сосуда веществ. Кроме того, использование катетеров большого диаметра может привести к полной закупорке сосуда катетером. Используйте наименьший из размеров, обеспечивающих необходимую скорость введения препарата, в самой крупной из доступных периферических вен. НАИБОЛЕЕ КАТЕТЕРЫ 14 16 ЧАСТО GAUGE GAUGE ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ (оранжевый) (серый) - быстрое - ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ быстрое переливание ВЕНОЗНЫЕ переливание крови и ее крови. компонентов. 18 GAUGE (зеленый) - переливание крови или введение больших объемов жидкости при проведении хирургических опреаций. 20 GAUGE (розовый) - введение больших объемов жидкости, густых растворов или крови, быстрое введение контрастных веществ при диагностических процедурах. 22 GAUGE (голубой) - продолжительная медикаментозная или инфузионная терапия у детей, мелкие вены у взрослых. 24 GAUGE (желтый) - дети, новорожденные, химиотерапия. КАТЕТЕРЫ "ДЖОНСОН И ДЖОНСОН МЕДИКАЛ" Основные характеристики ВЫБОР МАТЕРИАЛА ДЛЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО ВЕНОЗНОГО КАТЕТЕРА При выборе устройства, через которое будет проводиться инфузия, необходимо принимать во внимание, следующее: 1. при использовании иглы внесосудистого введения из стали ("бабочки") значительно повышается риск препаратов вследствие прокола вены; 2. катетеры из слишком жестких материалов имеют тенденцию к перекручиванию, что повышает адсорбцию белков и адгезию клеток крови на их стенках и ведет к их закупорке; 3. катетеры из слишком мягких материалов могут гофрироваться при введении (особенно кончик катетера), что способствует формированию тромбов; 4. материал, из которого изготовлена канюля катетера, не должен вызывать тканевой реакции и раздражать стенку вены, что проявляется болезненностью в месте пункции и другими признаками воспаления; 5. материал канюли должен быть рентгеноконтрастен - это обеспечивает возможность обнаружения катетера в кровяном русле. ТЕХНИКА ПОСТАНОВКИ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО ВЕНОЗНОГО КАТЕТЕРА ПОДГОТОВКА К ПРОЦЕДУРЕ ВАЖНО! Для успешной процедуры катетеризации пациент должен быть спокоен. Для этого: 1. 2. 3. объясните дайте пациенту помогите ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ КАТЕТЕРА Пациентам, - снять пациенту возможность пациенту АСПЕКТЫ которым и время занять ПОСТАНОВКИ катетеризация боязнь суть перед продемонстрировать процедуры; задать удобное положение. ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО проводится иглами вопросы; впервые и ВЕНОЗНОГО необходимо: уколами; оборудование; - Разъяснения. Пациент может не понимать, что такое катетеризация и потому бояться этого. Находящийся в напряжении пациент затруднит катетеризацию. Простые разъяснения того, что Вы собираетесь делать и каким образом, помогут Вам успокоить больного. - Создайте атмосферу доверия. Очень важно проявлять доверительность. Это также может помочь успокоить пациента. При подготовке необходимо - учесть следующее: состояние Использование • ПВК Маленькие • и хрупкие Является • Какое пациента; вены, пациент место для осложняют: трудность левшой постановки их отыскания. или катетера правшой? наиболее удобно? • В состоянии ли пациент передвигаться, и может ли он понять, что с ним будут делать? После этого проверьте оборудование - и проделайте мысленно катетеризацию. срок лечения, • Продумайте срок, в течение которого будет осуществляться лечение. Что может потребоваться и должно быть сделано во время лечения (смена системы и катетера, рис. 6,7 и т.п.). - перерыв в инфузии. • Любой перерыв в проведении инфузии чреват возникновением осложнений, но предварительная подготовка к манипуляции сведет эту возможность к минимуму. Подготовка и проверка оборудования Подготовить все необходимое оборудование. Убедиться в полном понимании того, что Вы будете делать. Сборка. Проверьте маркировку всех изделий, которыми Вы будете пользоваться и точно ознакомьтесь с тем, как их собрать. В случае возникновения вопросов, обратитесь за советом к старшему или к непосредственному производителю. Срок годности. Проверьте срок годности всех изделий. Поврежденная упаковка. Проверьте упаковку на отсутствие повреждений, чтобы убедиться в том, что стерильность не нарушена. - Проверка на аллергогенность. Если это возможно, проверьте реакцию кожи пациента на перевязочный материал. Большинство современных материалов не алергогенны, но некоторые пациенты все же могут реагировать на них. При • проведении выслушать • повторной пациента, выяснить, как что у катетеризации него прошла заставляет • не использовать области, где в • не использовать области, где катетер предыдущая пациента прошлый будет раз необходимо: процедура; волноваться; возникли проблемы; ограничивать движения; • обеспечить адекватное освещение. КОНТРОЛЬ БОЛИ 1. Наиболее важно: • успокоить • зафиксировать • владеть пациента; хорошей 2. вену; техникой катетеризации. Фармакологические методы: • кремы или гели с местными анестетиками за 20-30 минут до катетеризации (но это приводит к увеличению продолжительности процедуры); • местные анестетики в инъекционной форме (но это может сгладить контуры вены). 3. Использование • кремов и гелей с очень местными анестетиками возможно чувствительных для: пациентов; • детей; • постановки ЭТАПЫ ПОСТАНОВКИ Перед тем, как катетера большого ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО приступить к диаметра. ВЕНОЗНОГО катетеризации КАТЕТЕРА: вены, требуется: - Идентификация - проверить данные пациента (Ф.И.О.). Убедитесь, что перед Вами тот больной, которому назначено введение этого инфузионного раствора. - проверить при необходимости врачебные подготовить назначения, инфузионную систему с раствором. I. Произвести гигиеническую обработку рук с использованием моющего средства или антисептика. Асептика Асептика - ключевой момент в снижении инфицирования при ВВТ. Мытье рук. Это самый основной, а также самый игнорируемый метод, позволяющий избежать инфицирования. Следует свести к минимуму прямой контакт с местом пункции или с инфузионной системой. Если это все же необходимо, то руки должны быть заранее вымыты и защищены перчатками, особенно когда Вы работаете с больными со сниженным иммунитетом. Эффективно вымыть руки не так просто, как кажется на первый взгляд (рис 6). Одно из проведенных исследований показало, что 40% медицинского и сестринского персонала недостаточно хорошо моют руки перед тем, как взяться за ИС. Оставшиеся на руках бактерии могут быть уничтожены только тщательным мытьем рук при помощи воды и мыла, а также при обработке 4% водным раствором хлоргексидина, 10% раствором йодоната или, что более эффективно, 70% этиловым спиртом. Использовать хлоргекседин предписано, в основном, в отделениях интенсивной терапии. Рис. 6. Чистота ногтей. Пространство под ногтями представляет собой идеальную почву для бактерий. При мытье рук не следует забывать хорошо почистить под ногтями. Повреждение кожи. Перед контактом с пациентом любые повреждения кожи, такие как порезы, ранки, ссадины и т.п. на руках у медицинского персонала следует тщательно закрыть герметичной повязкой. Это дает двойную страховку, как пациенту, так и врачу. Место пункции Правильная подготовка перед катетеризацией места пункции является одним из методов, снижающих вероятность инфицирования во время ВВТ. Мытье рук. Не будет лишним еще раз напомнить, что любые манипуляции и прикосновения к месту пункции и к самой ИС следует производить лишь чистыми, вымытыми руками. II. А) Подготовить Собрать все необходимое набор (стандартный для набор для катетеризации. катетеризации вены). 1. Стерильный лоток. 2. Лоток для мусора. 3. Шприц 10 мл с гепаринизированным раствором (гепарин:физраствор = 1:100). 4. Стерильные ватные шарики и салфетки. 5. Лейкопластырь и/или самоклеющаяся повязка. 6. Антисептик для обработки кожи. 7. Периферические венозные катетеры нескольких размеров. 8. Переходник и/или соединительная трубка/заглушка с инъекционной мембраной/обтуратор. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Б) Бинт раствор 3% Проверить срок годности Жгут. Перчатки. Ножницы. Лангета. средний. водорода. перекиси катетера и целостность его упаковки. В) Проверить срок годности и целостность упаковки переходника и/или соединительной трубки и/или обтуратора. Г) Заполнить переходник и/или соединительную трубку гепаринизированным раствором. III. Уточнить у пациента предпочтительное место постановки катетера. IV. Наложить жгут на 10-15 см выше предполагаемого места катетеризации и/или использовать другие методы обеспечения наполнения вен: - сжимание/разжимание похлопывание/поглаживание опускание погружение руки в теплую воду V. Пальпировать предпочтительны вену для использование и выбрать область катетеризации (см. зоны, которые катетеризации, и зоны, которых следует избегать). VI. Снять VII. Выбрать - размер характеристики предполагаемую продолжительность VIII. по руки или кулака; вене; вниз; грелки. наименьший из возможных Подготовить жгут. размеров вводимого проведения место катетера, в/в учитывая: вены; раствора; терапии. катетеризации: а. Тщательно очистить область от крови, слизи, остатков органических веществ при помощи теплой воды и мыла. б. Обработать область катетеризации антисептиком круговыми движениями от центра к периферии. Основательная обработка места пункции инфекции. Не подвергайте опасности снижает вероятность развития накожной пациента, проводя плохую обработку. Обработка места пункции (рис. 7), Очистить место пункции движениями от предполагаемого места прокола в стороны, площадью чуть больше той, которую закроет фиксирующая повязка. Используйте 70% этиловый спирт. Перед тем, как пунктировать, дайте месту прокола подсохнуть в течение 2-х минут. Рис. 7. Не загрязняйте стерильной поверхности. После того, как была проведена обработка кожи, ее поверхность не следует трогать до катетеризации, чтобы избежать попадания микроорганизмов на стерильную поверхность. Бритье. Если требуется побрить место пункции, то это следует делать непосредственно перед введением катетера. НЕ БРИТЬ КОЖУ В МЕСТЕ КАТЕТЕРИЗАЦИИ! (При наличии волос состричь ножницами). Для того, чтобы уменьшить вероятность возникновения инфекции (в микроранках на коже от бритвы), следует использовать электрическую бритву или ножницы, крем для эпиляции. IХ. Произвести обработку рук с использованием антисептического средства, как для проведения хирургической операции. Х. ХI. Надеть Повторно ХII. наложить жгут или другим перчатки. способом Обработать обеспечить наполнение место вен. катетеризации. а. Круговыми движениями от центра к периферии дважды обработать алкогольсодержащим средством зону, несколько большую, чем та, которую закроет повязка. б. Оставить на 2 минуты для НЕ ПАЛЬПИРОВАТЬ ВЕНУ ПОСЛЕ ОБРАБОТКИ! Рис. 8. самостоятельного высыхания. ХIII. Выполнить а. б. в. катетеризацию открыть отогнуть (алгоритм индивидуальную крылья захватить вены катетера катетер (у тремя для "правшей"): упаковку катетеров пальцами катетера; Джелко*2 правой и руки Оптива*2); (рис 8); г. левой рукой зафиксировать вену, прижав вену и кожу ниже места катетеризации или захватив кожу в складку сбоку от предполагаемого места пункции; д. ввести е. следить иглу за и катетер появлением крови в вену в под индикаторной углом 25-30° камере катетера к коже; (рис 9); ж. при появлении крови в индикаторной камере уменьшить угол наклона иглы-стилета к коже до 10-15 градусов и продвинуть иглу и катетер на несколько миллиметров по ходу вены; з. правой рукой неподвижно фиксировать иглу-стилет (рис.10) за индикаторную камеру (в катетерах Джелко*) или за упор для большого пальца (в катетерах Джелко*2 и Оптива*2); и. левой рукой медленно сдвинуть канюлю катетера в вену по игле-стилету до соприкосновения павильона катетера с кожей; к. снять жгут. Рис. 9. Рис. 10. НИКОГДА НЕ ВВОДИТЬ ИГЛУ В ВЕНУ ПОВТОРНО ПОСЛЕ НАЧАЛА СМЕЩЕНИЯ КАТЕТЕРА этим можно обрезать конец катетера и вызвать эмболию катетером. л. прижать сосуд выше проекции конца канюли для уменьшения кровотечения; м. окончательно удалить из катетера иглу-стилет - утилизировать ее в соответствии с требованиям техники безопасности. ХIV. Присоединить заранее подготовленную инфузионную систему или подготовить катетер для закрытия ДЛЯ КОНТРОЛЯ ПОЛОЖЕНИЯ КАТЕТЕРА ВВЕСТИ В КАТЕТЕР 2-3 МЛ ГЕПАРИНИЗИРОВАННОГО РАСТВОРА ИЗ ПРИГОТОВЛЕННОГО ШПРИЦА и закрыть катетер: соединительным устройством, заполненным гепаринизированным раствором и закрытым заглушкой или - пробкой с инъекционной мембраной или - обтуратором (рис. 11). Рис. 11. ХV. Фиксировать а. катетер специальной при самоклеющейся б. помощи: повязки лейкопластырной ХVI. Наложить защитную или повязки. бинтовую повязку (и ХVII.Утилизировать лангету). отходы: а. игла-стилет помещается в контейнер для острых предметов или замачивается в дезинфицирующем растворе; б. перевязочные материалы, загрязненные кровью, и перчатки собираются в лоток для мусора, заливаются дезинфицирующим раствором, затем собираются в отдельные мешки и централизованно утилизируются (сжигаются); в. отходы, не загрязненные кровью, собираются и утилизируются с обычным мусором. Дополнительная информация • Фиксация вены облегчает введение катетера и уменьшает болевые ощущения. • Задержка - тока крови в - в индикаторную венах, в камеру катетера может пунктированных катетерах произойти: многократно; маленького размера. • Необходимо подождать несколько секунд, чтобы кровь вошла в индикаторную камеру. ФИКСАЦИЯ К КОЖЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО ВЕНОЗНОГО КАТЕТЕРА ПРИ ПОМОЩИ САМОКЛЕЮЩЕЙСЯ ПОВЯЗКИ Цель фиксирующей - защитить - место закрепить исключить движения повязки: пункции; катетер катетера, которые на могут месте; повредить сосуд. Хорошая фиксирующая повязка обеспечит длительную и качественную защиту места пункции от проникновения инфекции по внешней стороне катетера внутрь под кожу, Она должна обеспечить хорошую фиксацию катетера, что предотвратит возможность его перемещения. Существует два основных типа фиксирующих повязок; - глухая изолирующая повязка (рис. 12); Рис. 12. Прозрачная, водонепроницаемая повязка оставляет видным место пункции. Водонепроницаемость повязки позволяет больному принимать душ или ванну, не боясь, что повязка намокнет. Однако, такая повязка имеет и недостаток - накопление под повязкой влаги и крови. А это ведет к возрастанию активности микроорганизмов в зоне пункции. - негерметичная повязка (рис.13). Рис. 13. Липкая повязка, часто с влагопоглотителем, а также с не липкой подушечкой над местом входа катетера в ранку. Негерметичная повязка сделана из марлевого материала, не позволяющего влаге накапливаться в месте пункции. Экссудат из места пункции и пот достаточно хорошо впитываются, понижая тем самым возможность разрастания бактерий. Недостаток такой повязки состоит в том, что место пункции невозможно наблюдать постоянно, как через повязочную пленку. Из полупроницаемых повязок инфузионной терапии ПРОЗРАЧНАЯ а) 5 см мы можем рекомендовать применение в практике повязок типа "Биоклюзив". ПОЛУПРОНИЦАЕМАЯ лейкопластыря ПОВЯЗКА зафиксируйте БИОКЛЮЗИВ. павильон катетера. б) Наложите повязку БИОКЛЮЗИВ на павильон катетера и место катетеризации. Зафиксируйте 5-ю см лейкопластыря павильон катетера и дистальный край повязки БИОКЛЮЗИВ. Зафиксируйте петлю инфузионной системы на предплечье при помощи лейкопластыря. 1. 2. Удалить Расположить среднюю повязку на часть месте обертки. введения катетера. 3. Разгладить центр повязки и снять боковые части, одновременно разглаживая пленку на коже. Самоклеющая повязка должна накладываться на место катетеризации и оставаться нетронутой, если не появляются признаки воспаления (покраснение, болезненность, отечность, отделяемое из места катетеризации или местное повышение температуры). СПОСОБЫ ФИКСАЦИИ К КОЖЕ КАТЕТЕРА ЛЕЙКОПЛАСТЫРЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО ВЕНОЗНОГО А. Крылышки 1. Подведите 5 см лейкопластыря под павильон катетера клеящейся стороной вверх. Заверните каждый из концов лейкопластыря и зафиксируйте их слева и справа от катетера. 2. Наложите дополнительные 5 см лейкопластыря поверх павильона катетера и получившихся "крылышек". Полученную повязку и место катетеризации можно дополнительно закрыть повязкой БИОКЛЮЗИВ. Зафиксируйте петлю инфузионной системы на предплечье при помощи лейкопластыря. Б. Перекрестная повязка. 1. Подведите 5 см лейкопластыря под павильон катетера клеящейся стороной вверх. Перехлестните концы через павильон катетера и зафиксируйте их по разные стороны от катетера. 2. Наложите дополнительные 5 см лейкопластыря поверх павильона катетера и места перехлеста лейкопластыря. помощи Полученную повязку и место катетеризации можно дополнительно закрыть повязкой БИОКЛЮЗИВ. Зафиксируйте петлю инфузионной системы на предплечье при лейкопластыря. В. 1. Плетеная 5-ю см лейкопластыря повязка. зафиксируйте павильон катетера. 2. Разрежьте посередине кусок лейкопластыря длиной 10 см, оставив с одного конца около 1,5 см неразрезанными. Неразрезанную часть лейкопластыря сложите пополам, клеящимися поверхностями внутрь, формируя "петлю". Подведя "петлю" под павильон катетера, зафиксируйте длинные концы лейкопластыря поверх первого лейкопластыря. 3. Зафиксируйте 5 см лейкопластыря павильон катетера и длинные концы лейкопластыря. 4. Зафиксируйте дистальную и инфузионной системы на кисти и лейкопластыря Г. Одно проксимальную части-петли на предплечье при помощи крылышко 1. Подведите 5 см лейкопластыря под павильон катетера клеящейся стороной вверх. Заверните один из концов лейкопластыря и зафиксируйте по одну сторону от катетера. 2. Перехлестните другой конец лейкопластыря через павильон катетера и зафиксируйте его по ту же сторону от катетера, что и первый. 3. Наложите дополнительные 5 см лейкопластыря поверх раструба катетера, закрепив один конец непосредственно на коже, а второй - поверх полученного "крылышка" лейкопластыря. Полученную повязку и место катетеризации можно дополнительно закрыть повязкой БИОКЛЮЗИВ. Зафиксируйте петлю инфузионной системы на предплечье при помощи лейкопластыря. УХОД ЗА ПЕРИФЕРИЧЕСКИМ ВЕНОЗНЫМ КАТЕТЕРОМ НЕОБХОДИМО ПОМНИТЬ, ЧТО ЧАСТЫЕ МАНИПУЛЯЦИИ С КАТЕТЕРОМ - ЭТО ВОЗМОЖНОСТЬ ИНФИЦИРОВАНИЯ КАТЕТЕРА. Поэтому необходимо: избегать многократного прикосновения руками к оборудованию; строго соблюдать асептику и антисептику; работать только в стерильных перчатках; - менять заглушки как можно чаще, заменяя стерильными те, которые были загрязнены кровью; - промывать катетер физиологическим раствором сразу после введения лекарственных препаратов и в течение дня; после физиологического раствора вводить гепаринизированный раствор; менять защитные и загрязненные повязки регулярно осматривать место катетеризации; - выше места катетеризации можно ежедневно накладывать тромболитические мази для уменьшения тромбообразования и риска флебитов. НАБЛЮДЕНИЕ ЗА МЕСТОМ Регулярно следить - за: появлением - покраснения; появлением - появлением - КАТЕТЕРИЗАЦИИ боли/дискомфорта скоростью плотным отечности; соединением в месте катетеризации; введения инфузионной Необходимо документировать все манипуляции и манипуляции с катетером, согласно системы регистрировать требований раствора; и катетера. все проведенные для ЛПУ. ТЕХНИКА УДАЛЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО ВЕНОЗНОГО КАТЕТЕРА НАБОР ДЛЯ 1. 2. УДАЛЕНИЯ Стерильный Лоток лоток. для мусора. 3. 4. 5. КАТЕТЕРА Перчатки. Антисептик Стерильные для обработки ватные кожи. шарики. 6. Лейкопластырь. 7. Ножницы. 8. Стерильные пробирки, стерильные ножницы и лоток (используются для забора материала на бактериологическое исследование при подозрении на инфицирование катетера). ЭТАПЫ 1. УДАЛЕНИЯ Произвести хирургическую обработку 2. с использованием Снять инфузионную защитную асептики, повязку Осторожно от антисептика. перчатки. Отсоединить 5. Соблюдая правила лейкопластырную 6. рук Надеть 3. 4. КАТЕТЕРА систему. бинтовую периферии без удалить к повязку. центру снять использования канюлю из клеящую или ножниц. вены. 7. Плотно прижать место катетеризации стерильным марлевым тампоном в течение 2-3 минут. 8. Наложить на лейкопластырем. 9. место катетеризации Проверить стерильную целостность повязку и зафиксировать канюли ее катетера. 10. Перевязочные материалы, загрязненные кровью, элементы инфузионной системы, загрязненные кровью, и собственно катетер поместить в дезинфицирующий раствор, а затем собрать и утилизировать (сжигание). 11. Выбросить мусор, не загрязненный кровью. 12. Зафиксировать в документации время, дату и причину удаления катетера, согласно требованиям ЛПУ. При наличии тромба или признаков септического флебита после извлечения катетера из вены: 1. 2. кончик катетера помещается отсекается в стерильными стерильную ножницами; пробирку; 3. отправляется в бактериологическую лабораторию на исследование (по назначению врача, с оформлением соответствующей документации). После удаления катетера место катетеризации рекомендуется не мочить в течение 24 часов. ИНФИЦИРОВАНИЕ Одной из наиболее важных и нерешенных проблем в/в терапия является ангиогенный сепсис. Многие клиники имеют специальные отделы и персонал, которые занимаются этой проблемой, но они располагают сведениями лишь о микроорганизмах, вызывающих инфицирование, "входных воротах", а также владеют простейшей технологией того, как уменьшить осложнения, вызываемые микроорганизмами. Многие из патогенных микроорганизмов уже находятся на коже больного, например, грамотрицательные не гемолитические стафилококки и Staphylococcus aureus. В нормальных условиях эти микроорганизмы не представляют особой опасности. Однако, при повреждении кожи они получают прямой доступ под кожу и в кровеносную систему, вызывая там воспалительный процесс. С остальными микроорганизмами (Ргоteus mirabilis, СitroЬасtег, Рsеudomonas аеroginosae, micrococcus Luteus) можно встретиться лишь в клинике. Такие микроорганизмы представляют собой серьезную проблему, так как вызывают коагулопатию потребления и грамотрицательный сепсис. Саndida может стать причиной АС почти не поддающегося лечению. ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИИ ИНФЕКЦИЯ - ЭТО СЕРЬЕЗНОЕ ОСЛОЖНЕНИЕ КАТЕТЕРИЗАЦИИ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ВЕН. НО В БОЛЬШИНСТВЕ СЛУЧАЕВ ЕГО МОЖНО ИЗБЕЖАТЬ, ЕСЛИ СОБЛЮДАТЬ ПРАВИЛА АСЕПТИКИ: - до - введения во при - время выполнении при введения катетера; манипуляций замене с инфузионных - при замене - во время - катетера; растворов; инфузионных удаления после систем; катетера; удаления катетера. Дополнительная • катетером; информация: Используйте • защитную одежду, Хорошо очки, маски, обрабатывайте перчатки. руки. • Проверяйте сроки годности вводимых растворов и растворов, используемых для разведения препаратов. ОСЛОЖНЕНИЯ: Осложнения • могут быть собственно процедуры • реакции организма • реакции на К 1. 2. 3. общим результатом; катетеризации; на катетер, вводимый раствор. осложнениям септицемия/пирогенные эмболия перегрузка сосудистой относятся: реакции; катетером; системы; 4. 5. 6. К 1. а) б) в) 2. 3. 4. 5. 6. 7. шок воздушная быстрого от местным осложнениям инфузионный инфильтрация повреждения введения и некроз закупорка венозный/артериальный близко расположенного эмболия; жидкости; анафилаксия. относятся: флебит; септический; механический; химический; тромбофлебит; тканей; гематома; катетера; спазм; нерва. Количество и тяжесть осложнений может быть снижена за счет хорошей техники катетеризации путем: правильного выбора места катетеризации; тщательной обработки места катетеризации; правильного подбора катетера; соблюдения правил асептики; хорошей техники постановки катетера; - качественного ухода за областью катетеризации и катетером после постановки. ИСТОЧНИКИ ОСЛОЖНЕНИЙ Как и в хирургии, где, чем больше число выполненных врачом операций и его опыт, тем меньше нежелательных последствий, так и при катетеризации вен, метод может стать практически безопасным, если будет использоваться не от случая к случаю, а станет рутинным. Наиболее частой причиной неудачных попыток канюляции является отсутствие практических навыков у врача. А. Катетер. Тщательная подготовка и аккуратное использование оборудования необходимы для исключения риска ВВТ. Это очень важно для того, чтобы польза от ВВТ не нивелировалась получаемыми осложнениями, особенно таким грозным, как эмболизация фрагментами полиэтиленового (ПЭ) катетера, при котором 71 % больных погибает. Причем, некоторые авторы описывают ретроградную миграцию фрагментов катетеров из V.subclаvia в V. ваsilicа. Это осложнение в последнее время настолько часто встречается, что появились описания хирургических и эндоскопических методик удаления фрагментов катетеров из полостей сердца и крупных сосудов. Материал, из которого сделан катетер, имеет существенное значение для успеха ВВТ. Для отечественных (Россия) катетеров применяют только ПЭ, как наиболее простой в обработке материал. В настоящее время за рубежом ЦВК из этого материала используют только для экспериментов на животных, и обусловлено это несколькими причинами. Первая из них - повышенная тромбогенность ПЭ. Сравнительное исследование тромбогенности ЦВК, сделанных из силикона, полиуретана и ПЭ у 52 больных показало частоту тромбозов соответственно: 20%, 17%, 70%. Подобные данные получили и на животных после тестирования 37 типов катетеров из силикона, поливинилхлорида, ПЭ и полиуретана. В аналогичном исследовании наиболее протяженные тромбозы вызывали тефлоновые катетеры. Причины тромбозов заключаются в турбулентности потока, создаваемого катетером, и агрегации тромбоцитов, а впоследствии отложении фибрина на поверхности катетера. Снижения частоты тромбозов можно достигнуть, если катетер, даже из ПЭ, имеет силиконовое покрытие. Если катетер минимального диаметра (1-5 Fгеnсh) устанавливается в сосуд большого диаметра с высокой скоростью кровотока, то частота осложнений снижается значительно. Вторая причина - ПЭ катетеры вызывают наиболее серьезные раздражения интимы сосуда. Третья причина - жесткость катетера. Отложения фибрина наиболее протяженны на мягких катетерах, но наиболее часто тромбируются жесткие катетеры. Жесткость имеет определенное значение и при чрескожном проведении катетера. ПЭ катетеры требуют большего усилия, по сравнению с тефлоновыми. Четвертой - является перфоративная способность катетера. Одноходовой катетер обладает меньшей перфоративной способностью по сравнению с двух- и трехходовыми. Причем, среди одноходовых катетеров наибольшей перфоративной способностью обладают ПЭ катетеры. Описаны случаи тампонады сердца после установки ПЭ ЦВК для парентерального питания. Частота подобного осложнения, безусловно, низкая (1%), но смертность чрезвычайно высока (65%). Ситуация усложняется отсутствием рентгеноконтрастности ПЭ катетера. Причем, силиконовое покрытие значительно снижает перфоративную способность катетера, сделанного из любого материала. Б. Вена. Хорошо выбранный венозный доступ является существенным моментом успешной ВВТ. Выбор места пункции. Выбор зависит от того, какой сосуд будет использован: Периферическая вена (ПВ) или центральная (ЦВ), а также какие катетеры находятся в наличии у врача. Необходимо учесть простоту доступа к месту пункции и пригодность сосуда для катетеризации. Тщательно проверьте сосуд перед тем, как выбрать место постановки катетера. При катетеризации ПВ найдите еще одно место на сосуде, где можно было бы поставить катетер. Это может быть полезным при возникновении сложностей с катетеризацией первого сосуда. Этим самым вы избежите в дальнейшем поспешных поисков и решений. Необходимо помнить, что пункция сосудов в локтевой ямке наиболее опасна. Предпочтение отдают более дистальным сосудам (рис.14). При смене канюли необходимо придерживаться последовательности, указанной на рис. 15. Снизить вероятность АС можно, используя методику постановки катетера через протяженный подкожный туннель. Рис. 14. Рис. 15. Размер. Убедитесь, что размер катетера подходит для вены пациента. Катетер большого диаметра может закупорить вену или повредить внутреннюю стенку сосуда (рис. 16). Поэтому наличие канюль различного диаметра позволит подобрать ее под выбранную вену пациента. Рис. 16. При катетеризации следует избегать прокола задней стенки сосуда (гематома) и выхода кончика катетера наружу (инфильтрация). Если катетер ненадежно закреплен и подвижен (например, если катетер находится рядом с запястьем), то кончик катетера может выйти из вены или повредить ее, а то и проткнуть стенку сосуда (рис. 17). Особенно эта проблема касается больных, которым ВВТ проводится часто (ИТ, химиотерапия), т.е. требуется многократная постановка канюли или иглы-бабочки (рис. 17). Парентеральное питание. При парентеральном питании следует быть очень внимательным, так как эти растворы имеют большую вязкость и могут явиться причиной закупорки катетера маленького диаметра. Рис. 17. Попадание кусочков стекла. Убедитесь в том, что в емкость с раствором не попали кусочки стекла от ампул при приготовлении раствора. Размеры катетера. Длина и диаметр катетера безусловно влияют на скорость инфузии раствора. Чем меньше диаметр и больше длина, тем медленнее инфузия. Г. Соединения/узлы ИС. Дисконнекция. Проверьте, что все соединения плотны. После установки, перестановки или подключения новых магистралей следует проверить, не попал ли воздух в ИС и, если таковой имеется, удалить его. Подтекания. Постоянно проверяйте отсутствие подтеканий в соединениях. Подтекание может быть следствием неисправности оборудования, разъединения магистрали. Подтекание не только понапрасну переводит раствор, но и служат местом попадания воздуха (рис. 18) и инфекции в ИС. Если Вы обнаружили подтекание, то в пунктируемой вене следует создать положительное давление, например, поднять ноги пациента на уровень выше сердца. Затем следует заменить неисправный элемент как можно быстрее. Рис. 18. Совместимость оборудования. Проблемы будут сведены к минимуму, если перед работой Вы убедились, что все составные части ИС полностью подходят друг к другу (например, используя только стандартные соединения Люэр). Инфицирование. Каждое соединение - это ворота для проникновения в ИС инфекции. Избегайте многократного прикосновения руками к оборудованию. Соблюдайте стерильность. Маркировка магистралей. Установка ИС может усложниться при использовании нескольких капельниц (при инфузии двух и более растворов). Каждая магистраль должна быть помечена с помощью цветных наклеек с каждого конца. Д. Особенности пациента Существуют факторы, связанные с индивидуальными особенностями каждого пациента, которые влияют на ход лечения. Свертываемость крови. Существуют некоторые свертываемость крови. Лечение гемофилии тромбообразование, что выразится препараты, которые влияют на может значительно увеличить в тромбозе катетера. Подавление иммунитета. У больных при химиотерапии и после оперативного вмешательства зачастую подавлен иммунитет, что делает их чувствительными к различного рода инфекциям, Состояние например. пациента. Катетеризация перефирической вены может шоковым состоянием больного вследствие быть их осложнена, спадания. Возраст пациента. Маленькие дети несознательно могут вытащить катетер. У больных старше 65 лет часты тромбофлебиты. Характер больного. Пациенты, находящиеся в возбужденном или бессознательном состоянии, также могут отсоединить или вытащить катетер. Е. Длительность лечения Чем дольше проводится ВВ терапия, тем выше риск возникновения и развития осложнений. Регулярно заменяйте ПВК в последовательности, указанной на рис. 2. В случаях необходимости длительной терапии лучше использовать ЦВК. МЕСТНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ СЕПТИЧЕСКИЙ ФЛЕБИТ Механизм возникновения: микроорганизмы проникают в ткани, прилегающие к месту катетеризации, и вызывают местный инфекционный процесс. Воспаление нарушает нормальную функцию эндотелия, что может вызвать адгезию тромбоцитов и образование тромбов (рис. 19). Пациент будет ощущать боль по ходу вены. В месте катетеризации возможно появление гнойного отделяемого. Необходимо взять мазки из места катетеризации и с конца катетера и отправить на бактериологическое исследование. Рис. 19. Септический флебит Признаки и симптомы: катетеризации, может покраснение, привести отечность, гнойное к уплотнение тромбофлебиту. тканей в области отделяемое. Профилактика: строгое соблюдение правил асептики и антисептики при проведении инфузионной терапии. МЕХАНИЧЕСКИЙ ФЛЕБИТ Механизм возникновения: канюля катетера повреждает внутреннюю стенку вены при смещении катетера. Механическая травма вызывает воспаление, которое нарушает нормальную функцию эндотелия, что может вызвать адгезию тромбоцитов и образование тромбов. Пациент будет ощущать боль по ходу вены. Механический флебит может привести к тромбофлебиту. Признаки и симптомы: болезненность, покраснение, местное повышение температуры, отек. Профилактика: хорошая техника постановки катетера, надежная фиксация катетера к коже. ХИМИЧЕСКИЙ ФЛЕБИТ Механизм возникновения: химическое раздражение внутренней стенки вены инфузионным раствором приводит к воспалению, которое, нарушая нормальную функцию эндотелия, может вызвать адгезию тромбоцитов и образование тромбов. Пациент будет ощущать боль по ходу вены. В начале процесса воспаление можно наблюдать в месте проекции конца катетера (рис 20). Рис. 20. Химический флебит может привести к тромбофлебиту. Признаки и симптомы: болезненность, покраснение, местное повышение температуры, отек. Профилактика: правильный выбор места катетеризации; использование катетеров меньшего диаметра для обеспечения хорошего разведения раствора кровью. ТРОМБОФЛЕБИТ Механизм возникновения: агрегация клеток крови в месте повреждения вены и/или воспаления эндотелия с образованием кровяного сгустка и закупорки им просвета вены. При отрыве тромба (рис. 21) возникает тромбоэмболия. Избежать этого возможно соблюдая правила при постановке катетера, подготовке необходимого инвентаря и материалов; правильный уход за областью катетеризации. Рис. 21. Место катетеризации необходимо проверять на предмет выявления признаков флебита ежедневно, а также дополнительно: • когда через • когда проверяется • катетер при струйно или вводятся изменяется замене лекарственные скорость емкостей препараты; введения с раствора; растворами. Частота возникновения инфузионных флебитов варьирует; однако соблюдение стандартов выполнения процедуры катетеризации и внутривенной терапии поможет снизить частоту этих осложнений. Для • этого: осматривайте • • место катетеризации надежно заменяйте не фиксируйте плохо реже 1 раза катетер фиксирующие или в к день; коже; загрязненные повязки; • старайтесь устанавливать катетер как можно дальше от области сгибания сустава; • • строго место катетеризации • используйте необходимой • соблюдайте катетер планируйте рекомендуется наименьшего и правила менять размера, документируйте асептики; каждые позволяющего 48-72 часа; вводить раствор с скоростью; осуществленный уход. Смена области катетеризации рекомендуется при первых флебита (уровень 2 по шкале оценки инфузионного флебита). признаках инфузионного ШКАЛА ВИЗУАЛЬНОЙ ОЦЕНКИ ИНФУЗИОННОГО ФЛЕБИТА ИНФИЛЬТРАЦИЯ Механизм возникновения: жидкость диффузно (без образования пузыря) инфильтрирует подкожную жировую клетчатку, вследствие чего может произойти потеря лекарственного препарата. Ткани становятся отечными. Кожа выглядит прозрачной и натянутой (рис. 22), пациент испытывает дискомфорт. Возможно повреждение катетеризации. тканей, и вены становятся непригодными для повторной Признаки и симптомы: отечность, замедление скорости введения раствора, дискомфорт, похолодание конечностей. Профилактика: правильный выбор места катетеризации и катетера, надлежащая фиксация катетера. Рис. 22. ВНЕСОСУДИСТОЕ ВВЕДЕНИЕ РАСТВОРА И НЕКРОЗ ТКАНЕЙ Механизм возникновения: инфузат скапливается под кожей с образованием пузыря. Пациент жалуется на боль или жжение. Ткани становятся эритематозными и отечными (рис. 23). Внесосудистое введение раствора: необходимо выявлять сразу же и немедленно прекращать инфузию. Катетер следует оставить на месте для аспирации жидкости и введения соответствующего антидота. Вскрытие пузыря, некроз тканей и их отторжение происходит в последующие 1-4 недели. Рис. 23. ГЕМАТОМА Это неконтролируемое кровотечение в области катетера вследствие плохой техники катетеризации (рис. 24). Основные - причины: многочисленные проколы неверно выбранная - нарушения свертывающей системы крови. Рис. 24. вены; вена; При этом появляется плотное болезненное образование. Наличие гематомы может ограничить использование вены. В тяжелых случаях происходит ограничение функции конечности. МЕХАНИЧЕСКИЕ ПРЕПЯТСТВИЯ ИНФУЗИИ ведут к невозможности вводить инфузионный раствор с необходимой скоростью. Они устраняются при выявлении причины. В качестве профилактики необходимо регулярно проверять состояние области катетеризации, самого катетера, элементов инфузионной системы и емкости с инфузионным раствором. К ним относят закупорку катетера, венозный и артериальный спазм. Закупорка катетера возникает при: • опустошении емкости с вводимой кровью/препаратом крови; • неправильном использование растворов для промывания катетера; • образовании осадка при несовместимости растворов/лекарственных препаратов; • снижении скорости введения раствора или его полного прекращения. При этом возникает опасность формирования Необходимо осторожно Венозный/артериальный механических спазм Ведет к Признаки: - (эмбола) и его удалить возникает как или результат кровотока в отрыва. катетер. воздействия: холода; стимулов. химических прекращению онемение тромба по сосудам. судороги; боль; катетеризации. области Для выявления этих осложнений необходимо наблюдение за цветом кожи (побледнение) и пульсом (исчезновение пульса). Артериальный спазм чаще постановки это удалить прижать обеспечить венозном Следует По при проколе артерии в венозного Если При происходит спазме нет уменьшить возможности увеличить катетера. произошло, катетер место надежный необходимости скорость разведение процессе прерывать необходимо: немедленно; прокола; гемостаз. инфузию введения вводимого раствора раствора. раствора. кровью. ПОВРЕЖДЕНИЕ НЕРВА Два типа: - укол/прокол сдавление нерва; нерва. • Укол нерва: возникает при неудовлетворительной Поэтому - технике необходимо крупный три катетеризации вены. помнить, нерв располагается крупных нерва что: около каждой начинаются крупной вены; на запястье. • Сдавление нерва: возникает в результате гематомы или инфильтрации; - выраженность гематомы и инфильтрации напрямую влияют на возможность повреждения нерва. Профилактика повреждения нерва • Профилактика укола нерва: избегать катетеризации ближе 7 см к лучезапястному суставу; прекратить попытки пунктировать вену после двух неудачных попыток; хорошо фиксировать вену при катетеризации; вводить иглу под меньшим углом к коже; - прекратить введение иглы, если пациент пожаловался на внезапную резкую боль или чувство покалывания. • Профилактика сдавливания нерва: Инфильтрация: - прекратить введение раствора при подозрении на инфильтрацию и сменить место катетеризации; контролировать появление признаков сдавления в области инфильтрации. Гематома: - всегда применять сдавление в месте катетеризации после удаления катетера до полного прекращения кровотечения; - использовать другую руку при повторной попытке катетеризировать вену, так как повторное наложение жгута на поврежденную руку может привести к увеличению гематомы. ПРОФИЛАКТИКА МЕСТНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ 1. Постановка катетеров 2. Снижение времени 3. Соблюдение правил 4. 5. Адекватная нахождения асептики обработка Ограничение только и катетера антисептики кожи манипуляций в по в вене при показаниям. (24-72 постановке месте с часа). катетера. катетеризации. катетером. 6. Ежедневный осмотр места катетеризации: при наличии признаков воспаления - удаление 7. 8. катетера. При замене Качественный 9. катетера уход - за смена катетером Правильная и места катетеризации. местом катетеризации. техника катетеризации. ОБЩИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ВКЛЮЧАЮТ В СЕБЯ: 1. септицемию; 2. эмболию; 3. перегрузку 4. шок системы от кровообращения; быстрого введения 5. раствора; анафилаксию. СЕПТИЦЕМИЯ Механизм При - возникновения: патогенные подозрении удалить катетер и бактерии на отправить - попадают вовлеченность его на бактериологическое переставить - в кровоток. катетера: исследование; катетер; начать антибиотикотерапию. СОБЛЮДЕНИЕ ПРАВИЛ АСЕПТИКИ необходимо для профилактики этого осложнения, потенциально опасного для жизни пациента. ЭМБОЛИЯ/ЭМБОЛИЯ КАТЕТЕРОМ ЭМБОЛ - любой нерастворимый конгломерат, включая сгустки крови, свободно плавающие в крови и двигающиеся по кровотоку. Эмболы образуются - при: повреждении образовании Катетерные осадков при смешении эндотелия; несовместимых закупорке эмболы растворов; катетера. образуются при: - повторном продвижении вперед иглы-стилета после начала смещения с нее канюли катетера, что приводит к обрезанию конца катетера и его попаданию в кровяное русло; - отрезании катетера при смене или удалении повязки. ПЕРЕГРУЗКА СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ Механизм возникновения: объем введенной жидкости превышает объем, с которым может справиться сердечно-сосудистая система. o - Перегрузка повышению сердечной остановке Начальные - • - ведет к: (компенсация); сердца; лёгких шоку; кровообращения. признаки: головокружение; лица; боль; препарата. покраснение головная признаки Признаки • - системы кровообращения венозного давления дилатации недостаточности, отёку действия стеснение падение прогрессирования: груди; давления; аритмия; шок. в артериального анафилактический при при введении слишком большого слишком быстром Повышенный риск перегрузки у Возникает: жидкости; раствора. объема введении системы кровообращения новорожденных отмечается: детей/детей; пожилых; почек; сердца. у при при поражениях заболеваниях ШОК ОТ БЫСТРОГО ВВЕДЕНИЯ РАСТВОРА Возникает • • - при Препарат при в быстром, чаще токсичной При немедленно поддерживать необходимости струйном, концентрации введении может вещества достигать в сердца обнаружении прекратить введение проходимость ввести препараты неотложной организм. и мозга. необходимо: препарата; катетера; помощи. АНАФИЛАКСИЯ • Гиперчувствительная реакция на инородно вещество, при которой повторное введение в организм этого вещества приводит к острой ситуации, опасной для жизни и иногда смертельной. • Проявляется • • - при самом начале введения Признаки: дыхания/бронхоспазм; тошнота/рвота; в животе; шок. нарушение понос/схваткообразные При немедленно поддерживать начать введение раствора. боли обнаружении прекратить введение проходимость препаратов неотложной необходимо: препарата; катетера; помощи. "Золотые" правила внутривенной терапии 1. Тщательно 2. Узнайте, 3. Продумайте 4. Знайте, 7. как и лишнее пользоваться возможные когда 5. 6. подготовьтесь, кого звать Ведите не выбранным осложнения на при помеха. вами и помощь Учитывайте Используйте - их катетером. последствия. нестандартной ситуации. особенности только подробную больного. стерильное и оборудование. тщательную документацию. 8. Помните, вы несете ответственность за осложнения, связанные с проведением внутривенной терапии. Эти правила можно выразить в следующем: Время, потраченное на тщательную подготовку в начале, никогда не бывает потрачено напрасно. Лечение и уход. Последующий 1. уход за местом пункции Проверка предусматривает места два основных условия: пункции: Регулярно осматривай место пункции во избежание возникновения осложнений, которые проявляются в виде эритемы или экссудата в месте введения катетера. Пациент может также испытывать боль, иметь небольшую температуру, которая не реагирует на антибиотики. Если всё-таки произошло инфицирование, то надо как можно быстрее удалить катетер. 2. Ведение документации: Постоянное четкое ведение документации на больного облегчит контроль в тяжелой рабочей обстановке. Здесь следует обратить внимание на два следующих момента: Катетеризация: дата фирма и изготовитель, время размер место тип и установки номер партии катетера; катетера; венепункции: катетера. Замечания при осмотре: - локальные: эритема, уплотнение, болезненность, ощутимый тромбоз, возросшая температура воспаленного места пункции; общие: гипертермия, увеличение количества лейкоцитов; время проведения осмотра, При производстве записей следует обращать внимание на употребление стандартной терминологии, чтобы любому читающему был понятен ход лечения. ОБСЛУЖИВАНИЕ ВВ СИСТЕМЫ 4.1. А. Основные Используйте принципы: стерильный инструментарий. При любых манипуляциях с ИС следует использовать стерильное оборудование. Об этом помнят все, когда ставят или заменяют канюлю, но часто забывают при простом повороте трехходового крана. Микроорганизмы, попавшие от прикосновения к крану, могут проникнуть внутрь его, тем самым инфицируя всю ИС. Б. Избегайте без необходимости доступа в ИС. С момента установки ИС и ее нормальной работы любой доступ в ИС несет вероятность ее инфицирования. Без серьезного повода не следует проникать в ИС. В. Обезопасьте себя. Наряду с возможным риском для пациента присутствует также и риск для медицинского персонала. Его можно ждать от инфицированного оборудования и инструментов, крови самого больного, от лекарств и химических веществ. Во избежание этого персонал должен знать технику личной безопасности. Повреждения иглами. Повреждения кожи часто можно получить от использованных игл и стилетов. Если игла находилась в контакте с кровью больного, то она вполне может стать источником инфицирования. Следуя правилам техники безопасности, вы можете избежать этого, а если заражение произошло, то Вы сможете правильно провести лечение. Избегайте контакта с использованными иглами. Все использованные иглы должны собирайся в специальный контейнер для последующего их уничтожения. Не допускайте переполнения контейнера! Эти контейнеры должны быть одноразовые и выполнены из прочного материала. По заполнении они должны немедленно быть уничтожены. Если Вы поранились иглой: • немедленно поместите место ранения под струю холодной воды на несколько минут; • продезинфицировать место укола; • обратитесь в случае необходимости за помощью; • сдать необходимые анализы. Г. Продумайте доступ в ИС. Очень важно: - знать, как подсоединить дополнительную магистраль, а также как вести себя в экстренных случаях, убрать пузырьки воздуха, попавшие в систему; - продумать возможные точки, через которые будет осуществляться доступ в ИС. В ИС можно 1) попасть через Мембраны три ее компонента: или заглушки: Заглушки (резиновые мембраны) обеспечивают быстрый, удобный, легкий и многосторонний доступ для инъекций, но у них есть ряд недостатков: - они не обеспечивают безопасного соединения. Даже в случае принятия всех мер предосторожности остается большая вероятность разъединения; - микроорганизмы могут попасть в систему, если заглушка не продезинфицирована перед проведением инъекции; - резина может крошиться, а мельчайшие крошки - попадать в инфузионный раствор. Рваные крышечки могут подтекать; - инфицированные заглушки - основной источник инфицирования ранки при ранении иглой. 2) Трехходовые краны (рис. 25). Трехходовые краны довольно часто применяются в инфузионной терапии и мониторинге давления. Они могут вставляться в любое удобное соединение в магистрали, быть использованы для подключения дополнительной магистрали или для удаления пузырьков воздуха. Их преимущества: - не - нужно использовать обеспечивается краны снабжены фиксатором иглы; надежное в положениях соединение; Вкл. и Откл. Но - при использовании столкновение есть двух и кранов разных фирм инфузионных недостатки: может произойти конкурентное потоков; - при повторном использовании заглушки на кранике возможность инфицирования; - при прикладывании чрезмерных усилий кран может сломаться. Рис. 25. З. Различного вида коннекторы и разветвители (рис. 26, 27). С развитием многомагистральной инфузионной терапии стали чаще применяться различного вида коннекторы и разветвители. Основной тип таких изделий не имеет запорных клапанов, хотя для удобства и безопасности стоит отдать предпочтение тем, у которых такие клапаны есть. Рис. 26. Рис. 27. Д. Использование фильтров. инфузионный раствор и Для в предотвращения попадания мелких катетер следует применять частиц в фильтры. Фильтры - могут: снижать - вероятность снижать - снижать - твердых вероятность вероятность снижать - продлить - вязкость фильтра; при инфузионного инфицирования; воздушной эмболии; стояния катетера. и накапливании на ; флебитов; время есть засоряются частиц возникновения вероятность Однако - попадания поверхности недостатки: остатков раствора может повлиять на органических пропускающую веществ; способность - гидрофобные фильтры могут быть поражены поверхностно-активными веществами; - многие фильтры не годятся для вязких жидкостей, таких как кровь и жировые эмульсии. Что бы ни говорили об актуальности применения фильтров, они никогда не будут стерильным оборудованием. Е. Особые - парэнтеральное - питание; пробы - случаи: крови; мониторинг продолжительное введение давления; лекарственных Ж. препаратов; химиотерапия. Проверка на совместимость При инфузии более одного раствора по нескольким магистралям существует вероятность того, что растворы могут быть несовместимы, что проявится в выпадении осадка. При использовании одной магистрали для введения разных растворов следует вводить порцию гепарина в промежутках между двумя лекарственными растворами. Это следует делать для того, чтобы избежать последствий смешивания несовместимых растворов, тромбообразования. Взаимодействие с пластмассами. Взаимодействие может произойти между инфузионным раствором и пластиковыми магистралями, которые выполнены в основном из ПВХ. Поэтому следует всегда быть в курсе последних исследований на несовместимость и взаимодействие. 3. Подготовка всего, что потребуется для установки ИС. Следует учесть все выше перечисленное, убедиться в наличии всех необходимых составных частей, фиксирующих повязок, растворов и т.п., которые потребуются для установки ИС. Замена ИС. А. Когда заменять катетер? Замена катетеров должна производиться по необходимости или по назначенному графику. При замене системы "ПО НЕОБХОДИМОСТИ" катетер не трогают, если он не инфицирован и не требует замены. Это в особенности касается больных с хрупкими венами, детей и пожилых людей, у которых катетеры следует держать как можно дольше, в противном случае - будет сложно отыскать новое место для установки катетера. При замене ИС "ПО ГРАФИКУ" следует учитывать день постановки катетера. При такой замене не следует держать ИС дольше положенного. Б. Удаление Стерильное катетера. При удалении оборудование. катетера Используйте следует только учитывать стерильное следующее: оборудование! Проверьте пропускную способность катетера. Если катер затромбирован, то при нажатии на катетер в момент его удаления тромб может оторваться и попасть в кровеносную систему. Не используйте ножницы. Ни при каких обстоятельствах не используйте ножницы для разрезания повязки. Существует опасность для катетера быть отрезанным, что приведет к попаданию частей катетера в кровеносную систему. Повязка на место пункции. После удаления катетера на место пункции следует наложить небольшую стерильную повязку. В. Действия при замене катетера. Процедура постановки нового катетера при замене старого производится аналогично обычной процедуре установки катетера. Однако, особое внимание следует уделить выбору нового места пункции, например, установив катетер на другую руку больного. Если катетер устанавливается в ту же самую вену, то следует выбирать место подальше от предыдущего места пункции и ближе к сердцу. Г. Стерильность стерильным Замена оборудования. компонентов Избегайте лишних системы. прикосновений, пользуйтесь только оборудованием. Смена заглушек. Всегда используйте новые заглушки для закрытия мест соединения. Подключение новых магистралей. Избегайте попадания воздуха в ИС, убедитесь, что магистраль полностью заполнена раствором, только после этого производите соединение. Соединения. Избегайте Правильно - Убедитесь в том, ненужного ведите что все соединения крепки вмешательства документацию. Сделайте и не в четкие подтекают. ИС. записи: дата - инфузионный прочие время раствор дозировка примеси наблюдения. Сосуды и нервы плеча Кожные ветви, rami cutanei, правого плеча; Передняя поверхность. [ Кожа с подкожной клетчаткой перерезана и оттянута ] Нервы и сосуды кисти Нервы правой кисти; Тыльная поверхность [ Кожа с подкожной клетчаткой удалены ] ОТВЕТСТВЕННОСТЬ Медицинские сестры и другие медицинские работники несут ответственность за свои действия и должны строго следовать установленным стандартам деятельности, утвержденным вышестоящими организациями. Кроме того, они несут ответственность за оказание медицинской помощи надлежащего уровня в соответствии с имеющимися знаниями и навыками. Кроме того, медсестры и медработники несут правовую ответственность за профессиональную деятельность и могут быть привлечены к судебной ответственности за причиненный материальный и моральный ущерб. Для медсестер и медработников крайне важно знать практическое приложение законов к их практической деятельности. Медработники должны выполнять свои обязательства по отношению к пациентам. Если медработник уклоняется от выполнения своих профессиональных обязанностей или причиняет вред, то он несет ответственность в судебном порядке. Может быть предъявлено требование о возмещении нанесенного ущерба. Список литературы 1. Бунатян А.А.,Шитиков И.И., Методическое руководство. Поплавский И.В., Флеров Е.В.Катетеризация вен. ВОС. Оhmeda AB. Helisborg. 1994 2. Основы катетризации периферических вен. Методическое руководство. Джонсон и Джонсон Медикал 3. М.Роузен., Я.П. Латто., У Шэнг Нг. Чрескожная катетеризация центральных вен. 4. Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. Том 2. М:. Госуд. Издательство медицинской литературы. 1963. 502-504с.,ил. 5. В.П. Сухоруков., А.С. Бердикян., С.Л. Эпштейн. Пункция и катетеризация вен. Пособие для врачей. Санкт-Петербургское медицинское издательство. 2001г. 6. BJ McArthur, C Hargiss, FD Schoenknecht, Stopcock Contamination in an ICU. Am.. JNL. Nursing. Jan 1 975:96-97. 7. RJ Dumas et al. Septicemia from Intravenous Infusions. N. Engl. J. Med. 284:257-260. Feb4, 1971. 8. B.G. Maki "Sepsis arising from extrinsic contamination of the infusion and measures for the control" in Phillips I (editor) Microbiological Hazards of Infusion Therapy Lancaster, England, MTP Press Ltd, 1 977, 99-141. 9. MS Nejad, MA Klaper, FR Sleggerda, G Gianturco. Clotting in the Outer Surfaces of Vascular Catheters. Radiology 91:248, 1 968. 10. LJ Taylor. An Evaluation of Hand Washing Techniques. Nusing Times. January, 1978:54-55. 11. B Simmons et al. The Role of Hand Washing in Prevention of Endemic Intensive Care Unit Infections. Infect. Control Hosp. Epidemiol. Nov 1 990. 12. JWL Puntis, CE Holden, S Smallman, Y Finkel, RG George, IW Booth. Staff Training: a key factor in reducing intravascular catheter sepsis (to be published). 13. D.G. Make "The use of antiseptics for handwashing by medical personnel". Jour, of Chemotherapy vol 1. 3-11. 1 989. 14. TSJ Elliott. Intravascular-device infentions. J. Med. Microbiol. Vol 27( 1 988) 161- 167. Похожие статьи : Сбалансированные растворы в инфузионной терапии Список литературы 1. Бунатян А.А.,Шитиков И.И., Поплавский И.В., Флеров Е.В.Катетеризация вен. Методическое руководство. ВОС. Оhmeda AB. Helisborg. 1994 2. Основы катетризации периферических вен. Методическое руководство. Джонсон и Джонсон Медикал 3. М.Роузен., Я.П. Латто., У Шэнг Нг. Чрескожная катетеризация центральных вен. 4. Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. Том 2. М:. Госуд. Издательство медицинской литературы. - 1963. - 502-504с.,ил. 5. В.П. Сухоруков., А.С. Бердикян., С.Л. Эпштейн. Пункция и катетеризация вен. Пособие для врачей. Санкт-Петербургское медицинское издательство. 2001г. 6. BJ McArthur, C Hargiss, FD Schoenknecht, Stopcock Contamination in an ICU. Am.. JNL. Nursing. Jan 1 975:96-97. 7. RJ Dumas et al. Septicemia from Intravenous Infusions. N. Engl. J. Med. 284:257-260. Feb4, 1971. 8. B.G. Maki "Sepsis arising from extrinsic contamination of the infusion and measures for the control" in Phillips I (editor) Microbiological Hazards of Infusion Therapy Lancaster, England, MTP Press Ltd, 1 977, 99-141. 9. MS Nejad, MA Klaper, FR Sleggerda, G Gianturco. Clotting in the Outer Surfaces of Vascular Catheters. Radiology 91:248, 1 968. 10. LJ Taylor. An Evaluation of Hand Washing Techniques. Nusing Times. January, 1978:54-55. 11. B Simmons et al. The Role of Hand Washing in Prevention of Endemic Intensive Care Unit Infections. Infect. Control Hosp. Epidemiol. Nov 1 990. 12. JWL Puntis, CE Holden, S Smallman, Y Finkel, RG George, IW Booth. Staff Training: a key factor in reducing intravascular catheter sepsis (to be published). 13. D.G. Make "The use of antiseptics for handwashing by medical personnel". Jour, of Chemotherapy vol 1. 3-11. 1 989. 14. TSJ Elliott. Intravascular-device infentions. J. Med. Microbiol. Vol 27( 1 988) 161- 167.
