Подкожная флегмона тыльной поверхности кисти

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования
«Ставропольский государственный медицинский университет
Министерства здравоохранения Российской Федерации»
(ГБОУ ВПО СтГМУ Минздрава России)
Кафедра поликлинической хирургии
«Утверждаю»
Заведующий кафедрой, профессор
_____________ В.Я Горбунков
26.08.2015 г.
.
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
для студента
к практическому занятию по учебной дисциплине –
поликлиническая хирургия
на 6 курсе лечебного факультета
ТЕМА: «Острая гнойная инфекция в условиях поликлиники.
Воспалительные заболевания кожи и подкожной клетчатки.
Воспалительные заболевания кисти, стопы и суставов, флегмоны кисти.
Вросший ноготь».
Обсуждена на заседании кафедры
26.08.2015 г.
Протокол № _____
Методическая разработка составлена
д.м.н., проф. Горбунковым В.Я.
«______» ___________2015 г.
Ставрополь 2015 г.
2
1. Тема занятия: «Острая гнойная инфекция в условиях поликлиники. Воспалительные
заболевания кожи и подкожной клетчатки.
Воспалительные заболевания кисти, стопы и суставов, флегмоны кисти.
Вросший ноготь».
2. Актуальность темы.
Гнойно – воспалительные заболевания кожи, придатков кожи и подкожно – жировой клетчатки на
поликлиническом приеме составляют 12 – 15%. Несвоевременная диагностика, длительная
консервативная терапия, неадекватное оперативное лечение резко увеличивают количество дней
нетрудоспособности, могут приводить к осложнениям, требующим стационарного лечения.
3. Учебная цель занятия.
3.1.
Общая
цель
занятия:
клиника,
этиология,
патогенез,
диагностика,
дифференциальная диагностика, лечение, экспертиза трудоспособности фурункула,
фурункулеза, карбункула, гидраденита, абсцесса, флегмоны, рожи, эризипелоида,
околораневой пиодермии, лимфангита, лимфаденита, мастита, вросшего ногтя.
3.2. Частные цели занятия:
знать этиологию, патогенез, клинику, диагностику, лечение, вопросы трудовой
экспертизы гнойно – воспалительных заболеваний кожи, подкожно – жировой
клетчатки, придатков кожи, мастита.
уметь:
o проводить сбор жалоб, анамнеза,
o освоить объективные методы исследования,
o трактовать параклинические данные,
o выполнить перевязку,
o выписать рецепт.
ознакомиться с методами анестезии при
карбункула,
гидраденита,
абсцесса,
инфекциях по поводу фурункула,
флегмоны,
мастита;
с
принципами
оперативных вмешательств при вышеназванной патологии.
4. Интегративные связи:
4.1.
Анатомия, гистология: умение охарактеризовать анатомию молочных, потовых
желез, лимфатических узлов, гистологию кожи, придатков кожи, молочных
желез.
4.2.
Микробиология: умение охарактеризовать возбудителей острой гнойной инфекции;
3
сущность
бактериологических
исследований и их значение в
диагностике и лечении разбираемой патологии.
4.3.
Патофизиология: знать патогенез воспаления, регенерации.
4.4.
Фармакология: умение обосновать показания к назначению патогенетической
лекарственной терапии при гнойно – воспалительных процессах кожи, подкожной
клетчатки.
4.5.
Общая хирургия (хирургические болезни – 4, 5 курсы): знать фазы раневого процесса
(воспаление, регенерация и пролиферация; реорганизация рубца и эпителизация),
характеристику каждой фазы; уметь собрать жалобы, анамнез заболевания, провести
объективное обследование больного, особое внимание уделив status lokalis, проводить
дифференциальный диагноз.
4.6.
Анестезиология: умение предложить метод обезболивания при разбираемой патологии.
4.7.
Физиотерапия: умение обосновать физиотерапевтические методы лечения на различных
стадиях развития гнойно – воспалительных процессов кожи, ее придатков и подкожно –
жировой клетчатки.
5. Вопросы для самостоятельной работы студентов во внеучебное время:
5.1.
Обратить внимание на классификацию хирургической инфекции.
а) острая хирургическая инфекция.
-
острая гнойная инфекция
-
острая анаэробная инфекция
-
острая специфическая инфекция (столбняк, сибирская язва и др.)
-
острая гнилостная инфекция
б) хроническая хирургическая инфекция.
5.2.
-
хроническая неспецифическая инфекция
-
хроническая специфическая инфекция (В.И. Стручков)
Продумать вопросы этиологии и патогенеза острой гнойной инфекции, местной и общей
реакции организма.
5.3.
Оценить
особенности основных принципов лечения острой гнойной инфекции в
зависимости от фазы процесса.
а) консервативные мероприятия.
-
местно: покой, иммобилизация пораженного органа (при лактационном мастите –
сцеживание молока), в фазе воспаления, инфильтрации (до образования гнойного
очага) – тепловые процедуры, новокаино – пенициллиновые блокады (ретроградные
при мастите).
-
общее лечение: антимикробное, основное – антибиотикотерапия, ее принципы
4
применения,
специфическая
дезинтоксикационная терапия,
терапия
(антистафилококковый
гамма
–
глобулин,
антистафилококковая плазма), иммуномодуляторы и др.
5.4.
Обратить внимание на оперативное лечение и послеоперационное ведение раны в
зависимости от фазы раневого процесса.
5.5.
Оценить особенности этиологии, патогенеза, клиники, дифференциальной диагностики,
клинического диагноза, лечения ( местного, общего) фурункула, фурункулеза, карбункула,
гидраденита, абсцесса, флегмоны, рожи, эризипелоида, околораневых пиодермий,
лимфангита, лимфаденита, мастита.
5.6.
Лечение вросшего ногтя.
5.7.
Продумать вопросы экспертизы трудоспособности, реабилитации, профилактики гнойновоспалительных заболеваний конечностей.
6. Рекомендуемая литература:
Обязательная
6.1. Белоконев В.И. Вопросы поликлинической хирургии. Самара, 1993.
6.2. Гилевич Ю.С., Вафин А.З., Атаев Б.А. Острый гнойный лактационный мастит.
Ставрополь, 1986.
6.3. Горбунков В.Я., Минаев С.В. Амбулаторно-поликлиническая
хирургия,
Ставрополь, 2002 г.
6.4. Гостищев В.А. и др. Гнойная хирургия. М., 1992.
6.5. Раны и раневая инфекция. Под ред. Кузина М.И., Костюченок Б.М. М., 1990.
Дополнительная
6.7. Хромов Б.М. Хирургическая помощь в амбулаторно-поликлинических учреждениях. М.
1980.
6.8. Частная хирургия, том 1 под ред. Шевченко Ю.Л. С.-П. 1998г.
6.9. Черненко М.П. Справочник хирургии поликлиники. Киев, 1990.
7. Вопросы для самоконтроля.
7.1.
Классификация хирургической инфекции (В.И. Стручков )
7.2.
Этиология, патогенез гнойной инфекции, местная и общая реакция организма.
7.3.
Принципы лечения острой гнойной инфекции в зависимости от фазы раневого процесса.
7.4.
Классификация флегмоны, рожи, раневой инфекции, мастита, панариция, флегмон кости.
7.5.
Клиника фурункула, фурункулеза, карбункула, гидраденита, абсцесса, флегмоны, рожи,
эризипелоида, лимфангита, лимфаденита, мастита, панариция, флегмон кисти.
7.6.
Диагностика, дифференциальная диагностика перечисленной патологии.
5
7.7.
Принципы оперативного и
консервативного лечения гнойно-
воспалительных заболеваний..
7.8.
Клиника, диагностика и лечение вросшего ногтя.
7.9.
Исходы заболеваний, Экспертиза трудоспособности.
8. Методические
указания
студентам
по
выполнению
программы
самоподготовки.
8.1.
Цели практического занятия и самоподготовки: этиология,
принципы
лечения. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение
фурункула, фурункулеза, карбункула, гидраденита, абсцесса, флегмоны,
рожи, эризипелоида, околораневых пиодермий, лимфангита, лимфаденита,
мастита.
8.2.
Восстановить приобретенные на предыдущих курсах знания по изучаемой
теме – анатомия, гистология, микробиология, патофизиология, общая
хирургия, фармакология, топографическая анатомия и оперативная
хирургия, ОЗД, физиотерапия, ЛФК, анестезиология, инфекционные
болезни.
8.3.
Основные понятия и положения темы: причина воспаления, клинические
проявления воспаления (общие, местные) в зависимости от места
поражения и реакции организма, связь лечения и фазы воспаления.
8.4.
Средства решения поставленных задач, диагностический поиск – жалобы
больного,
общее
состояние,
симптомы
отсутствия
или
наличия
интоксикации, status lokalis, дополнительные методы исследования,
результаты лечения; дифференциальная диагностика – идентичность и
различие в перечисленном с похожей патологией. Например: гидраденит
и туберкулез лимфатических узлов; карбункул и сибиреязвенный
карбункул; гнойный абсцесс и холодный туберкулезный абсцесс;
флегмона и гематома; эритематозная и флегмонозная рожа; острый мастит
и маститоподобный или рожистоподобный рак молочной железы и т.д.
8.5.
Возможные ошибки при проведении дифференциального диагноза –
недостаточное знание клиники заболевания, дополнительных методов
исследования.
9.1. Тестовый контроль знаний на входе.
1.
Укажите, на каких поверхностях средней и основной фаланг II-1Y пальцев кисти
делают разрезы при тендовагините:
6
а) на боковых
б) на ладонной
в) на тыльной
г) крестообразный разрез на ладонной поверхности
д) возможны все варианты
2. На какой поверхности предплечья делают разрезы при вскрытии флегмоны клетчатого
пространства Пирогова?
а) на передней
б) на задней
в) на латеральной
г) на медиальной
д) на боковых поверхностях предплечья
3.
Повреждением какого образования может осложниться разрез в области запретной
зоны кисти?
а) повреждение сухожилий сгибателей пальцев
б) повреждение сухожилия длинного сгибателя большого пальца кисти
в) повреждение двигательной ветви срединного нерва с нарушением
противопоставления большого пальца
г) повреждение поверхностной артериальной ладонной дуги
д) повреждение мышц возвышения большого пальца
4.
Чем объясняется необходимость срочного оперативного вмешательства при гнойном
тендовагините сухожилий сгибателей П,Ш, 1Y пальцев?
а) возможностью распространения гноя в клеточное пространство Пирогова
б) возможностью перехода процесса на костные ткани
в) возможностью омертвения сухожилий вследствие сдавления их брыжейки
г) возможностью развития сепсиса
д) возможностью восходящего распространения гноя по клеточным пространствам
верхней конечности
5.
Панариций в форме запонки – это:
а) подкожный панариций с прорывом гноя под эпидермис
б) сухожильный панариций
в) паронихий
7
г) костный панариций
д) суставной панариций
6. Больной с подкожным панарицием II пальца кисти провел бессонную ночь из-за
мучительных болей. Ваша тактика при лечении такого больного:
а) спиртовые ванночки и компрессы
б) повязки с мазью Вишневского
в) УВЧ и кварцевое облучение
г) пенициллин внутри
д) разрез
7.
Что такое пандактилит?
а) гнойное воспаление ногтя
б) гнойное воспаление околоногтевого ложа
в) гнойное воспаление сухожильного влагалиша
г) гнойное воспаление кости фаланги пальцев
д) гнойное воспаление всех тканей пальца
8.
Что такое паронихия?
а) воспаление всех тканей пальца
б) воспаление околоногтевого ложа
в) воспаление ногтевого ложа
г) воспаление межфалангового сустава
д) воспаление сухожильного влагалиша пальца
9.
С чем сообщается через комиссуральные отверстия ладонного апоневроза подкожная
клетчатка ладони?
а) с подапоневротическим клетчаточным пространством ладони
б) с подсухожильными клетчаточными пространствами ладони
в) с синовиальными влагалищами П-У пальцев
г) с клетчаточным пространством Пирогова
д) с футлярами червеобразных мышц
10. Панариций – это гнойное воспаление, локализующееся в:
1) мягких тканях ладонной поверхности пальцев
2) костях и суставах пальцев
3) мягких тканях тыльной поверхности пальцев
8
4) в области ногтя
5) все верно
а) 1,2,4
б) 1,3,4
в) 1,3
Эталоны ответов : 1 – а;
2 - д;
3 – в;
4 – в;
5 – а;
6 – д;
7 – д;
8 – б;
9 – а;
10 – а;
9.2. Тестовый контроль знаний на выходе.
1. При ретромаммарных флегмонах поражается клетчатка, расположенная:
а) подкожно
б) вокруг долек железы
в) под большой грудной мышцей
г) позади капсулы молочной железы
д) под малой грудной мышцей
2. Следует ли производить ревизию гнойной полости при ее вскрытии?
а) ревизия раны не доступна
б) ревизия раны необходима для вскрытия гнойных затеков и карманов
в) производится ревизия только глубоко расположенных гнойников
г) ревизия раны производится только при развитии осложнений
д) ревизия раны производится только при хроническом воспалении
3. Третьи сутки послеродового периода. Температура тела – 38.2 С, родильница жалуется
на боли в молочных железах. Пульс – 86 в минуту, молочные железы значительно и
равномерно нагрубели, чувствительны при надавливании. При надавливании из сосков
выделяются капельки молока. Что делать?
а) ограничить питье
б) иммобилизировать грудь
в) опорожнить грудь путем сцеживания или с помощью молокоотсоса
г) назначить родильнице слабительное
д) компресс на молочные железы
4. Для послеродового мастита не характерно:
а) повышение температуры тела с ознобом
9
б) нагрубание молочных желез
в) болезненный ограниченный инфильтрат в молочной железе
г) свободное отделение молока
д) гиперемия молочной железы
5. В диагностике послеродового мастита имеет значение:
а) характерные жалобы больной
б) данные осмотра и пальпации больной
в) наличие предрасполагающих факторов к его развитию
г) все перечисленное
д) ничто из перечисленного
6. Наиболее тяжелой формой лактационного мастита является:
а) флегмонозный
б) гангренозный
в) абсцедирующий
г) инфильтративно-гнойный
д) инфильтративный
7. Источником инфекции при послеродовом мастите является:
а) микробная флора зева и носа новорожденного
б) очаг инфекции в организме родильницы
в) нарушение санэпид режима
г) правильные ответы б) и в)
д) все ответы правильные
8. Для поверхностных ожогов характерно:
а) наличие струпов
б) гиперемия и отечность кожи
в) наличие напряженных пузырей с серозным содержимым
г) наличие напряженных пузырей с геморрагическим содержимым
д) сине-багровая увлажненная кожа
9. Объясните, почему внутримышечные инъекции лекарственных веществ производят в
верхнелатеральном квадрате ягодичной области:
а) для ускорения всасывания
10
б)
для
наименьшей
возможности повреждения позвоночника
в) для наименьшей возможности повреждения бедренной артерии
г) для наименьшей возможности повреждения содержимого отверстия supra- и
infrapiriformis
д) из-за наименьшей болезненности в этой области
10. У больной 22 лет на 24-й недели беременности появились тупые боли в правой
поясничной области, одновременно был озноб, повысилась температура тела до 39 С,
страдает
хроническим
тонзиллитом.
При
осмотре:
правая
поясничная
область
пальпаторно болезненная, перитонеальной симптоматики нет. Больная старается лежать
на левой половине тела. В анализах мочи: лейкоциты до 2-4 в поле зрения.
а) отслоение нормально расположенной плаценты
б) острый холецистит
в) острый панкреатит
г) острый пиелонефрит беременных
д) внематочная беременность
Эталон ответов: 1. г; 2. б;
3. в; 4. г;
5. г; 6. а; 7. г; 8. б; 9. г; 10. г.;
10. Ситуационные задачи
Задача №1
Больной Х., 31 года, во время работы получил ожог горячим металлом ладонной
поверхности средней фаланги III пальца левой кисти. Занимался самолечением. На 14-й
день после ожога обратился к хирургу поликлиники.
Объективно: общее состояние удовлетворительное, температура тела 36,6 С. III палец
левой кисти равномерно увеличен в объеме, в положении сгибания. Боль резко
усиливается при попытке пассивного разгибания пальца. Определяется болезненность при
пальпации зондом по ходу сухожилия сгибателя III пальца, ткани ладонной поверхности
III пальца напряжены. Левые подмышечные лимфоузлы увеличены, незначительно
болезненны.
Поставьте диагноз, выработайте план лечения.
Эталон ответа:
Диагноз: сухожильный панариций III пальца левой кисти, подмышечный лимфаденит.
Лечение: под общим внутривенным наркозом произвести парные линейно – боковые
разрезы на средней и основной фалангах со вскрытием сухожильного влагалища
сгибателя. Санация полости сухожильного сгибателя, сквозное дренирование, повязка,
иммобилизация гипсовой лонгетой. Ежедневные перевязки
11
Задача №2
Больной М., 34 лет, слесарь. За 8 дней до обращения к хирургу поликлиники уколол
металлической стружкой I палец правой кисти. Появилась припухлость, болезненность,
гнойный свищ в области ногтевой фаланги I пальца правой кисти. Занимался
самолечением, без эффекта. Последние две ночи из-за болей в пальце не спал.
Объективно: первый палец правой кисти слегка согнут, ногтевая фаланга увеличена в
объеме. Мягкие ткани напряжены, кожа фаланги цианотична. У свободного края ногтя на
мякоти пальца имеется гнойный свищ 0,2*0,2 см, из просвета выбухают грануляции. При
пальпации пуговчатым зондом отмечается болезненность по всей ногтевой фаланге.
Движение
в
незначительный
межфаланговом
остеопороз
суставе
ногтевой
резко
ограничено.
фаланги,
небольшие
На
рентгенограмме
участки
деструкции
(просветления), края кости узурированы.
Поставьте диагноз, выработайте план лечения.
Эталон ответа:
Диагноз: костный панариций ногтевой фаланги I пальца правой кисти.
Лечение: под местной анестезией по Оберсту – Лукашевичу произвести парные линейно
– боковые разрезы на ногтевой фаланге, некрэктомия, иссечение свищей, грануляций.
Дренирование резиновой окончатой трубкой, через которую необходимо промывать
рану. Иммобилизация, антибиотикотерапия.
Задача №3
Больной Т., 25 лет, уколол проволочным тросом ладонную поверхность основной фаланги
III пальца правой кисти, за медицинской помощью не обратился. Через 2 дня появилась
боль в месте травмы, боль усиливалась, стала пульсирующей, затем возникла боль в
правой подмышечной области. Последнюю (пятую) ночь не спал из – за болей в пальце.
Только на 6-е сутки обратился в поликлинику.
Объективно: общее состояние удовлетворительное, температура тела 36,5 С. основная
фаланга III пальца резко отечна, кожа гиперемирована. Палец в полусогнутом положении.
Ткани ладонной поверхности фаланги напряжены, болезненность при движении и
пальпации зондом. Правые подмышечные лимфоузлы увеличены, болезненны.
Поставьте диагноз, выработайте план лечения.
Эталон ответа:
Диагноз: подкожный панариций основной фаланги III пальца правой кисти, подмышечный
лимфаденит. Лечение: под местной анестезией по Оберсту – Лукашевичу, линейно –
боковым разрезом вскрыть панариций. Санация, некрэктомия, ревизия, дренирование,
12
повязка,
иммобилизация.
Ежедневные перевязки.
Задача №4
У мужчины 42 лет, водителя, выполняющего дальние рейсы, 5 дней назад на тыльной
поверхности правого предплечья появился небольшой округлой формы болезненный
узелок, который постепенно увеличивался в размерах, окружающие ткани стали
плотными, болезненными, кожа напряжена.
Объективно: состояние удовлетворительное, температура нормальная. В нижней трети
правого предплечья на тыльной поверхности конусообразное возвышение 3*5 см, в центре
под эпидермисом гной в диаметре до 0,3 см. Кожа вокруг в диаметре до 5 см
гиперемирована,
пальпаторно
плотный
болезненный
инфильтрат.
Увеличены
и
болезненны лимфоузлы в подмышечной области.
Поставьте диагноз, выработайте план лечения.
Эталон ответа:
Диагноз: фурункул правого предплечья, лимфаденит правой подмышечной области.
Лечение: под местной инфильтрационной анестезией 0,5% раствором новокаина по
наибольшей выпуклости фурункула вскрыть его линейным разрезом с обязательным
удалением ''стержня'' - некроза волосяного мешочка, санация, марлевая турунда с мазью
''Левомеколь'' или гипертоническим раствором. Иммобилизация конечности при помощи
косынки. Перевязка на следующий день. Больной нетрудоспособен, необходимо выдать
больничный лист, его продолжительность зависит от течения раневого процесса.
Задача №5
Больная 45 лет, повышенного питания, работает уборщицей, жалуется на боли в правой
подмышечной области, на ограничение движений этой рукой, повышение температуры
тела до 37,3 С. Заболела неделю назад, в правой подмышечной впадине появилось 3
болезненных ограниченных уплотнений шаровидной формы. Постепенно образования
увеличивались в размерах, усилилась боль, появилось недомогание. Больная вынуждена
была обратиться к хирургу поликлиники.
Объективно: общее состояние удовлетворительное, температура тела 37,2 С. В правой
подмышечной впадине имеется уплотнение шаровидной формы, возвышающееся над
кожей, которая синюшно – багрового цвета. В центре одной из припухлости имеется два
узких отверстия, через которые выделяется гной. Пальпация данной области болезненна.
Активные и пассивные движения правой руки из – за болезненности резко ограничены.
Поставьте диагноз, выработайте план лечения.
Эталон ответа:
Диагноз: гидраденит правой подмышечной области. Лечение: выстричь волосы
13
ножницами в области гнойников, под местной
инфильтративной
анестезией
0,5% раствором новокаина вскрыть гнойники, санация гнойной полости, турунда с мазью
''Левомеколь'', обработка кожи вокруг раны бриллиантовым зеленым. Иммобилизация
конечности при помощи косынки. Перед ежедневной перевязкой физиотерапевтическое
лечение.
Необходимо взять анализ крови на сахар, иммунограмму.
Больная нетрудоспособна; выдать больничный лист на 3 дня, закрытие его будет
зависеть от течения раневого процесса.
Задача №6
Больная 68 лет по поводу двустороннего коксартроза получала инъекции диклофенака в
левую ягодичную область. Инъекции делала дочь в домашних условиях.
Неделю назад в местах инъекций появилась боль, уплотнение тканей. Занималась
самолечением. Вчера вечером был озноб, температура 38 С, больная вызвала хирурга на
дом.
Объективно: состояние средней тяжести, не ходит, лежит в кровати, температура 38,2 С,
пульс 102
в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. Левая ягодица
несколько увеличена в размерах, кожа этой области не изменена. При пальпации
определяется болезненный инфильтрат 10*8 см, занимающий верхне – наружный
квадрант левой ягодицы. Симптом флюктуации не определяется.
Поставьте диагноз, выработайте план лечения.
Эталон ответа:
Диагноз: постинъекционный инфильтрат левой ягодичной области.
Лечение: больную госпитализировать в гнойное хирургическое отделение. Под
внутривенным наркозом для уточнения диагноза толстой иглой длиной 6-8 см произвести
пункцию инфильтрата. При получении гноя выполнить продольный разрез с ревизией
пальцем полости гнойника, при необходимости – контрапертура, санация и дренирование
полости,
взять
посев
антибиотикотерапия,
гноя
для
определения
антибиотикограммы.
Адекватная
физиотерапевтическое лечение, постельный режим. Если при
пункции гной не получен - консервативная терапия.
Задача №7
Одинокий мужчина, 65 лет, пенсионер, болеет сахарным диабетом, жалуется на общую
слабость, повышение температуры тела, на сильную боль в области гнойной раны задней
поверхности шеи. Болен более недели, за медицинской помощью не обращался.
Объективно: состояние больного относительно удовлетворительное, бледен, температура
14
тела 37,8 С, пульс 102 в минуту. На задней поверхности
шеи
воспалительный
инфильтрат 10*6 см, кожа над ним багрово – красного цвета с синюшным оттенком, с
множественными небольшими гнойными очагами. Вокруг инфильтрата значительный
отек, пальпация инфильтрата болезненна.
Поставьте диагноз, выработайте план лечения.
Эталон ответа:
Диагноз: карбункул шеи. Необходим дифференциальный диагноз с сибиреязвенным
карбункулом. Для последнего характерно наличие черных твердых струпов. Вокруг
струпа валик из мелких пузырьков с серозно – кровянистым содержимым, пальпация
инфильтрата безболезненна.
Лечение:
госпитализация
в
гнойное
хирургическое
отделение,
консультация
эндокринолога для коррекции углеводного обмена. Операция под общим внутривенным
наркозом, крестовидное рассечение карбункула с тщательным иссечением некротических
тканей,
взять
посев
гноя
для
определения
антибиотикограммы.
Адекватное
дренирование резиновыми полосками, марлевый тампон с гипертоническим раствором,
можно
использовать
ферменты.
Целенаправленная
антибиотикотерапия,
необходимости дезинтоксикационная терапия, режим постельный.
11. Краткое содержание темы занятия (аннотация).
Фурункул – острое гнойное некротическое воспаление волосяного
фолликула и сальной железы, захватывающее иногда и окружающую клетчатку.
Возбудитель – стафилококк, реже стрептококк. Развитию воспаления способствует
недостаточная гигиена кожи, загрязнение, незначительные повреждения, сахарный
диабет, неправильное питание и т.д. Признаки фурункула – вокруг устья волосяного
фолликула
у основания волоса появляется круглый болезненный узелок,
окруженный воспалительным инфильтратом. В центре узелка (инфильтрата)
соответственно выходу волоса – желтоватая или черноватая точка ''стержень''
фурункула. ''Стержень'' – центр начинающегося некроза. На 3-4 сутки в центральной
части фурункула появляется гнойное расплавление, затем оно вскрывается,
выделяется небольшое количество гноя. Фурункул в большинстве случаев вызывает
незначительные общие явления. При распространении воспалительного процесса,
при возникновении тромбофлебита, лимфангита, лимфаденита и др. могут
наблюдаться весьма серьезные явления общей интоксикации. При фурункуле лица
может возникнуть тромбофлебит угловой вены лица, который через вены глазницы
сообщается с внутричерепными венозными кавернозными синусами.
Лечение: обработка кожи вокруг фурункула антисептиками, в стадии
при
15
инфильтрации
физиотерапевтическое лечение, новокаино – пенициллиновые
блокады; при нагноении, абсцедировании – вскрытие абсцесса с обязательным
удалением ''стержня''. При явлениях интоксикации – антибиотикотерапия.
Фурункулез – множественное появление на различных участках тела
фурункулов, возникающие на протяжении длительного времени. Одни фурункулы
заживают и исчезают, в других местах они появляются вновь. Рецидивы могут
тянуться
месяцами.
Развитию
фурункулеза
способствует
резкое
снижение
иммунитета (сахарный диабет, подагра, ожирение), хронические заболевания
желудочно
–
кишечного
тракта,
анемия,
гиповитаминоз
и
др.,
а
также
антисанитарные производственные или бытовые условия.
Лечение целесообразно проводить в стационаре. Установить причину
заболевания (диабет, анемия и т.д.), лечение основной патологии, рациональное
питание, целенаправленная антибиотикотерапия, дезинтоксикационная терапия и т.д.
Карбункул – множественное острое гнойно – некротическое воспаление
волосяных фолликулов и сальных желез, которое захватывает не только всю толщу
кожи, но и подкожно – жировую клетчатку, а иногда даже фасцию и мышцы.
Обычно сопровождается тяжелым острым проявлением инфекции и интоксикации
организма. Воспалительный процесс начинается с образования обширного и
глубокого инфильтрата, который затем подвергается нагноению и некрозу.
Локализация – задняя поверхность шеи, спина, лицо, ягодицы и пр. Карбункул
преимущественно бывает одиночным. Сначала появляется небольшой, быстро
увеличивающийся в размере, резко болезненный инфильтрат, в области которого
кожа имеет багрово – красный цвет. На поверхности – множественные гнойные
очаги, а вокруг значительный отек и гиперемия. Гнойнички вскрываются, вся
поверхность постепенно превращается в язвенно – некротический очаг, затем
происходит отторжение гноя и некротических тканей. Как правило, карбункул
сопровождается выраженной болью, общей интоксикацией, часто возникает
лимфангит, лимфаденит, тромбофлебит, что в определенном проценте случаев
заканчивается сепсисом. Диагноз затруднений не вызывает, однако следует иметь
ввиду возможность сибиреязвенного карбункула. Что особенно важно - при обычном
карбункуле требуется оперативное лечение, а при сибиреязвенном карбункуле –
консервативное
лечение.
Для
сибиреязвенного
карбункула
характерна
его
безболезненность. В начале появляется небольшой красный узелок, а затем (через 1248 часов) зудящий сине – багровый пузырек с красноватым мутным содержимым;
пузырек прорывается, и рана на его месте покрывается плотным твердым черным
(''углевидным'') струпом. Вокруг струпа – венчик из мелких пузырьков с серозно –
16
кровянистым содержимым. В
острой стадии отсутствует нагноение, но и
позже оно появляется в незначительной степени. Общее состояние больного
нарушается мало.
Карбункул, как правило, требует стационарного лечения. Общее лечение
в принципе тоже, что при фурункуле. Операция – крестовидное рассечение
карбункула с тщательной некрэктомией и дренированием.
Гидраденит – острое гнойное воспаление потовых, апокриновых желез,
вызываемое стафилококком.
Инфекция проникает или непосредственно через
выводной проток или лимфогенным путем. Чаще процесс локализуется в
подмышечной впадине, реже на коже половых органов, промежности, в ореоле
сосков грудной железы. Гидраденит напоминает фурункул, но отличается
отсутствием ''стержня'', т.е. центрального некротического участка. Заболевание
начинается с появления в толще кожи одного или нескольких болезненных
ограниченных уплотнений шаровидной формы. Постепенно они увеличиваются,
поднимаясь над окружающей кожей Последняя становится багрово – красной,
нередко возникает лимфаденит. Движения резко болезненны, общее состояние почти
не страдает. По мере развития процесса в центре шаровидной припухлости
появляется размягчение и образуется одно или несколько узких отверстий, через
которые обильно выделяется гной. Нередко образуется большое количество
воспалительных очагов, трудно поддающиеся лечению. Заболевание может
приобретать рецидивирующее течение. Дифференцировать гидраденит следует от
фурункула, лимфаденита (располагается более глубоко), туберкулеза подмышечных
лимфоузлов, лимфогранулематоза.
Лечение: покой, местно обработка кожи, стрижка волос, обработка 2-3%
раствором формалина, 2% борным, 10% камфорным спиртами, спиртовыми
растворами красителей (метиленовая синь, бриллиантовый зеленый). В стадии
инфильтрации
физиотерапевтическое
лечение,
обкалывание
новокаин
–
пенициллиновыми растворами. При наличии гнойника – вскрытие под местным
обезболиванием с последующим дренированием.
Абсцесс – ограниченное пиогенной оболочкой скопление гноя в полости,
образовавшейся при омертвении и расплавлении тканей в очаге гнойного
воспаления.
повреждениях
Причина – попадание гноеродных микробов при различных
кожи;
распространение
и
дальнейшее
развитие
другого
воспалительного процесса (фурункула, рожи, лимфаденита и др.) гематогенный,
метастатический путь при сепсисе; постинъекционные абсцессы; нагноение гематом;
при попадании под кожу раздражающих веществ (скипидар, пироксин и др.) –
17
''асептические'' гнойники.
Клиника зависит от локализации гнойника. При поверхностном его
расположении определяются все типичные признаки воспаления: боль, покраснение
кожи,
местное
повышение
температуры,
инфильтрат,
нарушение
функции
(конечности); при более глубоком расположении (ягодичная область), покраснения
кожи может не быть и т.д. Классическим патогенетическим признаком абсцесса при
наличии других симптомов является симптом флюктуации или зыбления. При
сомнении в диагнозе можно использовать диагностическую пункцию. Часто при
абсцессах наблюдаются явления интоксикации. Необходимо дифференцировать
обычный абсцесс от холодного абсцесса, натечника туберкулезного происхождения
(отсутствуют острые воспалительные явления).
Лечение до формирования абсцесса – местное, описано выше. При
явлениях интоксикации антибактериальная терапия, дезинтоксикационная терапия.
При наличии гнойника его вскрытие под общим обезболиванием с адекватной
санацией полости гнойника и дренированием. В послеоперационном периоде
перевязки с применением лекарственных препаратов в зависимости от фазы раневого
процесса. Помимо обычного вскрытия гнойника по показаниям можно применить
пункцию, дренажно – проточный метод, а также иссечение гнойного очага с
наложением швов (первично-отсроченных) и использование дренажно – промывной
системы.
Флегмона
–
острое
разлитое
гнойное
воспаление
клетчатки.
В
зависимости от расположения гнойного процесса различают поверхностные и
глубокие флегмоны. Изучаются поверхностные флегмоны, которые расположены над
собственной фасцией или над апоневрозом данной области. Возбудителями чаще
всего оказываются стафилококк и стрептококк, однако может быть и другая
микрофлора,
особенно,
клостридиальная
(Cl.
в
последнее
Septicus,
Cl.
время
Hystoliticus)
это
и
гнилостная,
анаэробная
неклостридиальная
(тип
бактероидов, пептострептококков и др.). Пути проникновения в подкожную
клетчатку теже, что и при абсцессах. Воспалительный экссудат пропитывает
клетчатку, расслаивая элементы ткани, вызывает их некроз. В зависимости от
характера экссудата различают серозную, гнойную, гнилостную, некротическую,
анаэробную флегмоны. Подкожная флегмона характеризуется быстрым проявлением
и распространением болезненной припухлости и разлитым покраснением кожи,
боли,
нарушением функции пораженной части тела, повышением местной
температуры. Вначале инфильтрат плотный, но затем он постепенно размягчается,
иногда на отдельных участках (симптом флюктуации), эти гнойники быстро
18
ликвидируются после их вскрытия. Это ограниченная
форма
подкожной
флегмоны с благоприятным исходом. Прогрессирующая (злокачественная) форма
флегмоны имеет тенденцию к быстрому распространению, захватывает обширные
участки клетчатки, переходя с конечности на туловище и сопровождается тяжелой
интоксикацией. Подкожная флегмона может привести к лимфадениту, лимфангиту,
роже, тромбофлебиту, сепсису. При распространении на окружающие ткани могут
возникнуть гнойные артриты, тендовагиниты, глубокие флегмоны. Подкожные
флегмоны вторичные – при остеомиелите, межмышечных флегмонах, нагноении
серозных полостей. Больные с подкожной флегмоной требуют стационарного
лечения.
Рожа – общее острое инфекционное заболевание, характеризующееся
воспалением всех слоев кожи (или слизистой оболочки). Возбудителем является
гемолитический стрептококк, проникающий в толщу кожи через небольшие
повреждения или ранения (раневая рожа). Рожа может осложнить гнойные раны,
трофические язвы и т.д. Рожа может передаваться контактным путем: через
перевязочный материал, инструментарий. Заболевание начинается внезапным
потрясающим ознобом, резким и быстрым повышением температуры тела (39-40С).
Температурная кривая постоянного типа, реже ремитирующая, выражены и другие
симптомы интоксикации. Местно – припухлость кожи (или слизистой оболочки) и
ярко – красное, резко ограниченное, болезненное пятно, которое быстро
увеличивается. Пятно имеет неровные, зазубренные или в виде лепестков края
(''географическая карта''). В области покраснения – жгучая боль, жар, натяжение. Эти
признаки наблюдаются 4-10 дней - эритематозная форма. Буллезная форма –
образуются пузыри, заполненные гнойным и сукровичным экссудатом, содержащим
стрептококк. Флегмонозная форма – на коже изменения незначительные, а в
подкожной клетчатке – скопление гноя, состояние больного тяжелое. Некротическая
форма (редко; при иммунодефиците) – развивается омертвение кожи, подкожной
клетчатки. На лице рожа протекает относительно благополучно, но сопровождается
значительным отеком. Тяжело протекает флегмонозная форма рожи волосистой
части головы. Скопление большого количества гноя отслаивает кожу, образуются
гнойные затеки. На туловище рожа имеет распространенный мигрирующий характер
с
тяжелой
интоксикацией.
сопровождается
Рожа
лимфаденитом,
конечностей
лимфангитом,
(26%)
протекает
тромбофлебитом,
тяжело,
часто
рецидивирует, что нередко вызывает слоновость.
Эритематозная форма лечится в инфекционной больнице. Тяжелые
формы рожистого воспаления – в гнойном хирургическом отделении с изоляцией в
19
отдельную
палату.
Лечение
– антибиотикотерапия,
дезинтоксикационная терапия, при показаниях – операции; эритематозная форма –
УФО.
Эризипелоид,
свиная
рожа
–
распространенное
инфекционное
заболеваение, поражающее кожу кисти и пальцев, с серозно – инфильтративным
воспалением всех слоев кожи. Возбудитель – палочка свиной рожи, проникающая
через незначительные травмы кожи при разделке сырого мяса, птицы, рыбы;
инфекция передается контактным путем. В области проникновения палочки свиной
рожи на коже появляется зуд, жжение, чувство напряжения небольшая темно –
красная припухлость с резко очерченными краями. Процесс переходит с одного
пальца на другой. Красных пятен может быть насколько, они иногда могут сливаться
друг с другом; в области пятна могут появляться пузыри с серозным или серозно –
кровянистым содержимым. Общее состояние больного почти не страдает.
Заболевание продолжается 10-20 дней, затем наступает выздоровление, однако,
может быть хроническая и рецидивирующая форма.
Лечение: иммобилизация, УФО, антибиотикотерапия.
Околораневые пиодермии – острые и хронические стафилодермии и
стрептодермии. Это осложнение ран характеризуется длительностью течения, что
препятствует их заживлению. Пиодермии развиваются чаще вокруг ран, содержащих
значительное количество инфицированного материала, при иммунодефиците, а
также в связи с трофическими изменениями кожи, повреждением нервов и сосудов.
Возникновению пиодермии способствуют раздражающие вещества – раневое
отделяемое,
секрет
кишечника,
желчь,
лекарственные
вещества
(йод),
лейкопластырь, гипсовая повязка. Из раневой стафилодермии часто встречается
фолликулит, поражающий участки кожи с волосяным покровом. Он часто бывает
множественным в виде маленьких пустул, наполненных желтоватым гноем. В центре
пустулы – волос, после удаления пустулы – маленькая ранка с лоснящейся красной
поверхностью. При хронической стафилодермии процесс начинается с обычного
фолликулита, затем вокруг раны и рубца образуется инфильтрат синевато – красного
цвета, покрытый гнойными корками и пустулами, появляется экзема. Хронические
околораневые стрептодермии могут перейти в околораневую микробную экзему.
Лечение околораневой пиодермии, особенно хронических, представляет
трудную задачу, включающее общее и местное лечение, при возможности
устранение основной причины патологии.
Лимфангит – острое гнойное воспаление лимфатических сосудов.
Наиболее часто лимфангит наблюдается на нижних конечностях. Лимфангит –
20
вторичное
заболевание,
оно
часто осложняет течение любого другого
первичного воспалительного процесса или инфицированного повреждения кожи и
свидетельствует о дальнейшем распространении инфекции из основного первичного
очага. При поверхностном лимфангите появляются ярко – красные полосы,
направляющееся от первичного гнойного воспаления к ближайшим регионарным
лимфатическим узлам. Лимфаденит бывает стволовым (поражение крупных
лимфатических стволов) и сетчатым (поражение тончайших сосудов) в виде
множественных тонких красных полос, сливающиеся в одну густую сеть. В
зависимости от успеха лечения основного гнойного очага, лимфангит может
подвергнуться обратному развитию или нагноиться. По ходу сосуда возникает один
или несколько четкообразно располагающихся небольших абсцессов.
Лимфаденит – воспаление лимфатических узлов, вследствие попадания
патогенных микроорганизмов с током лимфы от основного гнойного очага.
Преимущественно наблюдается серозная, реже гнойная форма лимфаденита. В
области лимфаденита имеется разлитая припухлость, цвет кожи не изменен, при
пальпации определяется один или несколько болезненных увеличенных спаянных с
кожей лимфоузлов. Местная и общая температура повышена. Исход заболевания
зависит от успеха лечения основной гнойной патологии. При нагноении
лимфатических узлов – признаки абсцесса или флегмоны, что требует оперативного
лечения.
Мастит – острое воспаление молочной железы, обычно развивается в
послеродовом периоде во время лактации. В начальную (серозную) фазу острого
мастита лечение заключается прежде всего в предупреждении застоя молока, которое
следует сцеживать или лучше отсасывать молокоотсосом. Саму железу подвешивают
повязкой. Консервативное лечение показано и в инфильтративную фазу острого
мастита. В фазу абсцедирования в молочной железе формируются гнойники. Если на
протяжении 3-5 дней амбулаторного лечения не удается купировать острую фазу
мастита или если еще раньше появились признаки нагноения инфильтрата, больную
следует незамедлительно госпитализировать в хирургическое отделение. Различают
антемаммарные, интрамаммарные и ретромаммарные абсцессы. Формирование
абсцесса в молочной железе является показанием для операции вскрытия гнойника.
Наиболее тяжело протекают флегмонозная и гангренозная формы острого мастита,
которые нередко приводят к сепсису, гнойно – резорбтивной лихорадке. Лечение
состоит
в
срочном
вскрытии
флегмоны
и
дренировании,
интенсивной
антибиотикотерапии. При гнойно – инфильтративной форме мастита вследствие
недостаточного или неправильного лечения в молочной железе развивается плотный
21
инфильтрат с мелкими гнойниками, течение принимает
хронический
характер.
Хирургическое лечение заключается в полном иссечении всего инфильтрата с
гистологическим исследованием.
Панариций.
Классификация:
1. кожный панариций,
2. подкожный панариций,
3. подногтевой панариций,
4. сухожильный панариций (гнойные тендовагиниты),
5. суставной панариций,
6. костный панариций, паронихия,
7. пандактилит.
Кожный панариций - воспалительный экссудат локализуется под эпирдермисом,
отслаивая его в виде пузыря, содержимое которого может быть гнойным или серозногеморрагическим. Боли при этой форме воспаления не резко выражены. Воспалительный
очаг иногда имеет тенденцию к миграции, распространяясь поочередно на все три
фаланги. Оперативное лечение заключается во вскрытии пузыря ножницами и
тщательном иссечении по периферии отслоенного эпидермиса, ревизии раневой
поверхности. При наличии свищевого хода, идущего в глубину, необходимо вскрыть
запонкообразный подкожный панариций.
Подкожный
панариций
распространяться
идущие
в
глубину,
перпендикулярно
соединяющие
кожу
Инфекция
свободно
панариции
боли
воспалительный
-
с
к
оси
как
пальца,
надкостницей,
переходит
носят
так
на
постоянно
очаг
имеет
тенденцию
соединительнотканные
перемычки,
пронизывающие
препятствуют
сухожилия,
суставы,
нарастающий,
жировую
клетчатку
распространению
кость.
дергающий,
При
и
отека.
подкожном
пульсирующий
ха-
тер, лишают больного сна.
Лечение
-
оперативное.
Анестезия
по
Лукашевичу-Оберсту,
1-2%
раствором новокаина, лидокаина. Разрезы на ногтевой фаланге: овальные, полуовальные, одно или двусторонний клюшкообразный, на средней и основной фаланге - линейно - боковые (по
Клаппу). При панариции проводится комплексное лечение. Хирургическое вмешательство
заключается во вскрытии гнойного очага с последующим:
1) иссечением некротических тканей, наложением на рану первично отсроченных или
ранних вторичных швов;
22
2) дренированием полостей перчаточными полосками;
резиновыми
и
полиэтиленовыми тонкими трубками, катетерами, синтетической пленкой.
3) применением протеолитических ферментов (химотрипсин, химопсин, трипсин);
4)
антибактериальная
терапия:
короткая
пенициллин-новокаиновая
блокада,
внутривенное, внутрикостное введение антибиотиков, внутримышечное (при определении
чувствительности микроба к виду антибиотика);
5) физиотерапевтические методы лечения (электрофорез, УВЧ, УФО);
6)
применение
препаратов,
сывороток
для
выработки
специфического
и
неспецифического иммунитета;
7) лечебная гимнастика.
Сухожильный панариций (гнойные тендовагиниты).
Подкожный
панариций
часто
является
причиной
гнойных
тендовагинитов.
Проникновение инфекции в сухожильное влагалище пальцев приводит к появлению отека
всего пальца, межфаланговые борозды сглажены, палец находится в состоянии легкого
сгибания. Попытка разгибания приводят к усилению болей. Боли в пальце постоянные,
дергающие, пульсирующие, пуговчатым зондом определяется наибольшая болезненность
по ходу сухожилий сгибателей. При этой патологии своевременная диагностика и
правильно выполненная операция может сохранить палец. Сухожилие, лишенное
кровоснабжения, вследствие сдавления выпотом брыжеечки сухожилия быстро погибает;
сгибательная функция пальца теряется. Лечение - оперативное. Линейные разрезы
проводятся по боковым поверхностям фаланг. Существуют некоторые разновидности
этих разрезов. При поражении П-Ш-IV пальцев разрезы на концевых фалангах не
производятся, линейные - боковые разрезы выполняются на основной, средней фаланге.
Для дренирования слепо заканчивающихся сухожильных влагалищ П-Ш-IV пальцев
производят одни или два параллельных разреза на ладонной поверхности. При
тендовагинитах
I,V
пальцев
продольными
разрезами
вскрываются
сухожильные
влагалища этих пальцев; разрезы - на основных фалангах и на ладонной поверхности.
Если процесс распространился на пространство Пирогова-Парона, то на уровне нижней
трети предплечья производятся продольные разрезы для вскрытия локтевой и лучевой
сумки.
Суставной панариций возникает при вовлечении в процесс межфалангового сустава
пальца. Инфекция проникает в суставную щель при повреждении сустава, метастатически
или при осложненном панариции, воспаленный сустав приобретает веретенообразную
форму, межфаланговые борозды сглаживаются. При сгибательном, разгибательном движении
пальца болезненность в суставе усиливается. Боли носят интенсивный характер, когда вовлекаются в
процесс хрящевые поверхности сустава, связочный и костный аппарат пальца; возникает нарушение
23
подвижности и ощущение крепитации. Лечение - оперативное. На тыльной поверхности пальца в
области сустава, производят разрез кожи подкожной клетчатки двумя боковыми разрезами. При
серозной фазе воспаления полость промывается антисептическим раствором, накладываются два - три
шва на рану, с проведением в боковые диастазы резиновых полосок или турунд, смоченных
протеолитическим
ферментом.
Проводится
антибактериальная
терапия,
физиолечение.
В
послеоперационном периоде выполняют иммобилизацию пальца гипсовой лонгетой до полной
ликвидации воспалительного процесса. В дальнейшем проводится лечебная гимнастика для
профилактики тугоподвижности сустава.
Костный панариций - это остеомиелит фаланги пальца. Различают первичный костный панариций,
возникающий в результате колотых ран, при переносе инфекции током крови из отдаленных
воспалительных очагов. Вторичный - развивается из запущенного или нерадикально излеченного
подкожного панариция. Боли в пальце носят тупой, постоянный характер, отек всего пальца. Фаланга
булавидно утолщена. После самостоятельного вскрытия гнойника из свищевого хода гнойное
отделяемое скудное, иногда с мелкими костными секвестрами. Возникающая грануляционная ткань
серая, тусклая. Операция должна производиться, не дожидаясь деструктивных изменений в кости,
определяемых
рентгенологически.
Руководствуемся
клинической
картиной
заболевания.
Рентгенологические изменения кости определяются лишь к концу 2-й и началу 3-й недели
заболевания. При костном панариции ногтевой фаланги применяются такие же разрезы, как при
подкожном панариции, чаще дугообразные. На средних и основных фалангах - линейно-боковые
разрезы. После рассечения кожи и опорожнения гнойно-некротической полости, проводится
тщательная ревизия фаланги. При наличии краевой секвестрации выполняется экономная резекция
кости. При центральном расположении секвестра выскабливается пораженный участок ложечкой
Фолькмана. В запущенных случаях - полное удаление фаланги. Иммобилизация пальца шиной или
лонгетой до полного стихания процесса.
Паронихия - острый воспалительный процесс околоногтевого валика. Причиной являются
повреждения и инфекция, внесенная при маникюре, при снятии заусениц. Околоногтевай валик
отечный, нависает над ногтевой пластинкой, кожа гиперемирована. Боли постоянные,
умеренные. Гнойный экссудат скапливается в толще кожи валика, приподнимает эпонихию,
последняя истончается. Гной может проникнуть под ногтевую пластинку, отслаивает ее в
боковой и проксимальной части. Операция - полулунный разрез вдоль основания ногтя. В случае
распространения гноя под ногтевую пластинку в боковом или дистальном отделе одновременно со
вскрытием паронихия необходимо резецировать лишь отслоенный участок ногтя до зоны
его прочной фиксации к ложу.
При подногтевом панариции воспалительный экссудат скапливается под ногтевой
пластинкой, приподнимает ее на всем протяжении или в отдельном участке.
Незначительный отек околоногтевого валика. Боль в ногтевой фаланге распирающая,
24
пульсирующая. Лечение - удаление ногтя. При удалении ногтя должны учитываться
строение нервных окончаний ногтевого валика. От пальцевых нервов к ногтевому ложу
отходят нервные стволики, которые заканчиваются в виде клубочков и петель, они богаты
болевыми рецепторами. После удаления ногтя, при перевязках марлевые повязки обычно
плотно приклеиваются к раневой поверхности, что вызывает боль при перевязках.
Пандактилит - гнойное воспаление всех тканей пальца. Клиническая картина
складывается из совокупности всех форм и видов гнойного поражения. Пандактилит
протекает тяжело, сопровождается резко выраженной интоксикацией: головная боль,
недомогание, повышенная температура тела. Чаще выражены явления регионарного
лимфангита, лимфаденита. Повышение лейкоцитов крови, ускорение СОЭ. Причиной
пандактилита может быть любая форма панариция, травма, колотые раны. Отечный палец
имеет сине-багровый цвет. Боли носят мучительный распирающий характер. Процесс
может распространиться на кисть. Пандактилит относится к заболеваниям, которые могут
привести к потере пальца. Исключение составляет I палец. В любом случае необходимо
избегать его вычленения. Даже при анкилозе I пальца сохраняется его функция противопоставление. Комплексное лечение создает предпосылки для сохранения пальца.
Фурункул (карбункул) тыла кисти.
Тыльная поверхность кисти имеет большое количество волосяных фолликулов и сальных
желез, гнойное воспаление которых называется
фурункулом. При вовлечении в
процесс нескольких волосяных фолликулов развивается карбункул. Предрасполагающим
условием является нарушение гигиены и правил ухода за кожей, механическое
раздражение. Авитаминозы, истощение, нарушение углеводного обмена (диабет) могут
быть причиной фурункулеза. Клинически фурункул представляет собой округлое,
болезненное образование, окруженное плотным инфильтратом, отеком и гиперемией
кожи, с некротическим стержнем в центре. В некоторых случаях выражен лимфангит. При
карбункуле в центре воспалительного инфильтрата образуется ряд гнойных пробок,
некротический очаг с гнойно-кровянистым отделяемым в центре и омертвением участков
кожи.
Лечение. При фурункуле - удаление некротического стержня, если произошло
абсцедирование, произвести вскрытие абсцесса. Вскрытие абсцесса производится
разрезами, крестообразно идущими до здоровой
ткани. Полость с гнойно-некротическим содержанием опорожняется, некротические
ткани иссекаются. Полость дренируется резиновыми полосками.
Профилактика гнойных заболеваний кисти и пальцев состоит прежде всего
в
предупреждении микротравм и оказании 1-й помощи. Необходимо широко рекомендовать
и применять при неглубоких ранах пленку-повязку из клея БФ-6, пленку, содержащую
25
антибиотики, дезинфицирующие повязки. На
производстве
необходимо
широко
внедрять применение составов для предупреждения трещин.
Гнойные заболевания кисти.
Классификация
1. Межмышечная флегмона тенара.
2. Межмышечная флегмона гипотенара.
3. Комиссуральная флегмона (намин, мозольный абсцесс).
4. Флегмона срединного ладонного пространства: надсухожильная;
надапоневротическая; подапоневротическая.
5. Перекрестная флегмона (У- образная).
6. Подкожная (надапоневротическая) флегмона тыла кисти.
7. Подапоневротическая флегмона тыла кисти.
При межмышечной флегмоне возвышения I пальца появляется отек, напряжение ткани,
гиперемия кожи тенара и лучевого края тыльной поверхности кисти. Исчезает
сглаженность ладонной кожной складки. Появляется резкая болезненность при движении
пальца, особенно при попытке к сопоставлению к другим пальцам. Отмечается повышенная
температура тела, общая слабость. Лейкоциты крови
повышены.
Отмечается повышенная
температура тела, общая слабость. Лейкоциты крови повышены. При осложненных
формах гной может распространяться по краю передней межкостной мышцы на тыльную
поверхность кисти или в срединное ладонное пространство. При вскрытии флегмоны
возвышения I-го пальца необходимо избегать ранение ветви срединного нерва. Разрез
проходит по ладонной поверхности к наружи от срединной части ладони, нижняя граница
разреза уходит на 2-3 см от дистальной кожной складки запястья. После рассечения кожи,
подкожной клетчатки, тупым путем проникаем к мышце приводящей I палец. Флегмону
тенара можно вскрыть и с тыльной поверхности кисти. Разрез проходит в
непосредственной близости I пястной кости, но этот доступ менее эффективен.
После опорожнения гноя полость дренируется. Иммобилизация кисти с отведением I
пальца гипсовой лонгетой.
Флегмона гипотенара. Воспалительный процесс в фасциальном пространстве гипотенара
сопровождается отечностью и напряжением тканей. Кожа гиперемирована, складки
сглажены. При пальпации - болезненность, которая усиливается при движении V пальца.
При вскрытии флегмоны пользуются линейным, идущим параллельно кости, разрезом.
После рассечения кожи, подкожной клетчатки и короткой ладонной мышцы, тупо
проникаем под мышцу. После опорожнения гноя полость дренируется.
26
При
комиссуральных
флегмонах воспалительный процесс локализуется в
комиссуральных пространствах П-IV пальцев. Входными воротами инфекции являются
трещины омозолевшей кожи. При этом воспалении пальцы разведены, согнуты,
разгибание болезненно. Отек значительно выражен с обеих поверхностей кисти. Боли
значительные и ноющие. Воспалительный процесс может распространяться на тыльную
поверхность кисти через овальные щели апоневроза, с вовлечением в процесс сухожилия
глубокого сгибателя пальца по каналам червеобразных мышц в срединное ладонное
пространство.
Комиссуральные флегмоны вскрываются линейными или полудугообразными разрезами
длиной 2-3 см, идущими параллельно оси кисти у основания пальца без рассечения кожи
межпальцевых складок. После вскрытия кожи и подкожной клетчатки тупо зажимом
проходим к комиссуральному пространству. При необходимости производим разрез в
соседнем комиссуральном пространстве. Опорожнение гнойника, дренирование.
Чаще подапоневротические флегмоны тыла кисти возникают при попадании инфекции при
колотых, резаных ранах. Иногда они могут носить вторичный характер: по лимфатическим
сосудам или по каналам червеобразных мышц инфекция проникает из существующего очага
воспаления на ладонной поверхности. Отек тыла кисти выражен, при пальпации выделяется
инфильтрат с четкими границам, болезненный.
Гнойник вскрывается линейными разрезами в сторону от проекций сухожилий разгибателей,
чтобы избежать развития рубцовой ткани, которая может ограничить скользящую функцию
разгибателя.
Подкожная флегмона тыльной поверхности кисти. Воспалительный процесс тыльной
поверхности кисти относится к числу легких форм заболевания кисти. Отек тыла кисти
разлитой, границы инфильтрата определить трудно. При тщательной пальпации можно
определить область наибольшей болезненности. Лечение - оперативное. Вскрывается гнойник
линейными разрезами в месте наиболее выраженной флюктуации.
Перекрестная или У-образная флегмона
представляет собой совместное поражение
синовиальных сумок ладони - локтевой и лучевой. Гнойные тендовагиниты I пальца могут
вовлечь в процесс гнойное воспаление локтевой сумки с возникновением тендовагинита V
пальца и наоборот. Распространение процесса с лучевой на локтевую сумки влечет развитие
перекрестной или У-образной флегмоны. Гнойное воспаление обеих синовиальных сумок
сопровождается выраженной интоксикацией, головной болью, повышением температуры тела.
Кисть отечна, сине-багрового цвета. Боли постоянные, пульсирующие, дергающие, пальцы
согнуты, движение в них отсутствует. Попытка к пассивному разгибанию усиливает боль. При
пальпации наибольшая болезненность в проксимальной части, где расположены слепые концы
сумок.
27
Опасность этих флегмон заключается в следующем:
гнойный
процесс
может
распространяться в срединное ладонное пространство, через каналы червеобразных мышц на
тыльную поверхность кисти, в щель тенара и гипотенара, через пространство Пирогова на
предплечье в глубокие его отделы. Раннее радикальное оперативное вмешательство может
предупредить распространение процесса. При прорыве гноя в пространство Пирогова разрез
делают на предплечье.
Флегмона срединного пространства ладони (над- и подсухожильная). Гнойный экссудат,
скопившийся под ладонным апоневрозом над сухожилиями сгибателей пальцев, вызывает
надсухожильную
флегмону
срединного
ладонного
пространства.
Гнойный
процесс,
расположенный под сухожилиями длинных сгибателей над фасцией, покрывающей межкостные
мышцы, приводит к формированию подсухожильной флегмоны. Эти обе флегмоны объединены
клинически и называются флегмоной срединного пространства. Отек тыла кисти значительно
выражен, цвет кожи обычный. Пальцы П-V согнуты. Попытка активного или пассивного
разгибания болезненная. Кожа ладонной поверхности напряжена, кожные складки сглажены.
Центральная часть ладони выбухает. Боли носят постоянный пульсирующий, распирающий
характер. Из срединного ладонного пространства гной может прорываться в щель тенара и на
тыльную поверхность кисти.
Лечение оперативное. Вскрытие производится двумя разрезами (линейным) длинной 4-3
см, идущими от уровня головок пястных костей
(продолжением второго и четвертого
межпальцевого промежутка). Рассекается кожа, подкожная клетчатка, апоневроз, тупым
путем проникаем в срединное пространство. При прорыве гноя на предплечье через карпальные
каналы, рекомендуется зигзагообразный разрез, рассекая при этом ладонную поперечную
связку запястья.
Вросший ноготь – нередкое заболевание большого пальца стопы, при котором происходит
внедрение латерального или медиального края ногтя в ногтевой валик. В результате неправильного роста
и формы ногтя и постоянного давления его края (особенно при тесной обуви) на внутренние края
ногтевого валика развивается воспаление, иногда с гнойным отделяемым. Причины: слишком короткое
подрезание ногтей, усиленный рост ногтей в ширину, тесная обувь с высоким каблуком, плоскостопие.
Лечение: консервативное (свободная обувь, чистота ног, ножные ванны) дает незначительный эффект.
Оперативное – частичное или полное удаление вросшего ногтя с соответствующей частью ногтевого
ложа, грануляциями.