Ссылка. Лучшие практики г. Томска

1
Томск: внедрение первого в России протокола ведения беременных
наркозависимых женщин
Содержание
Введение
Эпидемиологическая ситуация
Предпосылки создания протокола: выход на целевую группу и документирование
проблем
Разработка и утверждение протокола: поддержка со стороны городского управления
здравоохранения
Модель предоставления медицинской и социальной помощи на основе Протокола:
интеграция и преемственность услуг
Результаты
Нерешенные проблемы
Заключение
Введение
11 декабря 2011 г. Управление здравоохранения администрации г. Томска утвердило
первый в Российской Федерации «Протокол ведения беременности, родов и
послеродового периода у женщин с наркотической зависимостью» на местном уровне. В
задачи, поставденные протоколом, входила координация работы врачей, служб
соцзащиты и общественных организаций при оказании помощи наркозависимым
женщинам в период беременности и раннего материнства.
Целью данного исследования является анализ предпосылок и процесса создания
протокола, а также подведение первых итогов сложившейся инновационной практики
предоставления помощи беременным наркозависимым женщинам в г. Томске.
Исследование было проведено методом «описание случая». Источниковой базой стали
полуструктурованные интервью со специалистами здравоохранения и наркозависимыми
женщинами, проведенные в 2009-2014 гг., материалы выступления на конференциях,
программные отчеты общественной организации Фонд «Томск-АнтиСПИД», а также
статистика здравоохранения по г. Томску и Томской области.
Эпидемиологическая ситуация
На 2012 год на учете в Томском областном наркоспансере было зарегистрировано 575
женщин (14,6% от всех зарегистрированных с диагнозом «Синдром зависимости от
наркотических веществ»). Исследования по оценке количества наркозависимых женщин
в Томске не проводились, тем не менее, можно утверждать, что реальное количество
наркозависимых женщин будет превышать официальные цифры регистрации. Так,
2
только в фонд «Томск Анти-СПИД» в течение 2009-2011 гг. обращались за помощью от 500
до 600 женщин в год.
Распространенность ВИЧ среди наркозависимых женщин в Томске неизвестна. На учете в
СПИД-центре Томска в 2013 г. находилась 1231 женщина, живущая с ВИЧ-инфекцией
(33,9% от всех ЛЖВ), но какой процент из них имели опыт употребления наркотиков неизвестно. При этом, инъекционное употребление наркотиков – по прежнему самая
главная причина новых и кумулятивных случаев ВИЧ в Томской области: 84,7% и 70% в
2013 г. соответственно. Поскольку статистика по методам инфицирования ВИЧ не
дисагрегирована по гендеру, о распространенности ВИЧ среди наркозависимых женщин
приходится судить по другим, косвенным источникам. Так, по данным Фонда «ТомскАнти-СПИД», в 2012-2013 гг. почти каждая четвертая (24%) клиентка Фонда, взятая на
соцсопровождение в связи с беременностью, была ВИЧ-позитивной.
К 2013 в Томской области от ВИЧ-инфицированных женщин родилось 300 детей, из них
диагноз «ВИЧ-инфекция» был подтвержден 27 детям или 14% (кумулятивные данные).
Подавляющее большинство наркозависимых женщин в Томске находятся в фертильном
возрасте (18-45 лет). Общее количество родов у наркозависимых женщин в Томске
неизвестно, поскольку такая статистика целенаправленно не собирается. Получить
оценку доли наркозависимых среди всех рожениц также чрезвычайно трудно: в связи со
стигмой, а также потенциальной угрозой лишения материнских прав женщины тщательно
скрывают свою наркотическую зависимость. По данным Фонда «Томск Анти-СПИД», в
2011 г. из 114 наркозависимых женщин, получивших услуги в данной общественной
организации, 12 женщин (то есть, чуть больше 10%) были беременными.
В связи с потенциально высоким уровнем распространенности ВИЧ среди
наркозависимых женщин, а также учитывая их фертильный возраст и традиционную
закрытость от системы здравоохранения, можно сделать вывод о существенных рисках
вертикальной трансмиссии вируса во время беременности в этой группе.
Предпосылки создания протокола:
выход на целевую группу и документирование проблем
Некоммерческий фонд «Томск-АнтиСПИД», основанный в 2000 году, - единственная в
Томске общественная организация, которая предоставляет комплексные
профилактические и социальные услуги для уязвимых групп общества, включая
наркозависимых, секс-работников и уличных детей, Начиная с 2004 года, фонд оказывает
услуги профилактики и лечения ВИЧ, ТБ и других инфекционных заболеваний,
социального сопровождения и юридической помощи.
В 2008 году Фонд стал предоставлять гендерно-ориентированные услуги для женщин,
зависимых от наркотиков, что включало создание безопасного дружественного
пространства, консультирование по вопросам репродуктивного здоровья,
3
предоставление тестов на беременность, гигиенических пакетов, презервативов, услуги
гинеколога и кейс-менеджера. Благодаря этой программе, во-первых, Фонд увеличил
долю женщин среди своих наркозависимых клиентов с 20% в 2007 г. до 44% в 2011 г., а вовторых, обратил внимание на особую группу наркозависимых женщин – беременных.
Мы беременных тогда вообще не видели, мы видели женщин, употребляющих
наркотики... У нас женский кабинет, искали методы работы с ними, как с ними работать,
куда их перенаправлять. Беременных у нас не было, точнее была очень маленькая группа
женщин, которые к нам в снижение вреда не ходили. Стали искать их через аутричей,
женщины пришли за услугами. Это контрацепция, гигиена, услуги гинеколога, очень
востребованная услуги гинеколога, он им нужен, они это поняли. Тогда был героин, море
таких беременностей, востребованы услуги дружественных гинекологов, которые не
будут матом крыть. Возникло понимание, доверие…
Из интервью с руководителем Фонда «Томск-АнтиСПИД», 2013
С 2011 г. Фонд стал системно заниматься проблемами наркозависимых женщин в период
беременности и раннего материнства (наличие детей до 3-х лет). Организация провела
исследование проблем и потребностей беременных наркозависимых женщин,
задокументировав жизненные истории своих клиенток. Исследование показало, что
большинство женщин были настроены на сохранение беременности, отказ от наркотиков
и заботу о своем здоровье ради будущего ребенка, но сталкивались с рядом барьеров,
препятствующих получению медицинской помощи. С одной стороны, эти барьеры были
обусловлены низким социально-экономическим статусом наркозависимых женщин,
которые не имели достаточных ресурсов для реализации сценария поведения «обычной
беременной женщины». С другой стороны, эти барьеры отражали неготовность
сегментированной системы здравоохранения к удовлетворению многочисленных
медицинских потребностей беременных наркозависимых женщин. В частности, Фонд
выявил, что

Предыдущий негативный опыт общения с системой здравоохранения, а также
страх перед последствиями в связи с употреблением наркотиков во время
беременности (включая возможное лишение родительских прав) приводили к
тому, что женщины не вставали на учет по беременности, не проходили
тестирование на ВИЧ и, соответственно, не получали своевременное лечение,
позволяющее предотвратить передачу ВИЧ-инфекции от матери ребенку.
Я хочу родить, это мой шанс. Не пойду на учет. Меня «сольют», а ребенка все
равно отберут.
Из интервью с клиенткой Фонда «Томск-АнтиСПИД», 2009

Даже если беременные женщины начинали посещать врача и принимать
препараты вертикальной профилактики ВИЧ-инфекции, им было сложно
соблюдать режим дородового наблюдения и приема терапии из-за отсутствия
должного контроля над своей жизненной ситуацией. Большинство клиенток
4
Фонда подвергались насилию со стороны своих сексуальных партнеров, жили в
условиях крайней бедности, плохо питались и не имели постоянного жилья.
Моя первая клиентка была уже на 9-м месяце. На учете нигде не стояла, без
документов, с Сибири. Они нашли ее в подъезде на лестнице, спящую, с
маленьким ребенком и животом.
Из интервью с социальным работником Фонда «Томск-АнтиСПИД», 2013

Узкопрофильная подготовка не позволяла врачам оказывать адекватную помощь
беременным пациенткам с наркозависимостью и, как правило, множеством других
коморбидных состояний (болезни вен, сердца, ВИЧ, гепатит С). Зачастую
единственной стратегией врачей было перенаправление такой пациентки другому
специалисту:
Зачем мне разговаривать с ней про наркотики? Наркологи для этого есть. Даю
направление к наркологу, когда гепатит С высвечивается.
Из интервью с медицинским специалистом, Томск, 2009

Недостаточные знания врачей о наркотической зависимости у беременных
женщин и обусловленности многих особенностей поведения социальными
факторами приводили к раздражению и морализаторству со стороны врачей:
С наркоманками всегда много проблем, невозможно работать. Проблемы в
общении и непонимании. Документов нет, паспорта никогда нет, на учет не
встают, на приемы не приходят. Обещают и не приходят.
Из интервью с медицинским специалистом, Томск, 2009

Исследование также продемонстрировало отсутствие работающих механизмов
социальной помощи для беременных наркозависимых женщин, а также
предельное недоверие к официальным структурам, призванным оказывать такую
помощь, не только со стороны самих женщин, но также и медицинского
сообщества.
Есть девочки, которые и потребительницы инъекционных наркотиков, и вели
асоциальный образ жизни, - я понимал, что это страшно, а как помочь, не знал. У
нас есть Департамент семьи, но если она не родила, то и они ничего не могут
сделать, а вот если родился ребенок, то его права должны защищать. А если взять
социальные службы и полицию — это уже их подставлять, а я этого сделать не
могу. Сделать звонок в полицию - это самое простое.
Из интервью с акушер-гинекологом, Томск, 2013
В результате, наркозависимые женщины часто «выпадали» из системы дородового
наблюдения и ухода, что увеличивало риски неблагоприятных исходов
беременности для будущих матерей и их новорожденных детей.
5
Разработка и утверждение протокола:
поддержка со стороны городского управления здравоохранения
Важнейшей предпосылкой для создания протокола стала поддержка со стороны
Управления здравоохранения городской администрации Томска. Данная поддержка
объяснялась обеспокоенностью чиновников здравоохранения высокими показателями
материнской и младенческой смертности в Томске и области. Совместный анализ
показателей репродуктивного здоровья, проведенный Управлением здравоохранения и
Фондом «Томск-АнтиСПИД», показал, что значительная доля случаев материнской и
младенческой смертности могла быть вызвана неблагоприятными исходами
беременностей у женщин, употребляющих наркотики:
Так получилось, что у нас была очень плохая ситуация по материнской смертности,
впереди России шли. И когда мы убрали медицинские случаи, кровотечения и т.д.,
вылезли социальные случаи - потребительницы.
Из интервью с руководителем Фонда «Томск-АнтиСПИД», 2013
В 2011 г. Управление здравоохранения Томска издало приказ о создании Рабочей группы
по разработке нормативного документа по ведению беременных женщин,
употребляющих наркотики. В группу вошли главный акушер города, заведующие 2-х
женских консультаций, заведующая отделением реанимации, главный специалист по
педиатрии, а также представители Управления здравоохранения и Фонда «ТомскАнтиСПИД». В процессе разработки протокола также поступили рекомендации от
сердечно-сосудистых хирургов и флебологов.
Группа согласилась, что ситуацию надо менять и иметь хоть какую то нормативную базу,
имеющую юридическую силу. Мы тогда назвали это «методическими рекомендациями
для межведомственного взаимодействия». Если мы говорим о флебологах, то почему.
Если реаниматологи, то тоже объясняем. Если это дети, то тоже все разъясняем. Очень
коротко, но емко. И решили, что должно это идти цивильным путем, поэтому была
создана команда. Был поименный приказ из здравоохранения, что кому делать и писать.
По кускам собиралось и обсуждалось.
Из интервью с руководителем Фонда «Томск-АнтиСПИД», 2013
От решения о том, что необходим нормативный документ до появления Протокола
прошел один год. Документ был разработан Рабочей группой и рецензирован в НИИ
акушерства, гинекологии и перинатологии СО РАМН. 11 декабря 2011 г. «Протокол
ведения беременности, родов и послеродового периода у женщин с наркотической
6
зависимостью в г. Томске» был утвержден начальником Управления здравоохранения в
декабре 2011 г.
Протокол содержит три ключевых компонента:
1) Прописывает стратегии работы с беременными наркозависимыми женщинами:
низкопороговый вход в услуги (прием женщин-участниц сопровождения по
Протоколу без очереди или записи), комплексный подход (предоставление
медицинских, социальных, психологических и правовых услуг), сотрудничество
медицинских и немедицинских служб, междисциплинарная команда специалистов
для ведения беременных наркозависимых женщин, а также дружественный
(неосуждающий) подход.
2) Детализирует порядок ведения беременных наркозависимых женщин в лечебных
учреждениях и ситуации, требующие направления в партнерские организации (с
указанием их контактной информации), выделяя следующие этапы: первичное
обследование и консультирование; ведение беременности с учетом коморбидных
состояний, включая ВИЧ и наркотическую зависимость; ведение в родах, включая
обезболивание; ведение новорожденных с абстинентным синдромом; помощь
женщине и ребенку в послеродовой период.
3) Информирует врачей о специфике медицинских и социальных проблем у
беременных женщин, зависимых от наркотиков, и особенностях консультирования
для этой группы. Документ помогает специалистам распознать наркозависимость,
объясняет необходимость повышенного внимания к тестированию и
консультиванию по ВИЧ, описывает воздействие наркотиков на беременность,
исходы родов и грудное вскармливание.
Модель предоставления медицинской и социальной помощи на основе Протокола:
интеграция и преемственность услуг
В 2012 г. Протокол прошел апробацию в роддоме №4 Томска. С 2013 г. в реализации
данного нормативного документа задействованы женские консультации, роддома,
областной перинатальный центр, а также ряд других лечебно-профилактических
учреждений г. Томска.
Новая модель помощи основана на активном и раннем вовлечении беременных
наркозависимых женщин, толерантном отношении к этим женщинам как любым другим
категориям беременных женщин, а также активном сотрудничестве врачей разных
специализаций, государственных и негосударственных организаций, медицинских и
немедицинских служб.
Основными компоненты этой модели отражены в Таблице 1:
7
Таблица 1. Модель медицинской и социальной помощи для беременных наркозависимых
женщин в г. Томске
Основные
организации,
реализующие
Протокол
●Женские консультации ● Роддома
● Областной центр профилактики и борьбы со СПИД и другими
инфекционными заболеваниями
● Низкопороговый центр «Наша клиника» (на базе Фонда «Томск-АнтиСПИД»)
● Кабинет кризисной беременности при Центре медицинской профилактики
● Реабилитационный центр «Рука помощи» (программа «Мать и дитя»)
● Городской центр поддержки грудного и рационального вскармливания
Привлеченные
службы (не
прописанные в
Протоколе)
●Противотуберкулезная служба
● Психиатрическая больница
● Педиатрия
● Общая лечебная система (хирурги, терапевты, инфекционисты)
Точки входа
● Фонд «Томск Анти-СПИД» (привлечение женщин через аутрич-работу, пункт
профилактики ВИЧ, информацию «от подруги-подруге»)
● Реабилитационные центры (выездная работа психолога Фонда «ТомскАнтиСПИД»)
● Непосредственнное обращение к врачам (женские консультации, СПИДцентр, Центр медицинской профилактики, роддом)
Подключение
женщины к
системе
медицинской
помощи
Дородовое наблюдение:
o Социальный работник Фонда «Томск Анти-СПИД» консультирует
женщину и мотивирует на постановку на дородовой учет;
o Кейс-менеджер Фонда составляет сервисный план, сопровождает
женщину к врачам, посещает в роддоме;
o Беременные женщины встают на учет в женской консультации,
принимающей участие в реализации Протокола, и, как правило,
становятся пациентками определенных врачей этой консультации.
Обследование на ВИЧ:
o Специалист женской консультации или соцработник Фонда предлагает
пройти тестирование на ВИЧ;
o При позитивном тесте женщину направляют в Областной центр СПИД.
Лечение наркозависимости:
o Социальный работник Фонда «Томск Анти-СПИД» или специалист
женской консультации проводят консультирование женщиы по
наркозависимости во время беременности;
o При необходимости направляют на бесплатную реабилитацию в центр
«Рука помощи».
Подключение
женщины к
системе
o
o
Специалисты Фонда «Томск-АнтиСПИД» предоставляют нуждающимся
женщинам необходимые продукты питания и витамины;
Центр грудного и рационального вскармливания предоставляет скайп-
8
социальнопсихологической
помощи
o
o
o
Междисциплинарное
взаимодействие
Подготовка
специалистов
консультирование по грудному вскармливанию;
Специалисты центра «Наша клиника» Фонда «Томск-АнтиСПИД»
обучают женщин навыкам ухода за ребенком, оказывают помощь в
покупке одежды и предметов ухода за новорожденным, обеспечивают
нуждающихся кроватками и колясками, предоставляют памперсы и
искусственные смеси для кормления.
Кейс-менеджер Фонда «Томск-АнтиСПИД» помогает в оформлении
социального пособия по беременности, пособия на ребенка, посещает
на дому в послеродовой период.
Психолог Фонда «Томск Анти-СПИД» предоставляет консультирование
с целью снижения стресса во время беременности. При
необходимости, психолог направляет в Кабинет кризисной
беременности.
Раз в две недели проводятся междисциплинарные консилиумы, на которых
обсуждаются все случаи беременных наркозависимых женщин. Консилиум
включает: главного акушер-гинеколога города, сотрудники женских
консультаций, СПИД-Центра, перинатального центра, Центра грудного и
рационального вскармливания, Кабинета кризисной беременности, Фонда
«Томск-АнтиСПИД», реабилитационного центра «Рука помощи», нарколога, а
также других специалистов, по потребности.
С 2010 по 2013 гг. 37 специалистов были обучены оказанию помощи
беременным женщинам, употребляющим наркотики, включая 4 заведующих
женскими консультациями, 5 врачей женских консультаций, 8 акушергинекологов, 12 врачей общей лечебной сети, 3 психолога
Результаты
Реализация Протокола ведения беременных наркозависимх женщин началась только в
2012 г., но новая модель помощи показала эффективность по ряду индикаторов здоровья
женщин и их новорожденных детей. В частности, среди 25 участниц женского проекта
Фонда «Томск Анти-СПИД», которые получили услуги в рамках реализации городского
Протокола в 2012-2013 гг., все женщины вовремя встали на дородовой учет (в
промежуток между 8-12 неделями беременности) и вовремя посещали врача женской
консультации (каждые две недели), 40% смогли отказаться от наркотиков во время
беременности. У всех женщин из этой группы дети родились на нормальном сроке
доношенности (между 36 и 40 неделями гестации), со средней массой тела 3000-3100
грамм, что входит в приемлемый диапазон веса для новорожденных. Более того, среди
женщин из этой группы не было задокументирваоно ни единого случая материнской или
младенческой смертности и ни одного отказа от новорожденного ребенка (Таблица 2).
Таблица 2. Социально-демографические и медицинские показатели женщин, взятых на
сопровождение Фондом «Томск-АнтиСПИД» и получивших услуги по Протоколу
ведения беременных наркоазвисимых женщин в г. Томске, 2012-2013 (N=25)
Характеристики
Показатель
Примечание
9
Всего
25
Возраст
Средний
Интервал
Стаж употребления наркотиков
Средний
Интервал
Наличие ВИЧ
Наличие гепатита
Количество предыдущих беременностей
(включая закончившихся абортом)
Среднее
Интервал
Срок постановки на дородовой учет
Периодичность посещений женской
консультации
Отказ от наркотиков во время
беременности
Количество рожденных детей
Сроки рождения детей
30 лет
20-40
5-7 лет
1.5 – 22
6 (24%)
2012 – 1 беременная с ВИЧ,
2013 – 5 беременных с ВИЧ
25 (100%)
5-6
1-12
8-12 недель
каждые 2
недели
10 (40%)
21
Отказ от новорожденного ребенка
Материнская смертность
36-40
недель
3000 – 3100
грамм
0
0
Младенческая смертность
0
Средний вес ребенка при рождении
20 доведено до родов, 5 –
беременных
Включая одни роды,
закончившиеся рождением
двойни
Областные показатели:
2012 – 27.8; 2013 – 14.2 на
100000, родившихся живыми
Областные показатели: 2012 8.7; 2013 - 7.02 на 1000,
родившихся живыми1
Анализ Таблицы 2 показывает, что, как минимум, реализация Протокола позволила
привести показатели здоровья наркозависимых матерей и их детей в соответствие с
показателями здоровья «среднестатистической» роженицы. Помимо того, интервью с
чиновниками здравоохранения, специалистами медицины, а также сотрудниками
общесовенных организаций позволили выявить дополнительные позитивные изменения,
вызванные реализацией Протокола, включая следующее:

11
Чиновники здравоохранения связали реализацию Протокола с улучшенными
показателями здоровья населения в целом. Так, по сравнению с 2012 годом, в
http://opc.tomsk.ru/about/dostizhenie-tselevykh-pokazateley/2013-12-2.pdf
10
2013 г. больше чем на 1.5% снизились показатели младенческой смертности и
почти в 2 раза снизились показатели материнской смертности в Томской области
(Таблица 2):
Ты получаешь качественный уровень помощи, все должно быть основано на
показателях. Что нужно чиновнику? Результаты.
Из интервью с представителем Управления здравоохранения Томска, 2013

Медицинские специалисты отметили значимость протокола как референтного
материала, который помогал воссоздать последовательность действий врача при
работе с нетипичной категорией пациенток:
Протокол, алгоритм нужен абсолютно. Знаешь, почему? Сегодня я на большой планерке с
людьми, с которыми общаюсь, говорил про это, но если редко встречаешься с людьми,
все же забывается. А протокол, алгоритм - всегда лежит, всегда можно взять и
посмотреть. Конечно, у нас не поток - если бы был поток, меня бы ночью разбуди, я бы
рассказал. А так не забуду.
Из интервью с акушер-гинекологом, Томск, 2013

Сотрудники общественных организаций отметили более толерантное отношение
врачей к наркозависимым пациенткам как одну из значимых причин
положительной динамики в охвате наркозависимых беременных женщин услугами
дородовой помощи:
Я думаю что все таки изменилось отношение к беременным женщинам у специалистов.
Оно вообще стало, скажем так, не толерантным, а даже, в какой-то части,
дружественным... Специалисты говорят, что это благодарная аудитория, клиентки
благодарные. Скажи действительно одно доброе слово - получишь десять обратно. Но
если только ты скажешь плохое слово, ты получишь враждебность такую, уход и до
свидания - навсегда. Теперь они понимают, что такое отношение дружелюбное. Я всегда
говорю, что медицина нетолерантна к больным. Поэтому, конечно, надо меняться, в
первую очередь, в детстве-материнстве. Если начинается дружелюбное отношение, тогда
посещаемость и выполнение всех назначенных графиков. Они видят это отношение и их
это радует, они очень стараются.
Из интервью с руководителем Фонда «Томск-АнтиСПИД», 2013
Более того, по наблюдениям сотрудников общественных организаций, одним из
неожиданных последствий Протокола стала более ранняя постановка на дородовой учет
наркозависимых женщин по сравнению с основной группой беременных женщин:
В прошлом году было больше тех, кто приходил на поздних сроках. Шевеление
начинается примерно на 4-м месяце, по факту. Они говорят, «да я поправилась, а
11
месячных-то нет». Говорят, «есть стала много, вот закопошилось и пришла». Неожиданно
для них. А сейчас - приходили на маленьких сроках. В консультации говорили, «приходите
чуть позже». Там же ставят с 8-й недели. С 8-й по 12-ю. У меня есть девочка, она пришла,
я, говорит, беременная. Я спрашиваю, какой срок, она говорит, неделю. Я спросила, ты
тесты делала? Она говорит, нет, просто знаю. Ну, а потом мы тест сделали.
Из интервью с психологом Фонда «Томск-АнтиСПИД», 2013
Нерешенные проблемы
Практическая апробация Протокола ведения беременных наркозависимых женщин в
Томске показала необходимость совершенствования данного документа с учетом его
слабых сторон и проблем, связанных со спецификой Томска. В первую очередь, это
касается рекомендательного характера Протокола, который не имеет силы обязательного
к исполнению документа. В дополнение,

Документ не прописывает клинический компонент помощи, в частности,
наркологическое лечение при беременности. С одной стороны, такая ситуация
вызвана отсутствием стандартов наркологической помощи для беременных
женщин в России в принципе. Но с другой стороны, этот пробел связан с
областным статусом томской наркологической службы, находящейся вне зоны
подчинения городского Управления здравоохранения, и более широко – с
узковедомственностью системы российского здравоохранения, службы которой не
видят преимуществ в совместной работе:
Управление здравоохранения этот вопрос решить не может, потому что наркология им
не подчиняется, это областная структура... Мы звонили, приглашали на встречи, чтобы
областное учреждение поучаствовало еще на стадии написания протокола... Они в
отказ шли. Они не говорили там, но, тем не менее, не приняли участия никакого и до
сих пор не хотят принимать.
Из интервью с руководителем Фонда «Томск-АнтиСПИД», 2013

Протокол не был рассчитан на послеродовое сопровождение. В то же время,
практика показала, что послеродовой период является критическим периодом для
наркозависимых женщин, требуя от них значительных усилий по уходу за
ребенком, тогда как именно в этот период женщины находятся под значительным
стрессом, а некоторым приходится возвращаться в ситуацию отсутствия жилья.
Таким образом, протокол необходимо дополнить: необходимостью участия
подготовленных специалистов (педиатр, психолог, лидеры сообщества, кейсменеджер) для стабилизации и поддержки женщин в этот период, а также
необходимость организации времнного жилья для женщин с новорожденными
детьми, которым некуда возвращаться после роддома.
12
В период беременности - успех, а потом все послетали... Все, что происходит в организме
- в голове, плюс постоянно кричащий ребенок, плюс его надо кормить-мыть. Еще эти
папашки, которые всю беременность вокруг нее крутятся, а только родился ребенок - они
смылись. Мужчин тоже надо к этому готовить.
Из интервью с психологом Фонда «Томск-АнтиСПИД», 2013

Протокол не был рассчитан на изменение наркосцены в Томске: в частности,
вытеснение героина дизайнерскими «легальными» наркотиками, содержащими
мефедрон («соли для ванн»). Потребление данного наркотика вызывает
повышенные страхи и даже психозы у матерей и может иметь негативные
аоследствия для детей. Поэтому в Протоколе необходимо прописать
необходимость психиатра для индивидуальной работы с женщинами.
Нужны психиатры, а их нет. Нужны специалисты. У нас там все прописано:
консультирование, стратегии и там все про героин. А теперь надо говорить не только о
снижении дозы, а как помощь оказывать, мы затрудняемся в этом... Соли - они
поднимают страхи. Плюс они же знают, слышат, они видят, что люди умирают. Им
страшно употреблять, но они не могут остановиться и боятся очень. И эти истерики стали
частыми.
Из интервью с психологом Фонда «Томск-АнтиСПИД», 2013
Заключение
Раработка и внедрение специального нормативного документа по ведению беременных
наркозависимых женщин оказалось эффективной стратегией для расширения доступности
медицинских служб и улучшения показателей здоровья. Протокол помог сформировать
принципиально новую модель предоставления медицинской и социальной помощи:
меняющуюся для более точного соответствия потребностям пациента, а не ожидающую,
что изменится сам пациент. В то же время, Протокол требует дальнейшего критического
осмысления и совершенствования, для более чуткого реагирования на локальную
ситуацию в области здоровья и потребности целевой группы – беременных женщин,
зависимых от наркотиков.