Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет

Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«Ставропольский государственный медицинский университет
Министерства здравоохранения Российской Федерации»
Кафедра поликлинической педиатрии
«Утверждаю»
заведующий кафедрой
поликлинической педиатрии
д.м.н., профессор Н.А. Федько
«___»_________________20__ г.
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
к практическому занятию для студентов
VI курса специальности «Лечебное дело»
по учебной дисциплине «Педиатрия»
Занятие №6 «Эпидемиологические особенности, этиопатогенез менингококковой
инфекции. Клиническая симптоматика. Лабораторная диагностика и дифференциальный
диагноз. Принципы лечения. Профилактические и противоэпидемические мероприятия».
Обсуждена на заседании кафедры
« 27 »_августа___ 2013 г
протокол №__
Методическая разработка составлена
к.м.н., ассистентом Поповой Е.В.
«
»_________________20____
Ставрополь, 2013 г.
Занятие №6 «Эпидемиологические особенности, этиопатогенез менингококковой
инфекции. Клиническая симптоматика. Лабораторная диагностика и дифференциальный
диагноз. Принципы лечения. Профилактические и противоэпидемические мероприятия».
Учебные вопросы занятия:
1. Основные свойства менингококка.
2. Эпидемиология менингококковой инфекции (наиболее значимый источник и пути
передачи,
индекс
контагиозности,
возрастная
восприимчивость
и
распространенность заболевания, особенности иммунитета), особенности в
современных условиях.
3. Основные звенья патогенеза, механизм образования геморрагической сыпи,
патогенез инфекционно-токсического шока.
4. Патоморфологические изменения при менингококковой инфекции.
5. Классификация менингококковой инфекции.
6. Клиническая картина локализованных форм менингококковой инфекции
7. Клиническая картина менингококкцемии, инфекционно-токсического шока.
8. Клиническая картина менингококкового менингита и менингоэнцефалита.
9. Осложнения менингококковой инфекции.
10. Особенности течения менингококковой инфекции у детей первого года жизни.
11. Методы лабораторной диагностики (бактериологические, серологические,
исследование ликвора)
12. Основные принципы лечения локализованных и генерализованных форм
менингококковой инфекции. Терапия на догоспитальном этапе и в стационаре.
Показания для отмены антибактериальной терапии.
13. Профилактика менингококковой инфекции, противоэпидемические мероприятия в
очаге. Диспансеризация.
Место проведения занятия – Клинические базы кафедры: ДККБ, ул. Семашко, 3;
ГДП №3, ул. Тухачевского,27; ДГКБ им. Г.К. Филиппского, ул. Пономарева, 5.
Материально-лабораторное обеспечение: клиническая и лабораторная база.
Лечебно-диагностическая аппаратура, муляжи, фантомы и др.
- Инфекционное, лабораторно-диагностическое отделения.
- Методические рекомендации для студентов по теме.
- Выписки из истории болезни стационарных больных.
- Клинические и биохимические анализы.
- Описание ультразвукового обследования больных.
- Тестовый контроль по теме.
- Тематические учебные комнаты.
- Видео- аудио аппаратура с видеотекой по разделам детских инфекционных
болезней.
- Проектор.
- Персональный компьютер (с мультимедийной системой).
- Слайды.
Учебные и воспитательные цели:
а) общая цель – изучить этиопатогенез, эпидемиологию, клинические формы
менингококковой инфекции. Научить студентов ранней диагностике различных
клинических форм менингококковой инфекции, инфекционно-токсического шока,
проведению дифференциального диагноза, рациональному лечению больных на
догоспитальном этапе и в стационаре, проведению противоэпидемических мероприятий.
б) частные цели
В результате изучения учебных вопросов занятия ВЫ должны
ЗНАТЬ:
1. Этиологию и свойства N. Meningitides, эпидемиологию (источник, пути передачи,
возрастная восприимчивость и заболеваемость).
2. Основные звенья патогенеза (поражаемые органы и системы, характер иммунного
ответа), патогенез инфекционно-токсического шока.
3. Классификацию менингококковой инфекции.
4. Клинические проявления менингококкового назофарингита, менингококцемии,
менингококкового менингита, менингоэнцефалита.
5. Осложнения менингококковой инфекции.
6. Особенности клиники менингококковой инфекции у детей первого года жизни;
7. методы лабораторной диагностики (бактериологические, серологические,
исследование ликвора).
8. Основные принципы лечения локализованных и генерализованных форм
менингококковой инфекции. Терапию на догоспитальном этапе и в стационаре,
показания для отмены антибактериальной терапии.
9. Профилактику менингококковой инфекции, противоэпидемические мероприятия в
очаге, диспансеризацию.
У М Е Т Ь:
1. Соблюдать противоэпидемические мероприятия в боксированном отделении,
правила работы у постели больного менингококковой инфекцией, правильно
разместить больных в стационаре.
2. Выявить жалобы, собрать и проанализировать анамнез (заболевания, жизни,
эпидемиологический).
3. Осмотреть
больного,
выявить
ведущие
клинические
синдромы
(интоксикационный, нарушения гемодинамики, геморрагический характер сыпи,
менингеальный симптомокомплекс, общемозговые нарушения, очаговую
симптоматику, оценить основные клинические симптомы инфекционнотоксического шока в зависимости от стадии).
4. Провести дифференциальный диагноз.
5. Назначить лабораторное обследование (общий анализ крови, мазок из носоглотки,
крови и ликвора на менингококк, серологическое исследование), провести
спинномозговую пункцию и проанализировать их результаты.
6. Обосновать клинический диагноз с указанием клинической формы, тяжести и
течения менингококковой инфекции.
7. Назначить лечение в стационаре и на догоспитальном этапе в зависимости от
клинической формы, сроков поступления, возраста и преморбидного фона.
8. Оценить течение болезни, эффективность лечения, написать эпикриз (выписной,
этапный), дать рекомендации по реабилитации.
ВЛАДЕТЬ:
1. Правильным ведением медицинской документации.
2. Методами общеклинического обследования больного с менингококковой
инфекцией.
3. Интерпретацией результатов лабораторных и инструментальных методов
диагностики.
4. Алгоритмом развернутого клинического диагноза.
ОБЛАДАТЬ НАБОРОМ КОМПЕТЕНЦИЙ:
1. Способностью анализировать
полученную медицинскую информацию,
опираясь на принципы доказательной медицины
2. Способностью и готовностью проводить и интерпретировать опрос,
клиническое и лабораторно-инструментальное обследование больного с
менингококковой инфекцией.
3. Способностью и готовностью проводить патофизиологический анализ
клинических синдромов, обосновывать патогенетически современные методы
диагностики и лечения и профилактики менингококковой инфекции.
4. Способностью и готовностью выявлять основные патологические симптомы
и синдромы заболеваний, использовать алгоритм постановки диагноза с
учетом МКБ-X.
5. Способностью и готовностью анализировать
результаты современных
лабораторных исследований и использовать их в постановке диагноза.
6. Способностью и готовностью выполнять основные лечебные мероприятия.
7. Способностью и готовностью назначать и использовать медикаментозные
средства.
8. Способностью и готовностью использовать нормативную документацию
(медицинские стандарты, приказы и рекомендации).
ИМЕТЬ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ:
1. О редких формах менингококковой инфекции.
2. О заполнении экстренного извещения в СЭС, проведении противоэпидемических
мероприятий в детском учреждении.
Рекомендуемая литература студенту:
«Детские болезни»: учебник + CD/ под редакцией А.А. Баранова – 2-е изд., испр. и
доп.- М., 2007. – 1008с.
2. «Педиатрия»: учебник + CD/ под редакцией Н.А. Геппе – М., 2009. – 352с.
3. Руководство по детским инфекционным болезням /под ред. Учайкина В.Ф. - М. 1999. – 783 с.
4. Учайкин В.Ф., Нисевич Н.Н., Шамшева О.В. Инфекционные болезни и
вакцинопрофилактика у детей. М. «ГЭОТАР-Медиа», - 2007.- 687 с.
5. Лекционный материал
6. «Детские болезни»: учебник в 2 т. + CD/ под ред. И.Ю. Мельниковой. – М., 2009.–
540с.
7. Иммунопрофилактика-2001 (справочник) / В.К. Таточенко, Н.А. Озерецковский. –
М.: Остоженка инвест, 2001. – 168 с.
8. Рациональная фармакотерапия детских заболеваний / под ред. А.А.Баранова, Н.Н.
Володина, Г.А.Самсыгиной, - М. – 2007. – в 2 книгах.
9. Тимченко В.Н. Воздушно-капельные инфекции в практике педиатра и семейного
врача. – СПб. – 2007. – 644 с.
10. Тимченко В.Н., Леванович В.В., Михайлов И.Б. Диагностика, дифференциальная
диагностиика и лечение детских инфекций. – С.-Пб. – 2005. – 384 с.
11. Учайкин В.Ф., Молочный В.П. Инфекционные токсикозы у детей. – М., 2002. – 248
с.
1.
ВАШИ ДЕЙСТВИЯ ПО ПОДГОТОВКЕ К ЗАНЯТИЮ И ОТРАБОТКЕ
ПРОГРАММЫ ЗАНЯТИЯ:
1. При подготовке к данному занятию
Проработайте учебный материал ранее изученных (базовых) дисциплин. Это очень
важно, т.к. на этом материале строится вся программа данного занятия. Обратите
внимание на этиологию и свойства N. Meningitides, эпидемиологию. Проработайте
рекомендованную литературу по нашей дисциплине. Обратите внимание на
основные звенья патогенеза, классификацию менингококковой инфекции,
клинические проявления, осложнения менингококковой инфекции, методы
лабораторной диагностики, основные принципы лечения локализованных и
генерализованных
форм
менингококковой
инфекции,
профилактику
менингококковой инфекции, противоэпидемические мероприятия в очаге.
При необходимости воспользуйтесь аннотацией (приложение 1).
Заготовьте в рабочей тетради патогенез инфекционно-токсического шока.
2. По выполнению программы учебного занятия:
Проверьте рабочее место на предмет наличия всего необходимого для Вашей
работы. При необходимости обратитесь к преподавателю.
При отработке учебных вопросов занятия воспользуйтесь рекомендуемой
литературой, приложением.
Выясните то, что у Вас вызвало затруднения.
3. При проведении заключительной части учебного занятия
Решите тестовые задания. Прокомментируйте результаты своей работы по решению
контрольных заданий. Выслушайте преподавателя по оценке деятельности учебной
группы и Вас лично. Обратите внимание на анализ преподавателем Вашей
предстоящей работы на следующем занятии и нюансы при работе с учебной
литературой. Попрощайтесь с преподавателем.
Приложение 1
Аннотация к методической разработке
Этиология
Возбудитель менингококковой инфекции – Neisseria meningitides относится к роду
Neisseria. Это грамотрицательные аэробные мелкие (0,6-1 мкм) бактерии, способные
образовывать L-формы. Располагаются парами в виде кофейных зерен вне- и
внутриклеточно. Обладают эндотоксином и аллергизирующей субстанцией. Различают 13
серогрупп, основные - А, B, C, D, Х, W-135.
Менингококки высоко чувствительны к различным факторам внешней среды:
погибают при изменении температуры, влажности, интенсивности солнечной радиации.
Вне организма человека сохраняют жизнеспособность в течение 30 мин. Возбудитель
хорошо растет на средах, содержащих нативный белок (кровь, сыворотка, молоко, желток,
гидролизат мяса). Оптимальная температура роста 37 С.
Эпидемиология
МИ – чистый антропоноз.
Источник инфекции - больной или бактерионоситель. Длительность носительства
менингококков составляет в среднем 2-3 недели, а при наличии хронического
воспалительного состояния в носоглотке – в течение 6 и более недель. Наиболее заразен
больной в начале болезни.
Механизм передачи инфекции - воздушно-капельный.
Восприимчивость к менингококку невысока. Индекс контагиозности – 10-15%.
Наиболее восприимчивы дети первых 5 лет жизни. Дети первых 3 месяцев болеют
редко.
Для МИ характерны подъемы заболеваемости каждые 8-30 лет, зимне-весенняя
сезонность. В последние годы летальность от менингококковой инфекции составляет 610%. Основной причиной летальности является молниеносный менингококковый сепсис с
развитием инфекционно-токсического шока и менингоэнцефалит с отеком-набуханием
головного мозга. Летальность при возникновении инфекционно-токсического шока 3
степени составляет 50-70% и более.
Патогенез
Входными воротами инфекции являются слизистые оболочки носоглотки и
ротоглотки. В большинстве случаев на месте внедрения менингококка не возникает какихлибо патологических явлений - имеет место "здоровое носительство". В 10-15% случаев
на месте внедрения возбудителя развиваются воспалительные изменения менингококковый назофарингит. В 1-2% случаев менингококк преодолевает местные
защитные барьеры и лимфогенным путем попадает в кровь. Развивается
менингококкемия
или менингококковый сепсис. Менингококки заносятся в
различные органы и ткани: кожу, суставы, надпочечники, почки, эндокард, легкие,
сосудистую оболочку глаза и др. В ряде случаев менингококк
преодолевает
гематоэнцефалический барьер, развивается гнойный менингит или менингоэнцефалит.
В патогенезе менингококковой инфекции ведущую роль играют три фактора:
возбудитель, его эндотоксин и аллергизирующая субстанция.
Случаи сверхострого менингококкового сепсиса с явлениями ИТШ возникают в
связи с массовой бактериемией и эндотоксинемией. Эндотоксин, высвобождаемый при
массовой гибели менингококков, воздействует на эндотелий сосудов, приводя к
расстройству гемодинамики, прежде всего – микроциркуляции. При этом происходит
высвобождение большого количества биологически активных веществ: катехоламинов,
серотонина, гистамина; активизируется система фактора Хагемана – калликреинкининовая, свертывающая и, в последующем, фибринолитическая.
Сначала это приводит к генерализованному внутрисосудистому свертыванию
(гиперкоагуляции) с образованием бактериальных тромбов в мелких сосудах
(тромбогеморрагический синдром). В дальнейшем развивается коагулопатия потребления
(гипокоагуляция) с обширными кровоизлияниями в кожу и внутренние органы, в том
числе – почки, надпочечники, вещество головного мозга, миокард, кишечник и др.
Чрезмерная активация калликреин-кининовой системы настолько усиливает
явление гипокоагуляции, что кровь практически не свертывается (сочится из мест
инъекций, симптом "кровавых слез" и др.).
Высокая активность калликреина приводит к системному расширению сосудов и
падению АД, а также к компенсаторной активизации гипертензивной ренинангиотензиновой
системы.
Под
воздействием
высоких
концентраций
ангиотензинпревращающего фермента образуется самый сильный вазопрессор организма
– ангиотензин 2, что приводит к спазму мелких артерий, централизации
кровообращения, нарушению микроциркуляции. Возникают явления острой
надпочечниковой, почечной, сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности.
Следствием эндотоксинемии и действия больших количеств биологически
активных веществ (брадикинина, серотонина, гистамина, ангиотензина 2) на сосудистые
стенки и гематоэнцефалический барьер может явиться острый отек-набухание вещества
мозга. Это приводит к вклинению миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие и
параличу дыхательного центра.
В патогенезе гипертоксических форм менингококковой инфекции играет роль
неспецифическая гиперсенсибилизация и изменение реактивности организма.
Иммунитет после перенесенной инфекции стойкий, но группоспецифический.
Поэтому редко могут быть повторные заболевания.
Классификация МИ
В настоящее время используется рабочая классификация МИ, предложенная В.И.
Покровским (1976)
По классификации выделяют: типичные формы – локализованные и генерализованные и
атипичные – субклинические, абортивные и серозный менингит
В структуру локализованных форм входит назофарингит и носительство.
В структуру генерализованных форм входит менингококцемия, гнойный менингит,
менингоэнцефалит
Смешанная форма – менингит в сочетании с менингококкемией.
Редкие формы: а) менингококковый эндокардит, б) пневмония, в) иридоциклит, г) артрит
и др.
По тяжести выделяют легкие, среднетяжелые и тяжелые формы. Течение может быть
острым, затяжным и хроническим.
Осложнения бывают специфические и неспецифические, ранние и поздние.
Клинические формы
1. Типичные:
а) локализованные –
назофарингит,
носительство
б) генерализованные менингококцемия,
гнойный менингит,
менингоэнцефалит,
смешанная форма,
редкие – эндокардит,
артрит, иридоциклит,
пневмония
2. Атипичные:
субклиническая,
абортивная,
серозный менингит
Тяжесть
1. Легкая
2. Средне-тяжелая
3. Тяжелая
Течение
Острое
Затяжное
Хроническое
Осложнения
1. Специфические:
отек головного мозга,
ИТШ,
гидроцефалия,
острая
почечная
недостаточность
ДВС-синдром
2. Неспецифические:
пневмония,
пиодермия,
микстинфекция и др.
Клиническая картина
Инкубационный период – 2-10 дней
Назофарингит:
Наиболее частая форма МИ (до 80%). При этой форме отсутствуют
патогномоничные симптомы. Назофарингит начинается остро. Больные жалуются на
заложенность носа, легкий насморк, першение в горле, боли при глотании. При тяжелых
формах отмечаются головная боль, головокружение, боли в мышцах, гиперестезия.
Обращают на себя внимание вялость, адинамия, бледность кожи лица. В ротоглотке
легкая гиперемия миндалин, мягкого неба, небных дужек, но ярко гиперемированы
верхние отделы задней стенки глотки, покрыты гиперплазированными лимфоидными
фолликулами. Течение назофарингита благоприятное, температура тела нормализуется
через 1-4 дня. Полное клиническое выздоровление наступает на 5-7 день. Необходимо
отметить, что у 30-40% больных менингококковый назофарингит предшествует развитию
генерализованных форм.
Менингококкемия
Составляет 18-30% от всех генерализованных форм.
Заболевание начинается остро, нередко бурно и сопровождается повышением
температуры до 39-40, ознобом, головной болью, рвотой. Около 70% родителей точно
указывают час начала заболевания. Общее состояние тяжелое, выражена бледность,
вялость, возможно развитие нейротоксикоза. У детей первых лет жизни может быть
разжиженный стул. Все клинические симптомы нарастают в течение 1-2 дней.
Основным признаком менингококкемии является звезчатая геморрагическая
сыпь, с некрозом в центре, возникающая на 1-2 день болезни. Причем, чем раньше
появляется сыпь, тем тяжелее протекает заболевание. Характерна геморрагическая сыпь в
виде неправильной формы звездочек, плотная на ощупь, выступающая над уровнем кожи.
Величина элементов сыпи колеблется
от точечных геморрагий до крупных
кровоизлияний с некрозом в центре.
Наиболее излюбленная локализация сыпи – ягодицы, бедра, голени.
Иногда
типичными
высыпаниям
предшествует
кореподобная
сыпь.
Геморрагическая сыпь может сочетаться с розеолезной. Редко элементы сыпи
напоминают узловатую эритему, еще реже встречаются элементы в виде пузырей.
Розеолезно-папулезные элементы бесследно исчезают уже через 1-2 дня.
При тяжелых формах сыпь появляется на лице, верхних отделах туловища.
Синюшно-лиловые, сливающиеся между собой пятна, напоминающие трупные,
обычно сопутствуют молниеносным формам менингококцемии.
В местах обширных поражений некрозы отторгаются, и образуются дефекты
мягких тканей и рубцы. В особо тяжелых случаях возможно развитие гангрены ногтевых
фаланг, пальцев рук, стоп, ушных раковин с последующей ампутацией последних. Иногда
некрозы настолько глубокие, что обнажаются кости. В этих случаях заживление
происходит медленно.
Помимо поражения кожи могут быть кровоизлияния в склеры, мозг, слизистые
оболочки ротоглотки, носовые, желудочные, почечные кровотечения.
Иногда в патологический процесс вовлекаются суставы пальцев, реже коленный,
тазобедренный, плечевой суставы. Дети жалуются на болезненность при движении.
Наблюдаются гиперемии и отек пораженного сустава.
У детей редкие формы представлены шире. В отдельных случаях может быть
поражение сосудистой оболочки глаз – иридоциклит/иридоциклохориоидит. Радужная
оболочка становится «ржавого» цвета. Процесс чаще односторонний. Гнойный увеит с
деструкцией и расплавлением ткани может привести к панофтальмиту.
В единичных случаях при менингококкемии могут быть плевриты, пиелиты,
флебиты, гнойные поражения печени, эндо-, мио-, и перикардиты. При поражении
сердца появляется одышка, тахикардия, цианоз, глухость тонов сердца, расширение
границ и др. При нарастании явлений сердечной недостаточности уже через 1-2 суток
можно отметить увеличение печени (правожелудочковая недостаточность) или застойные
явления в легких (при левожелудочковой недостаточности).
Возможно
поражение
почек,
проявляющееся
картиной
очагового
гломерулонефрита. В моче определяется кратковременная протеинурия, эритроциты,
лейкоциты, клетки почечного эпителия.
При поражении печени может выявляться гепатолиенальный синдром. Патология
внутренних органов объясняется кровоизлиянием в них, поэтому течение болезни при
правильном лечении благоприятное.
Менингит
Менингит регистрируется у 10-25% больных. Сопровождается повышением
температуры до 39-40 С, ознобом, резко выраженной головной болью, повторной рвотой,
гиперестезией. Менингеальные симптомы чаще выявляются на 2-3 день, но могут быть
отчетливыми с первого дня заболевания. Определяется ригидность мышц затылка,
симптом Брудзинского верхний, несколько реже симптом Кернига, симптом Брудзинского
нижний.
У детей 1-го года жизни менингеальные симптомы слабо выражены или отсутствуют,
но с большим постоянством наблюдается симптом “подвешивания” (Лессажа), тремор
рук, напряжение и пульсация большого родничка, а также запрокидывание головы,
вследствие чего ребенок принимает характерную позу: голова запрокинута, ноги согнуты
в коленях, подтянуты к животу.
В дальнейшем развиваются нарушения деятельности центральной нервной
системы. Наблюдается психомоторное возбуждение, делирий, затем оглушенность, сопор,
кома. Раннее нарушение сознания указывает на тяжелую форму заболевания.
Для подтверждения диагноза используется люмбальная пункция. Ликвор вытекает
под давлением (повышение внутричерепного давления), цвета разведенного молока,
отмечается клеточно-белковая диссоциация, нейтрофильный плеоцитоз 1000-5000*106/л,
умеренное повышение содержания белка до 1 г/л. При позднем поступлении ликвор
густой, мутный, количество клеток не поддается счету, содержание белка колеблется от 1
до 10 г/л.
Очаговая симптоматика указывает на развитие менингоэнцефалита или отека мозга.
Менингококковый менингоэнцефалит встречается преимущественно у детей раннего
возраста. С первых дней болезни появляется и доминирует энцефалитическая
симптоматика: двигательное возбуждение, нарушение сознания, судороги, поражение
черепно-мозговых нервов – III, VI, V, VIII пар, реже – других. Возможны гемипарезы,
мозжечковая атаксия. Заболевание с самого начала нередко приобретает тяжелый
характер и заканчивается летальным исходом. Длительность МЭ – 4-6 недель
Молниеносные, сверхострые формы менингококковой инфекции сопровождаются
развитием таких осложнений как инфекционно-токсический шок и отек головного
мозга.
В основе развивающихся изменений лежит бактериемия с интенсивным распадом
менингококков и токсинемия, приводящие к напряжению и срыву всех адаптационных
механизмов (нейроэндокринные, гомеостатические, метаболические) и гибели больного.
Клиническая картина ИТШ: Заболевание сопровождается бурным началом,
повышением температуры тела до 40 С, ознобом, стремительно нарастающими
симптомами острой сердечно-сосудистой недостаточности. Бледность кожным покровов
быстро сменяется цианотичным оттенком, появляется «мраморный» рисунок, затем
«фиолетовые» трупные пятна. Появляется рвота «кофейной» гущей. Артериальное
давление снижается, выражена тахикардия, развивается олигурия. Дети периодически
впадают в обморочное состояние, затем развивается прогрессирующая прострация, иногда
двигательное возбуждение и судороги. Смерть может наступить в течение 8-24 часов от
начала заболевания
Выделяют ИТШ I, II и III степени.
Опорно-диагностические признаки менингококцемии с ИТШ I степени (фаза
теплой нормотонии)
- острейшее начало
- резкий подъем температуры до 38,5-39,5 и выше
- температура плохо снижается после введения жаропонижающих средств
- выраженная интоксикация
- сознание ясное, может быть психомоторное возбуждения
- резкая бледность кожи, холодные конечности на фоне гипертермии
- появление геморрагической сыпи в первые сутки от начала заболевания
- элементы сыпи мелкие, быстро подсыпают и увеличиваются в размерах
- АД нормальное или повышено
- тахикардия, тахипноэ соответствуют температуре тела
- тенденция к олигурии
- ДВС-синдром I степени (гиперкоагуляция)
Опорно-диагностические признаки менингококцемии с ИТШ II степени (фаза
теплой гипотонии)
- температура тела 39,5-40,5 С
- сознание нарушено (сомналентность, сопор)
- кожа бледная, с сероватым оттенком, холодная, акроцианоз
- симптомом «белого пятна»
- геморрагическая сыпь крупная, обильная, «звездчатая», с некрозами в центре
- снижение артериальнаго давления (систолического) до 70 мм рт. ст.
- тахикардия, тахипноэ не соответствуют температуре тела
- олигурия
- ДВС-синдром II степени (кровоизлияния, кровотечения)
Опорно-диагностические признаки менингококцемии с ИТШ III степени (фаза
холодной гипотонии)
- гипотермия
- сознание отсутствует (кома I-II)
- генерализованные судороги
- симптомом «белого пятна» более 10 сек
- геморрагическая сыпь по всему телу, крупная, обильная, сливная, с обширными
некрозами
- снижение АД (систолического) ниже 70 мм рт. ст.
- резко выражена тахикардия, аритмия, пульс нитевидный
- резко выражено тахипноэ, патологические типы дыхания
- анурия
- ДВС-синдром III степени (фибринолиз, множественные кровоизлияния, кровотечения)
- полиорганная недостаточность
Диагностические признаки отека головного мозга
Тяжелые и крайне тяжелые формы менингококковой инфекции, менингококковый
менингит могут осложняться отеком головного мозга (ОГМ).
У ребенка отмечаются признаки ирритативной или сопорозно-адинамической фазы
прекомы;
- психомоторное возбуждение или нарушение сознания,
- сильнейшая головная боль,
- повторная рвота,
- кратковременные судороги, сменяющиеся затем судорожным статусом,
- гиперемия,
Затем;
- цианотичность лица, зрачки сужены, реакция на свет вялая,
- брадикардия,
- одышка, нарушения дыхания,
- развернутый менингеальный синдром.
Отсутствие экстренной интенсивной терапии и нарастание ОГМ приводят к смерти
больного вследствие вклинения ствола мозга в большое затылочное отверстие.
Признаки неблагоприятного исхода
1. Ранний возраст ребенка.
2. Стремительное распространение геморрагической сыпи по всему и телу и ее
сливной характер
3. Падение давления
4. Гипотермия
5. Отсутствие менингита
6. Отсутствие лейкоцитоза в крови
7. Тромбоцитопения
Осложнения
Принято выделять специфические и неспецифические, ранние и поздние осложнения.
Ранние специфические осложнения
- инфекционно-токсический шок
- отек головного мозга
- ДВС-синдром
- острая почечная недостаточность
- эпендиматит, вентрикулит
Поздние специфические осложнения (исходы)
- нарушения интеллекта
- гипертензионный синдром
- гидроцефалия
- эпилептический синдром
- параличи и парезы
- некрозы кожи и подкожной клетчатки
- эндокринные нарушения (несахарный диабет, диэнцефальное ожирение)
- нарушения слуха
Неспецифические осложнения
- вирусно-бактериальная суперинфекция (пневмония, инфекция простого герпеса,
пиодермия, отит, инфекция мочевыводящих путей)
Вентрикулит. Эпендиматит – переход воспаления на желудочковую систему мозга
Это осложнение является большой редкостью. Основные его проявления –
нарастающие расстройства сознания, нарушения мышечного тонуса по типу
децерабрационной ригидности, тонические судороги, прогрессирующая кахексия. В
ликворе резко повышается содержание белка. Прогноз неблагоприятный.
Особенности у детей первого года жизни
1. Менингеальный симптом неполный, либо отсутствует.
2. Основными менингеальными знаками являются: запрокидывание головы,
выбухание и пульсация большого родничка, симптом Мейтуса («посадки»),
Лессажа, ригидность мышц затылка, «мозговой» крик, гиперестезия
(преимущественно тактильная).
3. Начало заболевания сопровождается психомоторным возбуждением, плачем,
нарушением сна.
4. Часто возникают тремор конечностей, судорожная готовность, клонико-тонические
судороги.
Лабораторная диагностика
Специфические методы
Бактериологический - высев менингококка из глоточной слизи, крови, ликвора,
соскоба кожных высыпаний некротизированных участков кожи и определение его
чувствительности к антибиотикам. Окончательный результат через 3 дня.
Бактериоскопический – обнаружение менингококка в мазке глоточной слизи и
«толстой капле» крови.
Экспресс-методы – обнаружение антигена менингококка в материале с последующим
серотипированием (РНГА, РЛА, РКА). Метод позволяет в течение 1-2 часов определять
возбудителя и его антигены в исследуемом материале.
Серологический – нарастание титра специфических антител в 4 и более раза в парных
сыворотках, взятых в первые дни болезни и через 2 недели. Специфические антитела
определяют методами РНГА, РИА, ИФА.
Иммунологические методы направлены на обнаружение возбудителя и его
антигенов.
Методы ВИЭФ, ИФА, ПЦР, РЛА позволяют определять токсин в крови, ликворе,
синовиальной жидкости, РИФ – бактериальных клеток.
Неспецифические методы
В клиническом анализе крови – лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, повышенная
СОЭ, в коагулограмме – увеличение времени свертывания крови, снижение количества
тромбоцитов, протромбина, фибриногена.
Лечение менингококковой инфекции
Все пациенты с подозрением на менингококковую инфекцию подлежат срочной
госпитализации.
Дети со среднетяжелыми, тяжелыми формами и осложненными ИТШ I ст, ОГМ I ст.
подлежат госпитализации в боксы инфекционных отделений.
Дети с крайне тяжелыми формами, осложненными ИТШ или ОГМ II-III степени,
направляются в реанимационные отделения.
Назофарингит сложно диагностируется, только в очаге инфекции
Лечение назофарингита
1. Режим полупостельный
2. Обильное питье
Антибиотики через рот, рифампицин 10 мг/кг 2 раза в день.
3. Полоскание носоглотки растворами антисептиков (фурациллин, гексорал и др.)
4. Жаропонижающие средства
Лечение генерализованных форм на догоспитальном этапе
• Лечение тяжелых форм менингококкемии, протекающих с инфекционнотоксическим шоком, должно начинаться сразу после установления диагноза, т. е.
на дому. Ребенку необходимо ввести
• Преднизолон – 2-3 мг/кг
• Левомицетина сукцинат натрия – 25 мг/кг в/м
• При судорогах – седуксен 0,3 мг/кг
• При явлениях отека мозга – лазикс 1 мг/кг
• Транспортировать бригадой СП с обязательной внутривенной инфузией
реополиглюкина или 10% раствора глюкозы с гидрокортизоном или
преднизолоном.
Тактика терапии генерализованных форм менингококковой инфекции на
госпитальном этапе
При генерализованных формах менингококковой инфекции лучшим методом
лечения является пенициллинотерапия большими дозами.
При своевременном поступлении (до 3 дня болезни) пенициллин назначается в
дозе 300 тыс. МЕ/кг массы (300 мг/кг) парентерально в 6 приемов через 4 часов. При
позднем поступлении (после 3 дня болезни) доза пенициллина может быть увеличена до
500 тыс.-1 млн. ЕД/кг в 6 приемов.
Детям в возрасте до 3 мес. – по 400-500 тыс. ед/кг. Суточная доза вводится с
интервалом в 4 часа без ночного перерыва, а детям первых 3 мес. жизни интервал
рекомендуется укорачивать до 3 часов.
Если менингококковая инфекция осложняется ИТШ, особенно II-III степени,
пенициллин не назначается, т.к. он действует бактерицидно и может привести к
нарастанию клиники шока. В этой ситуации назначается левомицетин в дозе 80-100
мг/кг – СД в 4 приема. После купирования клиники шока следует переходить на
применение пенициллина.
Кроме пенициллинов, в нервную ткань хорошо проникают полусинтетические
пенициллины, цефалоспорины - цефамандол (2), цефуроксим (2) (зиннат), клафоран (3)
(цефотаксим), цефтриаксон (3) (роцефин); меронем, рифампицин, ванкомицин.
Курс лечения составляет 5-8 суток.
При крайне тяжелых формах назначается антименингококковая плазма из
расчета 6-10 мл/кг массы, при необходимости повторно через 12-24 часа.
При ИТШ III степени показано проведение гемосорбции или плазмофереза.
Также вводится иммунная лейкоцитарная взвесь от доноров в дозе 5-10 мл/кг
ежедневно или через день в течение 2-4 сут. Можно в сочетании с антименингококковой
плазмой.
Одновременно с этиотропной терапией при менингитах следует проводить
комплекс мероприятий, направленных на борьбу с токсикозом и нормализацию
обменных процессов.
Инфузионная терапия проводится под контролем АД, ЦВД, частоты дыхания и
сердца, величины диуреза. Первые 100-150 мл жидкости вводятся струйно, затем из
расчета 70 мл/кг в сутки.
Общий объем жидкости для внутривенного введения в течение суток при
тяжелом менингококковом менингите и менингоэнцефалите не должен превышать 3040, максимально 50 мл/кг массы ребенка. Это количество жидкости лучше вводить в 2
приема – утром и вечером.
Стартовые растворы – реополиглюкин, поляризующая смесь (10% глюкоза с
инсулином и калием), 5% р-р альбумина, криоплазма.
При выраженном менингеальном синдроме и наличии признаков ОГМ
назначаются осмодиуретики (маннитол, реоглюман, мочевина) из расчета 1-1,5 г сухого
вещества в сутки в виде 15% раствора внутривенно капельно по 40-50 капель в минуту.
Для предотвращения синдрома "отдачи" следует сочетать осмодиурегики с
салуретиками.
Для усиления дегидратационного эффекта вводится фуросемид, эуфиллин, в
дальнейшем диакарб с панангином по схеме.
Стабилизации гемодинамики способствуют:
- Наряду с внутривенным введением растворов дополнительно в другую вену
вводят допамин 5-20 мкг/кг/мин в течение 6-12 час.
С целью улучшения микроциркуляции назначается гепарин из расчета 100-200
ед/кг массы тела в сутки в 4 приема, трентал, курантил по 5-10 мг/кг массы в сутки в/в.
Гепарин показан только в фазе гиперкоагуляции – 100-200 ед/кг в сутки в 4
приема. Во вторую фазу тромбогеморрагического синдрома гепарин в дозе 50-100 ед/кг
в сутки вводится только со свежезамороженной плазмой, кровью, содержащими
антитромбин 3.
В фазу гиперкоагуляции более эффективны ингибиторы плазминовой системы –
контрикал, гордокс. Одновременно вводят курантил, трентал.
Ингибиторы протеолиза вводятся также при тяжелом течении менингита и
менингоэнцефалита контрикал 1-3 тыс. ЕД/кг в сутки в 2-3 приема внутривенно капельно
или гордокс.
Лечение ДВС-синдрома проводится под контролем коагулограммы или времени
свертывания по Ли-Уайту:
- гепарин 100-150 ед/кг массы в сутки в 4 приема (фаза гиперкоагуляции)
гепарин 50-100 ед/кг со свежезамороженной плазмой (фаза гипокоагуляции)
- трентал – 1-5 мг/кг в/в капельно, курантил
- криоплазма
При выраженной анемии (Hb ниже 70 г/л) осуществляется переливание взвеси
отмытых эритроцитов.
Для уменьшения отека головного мозга, снятия головной боли применяют холод –
краниоцеребральную гипотермию; однако длительно охлаждать головной мозг не
рекомендуется из-за возможности консолидации гноя и ухудшения проницаемости
гематоэнцефалического барьера.
Лихорадку выше 39,5-40 С и выше, при которой развиваются судороги или
судорожная готовность, следует снижать антипиретиками и литической смесью.
Гормонотерапия
Для стабилизации гемодинамики 2-3 мг/кг
При шоке 1 степени доза гормонов по преднизолону составляет 10-15 мг/кг в
сутки, причем более половины этой дозы вводится в первые часы до стабилизации
артериального давления и улучшения микроциркуляции. Объем инфузионной терапии
при шоке 1 степени – 50-70 мл/кг массы в сутки. Внутривенно вводятся кокарбоксилаза,
аскорбиновая кислота, АТФ.
При шоке 2-3 степени доза гормонов увеличивается до 20-50 мг/кг в сутки и выше
по преднизолону. Лучше сочетать преднизолон, гидрокортизон, дексазон в соотношении
3:2:1. Большая часть гормонов вводится также в первые несколько часов до стабилизации
АД. Рекомендуется также введение ДОКСА по 2-5 мг в сутки в 3-4 приема.
Гормоны
Преднизолон
Гидрокортизон
Дексазон
I степень ИТШ
5 мг/кг
20-30 мг/кг
0,5 мг/кг
II степень ИТШ
10 мг/кг
40-50 мг/кг
2 мг/кг
III степень ИТШ
15-20 мг/кг
75 мг/кг
2-5 мг/кг
При судорогах вводят седуксен по 0,15-0,3 мг/кг, ГОМК из расчета 50-100 мг/кг
внутривенно капельно или струйно медленно, во избежание остановки дыхания.
Применяется также фенобарбитал, аминазин, пипольфен, промедол.
При неснимающихся судорогах назначают гексенал или тиопентал натрия по 15
мг/кг массы больного. В случае отсутствия эффекта прибегают к масочному наркозу с
применением миорелаксантов.
У детей, длительно находящихся в коматозном состоянии проводится
парентеральное питание. «Скандинавская система» включает введение жировой эмульсии
«Липофундин С 20%», аминокислоты «Альвезин», 10-20% глюкозу с электролитами,
витамины С, В1, В6.
Всем больным обязательна оксигенотерапия.
Сердечные гликозиды назначают по показаниям при стабилизации АД.
Для контроля лечения менингита делают спинномозговую пункцию. Если при этом в
ликворе цитоз не превышает 100 клеток в 1 мкл и он имеет лимфоцитарный характер,
лечение пенициллином прекращают.
Критерии отмены антибиотиков при гнойном менингококковом менингите
1. Улучшение общего состояния
2. Исчезновение признаков интоксикации
3. Стойкая нормализация температуры тела
4. Нормализация содержания белка в ликворе
5. Лимфоцитарный плеоцитоз
6. Количество клеток в ликворе менее 100 в мм3
Если плеоцитоз остается нейтрофильным, введение пенициллина в прежней
дозе продолжается еще в течение 2-3 дней. При затяжном течении болезни
пенициллинотерапия может быть продолжена до 1,5-2 недель.
Правила выписки реконвалесцентов из стационара
Полное клиническое выздоровление, без бактериологического обследования
Допуск в детский коллектив
Контактные – после медосмотра и однократного бактериологического обследования
Реконвалесценты – после однократного бактериологического обследования,
проведенного не ранее чем через 5 дней после выписки из стационара
Остаточные явления после перенесенного менингококкового менингита
1. Синдром внутричерепной гипертензии (гипертензионный, гипертензионногидроцефальный)
2. Неврозоподобное состояние (церебрастенический, невротических расстройств,
гипоталамический)
3. Эпилепсия
4. Синдром двигательных нарушений (парезы и параличи, гиперкинезы, мозжечковая
или лобно-мозжечковая атаксия)
5. Вегето-висцеральный синдром
Диспансеризация
Диспансеризация при генерализованных формах инфекции проводится в течение 2 лет:
на первом году через 1, 3, 6, и 12 месяцев, на втором году – 2 раза. По показаниям –
наблюдение 3-5 лет.
Наблюдение за реконвалесцентами менингококкового менингита предусматривает:
- ограничение физической и психической нагрузки (физкультура не ранее 6 мес., спорт не
ранее чем через год).
- ограничение пребывания летом под прямыми солнечными лучами
- медицинский отвод от профилактических прививок на 6-12 мес.
- медикаментозная терапия
- физиотерапевтическое лечение
Профилактика
Госпитализация – обязательна, на дому лечатся носители менингококка.
Изоляция контактных – карантин на 10 дней. Запрещается прием новых и временно
отсутствующих детей, переводы детей и персонала из одной группы в другую.
Мероприятия в очаге - клиническое наблюдение с осмотром носоглотки, кожных
покровов и ежедневной термометрией.
Бактериологическое обследование контактных в ДДУ не менее 2-х раз с интервалом 3-7
дней.
Выявленные носители изолируются и санируются. После санации (через 3 дня) они
подвергаются однократному бактериологическому обследованию.
Детям, общавшимся с больными генерализованной формой менингококковой
инфекции, вводят нормальный иммуноглобулин
в дозе 1,5 мл в возрасте до 1 года,
3 мл – от 2 до 7 лет,
не позднее 7-го дня после регистрации первого случая заболевания.
Назначается рифампицин 10 мг/кг 2 раза в день.
Активная иммунизация
С профилактической целью проводится на территориях в период эпидемического
неблагополучия, при показателях заболеваемости более 2,0 на 100000 населения.
Прививкам подлежат дети от 1 года до 7 лет; учащиеся первых курсов; дети,
принимаемые в детские сады, учащиеся первых классов школ-интернатов.
При заболеваемости 20 на 100000 населения проводится массовая вакцинация всего
населения, в возрасте до 20 лет.
С целью экстренной профилактики вакцина вводится в очаге инфекции в первые 5 дней
после выявления первого случая заболевания.
Менингококковые вакцинные препараты
Применяют тот вакцинный препарат, специфическая серогрупповая характеристика
которого совпадает с серогруппой выделенных от больного менингококков. Сейчас
существуют только вакцины, направленные против штаммов менингококка серогрупп A,
C, Y, W-135.
В России выпускаются две вакцины: менингококковые А и А+С вакцины. Эти
вакцины представляет собой капсульные специфические полисахариды менингококков.
Кроме отечественных вакцин в России разрешена к применению менингококковая
В вакцина Vamengos BS производства республики Куба. Курс вакцинации состоит из
одной инъекции. Вакцина В+С назначается в дозе 0,5 мл, в/м. Французская вакцина
Четырехвалентная вакцина Менцевакс ACWY.