ЗАБОЛЕВАНИЯ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ОБОЛОЧКИ
advertisement
ЗАБОЛЕВАНИЯ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ОБОЛОЧКИ Из многочисленных заболеваний конъюнктивы можно выделить три основные группы: 1) воспаления конъюнктивы; 2) дистрофические изменения; 3) опухоли. Большую группу конъюнктивитов в зависимости от этиологических факторов и особенностей клинической картины можно разделить на подгруппы: 1. Конъюнктивиты экзогенного происхождения: а) Острые и хронические конъюнктивиты инфекционной природы (вирусные, бактериальные, грибковые, паразитарные и др.); б) конъюнктивиты, вызываемые физическими и химическими вредностями; в) аллергические экзогенные конъюнктивиты. 2. Конъюнктивиты эндогенного происхождения: а) конъюнктивиты при общих заболеваниях; б) аутоаллергические конъюнктивиты. Болезни конъюнктивы составляют около трети всех глазных заболеваний. Из них преобладающее место занимают воспалительные инфекционные конъюнктивиты. ЭКЗОГЕННЫЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ КОНЪЮНКТИВИТЫ Острые инфекционные конъюнктивиты Распространенность и большая контагиозность некоторых острых конъюнктивитов требует от каждого медицинского работника умения своевременно поставить диагноз, назначить правильное лечение и принять меры к предупреждению распространения заболевания среди здорового населения, особенно организованных коллективов (детские сады и ясли, школы, учебные заведения, промышленные предприятия и т. д.). Острые конъюнктивиты могут вызываться различными микроорганизмами, чаще всего кокками, и особенно часто стафилококками. Однако независимо от этиологии они имеют много общих признаков. Лечебные мероприятия также во многом сходны. Прежде чем охарактеризовать отдельные клинические формы острых конъюнктивитов, целесообразно описать общую для всех них симптоматику и принципиальную тактику при выборе лечебно-профилактических мероприятий. Острый конъюнктивит начинается сначала на одном, а вскоре и на другом глазу. Больные жалуются на чувство засоренности («песка»), жжения или зуда в глазу, покраснение глаза, слезотечение или слизисто-гнойное отделяемое из глаза. Проснувшись утром, больной с трудом открывает глаза, так как веки склеиваются засохшим на ресницах гноем. В анамнезе могут отмечаться попадание в глаз пыли, охлаждение или перегревание, купание в непроточном водоеме, общее ослабление организма, заболевание носа, гриппозное состояние и др. При осмотре конъюнктива век резко гиперемирована, ярко-красного цвета, набухшая и разрыхленная (рис. 116 см. цветную вклейку). В области переходной складки утолщенная конъюнктива становится избыточной, собирается в дополнительные выпячивающиеся складки, наползающие на конъюнктиву хряща. Из-за отека и гиперемии конъюнктивы рисунок мейбомиевых желез не виден. В результате явлений пролиферации могут образоваться сосочки и фолликулы. В своде скапливается слизисто-гнойное или гнойное отделяемое. Глазное яблоко также гиперемировано, особенно в участках, примыкающих к сводам (поверхностная конъюнктивальная инъекция). Конъюнктива склеры отекает, становится утолщенной, в отдельных случаях студнеобразной. Иногда отечная конъюнктива выступает из глазной щели и ущемляется между краями век (хемоз). Лечение. Прежде всего для удаления гнойного отделяемого необходимо назначить частые промывания конъюнктивальной полости. С этой целью применяют 2% раствор борной кислоты, раствор фурацилина 1 : 5000 или раствор перманганата калия 1 :5000. При промывании веки надо широко развести и само орошение производить из специальной ундинки или с помощью резинового баллончика. Между промываниями в конъюнктивальную полость следует впускать через 2—3 ч антибактериальные капли. Поскольку часто острые конъюнктивы вызываются кокковой флорой, наиболее целесообразно назначать сульфаниламиды и антибиотики: 30% раствор сульфацилнатрия (альбуцид), 1% раствор тетрациклина, 1 % раствор террамицина. На ночь за веки закладывают мазь с сульфаниламидными препаратами (10—20% мазь сульфацилнатрия, 5% норсульфазоловая) или антибиотиков (1% тетрациклиновая, 1% эмульсия синтомицина). При остром конъюнктивите ни в коем случае нельзя накладывать на глаз повязку. Под повязкой невозможны мигательные движения век, способствующие эвакуации из конъюнктивальной полости гнойного отделяемого, создаются благоприятные условия для развития микробной флоры и осложнений со стороны роговой оболочки. Профилактика острого конъюнктивита заключается в соблюдении правил личной гигиены (не касаться глаз немытыми руками, не применять предметы общего пользования). Если в семье, детском саду, школе или в общежитии обнаружен больной острым конъюнктивитом, необходимо принять меры к предупреждению распространения болезни. Больные дети не должны посещать школу и дошкольные учреждения. Всем лицам, находившимся в контакте с больным, профилактически рекомендуется в течение 2—3 дней закапывать в глаза 30% раствор сульфацил-натрия. До прекращения гнойного отделяемого необходимо ежедневно менять полотенце, постельное белье, категорически запретить пользоваться предметами общего обихода (сосковые умывальники). Острый эпидемический конъюнктивит. Заболевание впервые описано русским военным врачом Ф. И. Гейротом в 1825 г. Встречается очень часто почти во всех странах с теплым и жарким климатом, где имеет тяжелое течение. В средних широтах острый эпидемический конъюнктивит протекает довольно благоприятно. В нашей стране эпидемии этого конъюнктивита наблюдаются в Средней Азии, республиках Закавказья и некоторых других районах. Острый эпидемический конъюнктивит вызывается палочкой Коха — Уикса, которая активно развивается во влажной и гнойной среде при температуре 30—35°С. При более высокой температуре она погибает. Это тонкая, не образующая спор, грамотрицательная палочка. Заболевание чрезвычайно контагиозно и нередко поражает целые семьищи организованные коллективы. Если инфекция заносится в детский сад или школу, то заболевают, как правило, все дети либо большинство из них. Обычно поражаются оба глаза, причем второй заболевает через несколько часов или через 1—2 дня после первого (инкубационный период). Заражение происходит от больного человека через грязные руки, а также воздушнокапельным путем. Переносить инфекцию могут мухи. Часть больных после клинического выздоровления остаются бациллоносителями, что создает основу для эндемичного существования инфекции. Заболевание начинается внезапно с покраснения конъюнктивы век и глазного яблока, слезотечения и светобоязни. Утром больной не может раскрыть веки, так как края их склеиваются высохшим гноем. В первый день отделяемое слизистое, затем становится обильным и гнойным. Характерным признаком острого эпидемического конъюнктивита является вовлечение в процесс конъюнктивы глазного яблока, которая резко краснеет, отекает. В ней отмечаются потехиальные кровоизлияния. В пределах открытой глазной щели утолщенная и отечная конъюнктива склеры выглядит в виде двух бледно-серых треугольных островков, обращенных основанием к лимбу. Сильный отек конъюнктивы наблюдается в области нижней переходной складки. Часто возникает значительный отек век. Довольно закономерны общие явления: недомогание, повышение температуры, насморк, головные боли. Особенно бурно заболевание протекает у детей, у которых нередко в процесс вовлекается роговица, где образуются поверхностные инфильтраты. В этих случаях заболевание сопровождается резко выраженной светобоязнью, блефароспазмом и слезотечением с гнойным отделяемым. В части случаев заболевание протекает в стертой форме при умеренно выраженных явлениях воспаления с незначительной гиперемией конъюнктивы и небольшим количеством слизистого или слизисто-гнойного отделяемого. Болезнь продолжается 5—6 дней; при осложнениях со стороны роговицы она может протекать значительно дольше. При своевременно начатом лечении прогноз благоприятный. По мере угасания явлений конъюнктивита инфильтраты на роговице быстро и бесследно рассасываются. Профилактика. Выявление бациллоносителей и тщательная санация назначением в конъюнктивальный мешок дезинфицирующих капель и мазей. В эндемичных районах следует периодически проводить профилактические инстилляции всем детям. Необходимы санитарно-просветительная работа среди населения, борьба с мухами. Острый пневмококковый конъюнктивит вызывается пневмококком Френкеля—Вексельбаума. Начинается конъюнктивит остро сначала на одном, а затем и на втором глазу; при этом отмечаются отек век и точечные геморрагии на конъюнктиве склеры. На слизистой оболочке век образуются белесовато-серые пленки, которые легко снимаются влажной ватой. После их удаления обнажается разрыхленная ткань конъюнктивы, однако она не кровоточит. Часто в процесс вовлекается роговица. В поверхностных слоях перилим-бальной области образуются мелкие инфильтраты, которые затем эрозируются, но не оставляют после себя стойких помутнений. Заболевают преимущественно дети, причем среди детских коллективов заболевание может носить эпидемический характер. Для установления диагноза всегда обязательно бактериологическое исследование мазка из конъюнктивальной полости. Лечение состоит из частых промываний глаз 2% раствором борной кислоты и местного назначения сульфаниламидных препаратов и антибиотиков. Гонорейный конъюнктивит (гонобленнорея) развивается при попадании в конъюнктивальный мешок гонококка Нейссера. Гонобленнорея — тяжелое заболевание конъюнктивы, весьма опасное и для роговицы. Заражение новорожденного может произойти во время прохождения плода через родовые пути больной гонореей матери или через предметы ухода за ребенком в более позднем возрасте. Чаще детская гонобленнорея встречается у девочек, заражающихся от больных матерей при несоблюдении ими гигиенических правил. У взрослых заражение происходит при заносе в глаз неопрятным больным руками отделяемого из половых органов. В последнее время заболевание встречается исключительно редко. Клинически различают гонобленнорею новорожденных, детей и взрослых. Гонобленнорея у новорожденных развивается обычно на 2—3-й день после рождения (инкубационный период). Появляется выраженный синюшнобагровый отек век. Припухшие веки становятся плотными, их почти невозможно открыть для осмотра глаза. При этом из глазной щели под давлением изливается кровянистое отделяемое цвета мясных помоев. Конъюнктива резко гиперемирована, инфильтрирована, разрыхлена и легко кровоточит. Через 3—-4 дня отек век уменьшается, веки становятся на ощупь мягкими, тестоватыми. Выделения из глаза гнойные, обильные, слив- кообразной консистенции, желтого цвета (рис. 117 см. цветную вклейку). До появления в медицинской практике сульфаниламидных препаратов и антибиотиков заболевание продолжалось обычно 1/2—2 мес. Через 4—5 нед от начала процесса отделяемое становится жидким и не таким обильным, отек и гиперемия конъюнктивы спадают, в нижней переходной складке становятся хорошо видны сосочки и фолликулы. Постепенно уменьшается количество отделяемого, и к исходу 2-го месяца явления воспаления исчезают. Исключительная опасность гонобленнореи заключается в поражении роговой оболочки. Отечные веки, придавливая краевую петлистую сеть сосудов глазного яблока, нарушают питание роговицы. Ее эпителий мацерируется и при обильном гнойном отделяемом легко возникают гнойные язвы. Роговая оболочка становится матовой. На этом фоне появляется желтовато-серый инфильтрат, который вскоре распадается, превращаясь в язву. Течение язвы может быть различным. Достигнув известных размеров, она может очиститься и зарубцеваться, превратившись в бельмо, в связи с чем резко снижается зрение. Распространение язвы вглубь может привести к перфорации роговицы, в результате чего образуется спаянное с радужкой бельмо, которое вызывает резкое снижение зрения или полную слепоту. Гнойная язва может привести к быстрому расплавлению всей роговицы. Инфекция проникает во внутренние отделы глаза, что может повлечь за собой развитие эндофтальмита или панофтальмита с последующим сморщиванием глазного яблока. Следует отметить, что к столь грозным осложнениям гонококковый конъюнктивит у новорожденных приводит нечасто. Гонобленнорея у взрослых протекает более бурно и тяжелее, чем у новорожденных. Она сопровождается общими симптомами: лихорадочным состоянием, поражением суставов, мышц, нарушениями со стороны сердечной деятельности. Хотя у взрослых поражается обычно всего один глаз, приведенные выше осложнения со стороны роговой оболочки и других отделов глазного яблока у них встречаются чаще и заканчиваются образованием грубых бельм, атрофией глазного яблока с неизбежной слепотой. Гонобленнорея у детей по тяжести легче, чем гонококковый конъюнктивит у взрослых, но тяжелее, чем у новорожденных. У детей старшего возраста при гонобленнорее нередко в процесс вовлекается роговица. Так же как у взрослых, чаще поражается один глаз. Диагноз обычно не представляет затруднений, так как клиническая картина очень характерна. Для подтверждения необходимо бактериологическое исследование гнойного отделяемого из конъюнктивальной полости на выявление гонококков. Лечение общее и местное. Общее лечение состоит в назначении сульфаниламидных препаратов и антибиотиков в дозах, соответственно возрасту. Местно назначают частое промывание глаз слабым раствором (1:5000) перманганата калия. После промывания через каждые 2—3 ч закапывают 30% раствор сульфацила натрия. На ночь за веки закладывают мазь из антибиотиков. Продолжать лечение следует до полного клинического выздоровления и отрицательных результатов исследования содержимого конъюнктивальной полости на выявление гонококков. Внутримышечно необходимо назначать антибиотики широкого спектра действия. Своевременное и активное лечение сокращает сроки заболевания до нескольких дней и обычно не превышает 10;—12 дней. Прогноз при своевременном и энергичном лечении благоприятный. Лечение предупреждает развитие осложнений со стороны роговой оболочки и исключает тем самым возможную слепоту или понижение зрения. Профилактика. По существующему в Советском Союзе законодательству профилактика гонобленнореи у новорожденных является обязательной. Сразу после рождения ребенку протирают веки ватным тампоном, смоченным 2% раствором борной кислоты и закапывают в каждый глаз 2% раствор нитрата серебра (способ Матвеева — Креде). Необходимо строго следить, чтобы ошибочно не был использован 10—20% раствор ляписа, который иногда применяется в родильных отделениях для обработки пуповины. Известны случаи, когда из-за невнимательности акушерок ошибочное закапывание в глаза новорожденным 10% раствора ляписа вызывало тяжелейшие ожоги роговицы с последующим образованием бельм и даже гибелью глаза. Поэтому вместо ляписа в последнее время применяют 30% раствор сульфацила-натрия или свежеприготовленный раствор антибиотика, которые инстиллируются троекратно в течение часа. Главным в профилактике гонобленнореи новорожденных является тщательное неоднократное обследование женщин в период беременности, своевременное и активное их лечение в женских консультациях. У взрослых или у детей при поражении гонококковым конъюнктивитом одного глаза профилактика заражения здорового глаза заключается в герметической наклейке на него часового стекла. Липкий пластырь не дает гною затечь в здоровый глаз, через стекло врачу удобно следить за состоянием этого глаза (рис. 118). Новорожденного рекомендуется укладывать на сторону больного глаза. Дифтерийный конъюнктивит вызывается палочкой Леффлера. Дифтерия конъюнктивы редко встречается как изолированное заболевание; чаще она сочетается с дифтеритическим поражением носа, зева и гортани. Болезнь наблюдается, как правило, у тех детей, которым не были сделаны или сделаны не полностью профилактические прививки против дифтерии. В настоящее время благодаря проведению обязательных противодифтерийных прививок всем детям, дифтерия глаза наблюдается исключительно редко и преимущественно у детей до 4 лет. Начинается заболевание сильным отеком, гиперемией, болезненностью и уплотнением век. Вывернуть веки невозможно. Удается только несколько развести их; при этом из глазной щели выделяется мутная, с хлопьями жидкость. На краях век в межреберном пространстве видны серые налеты — пленки. Они распространяются на конъюнктиву век и конъюнктиву глазного яблока. Пленки плотно связаны с подлежащей тканью, снятие их затруднительно. На местах насильственно отторгнутых пленок слизистая оболочка сильно кровоточит. Пораженные участки конъюнктивы некротизируются и через 7—10 дней от начала заболевания начинают отпадать, оставляя обнаженные рыхлые грануляции, из которых просачивается серознокровянистое или гнойное отделяемое. В дальнейшем на гранулирующих эрозированных поверхностях образуются звездчатые рубцы. При поражении конъюнктивы склеры может образоваться сращение век с глазным яблоком — симблефарон. Очень часто с первых дней в процесс вовлекается роговица, на которой появляются множественные инфильтраты, изъязвления, некротические участки, которые в лучшем случае оставляют стойкие помутнения роговицы. В тяжелых случаях может наступить распад и прободение роговицы с гибелью глаза. Заболеванию присущи общие признаки дифтерии: высокая температура, головная боль, общая слабость, увеличение и болезненность регионарных предушных и подчелюстных лимфатических узлов. Диагностика может быть затруднена, так как возможны легкие формы проявления болезни с образованием менее плотных пленок или даже без них. Следует учитывать и возможность образования пленок при конъюнктивитах другой этиологии (пневмококковый, аденовирусный, герпетический конъюнктивит). Пленки при этих заболеваниях удаляются легче и без заметного кровотечения. Окончательный диагноз основывается на данных бактериологического исследования, хотя и при этом надо иметь в виду морфологическое сходство дифтерийной палочки с палочкой ксероза. Профилактика и лечение. Изоляция больного. Введение противодифтерийной сыворотки (6000—12000 единиц по Безредке) даже в сомнительных случаях. Применяют антибиотики широкого спектра действия парентерально и местно, витамины А и комплекса В внутрь и местно в каплях. Местно в начале болезни назначают частые промывания глаз раствором борной кислоты и перманганата калия, закапывание в глаз растворов альбуцида или антибиотиков. На ночь в конъюнктивальный мешок закладывают 1% синтомициновую эмульсию или 1 % тетрациклиновую мазь. При осложнениях со стороны роговицы необходимо добавлять соответствующее лечение, направленное на улучшение питания роговицы, стимулирование эпителизации эрозий и изъязвлений. При стихании воспалительных явлений целесообразно назначать рассасывающие средства. Ангулярный конъюнктивит чаще всего протекает хронически и лишь в редких случаях подостро. Заболевание имеет довольно характерную клиническую картину. Больные жалуются на сильный зуд, жжение и резь в глазах, частые болезненные моргания. Обращает на себя внимание выраженное покраснение по углам глазной щели, откуда произошло название болезни. Кожа здесь мацерирована, экзематозно изменена, с мокнущими трещинами. Конъюнктива век в области углов глазной щели разрыхлена и гиперемирована. Конъюнктивальное отделяемое скудное в виде тягучей слизи. Застилая зрачковую область роговицы, оно мешает зрению. Ночью отделяемое скапливается в углах глаза и засыхает в твердые восковидные корочки. Возбудитель заболевания — диплобацилла Моракса — Аксенфель-да, к которой конъюнктива человека очень восприимчива. Это грамотрицательная, короткая, двойная палочка, нередко располагающаяся в мазке цепочками. Чувствительна к температуре свыше 55°С и устойчива к низким температурам. В холодной воде при температуре 10°С и ниже не теряет жизнеспособности в течение многих дней. Заражение может происходить при умывании водой, однако чаще путем передачи возбудителя от больного через грязные руки, общее полотенце, подушку и другие предметы личного обихода. Лечение. При правильном распознавании лучшим средством яляется сульфат цинка, который специфически действует на диплобациллу Моракса — Аксенфельда. Применяются 0,5 или 1% растворы (Sol. Zinci sulfatis 0,5 или 1%) Рис. 118. Герметическая заклейка здорового глаза часовым стеклом. впускаемые в конъюнктивальный мешок 4—6 раз в день. Края век можно смазывать 1—5% мазью с оксидом цинка. Рекомендуется продолжать лечение препаратами цинка еще несколько недель после исчезновения болезненных явлений. При неправильном лечении конъюнктивит может длиться годами. Иногда наблюдаются осложнения со стороны роговицы в виде краевых поверхностных инфильтратов и изъязвлений. Вирусные конъюнктивиты Среди инфекционных агентов по частоте причин вирусы занимают второе место после кокковой флоры. Часто они наблюдаются в виде эпидемических вспышек. К вирусным конъюнктивитам относятся: герпетический, аденовирусный, аденфарингоконъюнктивальная лихорадка и эпидемический фолликулярный к е-ратоконъюнктивит. Герпетический конъюнктивит. Для герпетического конъюнктивита характерна односторонность процесса. Наиболее часто наблюдается катаральный, а также пленчатый конъюнктивит с вовлечением аденоидной ткани, но возможны язвенные формы (рецедивирующая язва конъюнктивы и края век). Иногда заболевание протекает с образованием на конъюнктиве склеры и в лимбе узелков, напоминающих фликтены при туберкулезноаллергическом кератоконъюнктивите (псевдофликтенулезная форма). Аденовирусный конъюнктивит. До недавнего времени природа многих из них была неясна. За некоторые внешние признаки с трахомой они назывались «трахомоподобными». В 1953 г. из аденоидов носоглотки была выделена новая группа вирусов — аденовирусы. Стала пристально изучаться их роль в патологиичеловека. В настоящее время известно около 30 серологических типов этих вирусов — возбудителей острых респираторных заболеваний, тонзиллитов, различных пневмоний и заболеваний глаз. Установлено, что некоторые острые конъюнктивиты вызываются аденовирусами. Часто они протекают в виде адено-фаринго-конъюнктивальной лихорадки и эпидемического фолликулярного кератоконъюнктивита. Адено-фарингоконъюнктивальная лихорадка протекает с подъемом температуры, катаром верхних дыхательных путей (фарингит), увеличением подчелюстных лимфатических узлов и конъюнктивитом. Конъюнктивит обычно начинается сначала на одном, а через 2—3 дня в процесс вовлекается и другой глаз. Появляются отек век, гиперемия и необильное слизистое или слизисто-гнойное отделяемое. Гиперемия захватывает все отделы конъюнктивы, распространяется на полулунную складку и слезное мясцо, но особенно сильно выражена в нижней переходной складке. Конъюнктивит может проявляться в виде катаральной, пленчатой и фолликулярной форм. Катаральная форма встречается особенно часто и проявляется незначительным отеком век, гиперемией конъюнктивы век и переходных складок, небольшим количеством слизистого и слизисто-гнойного отделяемого. Катаральный конъюнктивит является наиболее легкой формой проявления болезни и продолжается в среднем 5—7 дней. Полное выздоровление наступает через 10—15 дней. Со стороны роговой оболочки осложнений не наблюдается, хотя понижение чувствительности закономерно. Оно характерно и для других форм адено-фарингоконъюнктивальной лихорадки. Пленчатая форма встречается реже, чем катаральная, примерно в четверти случаев. Пленки обычно нежные, серовато-белесые и легко снимаются влажным ватным тампоном. Однако в некоторых случаях образуются довольно плотные фибринозные пленки, с трудом отделяющиеся от подлежащей воспаленной слизистой оболочки. После снятия обнаженная поверхность может кровоточить. В исходе возможно рубцевание конъюнктивы. Эта форма конъюнктивита может служить поводом к ошибочной диагностике дифтерии. В отличие от дифтерии слизистая оболочка глаза при адено-фарингоконъюнктивальной лихорадке мало отечна, не имеет цианотичного оттенка, нередко сопровождается кровоизлияниями под конъюнктиву склеры. Роговая оболочка в процесс вовлекается редко, но иногда в поверхностных слоях роговицы обнаруживаются мелкоточечные инфильтраты, которые обычно бесследно рассасываются. Фолликулярная форма характеризуется высыпанием фолликулов на конъюнктиве хряща и переходных складок. В одних случаях фолликулы мелкие и располагаются в небольшом количестве на фоне гиперемированной и отечной конъюнктивы по углам век. В других случаях фолликулы крупные, полупрозрачно-студенистые, усеивают всю разрыхленную и инфильтрированную слизистую оболочку век и, особенно, в области переходных складок. Заболевание очень похоже на начальную стадию трахомы и часто является поводом для диагостических ошибок. Лабораторная диагностика заключается в цитологическом исследовании соскоба конъюнктивы. Вспышки адено-фарингоконъюнктивальной лихорадки бывают преимущественно в весенне-летний период, чаще у детей, и вызываются I—VII серотипом аденовирусов. Вирус передается от больного здоровому путем прямого контакта. Инкубационный период 5-7 дней, продолжительность заболевания не превышает месяца. Возможно и хроническое течение аденовирусного конъюнктивита. Эпидемический фолликулярный кератоконъюнктивит вызывается VIII типом аденовируса. В последнее время накопились данные, подтверждающие возможную роль и других типов (I, III, VII и др.). Инкубационный период от 4 до 12 дней. Заболевание характеризуется исключительно высокой контагиозностью. Поражаются главным образом взрослые. Заражение происходит на производстве, в общественных местах, семье. Нередки случаи внутрибольничного распространений инфекции. В последние десятилетия эпидемии кератоконъюнктивита Наблюдались во многих странах мира, в том числе в Советском Союзе. Клиническая картина болезни характерна. Заболевание начинается остро с покраснения и отека конъюнктивы век и переходных складок, распространяется затем на конъюнктиву глазного яблока, полулунную складку и слезное мясцо. Одновременно с этим на конъюнктиве век и переходных складок появляется много мелких фолликулов, а у некоторых больных нежные, легко снимающиеся белесовато-серые пленки. Высыпание фолликулов сопровождается увеличением и болезненностью предушных, а иногда и подчелюстных лимфатических узлов. Отделяемое отсутствует или очень незначительное, негнойное, слизисто-пенистое. Заболеванию глаз нередко предшествуют общие симптомы: легкое недомогание часто без лихорадки, головная боль, плохой сон, снижение аппетита. Через 5—7 дней от начала болезни появляются светобоязнь, слезотечение, ощущение засоренности глаз песком — признаки поражения роговицы. Некоторые больные жалуются на снижение зрения. При исследовании роговицы обнаруживаются множественные точечные, беспорядочно рассеянные помутнения, выраженное снижение чувствительности. Флюоресцеином эти помутнения обычно не окрашиваются, так как расположены субэпителиально и почти никогда не изъязвляются. Заболевание продолжается от 2 нед до 2 мес и более и заканчивается обычно благополучно. После рассасывания центрально расположенных помутнений роговицы зрение полностью восстанавливается. После перенесенного эпидемического кератоконъюнктивита остается стойкий иммунитет. Характерная клиническая картина и анамнез позволяют поставить правильный диагноз. Вирусологические методы диагностики наиболее точны, но пока очень сложны и мало доступны для широкой практики. Лечение вирусных конъюнктивитов заключается в местном и общем применении вирусостатических и вирусоцидных средств. В последние годы успешно применяются: флореналь (0,1% раствор в каплях, 0,5% флореналевая мазь), оксолин (0,1—0,2% раствор в виде частых инстилляций, 0,25% мазь), теброфен (0,1% раствор и 0,5% мазь), глудантан (0,1% водный раствор в каплях 6 раз в день). Ингибирующее действие на репродукцию вирусов оказывают антиметаболиты (5-йододиок-сиуредин — ИДУ и его аналог керецид) и фермент дезоксирибонуклеаза, 0,1—0,3% раствор которого применяют в виде инстилляций, суб-конъюнктивальных (по 0,5 мл) и внутримышечных (по 5 мл) инъекций. Из средств неспецифической иммунотерапии назначают инстилляций, субконъюнктивальные и внутримышечные инъекции гамма-глобулина. Положительный терапевтический эффект дает применение интерофероногенов, стимулирующих в организме синтез интерферона — белка, который обладает ингибирующим действием на широкий спектр вирусов. В качестве индукторов интерферона наибольший интерес представляют пирогенал — липополисахарид бактериального происхождения (применяется в каплях в дозировке -— 100— 300 МПД в 1 мл) и синтетические полирибонуклеотиды. Сульфаниламиды и антибиотики не обладают специфическим действием на аденовирусы, но их применение целесообразно для профилактики вторичной инфекции. Из антибиотиков лучше назначать препараты тетрациклинового ряда и синтомицина (1% тетрациклиновая мазь, 1% синтомициновая эмульсия, 0,3% синтомициновые капли), так как им приписывается некоторое вирусостатическое действие. Общую сопротивляемость организма к аденовирусным заболеваниям повышают дибазол, салицилат, витамины и десенсибилизирующие препараты. Трахома Среди большого числа болезней человеческого организма есть такие, знание которых должно быть обязательным для врачей и средних медицинских работников любого профиля. Из глазных заболеваний таким является трахома. Кроме окулистов, особенно хорошо надо знать трахому сельским и городским участковым врачам, школьным врачам, терапевтам, педиатрам и акушерамгинекологам, принимающим наибольшее участие в массовых профосмотрах и проведении санитарно-просветительных мероприятий среди населения. Трахома — инфекционное заболевание, вызываемое возбудителем из группы гальпровий, которые занимают промежуточное положение между вирусами и риккетсиями. Трахома широко распространена во многих странах мира. Приводя к серьезным осложнениям со стороны глазного яблока, она является одной из причин слепоты. В настоящее время, по данным Всемирной организации здравоохранения, в мире насчитывается около 400 млн. больных трахомой. Больше всего трахома распространена в Азии (особенно в странах Ближнего Востока, Индии, Китае), Африке и Южной Америке среди отсталых в культурном и экономическом отношениях народов, недавно освободившихся от гнета колониализма. В разных странах проживает свыше 80 млн. человек, ослепших от трахомы. Огромной была заболеваемость трахомой и в дореволюционной России: больных трахомой насчитывалось свыше 7 млн. человек, 21,4% слепых были обязаны слепотой трахоме. В СССР трахома как массовое заболевание ликвидирована еще в 60-х годах. Свежие случаи не регистрируются уже много лет, тем не менее бдительность врачей в отношении этого опасного заболевания не должна ослабевать. Ликвидация трахомы в СССР — одно из замечательных достижений советского здравоохранения, яркий показатель заботы-КПСС и Советского государства о народном здоровье. История офтальмологии не знает таких беспрецендентных успехов в ликвидации столь тяжелого заболевания, каким является трахома. Опыт борьбы с трахомой, накопленный органами советского здравоохранения, используется Всемирной организацией здравоохранения во многих странах мира. СССР оказывает большую экономическую и культурную помощь развивающимся странам. Много советских врачей в последнее время работают в странах Африки и Азии, где проводят активные мероприятия по ликвидации эпидемических и социальных болезней, в том числе трахомы. Трахома представляет собой хронический инфекционный кератоконъюнктивит, характеризующийся диффузной воспалительной инфильтрацией слизистой оболочки и аденоидного слоя с образованием фолликулов или гиперплазией сосочков, которые в процессе распада и перерождения всегда замещаются рубцовой тканью. Наиболее часто наблюдается незаметное начало и хроническое течение трахомы. Иногда случайно она выявляется лишь при профилактических осмотрах. Длительное время многие офтальмологи отстаивали точку зрения «острого» начала трахомы, но «острая» трахома чаще всего представляет собой не что иное, как наслоившуюся на трахоматозный процесс банальную инфекцию, дающую картину острого конъюнктивита. Субъективных ощущений при скрытых формах трахомы может не быть. Иногда больные отмечают чувство тяжести в веках, ощущение засоренности глаз песком, слизисто-гнойное отделяемое, склеивание век во время сна. Трахоматозный процесс начинается обычно в переходных складках век, чаще в верхней переходной складке. При этом вследствие пролиферации клеточных элементов аденоидного слоя конъюнктива утолщается, гиперемируется, приобретая характерный вишнево-багровый оттенок. Скоро в толще инфильтрированной конъюнктивы переходной складки появляются фолликулы в виде глубоко сидящих, студенисто-мутных, сероватых крупных зерен. Поверхность слизистой оболочки становится неровной, бугристой. Название болезни происходит от греческого слова «trahys», что означает неровный, шероховатый. С переходных складок процесс распространяется на конъюнктиву хряща, но в связи с более плотным строением ткани фолликулы здесь мелкие и меньше выступают над поверхностью. Чаще появляются множественные мелкие, красноватые сосочки, придающие конъюнктиве бархатистый вид, напоминающий слизистую оболочку языка. При дальнейшем развитии болезни инфильтрация увеличивается, конъюнктива переходных складок выступает в виде валиков, напоминая петушиные гребешки. Увеличиваются количество и размеры фолликулов, они начинают тесно прилегать друг к другу и даже сливаться. Особенно обильны фолликулы в верхней переходной складке. Нарастающая инфильтрация слизистой оболочки и увеличение в ней числа фолликулов могут достичь такой степени, что конъюнктива вывернутого века становится похожей по цвету на испорченную, лежалую малину. Утяжеленные и слегка приспущенные верхние веки придают больным характерный сонный вид. Конъюнктива глазного яблока, особенно у сводов, утолщается, нередко в ней появляются крупные полупрозрачные фолликулы, очень похожие на лягушачью икру. Однако в слизистой оболочке глазного яблока из-за бедности аденоидной ткани не наблюдается большого числа фолликулов и выраженной инфильтрации. Становятся утолщенными слезное мясцо и полулунная складка. В последней также могут быть фолликулы. Описанные изменения конъюнктивы характеризуют активный период трахомы, который имеет различную продолжительность — от нескольких месяцев до нескольких лет. Далее трахоматозный процесс переходит в регрессивный период — период распада фолликулов и замещения их соединительной тканью. Этот заместительный рубцовый процесс захватывает не только конъюнктиву, но и глубокие подлежащие под ней ткани века. Стадии трахомы. Для правильной регистрации болезни, оценки ее тяжести, планирования лечебных мероприятий многообразные клинические формы делят на стадии. В Советском Союзе с 1933 г. до периода полной ликвидации трахомы учет трахомы проводили, исходя из деления ее на 4 стадии. Комитет экспертов по трахоме при Всемирной организации здравоохранения в 1961 г. рекомендовал несколько иную классификацию и условные обозначения стадий заболевания. Подозрение на трахому (trachoma dubium TrD). Этот диагноз ставится в сомнительных случаях, когда нет четких клинических признаков заболевания. Претрахома, или префолликулярная трахома (РгТг), — имеются лишь начальные признаки воспаления, легкая ишемия конъюнктивы, нерезко выраженная инфильтрация, фолликулы еще не образовались. Трахома I стадии (Тг I) — прогрессивный период болезни, когда воспаление резко выражено и на фоне гиперемированной и инфильтрированной конъюнктивы век появляются типичные крупные фолликулы и сосочки. Может иметь место нежцый паннус (рис. 119 см. цветную вклейку). Трахома II стадии (Тг II) —это стадия начинающегося регресса, характеризующаяся тем, что развитие части фолликулов завершено, начинается их распад и дегенерация. На месте перерождающихся фолликулов появляются рубцы. В этой стадии воспалительная инфильтрация остается резко выраженной, имеется обилие фолликулов различной величины и степени зрелости (рис. 120 см. цветную вклейку). Некоторые из них созревающие, еще не особенно крупных размеров, другие — крупные, сальные, сливаются друг с другом. В местах слияния фолликулов конъюнктива выглядит студенистой — студенистая трахома. При таком состоянии фолликулы легко прорываются и их содержимое опорожняется в конъюнктивальную полость, а из нее вместе с отделяемым вытекает наружу. Нередко созревшие фолликулы разрываются при выворачивании века или легком сдавлении конъюнктивы пальцами. В этом случае из фолликулов выдавливаются густая студенистая масса и мутный сукровичный секрет. Больные в этой стадии наиболее опасны как источник новых заражений. Трахома III стадии (Тг III) характеризуется выраженным преобладанием регрессии процесса при наличии еще остаточных явлений воспаления. На первое место при объективном исследовании выступает распространенное рубцевание конъюнктивы, но имеется еще воспалительная инфильтрация, хотя может быть и не такая бурная, как в I или II стадии. Фолликулов может не быть или они еще сохраняются и подвергаются перерождению. Эта стадия, как и две предыдущие, может длиться годами, сопровождаясь периодическими обострениями. Ей присуще появление таких осложнений, как трихиаз, заворот век, непроходимость слезоотводящих путей, помутнение роговицы и другие изменения, связанные с рубцеванием (рис. 121 см. цветную вклейку). Трахома IV стадии (Тг IV) представляет законченный процесс рубцевания без воспалительных явлений. Эта стадия незаразная, стадия полного излечения болезни. Рубцово измененная конъюнктива имеет белесоватый вид. Крупные звездчатые рубцы особенно хорошо заметны на слизистой оболочке в области хрящей (рис. 122 см. цветную вклейку). Для трахомы весьма характерно вовлечение в процесс роговой оболочки. В поверхностных слоях лимба, как правило, появляются мелкие округлые сероватые инфильтраты, окруженные тонкими петлями сосудов. Одни из них слегка выступают над уровнем, напоминая фолликулы, другие вдавлены и имеют вид ямок («глазки» Бонне). Затем воспалительная инфильтрация поверхностных .слоев роговицы от лимба спускается ниже, и весь верхний сегмент роговицы становится мутным, утолщенным и неровным, как бы прикрытым нависающей пленкой. Эта пленка пронизана сосудами, продолжающимися на роговицу с конъюнктивы склеры. Такое поражение роговой оболочки называется паннусом — pannus trachomatosus (по-гречески «pannus» — занавеска). Спускаясь постепенно вниз, паннус может занимать всю верхнюю половину роговицы и распространяться еще ниже. Однако чаще он опускается лишь до известного уровня и обрывается довольно резкой, имеющей узоры линией. В зависимости от выраженности инфильтрации и количества врастающих в роговицу сосудов паннус внешне выглядит поразному. Различают тонкий паннус, когда имеется нежное, едва васкуляризованное помутнение, сосудистый паннус — помутнение, богатое сосудами, и мясистый паннус, при котором из-за выраженной утолщенности и обилия сосудов верхний сегмент роговицы кажется как бы прикрытым кусочком мяса. Кроме того, в зависимости от динамики процесса различают прогрессивный паннус, при котором инфильтрация роговицы опережает врастание сосудов и последние не доходят до нижних границ помутнения, и регрессивный паннус, когда воспаление убывает, инфильтрация рассасывается, но сосуды как более стойкая ткань остаются ниже уровня помутнения. Таким образом, паннус можно характеризовать как поверхностный, диффузный, сосудистый кератит. Паннус может развиваться в любом периоде заболевания независимо от выраженности поражения конъюнктивы. В большинстве случаев вследствие рубцевания паннуса остаются более или менее интенсивные стойкие сосудистые помутнения роговицы. Иногда роговица в этом месте истончается и под влиянием внутриглазного давления выпячивается, что приводит к неправильному астигматизму, резко снижающему зрение. Характерная локализация трахоматозного паннуса обусловлена в известной мере давлением инфильтрированного верхнего века на верхний сегмент роговицы, в связи с чем ухудшается его питание. Указанные изменения роговой оболочки являются специфическими для трахоматозного поражения и имеют важное дифференциальнодиагностическое значение, особенно в начале заболевания, когда еще нет характерных признаков рубцевания. В сомнительных случаях необходимо особенно тщательно исследовать щелевой лампой верхнюю часть лимба. Осложнения и последствия трахомы. Трахоматозный процесс может вызывать разнообразные осложнения со стороны слезных органов, конъюнктивы и глазного яблока. Частым осложнением трахомы является острый конъюнктивит, вызываемый различными микроорганизмами. Инфекция наслаивающаяся на трахоматозный процесс, отягощает течение и изменяет картину трахомы, затрудняет ее диагностику. Трахома может осложняться воспалительными процессами слезной железы (дакриоаденит), слезных канальцев (каналикулиты) и слезного мешка (дакриоцистит). Рис. 123. Заворот и трихиаз нижнего века. К наиболее тяжелым осложнениям относятся гнойные язвы роговицы, образующиеся в центральных ее отделах по нижней границе паннуса. Они распространяются не только по поверхности, но и в глубину и могут привести к перфорации роговицы. В лучшем случае такие язвы заживают с образованием спаянного с радужкой бельма. При более тяжелом течении инфекция попадает внутрь глаза, вызывая его гибель из-за гнойного эндофтальмита и пано-фтальмита. Развивающийся в регрессивном периоде трахомы распространенный рубцовый процесс приводит к разнообразным изменениям со стороны тканей век и глазного яблока. К этим последствиям относится трихиаз — неправильный рост ресниц. Если ресницы направляются в сторону глазного яблока, они постоянно травмируют роговицу (рис. 123). Ресницы могут выпадать, край века становится облысевшим (мадароз). Глубокий рубцовый процесс изменяет форму хряща. Он становится корытообразным, вследствие чего край века заворачивается к глазу. Рубцевание в области краев век ведет к облитерации выводных протоков мейбомиевых желез, к их кистевидному растяжению и обызвествлению, что вызывает утолщение и бугристость хряща. По ходу слезоотводящих путей развиваются рубцовые стриктуры и облитерации различной локализации, вызывающие упорное, трудно излечимое слезотечение. Распространенное рубцевание конъюнктивы приводит к укорочению конъюнктивальных сводов, образованию сращений между конъюнктивой век и глазным яблоком (симблефарон). Перерождаются слизистые и слезные железки, расположенные в конъюнктиве. Они прекращают продуцировать секрет, глазное яблоко перестает смачиваться и из-за нарушения его трофики развивается одно из наиболее тяжелых последствий трахомы — глубокий паренхиматозный ксероз (высыхание роговицы). Течение трахомы хроническое с ремиссиями и ухудшениями. Эта тяжелая болезнь тянется годами и даже десятилетиями. Тяжесть процесса зависну от ряда причин. Определенное значение имеют общее состояние организма, его реактивность, возраст. Известно, что глистные инвазии, алиментарные дистрофии, туберкулез и другие хронические болезни отягощают течение трахоматозного процесса. У детей трахома протекает легче, чем у взрослых, реже приводит к осложнениям. Встречаются случаи самопроизвольного излечения трахомы в детском возрасте. Прогноз при трахоме всегда серьезен. Только рано выявленное, своевременно и правильно леченное заболевание может закончиться благополучно. В запущенных случаях болезнь излечивается труднее. Если имеются паннус, изъязвление роговицы, то предсказание значительно хуже. При ксерозе прогноз всегда плохой. Нередко повторные хирургические вмешательства требуются при трихиазе, завороте век, непроходимости слезоотводящих путей и других последствиях трахомы. Этиология. Несмотря на то что инфекционная природа трахомы была известна давно, вопрос о ее возбудителе окончательно решен лишь в начале 60-х годов XX века. В изучение этиологии трахомы большой вклад внесли советские офтальмологи. Возбудителем трахомы является микроорганизм, который занимает промежуточное место между вирусами и риккетсиями. Отмечая заслуженный приоритет Гальбер-штедтера и Провачека, впервые обнаруживших в 1907 г. представителя этой группы микроорганизмов, ученые обозначили новый порядок в классификационной системе. Микроорганизмы, входящие в этот порядок названы, гальпровиями, а патология, ими вызываемая, — гальпровиозами. В цикле развития гальпровий имеются стадии, характерные для вирусов (начальный период развития), и стадии, характерные для клеточных организмов. В противоположность вирусам гальпровий содержат ДНК и РНК, способны синтезировать нуклеиновые кислоты, имеют бактериопо-добную оболочку, обладают чувствительностью к антибиотикам тетрациклинового ряда, в цикле их развития отмечается бактериоподобная репродукция. К гальпровиозам относится также паратрахома. Инкубационный период трахомы около 2 нед. Трахома передается путем непосредственного переноса отделяемого с больного глаза на здоровый или через предметы совместного пользования (тазы в бане, посуда при умывании, полотенце, подушка и др.). Условия, способствующие распространению трахомы, встречаются там, где население малокультурно, неграмотно, живет бедно и скученно. Трахома — социальная болезнь. Дифференциальный диагноз. Наибольшие затруднения в постановке диагноза возникают в начальной стадии трахомы, когда по клиническим проявлениям она имеет сходство с другими фолликулярными заболеваниями конъюнктивы. Нередко недостаточно опытные врачи принимают за трахому простой фолликулез, столь часто встречающийся у школьников. У них только один общий признак — наличие фолликулов. При фолликулезе фолликулы мелкие, розоватого цвета, прозрачные, расположены правильными рядами на фоне здоровой конъюнктивы и главным образом вдоль нижней переходной складки. Это возрастное состояние конъюнктивы, связанное с гиперплазией аденоидной ткани. При дифференциальной диагностике трахомы с аденовирусными конъюнктивитами необходимо учитывать различия в клинической картине и прежде всего развитие конъюнктивита на фоне общего заболевания, вовлечение в процесс регионарных лимфатических узлов, явления фарингита (при адено-фарингоконъюнктивальной лихорадке), наличие точечных инфильтратов в роговице и кровоизлияний в конъюнктиве (при эпидемическом кератоконъюнктивите) и другие характерные особенности в течении этих заболеваний. Значительно труднее дифференцировать начальные формы трахомы от фолликулярного конъюнктивита с включениями Провачека— Гальберштедтера (паратрахома) (рис. 124 см. цветную вклейку). Несмотря на их большое внешнее сходство, ряд признаков позволяют отличить трахому от фолликулярного конъюнктивита. Фолликулярный конъюнктивит Начало заболевания острое. Поражается преимущественно нижняя переходная складка. Конъюнктива инфильтрирована незначительно, гиперемия ярко-красная. Фолликулы отдельные, крупные, розоватого оттенка, полупрозрачные, расположены поверхностно. Роговица поражается редко в виде поверхностных точечных инфильтратов без врастания сосудов. Длительность заболевания от 2 нед до 1/2—2 мес.Проходит бесследно. Трахома Начинается незаметно. Поражается преимущественно верхняя переходная складка и конъюнктива верхнего хряща. Выраженная диффузная инфильтрация конъюнктивы синюшнобагрового цвета. Фолликулы крупные, в большом количестве, серо-желтого цвета, студенисто-мутные, сидят глубоко, сливаются и распадаются. Характерно вовлечение в процесс роговицы — паннус с врастанием сосудов Длительность заболевания— многие месяцы и годы. В исходе заболевания рубцовый процесс. Решающее значение для дифференциальной диагностики начальных стадий трахомы и всех фолликулярных конъюнктивитов имеет наличие специфического процесса в верхнем сегменте роговицы. Очень ценным для диагноза является наличие включений телец Провачека — Гальберштедтера в эпителиальных клетках конъюнктивы, характерных для трахомы и фолликулярного конъюнктивита с включениями (паратрахома). Ценным вспомогательным методом лабораторного диагноза трахомы служит цитологическое исследование соскобов конъюнктивы век (некротический распад клеток фолликулов характерен только для трахомы). Трахома в стадиях рубцевания обычно не вызывает затруднений в диагностике, однако за трахому IV стадии иногда принимают пемфигус конъюнктивы. Лечение. Главное в лечении трахомы заключается в том, чтобы в возможно короткий срок подавить активность процесса, превратить болезнь в незаразную, безопасную для окружающих стадию, предупредить осложнения и устранить последствия, возникшие в рубцовом периоде болезни. Медикаментозная терапия должна быть комплексной. Она состоит в длительном местном и общем применении химиотерапевтических средств, главным образом антибиотиков тетрациклинового ряда и сульфаниламидов, которые быстро подавляют сопутствующую бактериальную флору и активно воздействуют на возбудителя трахомы. Практика успешной борьбы с трахомой в нашей стране показала высокую эффективность непрерывного метода местного лечения этиотропными антибиотиками тетрациклинового ряда либо сульфаниламидами. Наиболее эффективным и наименее токсичным из всех антибиотиков тетрациклинового ряда, применяемых для лечения трахомы, является тетрациклин. При активных формах трахомы (I, II, III стадии) 1% тетрациклиновую мазь закладывают за веки 4—5 раз в день в течение 2—3 мес. Допускается двух-, трехкратное закладывание мази при остаточных явлениях воспалительной инфильтрации (переход III стадии в IV). Такое лечение должно сочетаться с экспрессией (выдавливанием) трахоматозных фолликулов (рис.125), специальными пинцетами Беллярминова или Донберга (рис. 126). Рис. 125. Экспрессия трахоматозных фолликулов (а, б). Рис. 126. Пинцеты Беллярминова (а) и Донберга (б). Рис. 127. Операция Сапежко при трихиазе. Выдавливание производится в операционной или перевязочной с соблюдением асептики и антисептики. Для обезболивания в глаз закапывают 0,5% раствор дикаина. Анестезия может быть дополнена введением в переходные складки 2% раствора новокаина. Врач и помогающая медицинская сестра должны надевать защитные очки или специальную маску, чтобы им в глаза не попали брызги из раздавливаемых фолликулов. Экспрессию производят не раньше 2—3 нед после начала медикаментозного лечения и назначают в тех случаях, когда фолликулы упорно держатся, не имея наклонности к обратному развитию. Повторные экспрессии фолликулов делают с интервалами 3 нед. Обычно в течение курса лечения достаточно 1—2 экспрессии. Для больных, условия работы которых затрудняют применение непрерывного лечения, рекомендуется прерывистое местное лечение: двух-, трехкратное закладывание мази через день в течение 4— 6 нед. Комитет экспертов по трахоме Всемир'ной организации здравоохранения рекомендует ежедневное двухразовое закладывание мази в глаз в течение 3—6 дней ежемесячно на протяжении 6 мес. Назначают препараты пролонгированного действия: 1% дибиомициновую мазь применяют 1 раз в сутки на ночь в течение нескольких месяцев. Отечественный сульфаниламид пролонгированного действия сульфапирадазин вводят в каплях (10 или 20% раствор на 10% поливиниловом спирте) 1 раз в сутки в течение месяца. В упорных случаях, не поддающихся местному лечению в течение 2—3 мес, показано непрерывное комбинированное (общее и местное) лечение. Кроме повторного курса местного лечения, методика которого описана выше, проводят терапию сульфаниламидными препаратами (этазол, норсульфазол) в дозе 0,5 г 4 раза в течение 7 дней. Через неделю лечение сульфаниламидами внутрь повторяют. Одновременно назначают поливитамины внутрь, десенсибилизирующие препараты и средства, повышающие реактивность организма. Больных с упорным течением трахомы необходимо всесторонне обследовать и при необходимости сочетать лечение трахомы с терапией общих заболеваний. Оперативное лечение последствий трахомы. Неправильно растущие ресницы отодвигают от глазного яблока полоской аутослизистой оболочки с губы, пересаженной в разрез интермаргинального пространства кзади от ресниц (операция Сапежко). При большом количестве неправильно растущих ресниц полоску слизистой оболочки с губы пересаживают во всю длину века (рис. 127). Нельзя прибегать к эпиляции неправильно растущих ресниц, так как они вскоре снова вырастают, а короткие ресницы сильно травмируют роговицу. Отдельные ресницы можно радикально устранить путем электрокоагуляции, или электролиза их луковиц тонким игольчатым электродом. При непроходимости слезоотводящих путей производят реконструктивные операции типа дакриоцисториностомии, каналикулориностомии или конъюнктивориностомии (см. «Заболевания слезных органов»). Глубокие помутнения роговицы требуют кератопластики. При ксерозе для увлажнения глаза в конъюнктивальный мешок пересаживают стенопов проток околоушной слюнной железы (рис. 129). Рис. 129. Перемещение стенонова протока в конъюнктивальный мешок при ксерозе (схема). Паратрахома Паратрахома (halprovis oculourogenitalis)— окулоурогенитальная инфекция, проявляющаяся в двух формах — урогенитальной и глазной. Клинически паратрахома протекает в виде микровспышек и характеризуется резкой отечностью и гиперемией конъюнктивы век с наличием слизистого и слизисто-гнойного отделяемого. Конъюнктива обычно гипертрофирована, разрыхлена, инфильтрирована. Воспалительный процесс наиболее выражен в конъюнктиве нижнего века и нижней переходной складки. Фолликулоподобные образования, обнаруживаемые при клинических исследованиях конъюнктивы, гистологически не подтверждаются. Патологический процесс локализуется в аденоидной ткани конъюнктивы в виде диффузно распространенной лимфоцитарной инфильтрации. При этом находят плазматические клетки, эозинофилы и тучные клетки. Среди клеточной инфильтрации встречаются признаки некробиоза и микроабсцесса. Характерным для паратрахомы является отсутствие рубцевания конъюнктивы. В процесс вовлекается также эпителий роговицы, в лимбальной области которой появляются мелкие пылевидные инфильтраты, типа аваскулярных кератитов. Паратрахома — чаще односторонний и редко двусторонний процесс, обычно поражает лиц молодого возраста, чаще женщин. Возможно внутрисемейное заражение. Болезнь длится от 4 до 5 нед. Современные представления о паратрахоме дают основание предполагать, что источником и резервуаром паратрахомы является урогенитальный тракт человека с наличием первичного очага инфекции. Существуют два пути распространения инфекции — венерический (случайные или беспорядочные половые контакты) и окулогенитальный, когда новорожденный заражается при родовом акте, а у взрослых при несоблюдении элементарных гигиенических правил. Возможна передача инфекции паратрахомы в водных резервуарах общественного пользования. Отмечено выделение микроорганизмов, родственных возбудителю паратрахомы, помимо урогенитального тракта, из суставных тканей и прямой кишки. Лабораторная диагностика основывается, во-первых, на цитологических исследованиях соскобов конъюнктивы и обнаружении телец Провачека — Гальберштедтера в цитоплазме эпителиальных клеток, во-вторых, на люминесцентной микроскопии путем обнаружения антигена прямым методом флюоресцирующих антител. Наиболее трудно отличить конъюнктивит с включениями от аденовирусного керато-конъюнктивита, трахомы и токсикоаллергических процессов конъюнктивы. При паратрахоме показано урогенитальное обследование. Лечение паратрахомы включает применение антибиотиков (тетрациклина, эритромицина, олететрина) в сочетании с приемом внутрь сульфаниламидов (сульфадимезин, этазол) или антибиотиков широкого спектра действия (предпочтение отдается олететрину). Возбудители паратрахомы оказались наиболее чувствительными также к левомицетину, сульфапирадазину, дитетрациклину и не чувствительными к стрептомицину, фурацилину, микостатину. Конъюнктивиты, вредностями вызываемые физическими и химическими В эту группу входят профессиональные хронические заболевания конъюнктивы. Загрязненный воздух, пыль, дым, пары различных химических веществ могут вызывать хронические конъюнктивиты и блефариты. Вредное действие этих агентов приходится наблюдать на различных промышленных предприятиях. Сюда относятся угольная, цементная, мукомольная, лесопильная промышленность, многие виды химической промышленности, где рабочие имеют дело с кислотами, щелочами, парами других соединений. Хронический конъюнктивит может вызываться напряженной зрительной работой при плохом освещении. Жалобы больных сводятся к покраснению, ощущению засоренности глаз, слезотечению, жжению, тяжести в веках. К вечеру все явления усиливаются и трудоспособность больного снижается. По утрам у внутреннего угла глазной щели скапливается отделяемое в виде комочков слизи. При осмотре конъюнктива век гиперемирована, разрыхлена, имеет бархатистый вид. Нередко при хронических конъюнктивитах субъективные жалобы резко выражены, а объективные изменения скудны или вовсе отсутствуют. Лечение. Назначают капли и холодные примочки из вяжущих средств (настой чая, 0,25% раствор сернокислого цинка, лучше с адреналином, 1—2% раствор резорцина), при обострениях и наличии отделяемого — 30% раствор сульфацил-натрия, антибиотики. На ночь закладывание дезинфицирующей мази. Главное в лечении — устранение причины, поэтому при профессиональных конъюнктивитах прежде всего требуются профилактические мероприятия с целью устранения профессионально вредных моментов, улучшения условий труда на предприятиях. К профессиональным заболеваниям конъюнктивы относится электрофтальмия (ophthalmia electrica), которая часто наблюдается у лиц, подвергающихся действию сильного ослепляющего света, например при электросварке металлов, киносъемке, облучении кварцевой лампой. Заболевание развивается через 4—6 ч после действия света и выражается в сильном раздражении конъюнктивы с обильным слезотечением, резко выраженной светобоязнью и ощущением засыпанности глаз песком. Болезнь быстро проходит. Лечение. Закапывание 0,5% раствора дикаина, холодные примочки, вазелиновое масло или рыбий жир в каплях. Снежная слепота подобна предыдущему заболеванию и развивается обычно у горных туристов, альпинистов и полярных путешественников. В средних широтах может наблюдаться ранней весной, например при работах в солнечные дни при снегозадержании. Снежная слепота вызывается солнечным светом (ультрафиолетовые лучи сильно отражаются снежными покровами или зеркальной гладью воды). Глаза краснеют, слезятся, возникает мучительная светобоязнь. Лечение аналогичное тому, которое применяется при электрофтальмии. Профилактика — ношение очков-консервов из темного светофильтрующего стекла. Аллергические экзогенные конъюнктивиты Аллергические заболевания конъюнктивы наблюдаются у лиц с повышенной чувствительностью к некоторым веществам химической или белковой природы. Медикаментозный конъюнктивит может развиться после продолжительного употребления глазных капель, например атропина, а у особо чувствительных субъектов даже после однократной инстилляции. Возникает картина острого конъюнктивита с образованием фолликулов в переходных складках. Обычно присоединяется раздражение кожных покровов век с выраженным отеком и экзематозными высыпаниями. Лечение. Прекращение употребления вызвавших раздражение капель. Закапывание кортизона, закладывание кортизоновой мази за веки. Сенной конъюнктивит развивается летом во время цветения некоторых растений, в частности злаков, и нередко встречается в южных районах нашей страны. В средней полосе наблюдается летом у купальщиков во время «цветения» водоемов. Субъективные жалобы заключаются в чувстве жжения, зуда в глазах, светобоязни и обильном слезотечении. Одновременно появляются насморк и катар верхних дыхательных путей. Эти явления повторяются каждый год, постепенно ослабевая с возрастом. Лечение. Местно назначают кортизон по 1—2 капли 3—4 раза в день, внутрь — димедрол по 0,05 г 2—3 раза в день и 5% раствор хлорида кальция, внутривенно—10% раствор хлорида кальция. Развитие заболевания можно предупредить проведением указанного выше лечения до начала сезона цветения растений, вызывающих состояние аллергии. Весенний конъюнктивит (катар)—сопровождается светобоязнью, сильным зудом, ощущением инородного тела за веками. Конъюнктива хряща верхнего века имеет бледный вид молочного оттенка и покрыта крупными уплощенными плотными сосочковыми разрастаниями, напоминающими по виду булыжную мостовую (рис. 130). Рис. 130. Весенний конъюнктивит. Серовато-бледные возвышающиеся уплотнения могут развиваться в области лимба. Течение длительное с периодическими обострениями весной и летом. Заболевание встречается преимущественно у юношей. В Средней Азии весенний конъюнктивит наблюдается у 1—3% больных с заболеваниями глаз. Этиология и патогенез неясны. Полагают, что в происхождении заболевания играет роль повышенная чувствительность к действию ультрафиолетовой части спектра солнечных лучей. Рис. 131. Крыловидная плева (птеригиум). Рис. 1320. Удаление птеригиума. Рис. 133. Киста конъюнктивы. Рис. 134. Меланома конъюнктивы. Рис. 135. Эпителиома конъюнктивы. Лечение трудное. Назначают десенсибилизирующие препараты местно и внутрь. Хорошие результаты дают инъекции гистоглобина (гистамин + гаммаглобулин) в сочетании с применением кортикостероидов. Эффективна криотерапия разрастаний. Целесообразно ношение солнцезащитных очков. Иногда приносит пользу перемена места жительства (из южных широт с длительной инсоляцией в среднюю полосу). КОНЪЮНКТИВИТЫ ЭНДОГЕННОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ Сюда относятся конъюнктивиты при общих заболеваниях метастатического или аллергического происхождения, при некоторых системных и синдромных поражениях (синдром Рейтера, Стивенса— Джонсона и др.). Часто конъюнктивит наблюдается при общих инфекционных заболеваниях: кори, ветряной и натуральной оспе, вирусной почечной гемолихорадке и других инфекционных болезнях. Сведения о них можно найти в соответствующих учебниках. Ниже будут описаны лишь заболевания, с которыми преимущественно приходится иметь дело офтальмологу. Пемфигус — редкое, но тяжелое заболевание конъюнктивы, сочетающееся чаще всего с поражением кожи, слизистой оболочки рта и носа. На конъюнктиве типичные пузырьки наблюдаются редко, так как из-за нежности эпителия быстро лопаются, а лишенные эпителия места покрываются сероватым налетом. Процесс захватывает конъюнктиву склеры и роговицу. В результате рубцевания конъюнктива сморщивается, своды укорачиваются. В тяжелых случаях наступает полное сращение век с глазным яблоком, роговица становится мутной и сухой (ксероз), процесс часто заканчивается слепотой. Прогноз для жизни при пузырчатке глаза относительно благоприятный. Лечение. Кортикостероиды внутрь (дозы согласуются с дерматологом), местно в каплях, мазях и под конъюнктиву. При ксерозе инсталляция масел, рыбьего жира. Туберкулезно-аллергический скрофулезный (фликтенулезный) конъюнктивит относится к аллергическому заболеванию конъюнктивы, развивающемуся вследствие сенсибилизации тканей глаза к продуктам казеозного распада специфических очагов в других органах при их туберкулезном поражении. Скрофулезное заболевание глаз нужно рассматривать не как местный воспалительный туберкулезный процесс, а как реакцию аллергически настроенной конъюнктивы на новое поступление в нее аллергена — туберкулина. На слизистой оболочке глазного яблока или на лимбе появляются одиночные или множественные воспалительные узелки, которые неправильно называют фликтенами (фликтена в переводе на русский язык означает «пузырек»). Фликтена — узелок, состоящий главным образом из лимфатических клеток (эпителиоидные, плазматические и гигантские). Появление узелков на конъюнктиве, особенно на лимбе, сопровождается резко выраженной светобоязнью, доходящей до блефароспазма, слезотечения. На глазном яблоке довольно сильная конъюнктивальная или смешанная (конъюнктивальная и перикорнеальная) инъекция. Узелки на конъюнктиве обычно бесследно рассасываются, но иногда могут распадаться с образованием изъязвлений с последующим рубцеванием. Скрофулезный конъюнктивит встречается преимущественно у детей и лиц молодого возраста, страдающих туберкулезом легких или шейных и бронхиальных лимфатических узлов: Как правило, он сочетается с фликтенулезным поражением роговицы. ДИСТРОФИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ КОНЪЮНКТИВЫ Жировик (pinguecula) —небольшой, выделяющийся на белом фоне нормальной конъюнктивы склеры островок утолщений ткани желтоватого цвета. Встречается главным образом у внутреннего края роговицы. Его развитие связывают с постоянным раздражением конъюнктивы в пределах раскрытой глазной щели вредным атмосферным влиянием (дым, ветер и др.). Лечение не требуется. Крыловидная плева (pterygium) — треугольная васкуляризованная складка утолщенной конъюнктивы склеры в области внутреннего угла глазной щели (рис. 131). Широкое основание птеригиума обращено к полулунной складке конъюнктивы и соединено с ней. Вершина постепенно прогрессирует и надвигается на роговицу, достигает ее центральной части, вызывая снижение зрения. Крыловидная плева развивается обычно у людей зрелого возраста, длительно пребывающих на ветру (работники сельского хозяйства, например чабаны), а также в атмосфере, содержащей вредные химические раздражители и частицы пыли. Лечение. При прогрессирующем врастании в роговицу показано оперативное удаление. К операции необходимо прибегать раньше, чем птеригиум дойдет до области зрачка, так как после его удаления на роговице останется помутнение, которое может снижать зрение. Тело птеригиума захватывают пинцетом у края роговицы, подводят под него шпатель и пилящими движениями отделяют от глазного яблока (рис. 132). Остатки на роговице соскабливают острым скальпелем. Затем головку перемещают кверху под конъюнктиву склеры, где закрепляют швами. Возможны рецидивы. Более радикальный метод — срезание птеригиума с поверхностными слоями роговицы. При рецидивах прибегают к послойной кератопластике. ОПУХОЛИ КОНЪЮНКТИВЫ Из доброкачественных новообразований на соединительной оболочке встречаются пигментные родимые пятна, ретенционные кисты желез конъюнктивы, гемангиомы, липодермоиды и др. (рис. 133) Лечение. Родимые пятна не трогают. При заметном росте их радикально удаляют методом диатермокоагуляции или криоаппликации. Гемангиомы подлежат коагуляции. Другие доброкачественные опухоли иссекают. Из злокачественных новообразований на конъюнктиве встречаются эпителиомы и меланомы. Меланомы имеют вид гладких или бугристых, сильно пигментированных опухолей (рис. 134). Чаще локализуются вблизи лимба и, разрастаясь в виде гриба, могут прикрывать роговицу. Нередко меланомы исходят из родимого пятна. Эти опухоли всегда опасны, так как часто метастазируют в другие органы. Эпителиомы — непигментированные плоские опухоли, сидящие на широком основании (рис. 135). С конъюнктивы век эпителиома может переходить на конъюнктиву склеры и наоборот, с конъюнктивы склеры может врастать в роговицу. При прогрессирующем росте опухоль может распространяться по роговице в орбиту и придаточные пазухи носа. Лечение злокачественных новообразований соединительной оболочки заключается в возможно раннем удалении их диатермическим ножом. При распространении на роговицу показано удаление с последующей сегментарной глубокой послойной или сквозной кератопластикой. В запущенных случаях опухоль удаляют вместе с глазом (энуклеация), а при распространении в орбиту производят экзентерацию орбиты с последующей рентгенотерапией.