Ширинский Владислав Геннадьевич

0
На правах рукописи
ШИРИНСКИЙ Владислав Геннадьевич
СТИМУЛЯЦИЯ ЗАЖИВЛЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКА
ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ РАН
ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ
В НЕОТЛОЖНОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ
14.00.27 – хирургия
14.00.15 – патологическая анатомия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Москва, 2007
1
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего
профессионального образования «Московский государственный
медико-стоматологический университет» (ректор – Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор О.О. Янушевич) Федерального агентства по
здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации
Научные консультанты:
Доктор медицинских наук, профессор
Луцевич
Олег Эммануилович
Доктор медицинских наук, профессор
Шехтер
Анатолий Борисович
Официальные оппоненты:
Заслуженный деятель науки РФ,
Лауреат Государственной премии СССР,
доктор медицинских наук, профессор
Брехов
Евгений Иванович
Лауреат Государственной премии СССР,
Светухин
Лауреат Государственной премии РФ,
Алексей Михайлович
Член-корр.РАМН, доктор медицинских наук,
профессор
Доктор медицинских наук, профессор
Ведущее учреждение
–
Елисеенко
Александр Иванович
ГОУ ВПО Московская медицинская академия
им.И.М.Сеченова
Защита состоится «…..» ______________2007 года, в 1400 часов
на заседании Диссертационного совета Д 208.041.02
при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический
университет» Росздрава,
по адресу: 127473, г.Москва, ул.Делегатская, д.20/1
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Университета по адресу:
125206, г.Москва, ул.Вучетича, д.10а
Автореферат разослан «….»____________2007 года
Ученый секретарь диссертационного совета,
доктор медицинских наук, профессор
Б.М. Уртаев
2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Профилактика гнойных осложнений
и стимуляция заживления в хирургической практике и смежных специальностях всегда актуальны, поскольку гнойная инфекция относиться к числу самых распространенных и опасных осложнений, развивающихся после хирургических вмешательств (В.К.Гостищев,
2002; П.И. Толстых и соавт., 2002). В неотложной хирургии, по данным отечественных и зарубежных авторов, число гнойновоспалительных осложнений колеблется между 2,8 и 23,5% (В.И.
Стручков, 1985; М.И. Кузин, 1986; П.И. Толстых, 2004; Mazuski J.E.
et al., 2002; Finch R.G. et al., 2003).Так нагноение послеоперационных
ран после аппендэктомии встречается от 2,5% до 60,7% случаев (Н.И.
Крук, 1979; В.М. Шостак, 1980; В.Г. Шепелев, 1988), при операциях
на толстой кишке 11,1-60% (В.Д. Федоров и соавт., 1994; Э.А. Хачатурова и соавт., 1996; Wittman D.H., Condon R.E., 1991; Peiper C et al.,
1997; Rutten H.J., 1997).
В последнее десятилетие в патогенезе раневого процесса большая роль отводится свободнорадикальным реакциям (преимущественно активным формам кислорода и ионам металлов переменной
валентности, катализирующих СРР). В наибольшей степени их влияние проявляется в первую стадию заживления ран, что задерживает
физиологический процесс заживления. При этом наступает снижение
эндогенной системы антиоксидантной защиты от поражающего действия СРР. В связи с чем обоснование коррекции местного и общего
гомеостаза свободнорадикальных процессов при лечении ран и профилактике нарушения их заживления может послужить основой патогенетического обоснования применения различных экзогенных ингибиторов СРР в отдельности или в сочетании с другими биологически активными веществами или физическими методами, например,
NO-содержащими газовыми потоками.
Современные достижения науки в области молекулярноклеточной теории заживления ран открывают новые перспективы в
борьбе с нарушениями раневого процесса в раннем послеоперационном периоде. В этой связи разработка и апробация новых средств и
методов лечения, новых лечебных технологий, совмещающих антибактериальный эффект, воздействие на микроциркуляцию, повышающих фонд антиоксидантной защиты, стимулирующих пролиферацию фибробластов и коллагенонеогез, и, в конечном итоге, ускоря-
3
ющих заживление ран, до сих пор остаются весьма актуальными
(А.Б. Шехтер и соавт., 2003).
В последние годы все большее внимание исследователей, работающих над проблемой стимуляции заживления ран и профилактике
их нагноений, привлекают такие биологически активные средства,
как мексидол и серотонин. И если мексидол, обладающий известной
антиоксидантной активностью, снимающей окислительный стресс в
поврежденных тканях и уменьшающей воспалительные проявления, в
том числе нарушения микроциркуляции, благодаря работам отечественных ученых уже достаточно широко используется для лечения
ран и профилактики нагноений (Л.П.Лапшихин, 2001, М.П.Толстых и
соавт., 2005), то серотонин – биогенный амин, принимающий участие
в осуществлении ряда важных физиологических функций: передачи
нервных импульсов, регуляции моторики желудочно-кишечного
тракта, гемостаза и сосудистых реакций, – еще недостаточно изучен в
рамках интересующей нас проблемы. Лишь в последние годы серотонин стали рассматривать как модулятор регенерации. Появились работы, в которых показано, что серотонин ускоряет заживление хронических ран у животных (M.Engelen et al., 2004) и гнойных нейротрофических язв нижних конечностей при диабете у людей
(А.П.Симоненко и соавт., 1997, 2004, С.А.Оруджева с соавт., 2005).
Появляются сообщения о том, что серотонин обладает антиоксидантным действием и при этом усиливает антиоксидантный эффект мексидола (М.П. Толстых, К.Э. Миронов, 2006). Однако, эти данные
единичны и весьма противоречивы, отсутствуют исследования о влиянии серотонина на неинфицированные линейные и лапаротомные
раны, а также возможности его использования для профилактики
нарушений заживления, нет работ о сочетанном воздействии серотонина с другими лекарственными средствами, в том числе и с мексидолом.
В последние годы в клиническую практику все более широко
внедряется новое направление отечественной медицины – NOтерапия, основанное на использовании экзогенного оксида азота
(NO), генерируемого из атмосферного воздуха плазматронным аппаратом «Плазон». NO-терапия ран по данным А.Б.Шехтера с соавт.(1998, 2001), С.В.Грачёва (2001), A.B.Shekhter et al. (2005) является мощным стимулятором раневого процесса, особенно в осложненных ранах (гнойные, огнестрельные, трофические и диабетические
язвы, длительно незаживающие раны в онкологии и др.). В то же
4
время почти нет исследований, посвященных профилактике нагноений и стимуляции заживления послеоперационных ран в абдоминальной хирургии. Отсутствуют также работы по сочетанию NOтерапии с мексидолом и серотонином, хотя патогенетическое значение такого сочетания патогенетически оправдано. Многие из этих вопросов составили основу настоящей работы.
Цель исследования
Разработать методы стимуляции заживления, быстрого и оптимального рубцевания послеоперационных ран брюшной стенки и
профилактики гнойных осложнений послеоперационных ран передней брюшной стенки в неотложной абдоминальной хирургии.
1.
2.
3.
4.
5.
Задачи исследования
В эксперименте на животных провести скрининговые исследования по изучение заживления и качества рубцевания ушитых полнослойных линейных ран кожи под воздействием препаратов
мексидол и серотонин адипинат, NO-содержащих газовых потоков (NO-СГП), генерируемых аппаратом «Плазон», а также их
комбинаций, используя клинические наблюдения и тензиометрические исследования рубцов.
Выполнить сравнительное гистологическое и гистохимическое
изучение раневого процесса в ушитых полнослойных линейных
ранах и особенности сформировавшихся рубцов при воздействии
всех вышеуказанных средств, их сочетаний и разных способов
введения, используя количественную морфометрическую и полуколичественную балльную оценку.
Изучить в эксперименте особенности заживление и качество рубцевания лапаротомных ран передней брюшной стенки при внутрибрюшном введении серотонин-адипината, а также газовых потоков (NO-СГП) отдельно и в сочетании с парентеральным введением мексидола или серотонина, используя количественную
морфометрическую и полуколичественную балльную оценку.
В эксперименте in vitro провести сравнительное изучение антиоксидантных свойств серотонина адипината, пролонгина, мексидола и их комбинаций
На основании полученных экспериментальных данных разработать оптимальные способы стимуляции заживления и профилактики гнойных осложнений послеоперационных ран передней
брюшной стенки.
5
6. Изучить эффективность разработанных методов профилактики
гнойных осложнений в неотложной абдоминальной хирургии с
помощью клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования: общеклинических и биохимических анализов
крови, бактериологических исследований по определению качественного и количественного состава раневой микрофлоры в динамике, определения продукции АФК с помощью люминолзависимой хемилюминисценции, концентрации оксида азота в
фагоцитах периферической крови, радиотермометрического исследования ран, лазерной допплеровскуой флоуметрии
7. Разработать и внедрить в клиническую практику эффективную
программу стимуляции заживления и профилактики гнойных
осложнений послеоперационных ран у больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.




Научная новизна
Впервые выявлена высокая антиоксидантная активность серотонина, изучено наличие аддитивного антиоксидантного влияния на свободно-радикальные реакции при использовании серотонина в сочетании с мексидолом.
Впервые в эксперименте на животных с использованием моделей
ушитой полнослойной линейной раны кожи и лапаротомной раны
передней брюшной стенки на основании объективного статистического анализа тензиометрических, морфологических и морфометрических данных выявлена выраженная ранозаживляющая активность
серотонина адипината при его внутрибрюшинном введении и особенно при его сочетании с NO-терапией раны, показан высокие
структурные и механические свойства образовавшихся рубцов.
Проведен анализ лечения 763 пациентов с послеоперационными ранами передней брюшной стенки различными методами, включающими антибиотики, мексидол, серотонин и NO-содержащие газовые
потоки. Впервые установлено, что парентеральное введение ингибиторов свободнорадикальных процессов и местное воздействие на
рану NO-СГП способствует профилактике и уменьшению гнойносептических осложнений в раннем послеоперационном периоде у
больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.
Доказано, что коррекция местного и общего гомеостаза свободнорадикальных процессов при использовании сочетаний мексидола и
6
серотонина с NO-терапией ран, проводимая по разработанной схеме
в раннем послеоперацинном периоде, оказывает противовоспалительное и прорегенеративное действие, способствует оптимизации
продукции АФК и оксида азота фагоцитами крови, активации микроциркуляции, ускорению заживления асептических ран.
 Приоритет полученных результатов по стимуляции заживления и
профилактике нагноений асептических послеоперационных ран в
неотложной абдоминальной хирургии защищен Патентом РФ
№2296577 и положительным решением о выдаче патента по заявке
№2006121110/14, полученном 28 мая 2007 г.
Практическая значимость. Полученные в работе данные позволят обосновать практическое применение новых лечебных технологий: сочетания NO-терапии с серотонином адипинатом, серотонина
адипината с антиоксидантом мексидолом, – и открывают новую перспективу их дальнейшего клинического изучения в качестве средств
стимулирующих заживление, а также в качестве средств профилактики гнойных осложнений послеоперационных ран передней стенки
живота. На основании выявленных закономерностей подобраны режимы и схемы клинического применения изученных новых эффективных лекарственных и биологически активных факторов и их сочетаний.
Основные положения, выносимые на защиту
1.
Впервые выявленная in vitro высокая антиоксидантная активность серотонина адипината и наличие аддитивного антиоксидантного влияния на свободно-радикальные реакции при использовании серотонина в сочетании с мексидолом.
2.
Серотонин адипинат при его внутрибрюшинном введении и
особенно при его сочетании с NO-терапией раны обладает выраженной ранозаживляющей активностью и способствует формированию рубцов с высокими структурными и биомеханические свойствами
3.
Парентеральное введение ингибиторов свободно-радикальных
процессов (мексидола, серотонина адипината) и местное воздействие на рану NO-содержащими газовыми потоками способствует
профилактике и уменьшению развития гнойно-септических
осложнений в раннем послеоперационном периоде у больных с
острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.
7
4.









Коррекция местного и общего гомеостаза свободнорадикальных
процессов при использовании сочетаний мексидола и серотонина
с NO-терапией ран, проводимая по разработанной схеме в раннем
послеоперационном периоде, оказывает противовоспалительное и
прорегенеративное действие, способствует оптимизации продукции АФК и оксида азота фагоцитами крови, активации микроциркуляции, ускорению заживления и профилактике нагноения послеоперационных ран.
Апробация работы
Основные положения доложены на:
II конгрессе ассоциации хирургов им.Н.И.Пирогова (23-25 сентября, 1998 г,Санкт-петербург);
Областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы экстренной хирургии» (май 2006 г., г.Видное);
IWA “International wound Association” (the 5th International Congress (1-5 марта 1990 г, Телль-Авив);
V Российском национальном конгрессе «Человек и лекарства» (2125 апреля 1998 г., Москва);
VI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарства»
(19-23 апреля 1999 г., Москва);
Научно-практической конференции «Актуальные проблемы неотложной помощи в практическом здравоохранении» (май 2006 г.,
г.Мытищи);
I Дальневосточной школе-семинаре «Острая почечная недостаточность» (6 июля 2006 г., Хабаровск);
V Международной конференции «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии» (25-26 мая
2006 г., Москва);
Совместной научной конференции кафедр Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Московского государственного медико-стоматологического
университета (27 июня, 2007г., Москва).
Внедрение результатов исследования
Полученные в результате проведённой работы данные нашли
широкое применение в хирургических отделениях Городской клинической больницы №52 г. Москвы, Городских больниц №1 и №6
г.Рыбинска, Клинической больницы скорой помощи г.Владикавказ,
8
Областной клинической больницы г.Караганда (Казахстан), Югры
Сургутская Окружная клиническая больница – Учреждение ХантыМансийского Автономного Округа.
Основные положения диссертации используются при чтении
лекций и проведении практических занятий для студентов 4-6 курсов
на кафедре факультетской хирургии №1 лечебного факультета.
Публикации по материалам диссертации
Опубликованы 18 научных работ по материалам, представляемой к защите диссертации, из них – 4 публикации в ведущих рецензируемых научных журналах из перечня ВАК РФ. Помимо выше
названного выпущено 3 монографии и 1 клиническое руководство;
оформлены 2 патента РФ.
Объём и структура диссертации.
Диссертация изложена на 260 страницах машинописного текста
и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических
рекомендаций и списка литературы, который содержит 241 источник,
из них 131 на русском языке и 110 на иностранных языках. Работа
иллюстрирована 72 рисунками, 20 таблицами и дополнена «Приложением», содержащим 40 таблиц с данными статистического анализа
количественных данных и результатов полуколичественной балльной
оценки морфологических признаков.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования
С целью разработки наиболее эффективного и патогенетически
обоснованного метода стимуляции заживления асептических ран и
профилактики их нагноения нами была проведена оценка влияния
мексидола и серотонина адипината (каждого в отдельности и в сочетании друг с другом), а также NO-содержащих газовых потоков (NOCГП), генерируемых аппаратом «Плазон», в том числе в комплексе с
вышеуказанными лекарственными средствами.
Общая характеристика экспериментального материала
Экспериментальные исследования выполнены на 156 белых
крысах-самцах линии Август с массой тела 140±15г г. В соответствии
с Европейской конвенцией по защите экспериментальных животных,
принятой в 1986 г., животные содержались в стандартных условиях
вивария, по 1 особи в клетке, получали кормление комплексным гра-
9
нулированным лабораторным кормом при постоянном доступе к воде.
Экспериментальные исследования проводились в Лаборатории
экспериментальной патоморфологии Научно-исследовательского
центра Московской медицинской академии им.И.М.Сеченова под руководством доктора медицинских наук, профессора А.Б.Шехтера.
В задачу I серии экспериментов входило проведение скриннинга по отбору оптимальных способов лечения. В качестве экспериментальной модели у 96 животных использовали модель полнослойной
ушитой линейной раны. У животных, наркотизированных внутримышечным введением 0,25 мл 10% раствора калипсола (кетамина), на
предварительно депилированной коже спины в межлопаточной области по средней линии вдоль оси тела наносили скальпелем линейный
разрез длиной 3-4 см, глубиной до собственной фасции. Рану ушивали 2-мя узловыми викриловыми швами, тщательно адаптируя кожные
края. Расстояние между швами 1,5 см. В зависимости от способа обработки линейных ран в послеоперационном периоде все животные
были распределены в 8 групп по 12 животных в каждой: 1 контрольную и 7 опытных (таблица 1).
Таблица 1.
Распределение животных по группам в I серии экспериментов
(на модели полнослойной ушитой линейной раны кожи)
Группа
Способ и средство обработки раны
I группа
Без лечения
(контрольная)
II опытная
Внутримышечное введение раствора мексидола
Внутрибрюшинное введение раствора серотонина
III опытная
адипината
Местное (подкожное введение в область раны)
IV опытная
применение серотонина
Сочетанное использование мексидола (в/м) и сеV опытная
ротонина (в/бр.)
VI опытная
Местная обработка ран NO-СГП
Сочетание местной обработки ран NO-СГП и
VII опытная
внутримышечного введения мексидола
Сочетание местной обработки ран NO-СГП и внуVIII опытная
трибрюшинного введения серотонина
Количество
животных
12
12
12
12
12
12
12
12
Для оценки эффективности использованного лечения проводили
визуальное наблюдение за течением раневого процесса (клинические
10
наблюдения), биомеханические испытания (тензиометрические исследования) сформировавшихся на 7-е сутки рубцов, которые проводили на разрывной машине Instron-6021 (Великобритания). Определяли максимальную прочность на разрыв (σ) и деформативную способность (ε) – степень удлинения при разрыве. Наряду с этим проводили гистологические и гистохимические исследования ткани рубца
и окружающей кожи. Для этого изъятые образцы фиксировали в 10%
растворе забуференного формалина и заливали в парафин. Срезы
толщиной 4-5 микрон окрашивали гематоксилином и эозином,
пикрофуксином по Ван-Гизону и серебром по Гомори для выявления
коллагеновых волокон различной степени зрелости, толуидиновым
синим для выявления кислых гликозаминогликанов (ГАГ), использовали также PAS-реакцию на гликоген и гликопротеины, и реакцию
Браше на РНК.
Для объективизации результатов морфологического исследования, кроме описания, использовали полуколичественный (балльный)
анализ. Для этого были выделены 15 морфологических признаков,
характеризующих основные воспалительные и репаративные процессы в коже и формирующихся рубцах (первые 5 групп признаков).
I. Альтерация: 1.1. Дистрофические и некротические изменения
клеток; 1.2. Деструкция коллагеновых волокон; 1.3. Незаращение
раневой щели;
II. Воспаление: 2.1. Микроциркуляторные нарушения; 2.2. Воспалительная инфильтрация; 2.3. Отёк;
III. Макрофагальная реакция;
IV. Ранние репаративные признаки: 4.1. Полнота эпителизации;
4.2. Пролиферация фибробластов; 4.3. Неоангиогенез; 4.4. Заращение раневой щели;
V. Поздние репаративные признаки: 5.1. Дифференцировка эпителия; 5.2. Фиброгенез коллагена; 5.3. Зрелость рубцовой ткани; 5.4.
Прямая форма рубца;
VI. Индекс зрелости рубца (отношение суммы пункта V к сумме
пункта IV);
VII. Морфометрические показатели: 7.1. Ширина незаращенной раневой щели; 7.2. Ширина рубца.
Ширину незаращенной раневой щели и сформированного рубца
измеряли с помощью окуляр-микрометра по 8-10 полям зрения, вычисляя среднее значение.
11
Каждый признак оценивали по пятибалльной системе: 0 - отсутствие признака; 1 - слабо выраженный признак; 2 - умеренно выраженный признак; 3 - хорошо выраженный признак; 4 - максимально
выраженный признак для данной группы опытов. Баллы признаков
отдельных групп суммировали. Кроме того, вычисляли индекс зрелости рубца (VI группа): отношение суммы поздних репаративных
признаков (V) к сумме ранних репаративных признаков (IV).
Оценку баллов проводили по каждому признаку у каждого животного в группе, а затем вычисляли средний балл. Полученные данные обрабатывали статистически.
В задачу II серии экспериментов входила сравнительная оценка
влияния наиболее эффективных (по результатам I серии экспериментов) способов обработки и лечения ушитых ран. экспериментов выполняли на модели ушитой лапаротомной раны (60 животных). Предоперационная подготовка животных аналогична указанной выше.
Кожу передней брюшной стенки по средней линии, отступя 0,5-0,8 см
от мечевидного отростка, разрезали скальпелем до собственной фасции. Далее проводили местную анестезию мышц и брюшины 0,5%
раствором ксилокаина из 4 вколов по средней линии, после чего
скальпелем разрезали мышцы передней брюшной стенки, предбрюшинную клетчатку и брюшину. Образовавшуюся рану ушивали послойно. На брюшину накладывали обвивной непрерывный шов полигликолидной нитью. Кожу ушивали одиночными швами викриловой нитью. Выполнено 5 групп экспериментов по 12 животных в
каждой (таблица 2).
Таблица 2.
Распределение животных по группам во II серии экспериментов
(на модели ушитой лапаротомной раны)
Группа
Способ и средство обработки раны
I группа
Без лечения
(контрольная)
II группа
Внутрибрюшинное введение серотонина
III группа
Местная обработка ран NO-СГП
Сочетание местной обработки ран NO-СГП и
IV группа
внутримышечного введения мексидола
Сочетание местной обработки ран NO-СГП и внуV группа
трибрюшинного введения серотонина
Количество
животных
12
12
12
12
12
Как и в I серии, оценку эффективности используемых методов
лечения ушитых лапаротомных ран проводили на основании данных
12
клинических (визуальных) наблюдений и результатов гистологических и гистохимических исследований. Последние анализировали так
же, используя полуколичественный метод балльной оценки морфологических признаков и морфометрических показателей. Выделенные в
1 серии 15 морфологических признаков были дополнены пунктом
«Деструкция мышечных волокон» (в группе признаков «Альтерация»).
В III серии экспериментов (in vitro) проводили сравнительное
изучение антиоксидантных свойств серотонина адипината, пролонгина, мексидола и их комбинации. Предпосылкой для проведения этих
исследований послужили результаты, полученные в экспериментах in
vivo и показавшие преимущество использования серотонина и его
сочетания с NO-СГП для лечения линейных ран кожи и лапаротомных ран.
Антиоксидантные свойства серотонина адипината, пролонгина и
мексидола изучали в модельной системе окисления. Использовали
хемилюминесцентную модельную систему окисления люминола,
инициированного пероксильными радикалами, генерирующимися с
постоянной скоростью, зависящей от температуры, водорастворимым
азосоединением 2,2’-азобис(2-метилпропионамидин) дигидрохлоридом – система АБАП-ЛМ (Клебанов Г.И. и соавт., 2001). Измерение
хемилюминесценции проводили на хемилюминометре ХЛМ-3
(«БИКАП», Россия). Кинетику ХЛ регистрировали и обрабатывали с
помощью интерфейса MacLab (AD Instruments, Австралия), связанного с компьютером Macintosh LCII.
Статистический анализ полученных результатов выполняли при
помощи стандартного пакета статистических программ SPSS 8.0 for
Windows. Сравнение признаков, распределение которых не соответствует нормальному закону распределения, проводили с помощью
непараметрических методов статистической оценки достоверности
отличий для двух независимых выборок по индивидуальным показателям с использованием Н-теста Краскела-Уоллиса (двусторонний
тест при критическом уровне значимости различий Р0=0,0 и Uкритерия Манна-Уитни (двусторонний тест при критическом уровне
значимости различий Р0=0,01). На основании этого теста можно сделать заключение о наличии или отсутствии различий статистических
значений изучаемых признаков во всех исследуемых группах.
Для признаков, значения которых распределены нормально,
оценку статистической значимости различий средних выполняли, ис-
13
пользуя параметрический метод однофакторного дисперсионного
анализа (ANOVA) с апостериорными сравнениями групп (значение
критического уровня значимости различий скорректировано поправкой Бонферрони).
Общая характеристика клинических наблюдений
Эффективность стимуляции заживления послеоперационных
ран и профилактики их нагноений, несмотря на этиологические, патогенетические особенности ран, сформировавшихся после грыжесечения, холецистэктомии и т.д. была проведена на 763 больных после
аппендэктомии.
Пациенты всех групп, получили медицинскую помощь в соответствии с требованиями приказа №181 руководителя департамента
здравоохранения г.Москвы от 22.04.2005г. Распределение больных по
группам в зависимости от способа оперативного вмешательства и
стимуляции их заживления представлено в таблице 3.
Таблица 3.
Распределение больных по группам
в зависимости от способа оперативного вмешательства
и стимуляции заживления послеоперационных ран
Группа
(способ
оперативного
вмешательства)
Подгруппа
1
I группа
(операция традиционным способом)
2
3
4
5
II группа
(лапароскопическая
аппендэтомия)
Всего
Способ и стимуляции заживления
послеоперационных ран
Только антибиотики
(подгруппа сравнения)
NO-СГП в режиме NO-терапии
Лечение мексидолом
Лечение серотонином
NO-терапия в сочетании
с мексидолом и серотонином
Только антибактериальная профилактика
Число
больных
100
143
150
100
100
170
763
Больные сравниваемых групп были сопоставимы по возрасту,
характеру основной патологии (острый аппендицит), характеру сопутствующей патологии, объёму и травматичности выполняемого
оперативного вмешательства, существенных различий по половому и
возрастному признакам, а также длительности заболеваний у пациентов исследуемых групп не было.
14
Всем больным проводились общеклинические и биохимические
исследования крови, а также другие лабораторные и инструментальные методы оценки как местного процесса, так и общего состояния
больных. Определяли интенсивность люминол-зависимой хемилюминесценции лейкоцитов (в условных. единицах) и концентрацию
оксида азота в фагоцитах периферической крови. Проводили бактериологические исследования по определению качественного и количественного состава раневой микрофлоры в динамике. Из инструментальных методов исследования для оценки кожной и тканевой микроциркуляции использовали радиотермометрическое исследование ран
и лазерную допплеровскую флоуметрию (ЛДФ).
Статистическая обработка результатов исследований произведена по программе Excel 2000, Statistic 5.773, методом вариационной
статистики, включая вычисление средних величин (М), стандартных
ошибок средних величин (±m). Для оценки достоверности (значимости) различий двух средних величин применяли критерий Стьюдента
(+). Приемлемым считали значимость р<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
I. Экспериментальные исследования
Как установлено наблюдениями за животными в I серии экспериментов (на модели ушитой линейной раны кожи) наилучший эффект лечения отмечен при использовании NO-СГП и их сочетаний с
мексидолом и, особенно, с серотонином. Обработка линейных ран экзогенным NO оказывает профилактическое действие, в 100% наблюдений предотвращая инфицирование ран и способствуя их заживлению первичным натяжением.
Результаты этих наблюдений были подтверждены при биомеханических испытаниях. Статистический анализ результатов позволили
установить те характеристики рубцов, которые в наибольшей степени
иллюстрируют их функциональную и физиологическую полноценность.
Так, наибольшая прочность рубца (σ), равная 0,160200 ±
0,0061233 н/мм2, отмечалась в группе VIII, где использовали обработку ран NO-СГП в сочетании с внутрибрюшинным введением раствора серотонина адипината. Для рубцов ран из этой группы также
характерна наиболее высокая деформативная способность (ε) 66,600
± 0,3823% по сравнению со всеми остальными группами, т.е. при ме-
15
ханическом напряжении они ведут себя наиболее функционально
(таблица 4, рис.1,2,3,4).
Наименее значимы биомеханические показатели рубцов ран в III
группе (местное использование серотонина): их прочность не отличается от рубцов в контрольной группе «без лечения». В других
опытных группах механические свойства рубцов выше, чем в контроле, но между собой не имеют статистически значимых различий (таблица 4, рис. 1,2,3,4,).
Известно, что биомеханические показатели (прочность и упругая пластичность) рубцовой ткани в совокупности свидетельствуют о
зрелости соединительной ткани рубца, а более конкретно – о накоплении коллагена, зрелости коллагеновых волокон и упорядоченности
их архитектоники.
Основываясь на результатах клинических наблюдений и биомеханических испытаний, можно заключить, что наилучшим эффектом
обладает комбинированная обработка ран NO-СГП в сочетании с
внутрибрюшинным введением серотонина адипината. При её использовании для лечения линейных ран через 7 суток формируются рубцы; обладающие наряду с наибольшей прочностью и наибольшей
пластичностью, а процесс заживление протекает ускоренными темпами при полном отсутствии осложнений в виде нагноения.
Морфологическое исследование, включающее в себя гистологическое, и гистохимическое изучение заживления линейных ран кожи
в совокупности со статистическим анализом морфометрических данных и полуколичественной балльной оценки подтверждает данные
тензиометрических испытаний.
Как известно, любое заживление раны при дефектах кожи или
слизистых оболочек имеет ряд стадий или фаз (А.Б.Шехтер, 1991):
 повреждение и развивающиеся в ответ на него дистрофически-некротические (альтеративные) изменения тканей;
 воспалительная реакция;
 репаративная реакция соединительной ткани (заполнение раневого дефекта);
 эпителизация, рубцевание и эволюция рубца.
16
Заживление без
осложнений,
%%
Деформативная
способность (ε),
%%, M±m
Максимальная
прочность (σ),
н/мм2, M±m
Биомеханические параметры рубцов линейных ран и процент отсутствия осложнений
в зависимости от использованного лечения
Распределение по группам в зависимости от способа лечения
Нормальная
кожа
Показатели
Таблица 4.
I группа
(контр.)
без лечения
II группа
Мексидол
(в/м)
III группа
Серотонин
(в/брюшин.)
IV группа
Серотонин
местно
V группа
Мексидол +
Серотонин
VI группа
NO-СГП
VII группа
NO-СГП +
Мексидол
VIII группа
NO-СГП +
Серотонин
1,235000
±
0,0225055
0,079606
±
0,0081790
0,095160
±
0,0047558
0,124000
±
0,0061237
0,10532
±
0,0056971
0,132400
±
0,0051145
0,130700
±
0,0096581
0,135756
±
0,0064054
0,160200
±
0,0061233
68,9
±
1,3591
38,3
±
1,3294
47,548
±
1,2967
60,500
±
1,1482
50,600
±
1,3334
62,506
±
0,8362
61,400
±
1,2252
64,208
±
0,6707
66,600
±
0,3823
60%
82,3%
91,1%
82,3%
100%
100%
100%
100%
17
Рис. 1. Сравнительная гистограмма
показателей максимальной прочности
(σ) рубцов линейных ран в зависимости от использованного лечения.
Рис. 2. Различия в значениях показателя «максимальная прочность» в зависимости от группы на примере 95%
доверительного интервала.
Рис. 3. Сравнительная гистограмма Рис. 4. Различия в значениях показапоказателей деформативной способ- теля «деформативная способность» в
ности (ε) рубцов линейных ран в за- зависимости от группы (95% ДИ).
висимости от использованного лечения.
В наших экспериментах по изучению заживления линейных ран
у крыс на 7 сутки все эти процессы находятся на разных стадиях развития в зависимости от использованных методов лечения.
В контрольной группе (без лечения) только у двух из 7 животных отмечалась полная эпителизация дефекта толстым пластом незрелого, недифференцированного на слои эпидермиса. Раневая щель
заполнена незрелой рубцовой тканью, отличается шириной и имеет
форму песочных часов. У большинства же животных раневой процесс ещё незавершен. У одного из них отмечалось заживление вторичным натяжением с формированием грануляционной ткани с вертикальными сосудами. У остальных отмечалось отсутствие завер-
18
шенной эпителизации: недифференцированный эпителий присутствует только у краёв дефекта. Ещё сохраняется раневая щель и воспалительная инфильтрация незрелой грануляционной ткани по стенкам щели. Макрофагальная реакция и пролиферация фибробластов
относительно слабые, зрелые фуксинофильные коллагеновые волокна
немногочисленны, преобладают незрелые, аргирофильные при серебрении волоконца. Присутствие кислых ГАГ также указывает на
незрелость соединительной ткани. В окружающих тканях обнаруживаются также дистрофически-некротические изменения (альтерация)
клеток дермы, некроз части мышечных волокон в слое собственных
мышц кожи, деструкция коллагеновых волокон дермы. Следует отметить, что наибольшая степень альтеративных изменений и воспалительной инфильтрации отмечалась в глубоких слоях, т.е. в области
мышечного слоя и подкожной клетчатки.
Именно этими факторами в известной мере обусловлена выявленная при тензиометрии невысокая прочность и недостаточная
упругая пластичность рубцов линейных ран в контрольной группе.
Во второй опытной группе, где в качестве лечебного фактора
использовали внутримышечное введение антиоксиданта мексидола,
полная эпителизация ран произошла не у всех животных, а у 5 из 7. У
большинства животных раневой канал на всем протяжении и на всю
глубину был заполнен грануляционной тканью и эпителизирован, хотя степень дифференцировки эпителия и зрелости грануляционной
ткани, т.е. её рубцевание, были лишь немногим выше, чем в I группе.
Сам рубец был достаточно широким и имел форму песочных часов.
По балльной оценке морфологических признаков выявлялась
тенденция к ослаблению большинства альтеративных и воспалительных признаков и к незначительному усилению части репаративных
признаков. Однако статистически значимо отличался только суммарный признак «воспаление». По морфометрическим данным – средним
значениям ширины незаращенной раневой щели и ширины рубца –
статистически значимые отличия от контроля не выявлены.
Заслуживает внимания то, что альтеративные проявления со
стороны клеток и волокон, а также воспалительные изменения
(нарушения микроциркуляции, отёк и клеточная инфильтрация) были
выражены меньше, чем в контроле. Скорее всего, это обусловлено
антиоксидантным влиянием мексидола.
В третьей группе опытов, где применяли внутрибрюшинное
введение серотонина, раневой процесс ускорялся в бόльшей степени,
19
чем во всех предыдущих группах. Это выражалось в более полной
эпителизацией раневой поверхности у всех животных без исключения и в бόльшей дифференцировке новообразованного эпидермиса,
который отличался от интактной кожи несколько бόльшей толщиной. Раневой канал был заполнен рубцовой тканью, более зрелой, чем
в вышеописанных группах. У большинства животных рубец прямой и
сравнительно узкий. Воспалительная инфильтрация тканей минимальна так же, как и альтеративные изменения. Микроциркуляция
полностью нормализована. Механизмы влияния серотонина на раневой процесс связаны, по-видимому, с участием в регуляции тонуса
сосудов, восстановлением нарушений функции гладких мышц,
нейрорегуляторных реакциях, влиянием на синтез эндогенного оксида азота и выраженной антиоксидантной активностью, как было показано в наших исследованиях, что в совокупности лежит в основе
стимуляции репаративной регенерации.
В этой группе по результатам балльной оценки морфологических признаков установлены следующие статистически значимые отличия от аналогичных показателей контроля: снижение степени выраженности всех суммарных и большинства конкретных признаков
альтерации и воспаления и рост интенсивности ранних и поздних репаративных признаков. Индекс зрелости рубцов (соотношение суммы
поздних репаративных признаков к сумме ранних репаративных признаков) статистически значимо отличается от контроля 0,601 и 0,372
балла соответственно, так же, как и ширина рубца: 0,205±0,019 мм
против 0,82±0,154 мм в контроле.
В четвертой группе опытов (местное применение серотонина) у
одного из животных рана зажила вторичным натяжением. По сравнению с внутрибрюшинным введением серотонина раневой процесс
был замедлен. Формирование рубца отставало, а признаки воспаления были выражены сильнее.
Статистически значимо увеличивались средняя ширина незаращенной раневой щели и ширина рубца. По большинству показателей не было статистически значимых отличий от контроля. Все это
связано, по-видимому, с тем, что применение серотонина путем подкожных инъекций вокруг раны замедляет репаративный процесс
вследствие возможной местной воспалительной реакции на серотонин.
В пятой группе использовано сочетание одновременного внутримышечного введения мексидола и внутрибрюшинно – серотонина.
20
Комбинированное лечение способствовало еще бόльшему ускорению
раневого заживления вследствие взаимной интеграции механизмов
действия обоих использованных лекарственных средств. Это наглядно демонстрируется не только почти полным отсутствием воспалительной инфильтрации и альтеративных изменений. Во всех случаях
полная эпителизация дефекта сочетается с законченной дифференцировкой эпидермиса и истончением его слоя, приближающегося к интактному эпителию. Сравнительно узкий рубец у большинства животных имеет достаточно зрелый характер. В нём преобладают фуксинофильные коллагеновые волокна, которые, как и клетки, имеют
преимущественно параллельное поверхности кожи расположение,
что усиливает сопротивление рубца на разрыв, повышая его прочность.
Статистическим анализом установлено, что, хотя имеет место
тенденция к увеличению числа значений большинства балльных признаков и уменьшению ширины рубца, но статистическая значимость
отличий крайне мала, что говорит о том, что сочетанное использование мексидола и серотонина практически не усиливает терапевтические эффекты последнего.
В шестой группе, где для лечения линейных ран использовали
экзогенный оксид азота (NO-содержащие газовые потоки), репаративные процессы были выражены особенно сильно по сравнению со
всеми предыдущими группами наблюдений. Воспалительная инфильтрация у большинства животных отсутствует, у остальных – минимальна. У всех животных отсутствуют нарушения микроциркуляции.
Эпителий на поверхности ран хорошо дифференцирован и мало отличается от интактного. Тонкий, ровный и узкий рубец почти у всех
крыс состоит из зрелой рубцовой ткани.
По данным статистического анализа результаты, полученные в
этой группе, статистически значимо отличаются не только от контроля почти по всем морфологическим признакам, но и от всех
предыдущих опытных групп (со II по V) преимущественно по признакам поздних репаративных проявлений, индексу зрелости и ширине рубца.
В седьмой группе при применении комбинированного лечения
NO-СГП и мексидолом как по морфологическим данным и их статистическому анализу, так и по данным биомеханических испытаний,
отличий от предыдущей (VI) группы практически не выявлено.
21
В восьмой группе, где использовано комбинированное лечение
сочетанием наружного воздействия NO-СГП и внутрибрюшинного
введения серотонина, получены результаты, по всем параметрам превышающие результаты всех предыдущих групп. У всех животных на
7-е сутки формировался прямой, узкий, «косметический» рубец.
Макроскопически он был трудно отличим от окружающей кожи. При
микроскопии также трудно было обнаружить чёткие границы между
коллагеновыми волокнами рубца и дермы прилежащей кожи. Эпителий на месте бывшей раны также практически не имел отличий от
интактного. Воспалительной инфильтрации и нарушений микроциркуляции не обнаруживалось ни у одного из семи животных.
Результаты статистического анализа балльных оценок 15 морфологических признаков, суммы признаков каждой группы, индекса
созревания рубца и морфометрических показателей ширины незаращенной раневой щели и ширины сформированного рубца представлены по каждой группе в сводной таблице 5, в которой суммированы
средние данные по всем животным во всех группах, из которых особенно отчетливо видны статистически значимые различия большинства показателей в контрольной и опытных группах.
Прежде всего, заслуживают внимания морфометрические показатели (нижние строки таблицы 5). Статистический анализ обоих
признаков проводили с применением параметрических критериев.
Наибольшая ширина незаращенной раневой щели имела место в
контрольной группе – 0,09968 ± 0,075251 мм, в 1,5 раза уже она была
в IV группе (серотонин местно) – 0,06414 ± 0,061987 мм, а минимальные размеры имела у животных во II опытной группе (внутримышечное введение «мексидола») – 0,01628 ± 0,043087 мм. Во всех остальных опытных группах признак «ширина незаращенной раневой щели» имел нулевое значение (рис.5).
Ширина сформировавшегося рубца была наибольшей в IV группе (1,16428 ± 0,693394 мм), меньше – в контрольной группе (0,82000
± 0,408891 мм) и постепенно уменьшалась в остальных опытных
группах. Наиболее узким был рубец в VIII опытной груп(сочетание
NO-СГП с серотонином) – 0,11160 ± 0,033914 мм. Весьма узкими были рубцы в группах VI (NO-СГП) – 0,12960 ± 0,026012 мм и VII (сочетание NO-СГП с мексидолом) – 0,11205 ± 0,027859 мм (рис.6).
22
Таблица 5.
Сводные данные балльной оценка морфологических признаков
и морфометрических показателей у животных по всем группам
Морфологические приIV V груп- VI груп- VII
VIII
знаки и морфометриче- I группа II группа III группа
группа
па
па
группа
группа
ские показатели
I. Альтерация (общая
6,71
4,714
2,57
4,71
1,857 0,857 1,14 0,285
сумма баллов)
1.1. Дистрофические и
некротические изменения клеток
1.2. Деструкция коллагеновых волокон
1.3. Незаращение раневой щели
II. Воспаление (общая
сумма баллов)
2.1.Микроциркуляторны
е нарушения
2.2. Воспалительная инфильтрация
2,57
2,0
1,285
1,86
1,0
0,428
0,571 0,142
2,14
1,857
1,285
1,57
0,857
0,428
0 ,571 0,142
1,86
0,857
0
1,28
0
0
6,28
4,0
2,57
5,14
1,857
0,714
0,856 0,285
2,28
1,57
0,57
1,71
0,571
0,285
0,428 0,142
2,43
1,43
1,285
2,0
1,0
0,428
0,428 0,142
2,0
1,0
2,71
0,428
2,57
1,43
2,57
0,285
2,428
0
3,0
0
0
3,285 2,714
0
0
2.3. Отёк
III. Макрофагальная
реакция
IV. Ранние репаративные признаки
4.1. Полнота эпителизации
1,57
7,57
10,42
12,285
11,14
12,0
2,14
3,0
4,0
3,28
4,0
4,0
4.2. Пролиферация фибробластов
1,71
2,43
2,285
2,71
2,14
1,571
4.3. Неоангиогенез
1,57
2,285
2,285
2,28
1,857
1,0
1,0
0,428
4.4. Заращение раневой
щели
V. Поздние репаративные признаки
5.1. Дифференцировка
эпителия
5.2. Фиброгенез коллагена
5.3. Зрелость рубцовой
ткани
2,14
2,714
3,71
2,86
4,0
4,0
4,0
4,0
2,71
5,285
7,285
6,86
8,857
13,571 13,571 15,428
1,14
1,714
2,14
1,86
2,428
3,285
3,285 3,714
1,43
2,0
2,14
2,29
2,571
3,428
3,428 3,857
0,285
1,14
2,14
1,71
2,571
3,571
3,571 3,857
0
0,428
0,857
1,0
1,285
3,285
3,285
0,372
0,479
0,601
0,61
0,732
1,255
1,274 1,538
0
0,064±
±0,003
0
0
5.4. Прямая форма рубца
Индекс созревания
рубца (соотношение
суммы пункта V к сумме
пункта IV)
VI. Морфометрические
показатели:
6.1. Ширина незаращенной раневой щели, мм
6.2. Ширина рубца, мм
0,099± 0,0002±
±0,028 ±0,00079
0,82±
±0,154
0,417±
±0,079
0,205±
±0,019
10,857 12,285 9,714
4,0
4,0
1,142 1,285
0
4,0
0
1,16± 0,196± 0,129± 0,125± 0,111±
±0,26 ±0,0025 ±0,0098 ±0,012 ±0,0128
23
Рис. 5. Сравнительная гистограмма
показателя «ширина незаращенной
раневой щели» линейных ран в зависимости от использованного лечения.
Рис. 6. Сравнительная гистограмма
показателя «ширина рубца» линейных ран в зависимости от использованного лечения.
Анализ ANOVA выявил наличие статистически значимых различий между всеми группами по обоим морфометрическим показателям.
Статистический анализ морфологических показателей (балльная
оценка) регенерирующей раны свидетельствует о степени стихания
процессов альтерации и воспаления, активности макрофагального
звена и признаков репарации эпителия и соединительной ткани. По
результатам статистического анализа морфологической картины ран
можно сказать о том, что наилучшие результаты получены в группе
VIII – при сочетании NO-терапии с внутрибрюшинным введением серотонина адипината, о чем свидетельствуют
 наименее выраженные признаки альтерации и воспаления и связанные с ними процессы воспалительной реакции;
 наиболее выражена макрофагальная реакция, часть ранних и все
поздние репаративные признаки, что показывает эффективность
ранозаживляющих свойств сочетания NO-терапии и серотонина;
 наименее выражено новообразование коллагена соединительной
ткани и неоангиогенез, поскольку на данном этапе раневого процесса
в этой группе уже начались процессы реорганизации рубцовой ткани.
Статистический анализ показателя «индекс созревания рубца»
проводили с применением параметрических критериев, поскольку в
тесте Колмогорова-Смирнова он подчиняется нормальному закону
распределения (KS = 1,166, n = 56; p = 0,132),
Наименьшим значение индекса созревания рубца было в контрольной группе – 0,3864 ± 0,07466, что в 1,5 – 1,9 раз меньше, чем в
группах II – V, в 3,3 раза меньше, чем в группах VI и VII. Значение
24
этого признака было максимальным в группе VIII и составляло 1,5936
± 0,14314, что в 4,1 раз больше, чем в контроле. Анализ ANOVA выявил наличие статистически значимых различий между всеми группами по признаку«индекс созревания рубца».
Показатель «индекс созревания рубца» свидетельствует о преобладании поздних репаративных признаков над ранними, описывая
тем самым, на какой из стадий тканевой репарации находится ранозаживление.
Во II серии экспериментов на модели ушитой лапаротомной раны изучали влияние наиболее эффективных (по результатам 1-ой серии экспериментов) способов лечения: внутрибрюшинное введение
серотонина адипината (II группа), NO-терапия (обработка ран NOсодержащими газовыми потоками – III группа) и сочетание местной
обработки ран NO-СГП с внутримышечным введением мексидола (IV
группа) или с внутрибрюшинным введением серотонина (V группа).
Способы и дозы лечебного воздействия такие же, как и в 1-ой серии
экспериментов.
По данным клинического наблюдения у животных контрольной
группы раневая щель к концу наблюдений (7 сутки) оставалась достаточно широкой и была закрыта струпом. У 3-ж животных отмечалось расхождение краев раны и наличие серозно-гнойного экссудата.
В опытных группах раневой процесс протекал более благоприятно, и
к 7 суткам наблюдалось полное заживление ран с формированием
рубца, особенно тонкого и нежного у животных V опытной группы.
Тензиометрические испытания в этой серии хотя и проводились,
но полученные результаты были весьма разноречивы и несопоставимы даже в пределах одной группы. Это обстоятельство обусловлено
сложным строением рубца лапаротомной раны, формирующегося, в
отличие от линейного кожного рубца, в пределах нескольких слоев
разнородных тканей: дермы, подкожной клетчатки, мышечного слоя
передней брюшной стенки, предбрюшинной клетчатки и брюшины.
Каждый из этих слоев имеет различные биомеханические свойства.
25
Таблица 6.
Сводные данные балльной оценки морфологических признаков и морфометрических показателей у животных с лапаротомными ранами (по всем группам )
Морфологические признаки
и морфометрические показатели
I группа
(контрольная)
II группа
серотонин
в/брюшинно
III группа
обработка
ран
NO-СГП
IV группа
NO-СГП +
мексидол
V группа
I.Альтерация(общая сумма
баллов)
10,28
4,57
3,28
3,0
1,71
1.1.Дистрофические и некротические изменения клеток
2,57
1,285
0,857
0,857
0,285
1.2.Деструкция коллагеновых
волокон
2,14
1,144
0,71
0,428
0,285
3,14
2,14
1,71
1,71
1,285
2,43
0
0
0
0
II. Воспаление (общая сумма
баллов)
8,14
4,43
2,57
1,71
0,857
2.1.Микроциркуляторные
нарушения
2,71
1,285
0,428
0,285
0
2.2. Воспалительная инфильтрация
2.3. Отек
2,71
2,71
1,57
1,285
1,142
0,714
1,57
0,857
0,285
0,142
2,29
2,0
1,71
1,86
1,14
6,71
10,0
10,71
10,285
9,0
1,43
3,57
4,0
4,0
4,0
1,86
2,0
1,57
1,43
1,0
2,0
1,43
1,14
0,857
0
1,43
3,85
4,0
4,0
4,0
3,0
10,14
12,57
12,85
15,28
0,80
3,0
3,57
3,428
3,857
1,29
2,57
3,4
3,142
3,71
0,7
2,14
2,57
3,142
4,0
0,14
2,57
3,42
3,142
3,71
0,447
1,01
1,33
1,255
1,7
0,103±0,014
0
0
0
0
0,65±0,09
0,399±0,1
1.3 Деструкция мышечных волокон
1.4.Незаращение раневой щели
III. Макрофагальная реакция
IV. Ранние репаративные
признаки (сумма баллов)
4.1. Полнота эпителизации
4.2. Пролиферация фибробластов
4.3 Неоангиогенез
4.4. Заращение раневой щели
V. Поздние репаративные
признаки (сумма баллов)
5.1. Дифференцировка эпителия
5.2. Фиброгенез коллагена
5.3. Зрелость рубцовой ткани
5.4. Прямая форма рубца
VI.Индекс созревания рубца
(отношение суммы пункта V к
сумме пункта IV)
VII Морфометрические показатели
7.1.Ширина незаращенной раневой щели
7.2. Ширина рубца
0,235±0,046 0,220±0,008 0,123±0,01
26
Результаты морфологического изучения показали, что заживление лапаротомных ран имеет свои особенности и отличается от заживления полнослойных линейных ран кожи. Каждый слой раневой
стенки заживает с разной скоростью, а в строении рубца можно выделить несколько слоев: 1 – поверхностный (дермальный); 2 – средний – в подкожной клетчатке и мышцах и 3 – глубокий – в предбрюшинной клетчатке и брюшине. При этом наиболее широким является средний слой, т.к. при нанесении разреза в мышцах развиваются некротические процессы, из-за чего там дольше остаются воспалительные проявления, а замещение травмированных тканей соединительной тканью рубца требует большего времени.
Результаты статистического анализа балльных оценок 16 морфологических признаков, суммы признаков каждой группы аналогично Iсерии экспериментов представлены по каждой группе в сводной таблице 6, в которой суммированы средние данные по всем животным во всех группах.
В I (контрольной) группе (без лечения) некротические и дистрофические процессы, микроциркуляторные нарушения и воспалительая инфильтрация к 7 суткам как в дермальном, так и особенно в
среднем слое, ещё достаточно выражены. Раневая щель заращена соединительной тканью не полностью, грануляционная ткань не везде
фиброзирована, а эпителизация дефекта неполная. У части животных
рана заживает вторичным натяжением с образованием широкой полосы незрелой грануляционной ткани.
Во II опытной группе (внутрибрюшинное введение серотонина)
только у одного из 12 животных рубец был эпителизирован не полностью и покрыт тонким струпом. У других животных наблюдалась
полная эпителизация раневого дефекта. Раневая щель заполнена соединительной тканью разной степени зрелости. Наименее зрелой она
остается в среднем слое, там же отмечается и наибольшая ширина
рубца. В целом по данным статистического анализа балльных и морфометрических показателей отмечалось достоверное снижение всех
признаков альтерации (4,57 балла против 10,28 балла в контроле),
воспалительных и микроциркуляторных признаков (4.43 против 8,14
баллов). Ранние репаративные признаки усиливались от 6,71 до 1ё0,0
баллов. Особенно возрастали поздние репаративные признаки (дифференцировка эпителия, фиброгенез коллагена, зрелость рубцовой
ткани) – 10,14 балла против 3,0 в контроле. Морфометрический показатель «ширина» рубца снизился 0т 0,65±0,09 до 0,39±0,1 мм. Индекс
27
созревания рубца повысился почти вдвое и составил 1,01 против
0,447 балла в контроле.
В III группе (обработка ран NO-СГП) продолжалась тенденция к
снижению альтеративных и воспалительных признаков. Сумма баллов ранних репаративных признаков не менялась, а поздних – увеличилась до 12,58 баллов, так же, как и индекс созревания рубца – 1,33.
У всех животных раневой дефект был эпителизирован, а раневая
щель заполнена рубцовой тканью, более зрелой во всех слоях, чем в
контроле и во II группе. Сам рубец был более тонкий – 0,233±0,046
мм. Все это в целом свидетельствует об усилении репаративного эффекта при использовании NO-терапии лапаротомных ран.
В IV опытной группе (сочетание местной обработки ран NOСГП с внутримышечным введением мексидола) по подавляющему
большинству морфологических и морфометрических показателей
статистически значимых отличий от группы III не выявлено. Исключение составили лишь воспалительные признаки: общая сумма баллов снизилась до 1,71 против 2,57 в III группе, что связано, повидимому, с антиоксидантным воздействием мексидола.
В V опытной группе (сочетание местной обработки ран NOСГП с внутрибрюшинным введением серотонина адипината) по
балльной оценке морфологических признаков и морфометрических
показателей были получены наибольшие позитивные результаты.
Значительно снижались признаки альтерации (до 1,71), признаки воспаления уменьшились в 2-4 раза по сравнению с другими опытными
группами и в 9 раз по сравнению с контролем. Поздние репаративные
признаки существенно возрастали (до 15,28 баллов), соответственно
увеличивался и индекс созревания рубца – до 1,7 баллов – наивысший показатель во всех опытных группах. Рубец имел наименьшую
ширину (0,123±0,01 мм) и был в 2-3 раза уже, чем в других опытных
группах.
Таким образом, морфологические показатели заживающей лапаротомной раны свидетельствуют о степени стихания процессов альтерации в соединительной и мышечной ткани, воспаления, активности макрофагального звена и признаков репарации эпителия и соединительной ткани. По результатам статистического анализа морфологической картины ран можно сказать о том, что в V группе были:
 наименее выражены признаки альтерации и воспаления в силу
стихания начальных процессов воспалительной реакции;
28
 наименее выражена макрофагальная реакция, пик которой приходился на более ранние сроки, часть ранних репаративных признаков, и наиболее выражены все поздние репаративные признаки, так
как воспаление на момент 7-х суток для группы V уже сместилось
в сторону последней фазы заживления, что показывает эффективность синергического воздействия ранозаживляющих свойств сочетания NO-терапии и серотонина;
 наиболее выражено образование коллагена соединительной ткани
и дифференцировка эпителия, поскольку на данном этапе раневого
процесса в последней опытной группе уже начались процессы реорганизации рубцовой ткани и полная эпителизация ран.
Таким образом, при сравнительном изучении заживления и рубцевания полнослойных ушитых линейных ран кожи и лапаротомных
ран в эксперименте при воздействии лекарственных и биологически
активных лечебных факторов установлено следующие факты.
Внутримышечное введение антиоксиданта «мексидол» снижает
частоту нагноений линейных ран, незначительно увеличивает прочность и деформативную способность рубцов; из морфологических
показателей статистически значимо уменьшение лишь признаков
«воспалительная инфильтрация», «макрофагальная реакция» и «ширина незаращённой раневой щели».
Серотонин оказывает заметное профилактическое действие,
препятствуя развитию нагноений, а по данным тензиометрических
испытаний ещё больше повышает прочность и деформативную способность рубцовой ткани, формируя более зрелый рубец; а также статистически значимо уменьшает морфологические признаки альтерации и воспаления, усиливает реакцию макрофагов и такие ранние и
поздние репаративные признаки, как «пролиферация фибробластов»,
«дифференцировка эпителия», «фиброгенез коллагена» и «зрелость
рубцовой ткани». Сочетанное использование серотонина и «мексидола» в ещё большей степени усиливает все эти показатели.
Использование экзогенного оксида азота (NO-терапия) на 100%
исключает нагноение ран, значительно ускоряет рубцевание, улучшая
биомеханические параметры (прочность и деформативную способность) рубцовой ткани, значительно уменьшает ширину рубца; статистически значимо по сравнению с контролем и предшествующими
опытными группами уменьшает выраженность альтеративных и воспалительных признаков, особенно микроциркуляторных нарушений,
29
усиливает проявления как ранних, так и поздних репаративных признаков.
Сочетание NO-терапии с «мексидолом» незначительно улучшает показатели заживления и качество рубца, однако, усиливая его деформативную способность.
Лучшие результаты получены при сочетании местной NOтерапии и внутрибрюшинного введения серотонина. Синергическое
воздействие экзогенного оксида азота и серотонина привело к формированию очень узкого, прямого («косметичного») рубца с самыми
высокими прочностными и деформативными свойствами; заметно
снижаются проявления альтеративных и воспалительных признаков и
более выражены, чем во всех сравниваемых группах, поздние репаративные признаки при снижении ранних, что статистически значимо
свидетельствует об ускорении перехода раневого процесса от репаративной фазы к фазе рубцевания.
Важные и новые результаты, которые были получены в эксперименте на животных при заживлении линейных ран кожи и лапаротомных ран передней брюшной стенки, показавшие активную роль
серотонина в репаративных процессах, побудили нас провести in vitro
III серию экспериментов по изучению неизвестных ранее антиоксидантных свойств серотонина адипината. Тем более, что механизмы
влияния серотонина на раневой процесс ещё далеко не изучены. В
наших исследованиях антиоксидантные свойства серотонина изучены
в сравнении с антиоксидантами мексидолом и пролонгином.
В качестве модельной системы для исследования антиоксидантных свойств серотонина адипината, пролонгина, мексидола и их комбинации мы использовали водную гомогенную систему на основе
2,2’-азобис(2-метилпропионамидин) дигидрохлорида (АБАП). В данной модельной системе происходит термоиндуцированная деградация АБАП в водной среде с образованием пероксильных радикалов
(RO2), которые взаимодействуют с люминолом, приводя к его окислению с образованием хемилюминесценции (ХЛ).
Результаты исследования свидетельствуют о том, что серотонин
обладает наибольшей антиоксидантной активностью, которая сопоставима с активностью таких известных перехватчиков пероксильных
радикалов, как тролокс и дигидрокверцитин. Причем у серотонина
антиоксидантная активность в 1,5 раза выше, чем у троллокса и в 1,6
раза выше, чем у дигидрокверцитина. У пролонгина в данной системе
эффект оказался в 220 раз ниже, чем у серотонина. Такое ослабление
30
действия пролонгина (по сравнению с серотонином) можно объяснить тем, что в его состав входят такие нерастворимы в воде компоненты, как бета-каротин и Витами Е, действие которых проявляется в
основном на гидрофобные липидные радикалы. Антиоксидантная активность мексидола так же была выражена слабее, чем у серотонина
(рис.7).
16
SPM
12
SP
t, мин
SM
8
S
PM
P
4
K
0
M
e t
e t
e t
e t
Рис. 7. Латентный период ХЛ в системе АБАП-ЛМ без (K) и в присутствии серотонина адипината (S), пролонгина (P), мексидола (М) и их смесей (SP – серотонина адипинат и пролонгин, SM – серотонина адипинат и мексидол, PM –
пролонгин и мексидол, SPM – серотонина адипинат, пролонгин и мексидол).
При исследовании антиоксидантной активности серотонина
адипината, пролонгина и мексидола при их совместном действии, обнаружено, что в смеси серотонина адипината и мексидола, а также в
тройной смеси (серотонин адипинат, пролонгин и мексидол) наблюдается эффект усиления активности по сравнению с действием отдельных компонентов (рис.7).
Все это в совокупности свидетельствует о том, что ранозаживляющее действие серотонина адипината и его сочетаний с другими
лекарственными препаратами обусловлено наряду с другими свойствами препарата также и его мощным антиоксидантным воздействием.
31
II. Клинические исследования
Во второй части работы эффективность стимуляции заживления
послеоперационных ран и профилактики их нагноений с использованием разработанных в эксперименте способов была изучена у 763
больных, перенесших операцию аппендэктомии.
Проведенные клинические исследования показали, что применение по разработанной схеме серотонина адипината, мексидола и
экзогенного оксида азота для стимуляции заживления и профилактики нарушений заживления асептических послеоперационных ран,
сформировавшихся на передней брюшной стенке после аппендэктомии, высоко эффективно и патогенетически обосновано. Серотонин и
мексидол, в сочетании с комбинированным воздействием на рану
NO-содержащих газовых потоков (NO-СГП) ускоряет их заживление,
уменьшает ширину рубца по сравнению с группами больных, леченных антибиотиками, мексидолом, серотонином и газовыми потоками
(NO-СГП) в отдельности. У больных, лечение которых проводили с
использованием по схеме серотонина, мексидола и газовыми потоками (NO-CГП) наступало более быстрое, чем в контроле (в группе
больных, леченных антибиотиками), исчезновение гиперемии и отёка
в области раны – в среднем на 1,5±0,9 сутки. В то же время, нарушения заживления ран в виде их нагноения в этой группе больных не
наблюдалось. Послеоперационный рубец был мягким, узким (0,8±0,2
мм), эластичным.
Результаты радиометрических измерений ран у больных, у которых проводилась стимуляция заживления ран и профилактика их
нагноений только антибиотиками, после пика подъёма температуры
на вторые сутки и до 4-5 устойчиво держалась (p<0,01) на более высоких цифрах, чем в остальных группах (рис.8). У больных, в лечение
которых были включены серотонин адипинат, мексидол и NOтерапия повышение температуры в области раны до 3 суток отмечено
у 2 больных. На 5 сутки асимметрия температуры в области послеоперационной раны у больных первых трёх групп по сравнению с
контролем была в среднем по 0,8±0,2°С, а в основной группе пациентов, леченных мексидолом + серотонином адипинатом + NO-СГП потоками уже на 2 сутки составила 0,6±0,2°С.
32
1,4
1,2
Рис. 8. Результаты радиотермометрии ран у пациетнтов
опытных и контрольной
групп в динамике
1
0,8
I группа (контроль)
II группа – обработка ран NO-СГП
III группа – мексидол в/м
IV группа серотонин в/в
V группа – сочетание NO-терапии
с серотонином и мексидолом
0,6
0,4
0,2
0
I группа II группа
III группа
5-е сутки
2-е сутки
IV группа
V группа
Сроки пребывания в стационаре основной группы больных составили 5,4±1,0 суток. Больные контрольной группы выписывались
на 2 суток позже, в среднем на 7,5±0,6 суток (p<0,02).
Послеоперационные осложнения в виде нагноения ран, возникшие в раннем послеоперационном периоде в контрольной группе, где
стимуляция заживления и профилактика нагноений проводилась антибиотиками, наблюдались в 16%, в группе II (мексидол) – 1,3%, в
группе III (серотонин) – 2%, в группе IV (NO-СГП) – 0,7%, в V группе при комбинации трёх факторов воздействия на раневой процесс
(мексидол, серотонин и NO-СГП) ни в одном случае развития нагноения не происходило. Осложнение раневого процесса в виде инфильтрата брюшной полости развивалось в 4% случаев в контрольной
группе, а в опытных – в 2% во II группе, по 1% в III и IV группах. В V
группе таких осложнений не наблюдалось (рис.9).
33
20%
18%
Рис. 9. Развитие гнойносептических осложнений у
пациентов
наблюдаемых
групп
16%
14%
12%
I группа (контроль)
II группа – обработка ран NO-СГП
III группа – мексидол в/м
IV группа серотонин в/в
V группа – сочетание NO-терапии
с серотонином и мексидолом
VI группа – лапароскопическая аппендэктомия
10%
8%
6%
4%
2%
0%
I группа
II группа
III группа
IV группа
V группа
VI группа
Интересно отметить, что в группе больных, у которых производилась лапароскопическая аппендэктомия и которым профилактика
нагноений ран проводилась только антибиотиками осложнения в виде
нагноения послеоперационной раны развивался в 1,8% случаев, а
инфильтрат брюшной полости наблюдался в 2,85% случаев.
У больных основной группы на 7 сутки отмечалось снижение
количества лейкоцитов в крови до 6,54±0,27*109/л (p<0,01). У больных, у которых наступало нагноение ран, независимо от метода стимуляции заживления ран, уровень лейкоцитов в это время составил
7,7±0,61*109/л (p<0,01).
Количество лейкоцитов как на третьи, так и на седьмые сутки
после операции и их процентное содержание соответственно равнялось до 4,3±0,5% (p<0,02) и 4,0±0,5% (p<0,05). К 7 суткам данный показатель не выходил за пределы физиологической нормы.
В результате исследований по определению средних значений
интенсивности люминол-зависимой хемилюминисценции и концентрации оксида азота в фагоцитах периферической крови в процессе
стимуляции заживления ран было установлено, что в группе больных,
где профилактика нагноений ран проводилась традиционным методом, уровень продукции АФК, за исключением 5 суток лечения ран,
изменялся незначительно. В группе больных, раны которых подвергали воздействию NO-СГП в сочетании с серотонином и мексидолом,
интенсивность ЛХЛ фагоцитов крови, во-первых оказалась выше по
отношению к группе больных, профилактика нагноений которых
34
проводилась антибиотиками и, во-вторых, проявилась тенденция к
увеличению продукции АФК по мере течения раневого процесса и
обработки ран NO-СГП. Так интенсивность ЛХЛ фагоцитов периферической крови к 10 суткам наблюдения и терапевтического воздействия по предложенной схеме увеличилась в 2 раза (рис.10).
Изучение концентрации оксида азота, синтезированного фагоцитами периферической крови больных, показало, что в процессе
стимуляции заживления ран NO-СГП в сочетании с парентеральным
введением серотонина и мексидола к 5 суткам наблюдения продукция
NO увеличивалась в 2 раза. В случае определения функциональной
активности фагоцитов установлено что, локальное воздействие на
линейные послеоперационные раны NO-СГП в сочетании с парентеральным введением серотонина и мексидола, находит своё отражение
в увеличении продукции NO фагоцитами периферической крови
(рис.11).
5
4,5
4
3,5
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
1 сут.
3 сут.
5 сут.
Основная группа
7 сут.
10 сут.
Контрольная группа
Рис.10. Интенсивность люминол-зависимой хемилюминисценции
в фагоцитах периферической крови (усл.ед.) в динамике
35
12
10
8
6
4
2
0
1 сут.
3 сут.
5 сут.
Основ ная группа
7 сут.
10 сут.
Контрольная группа
Рис.11. Концентрация оксида азота в фагоцитах
периферической крови (мкМ) в динамике
Таким образом, на основании полученных результатов можно
сделать следующий вывод: локальное воздействие NO-СГП на поверхность ран вызвало активацию продукции фагоцитами периферической крови АФК и оксида азота, что, по-видимому, приводит к
увеличению продукции цитокинов и факторов роста, снижению
асимметрии температуры в области раны и улучшению микроциркуляции крови. В конечном итоге это обуславливает ускорению заживления ран в клинике.
Данные, полученные с применением компьютеризированного
метода лазерной допплеровской флоуметрии, свидетельствуют о выраженном противовоспалительном действии комбинации препаратов
серотонина, мексидола и одновременного воздействия на рану плазменными потоками в режиме NO-терапии.
Микробиологические исследования раневого отделяемого ран в
случае их нарушения показали, что при проведении традиционной
профилактики антибиотиками отмечалось снижение содержания бактерий в тканях раны в различной степени в зависимости от лекарственного препарата от 106 до 104. На вторые сутки после лечения
нагноившихся послеоперационных ран традиционными методами
(антибиотиками) содержание микрофлоры было высоким 104-105 в
среднем 3*105±2200, а в последующие дни количество бактерий в 1г
ткани раны медленно снижалось. На 3-4 день ещё оставалось на
уровне 103-104 микробных тел на 1г ткани, на 5-6 сутки эти цифры
36
уменьшались до 102-103 в 1г ткани. В это время раны обрабатывались
NO-СГП, ушивались отдельными викриловыми швами, а рана последующие 3 суток обрабатывалась NO-СГП.
В целом анализ проведённых исследований позволяет утверждать, что комплексная стимуляция в раннем послеоперационном
периоде заживления и профилактика нагноений послеоперационных
асептических ран, сформировавшихся после аппендэктомии, серотонином, мексидолом и экзогенным оксидом азота оказывает противовоспалительное действие. Кроме того это воздействие влияет на
стенку нутритивного и посткапиллярного звеньев микроциркуляторного русла тканей, что способствует активации микроциркуляции,
ускоряет течение репаративных процессов в ране, стимулирует их
заживление, уменьшает риск развития гнойно-воспалительных
осложнений, способствует формированию эластичного рубца с хорошим косметическим эффектом.
В профилактике нагноений послеоперационных асептических
ран наряду с медикаментозными и физическими средствами важное
значение имеет применение малоинвазивных видеолапароскопических вмешательств.
Разработанный в эксперименте и апробированный в клинике метод стимуляции заживления и профилактики нагноений ран путем их
обработки NO-содержащими газовыми потоками в сочетании с парентеральным введением мексидола и серотонина адипината высоко
эффективен, патогенетически обоснован и может быть рекомендован
в широкую клиническую практику.
37
1.
2.
3.
4.
5.
6.
ВЫВОДЫ
Разработанный в эксперименте, патогенетически обоснованный и
апробированный в клинике метод стимуляции заживления и профилактики нагноений ран путем их обработки NO-содержащими
газовыми потоками в сочетании с парентеральным введением
мексидола и серотонина адипината высоко эффективен, и может
быть рекомендован в широкую клиническую практику.
Впервые в опытах in vitro выявлена высокая антиоксидантная активность серотонина адипината, превышающая активность мексидола и пролонгина. Показано наличие аддитивного антиоксидантного влияния на свободно-радикальные реакции при использовании сочетаний серотонина с мексидолом.
В эксперименте на животных с использованием моделей ушитой
полнослойной линейной раны кожи и лапаротомной раны передней брюшной стенки на основании объективного статистического
анализа тензиометрических, гистологических, гистохимических и
морфометрических данных выявлена выраженная ранозаживляющая активность серотонина адипината при его внутрибрюшинном введении. Местное использование серотонина путём подкожного обкалывания области раны ухудшает процессы заживления.
Ранозаживляющая активность серотонина усиливается при его
сочетании с внутримышечным введением мексидола и резко возрастает при сочетании с экзогенным оксидом азота (NO-терапия
ран).
Сочетание серотонина с NO-терапией в наибольшей степени оказывает профилактическое действие на кожные и лапаротомные
раны, предотвращая инфицирование, способствуя их заживлению
первичным натяжением, усиливая прочность рубца и его деформативную способность (пластичность).
Морфологическое и морфометрическое изучение показало, что
при воздействии серотонина, NO-терапии и, особенно, при их сочетании заметно снижаются дистрофические и воспалительные
процессы, в том числе и нарушения микроциркуляции, в тканях
раны, ускоряются и усиливаются репаративные процессы (пролиферация фибробластов, неоангиогенез, продукция коллагена,
созревание рубца, эпителизация раневого дефекта), что статистически значимо свидетельствует об ускорении перехода раневого
38
7.
8.
9.
10.
процесса в стадию рубцевания с формированием очень тонкого
«косметичного» рубца.
Анализ лечения 763 пациентов с послеоперационными ранами
передней брюшной стенки показал, что парентеральное введение
серотонина и мексидола в сочетании с NO-терапией способствует
более быстрому заживлению ран и профилактике гнойных
осложнений в раннем послеоперационном периоде.
Коррекция общего и местного гомеостаза свободно-радикальных
процессов при комбинированном лечении послеоперационных
ран оказывает противовоспалительное и прорегенераторное действие, способствует снижению лейкоцитоза, оптимизации продукции АФК и оксида азота лейкоцитами крови.
Лазерная допплеровская флоуметрия и радиотермометрия показали нормализацию микроциркуляции при комбинированном (серотонин, мексидил и NO-СГП) лечении ран, а микробиологическими исследовании выявлено снижение высеваемости гноеродной микрофлоры в раневом отделяемом в процессе.
В профилактике нагноений послеоперационных асептических ран
наряду с медикаментозными и физическими средствами важное
значение имеет применение малоинвазивных видеолапароскопических вмешательств.
39
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Разработанный в эксперименте и апробированный в клинике метод стимуляции заживления и профилактики нагноений ран путем их
обработки NO содержащими газовыми потоками в сочетании с парентеральным введением мексидола и серотонина адипината высоко
эффективен, патогенетически обоснован и может быть рекомендован
в широкую клиническую практику.
Для стимуляции заживления обработку послеоперационных ран
NO-содержащими газовыми потоками (NO-СГП) в режиме NOтерапии (ежедневно в течение 4 суток, t° газового потока 38°С, дистанция 5см, экспозиция 45сек; содержание NO – 500 ppm) следует
проводить начиная со следующих суток после операции. Так же целесообразно у этих же больных проводить лечение мексидолом (по
2мл 1% раствора мексидола внутримышечно в течение 4 суток) и серотонином адипинатом (по 5мл 0,1% раствора серотонина, разведённого в 5мл 0,25% раствора новокаина внутривенно в течение 4 суток).
Предложенный метод профилактики не должен противопоставляться, но дополняет антибактериальную терапию.
40
Список работ опубликованных по теме диссертации
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Накопление гентамицина в воспалённых тканях при перитоните в
условиях введения препарата в форме наночастиц / Ермекбаева
Б.А., Шерстов А.Ю., Ширинский В.Г., Гельперина С.Э. // V Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» / Тезисы
докладов (21-25 апреля 1998г). -С.564.
Антибиотикопрофилактика в абдоминальной хирургии по новой
схеме / В.В._Енкулев, Р.Д. Паикидзе, Б.В. Цхай, В.Г. Ширинский,
А.Б. Абишева, С.В. Лохвицкий // VI Российский национальный
конгресс «Человек и лекарство» / Тезисы докладов (19-23 апреля
1999г). -С.406.
Антибиотики, связанные с наночастицами, проявляют хороший эффект на экспериментальных моделях гнойной инфекции / А.К. Аманбаева, Б.А. Ермекбаева, В.Г. Ширинский, С.Э.
Гальперина, А.Е. Гуляев // International Journal on Immunorehabilitation –May 1999. –N.12. –C.43.
Новый вариант антибиотикопрофилактики в экстренной хирургии брюшной полости / Б.А. Ермекбаева, В.В. Енкулев,
А.Б. Абишева, В.Г. Ширинский // International Journal on Immunorehabilitation –May 1999. –N.12.
Монография //Антибиотикопрофилактика и антибиотикотерапия в клинике / под ред. А.Е._Гуляева, С.В. Лохвицкого.
Основные принципы профилактического применения химиотерапевтических препаратов в хирургии / Лохвицкий С.В.,
Жаналина Б.С., Енкулев В.В., Ширинский В.Г. (ISBN 9965438-58-7) –Караганда. -2000. -С.61-80.
Клиническое руководство /Антимикробная профилактика в
хирургии / А.Е. Гуляев, С.В. Лохвицкий, В.Г._Ширинский // Москва: Триада-Х. -2003. -126с.
Профилактика гнойно-некротических осложнений у больных
сахарным диабетом II типа после ампутации бедра / О.Э. Луцевич, В.Г. Михайлов, М.П. Толстых, В.Г. Ширинский, И.Ю.
Кулешов, Е.В. Лебедьков, Д.В. Кривихин // Лазерная медицина –Т.10. –Вып.1. -2006г. –С.25-31.
Молекулярно-клеточные механизмы лазерной и антиоксидантной коррекции заживления ран / М.П. Толстых, П.И.
Толстых, В.Г. Ширинский, Б.А. Ахмедов, Ю.В._Бехер, И.Ю.
41
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Кулешов, С.В. Будневский, В.И. Гаджиев // Лазерная медицина –Т.10. –Вып.2. -2006г. –С.40-47.
Новый способ лечения длительно не заживающих ран и трофических язв / А.В._Гейниц, О.Э. Луцевич, М.П. Толстых, В.Г. Ширинский // Актуальные вопросы клинической медицины / Сборник научных трудов, посвящённый 50-летию ГКБ№52 Департамента здравоохранения г.Москвы. –Москва. -С.124-128.
Комплексная программа профилактики гнойно-некротических
осложнений у больных с ишемической формой диабетической
стопы, осложнённой гангреной / О.Э. Луцевич, М.П. Толстых,
В.Г. Ширинский, И.Ю. Кулешов // Актуальные вопросы клинической медицины / Сборник научных трудов, посвящённый 50летию ГКБ№52 Департамента здравоохранения г.Москвы. –
Москва. -С.159-166.
Мексидол, серотонин и NO-содержащие газовые потоки в профилактике нагноений и стимуляции заживления послеоперационных
экспериментальных ран / О.Э. _Луцевич, К.Э. Миронов, М.Ю.
Лебедева, В.Г. Ширинский, Д.В. Кривихин, Ю.В. Климов,
А.П.Симоненков, А.Б. Шехтер // Альманах клинической медицины / Актуальные вопросы экстренной хирургии. –Москва. –2006.
–Том XI. –С.86-89.
Теоретическое обоснование применения серотонина в клинической практике / М.П._Толстых, С.В. Будневский, А.И.Гаджиев,
Ширинский В.Г., Авагян А.А., Галлямов Э.А., Климов Ю.В., Шин
Ф.Е., Прусов Е.В., Симоненков А.П., Медышева Е.О. // Альманах
клинической медицины / Актуальные вопросы экстренной хирургии. –Москва. –2006. –Том XI. –С.133-138.
Снижение рисков оперативного вмешательства и улучшение результатов лечения в хирургии за последние 15-20 лет / М.П. Толстых, Э.А. Галлямов, В.Г. Ширинский, Д.В. Кривихин, Ю.В.
Климов, М.Ю. Лебедева // Альманах клинической медицины /
Актуальные вопросы экстренной хирургии. –Москва. –2006. –Том
XI. –С.138-141.
Антиоксидантные свойства серотонина адипината, пролонгина,
мексидола и их комбинации в экстренной хирургии / В.Г. Ширинский, О.Б. Любицкий, С.Е. Ильина, Ю.В. Климов, М.Ю. Лебедева, Д.В. Кривихин, И.Ю. Кулешов // Альманах клинической
медицины / Актуальные вопросы экстренной хирургии. –Москва.
–2006. –Том XI. –С.170-172.
42
15. Морфология раневого процесса / О.Э.Луцевич, М.П. Толстых,
В.Г. Ширинский, Б.А.Ахмедов, К.Э. Миронов, А.И. Гаджиев //
Актуальные проблемы неотложной помощи в практическом здравоохранении (Сборник научных работ). -Мытищи: УПЦ «Талант». -2006. -Том XII. –С.73-80.
16. Сравнительная оценка стимулирующего влияния различных лекарственных и биологически активных средств на заживление
линейных ран в эксперименте / О.Э. Луцевич, В.Г. Ширинский,
Т.Г. Руденко, А.Б. Шехтер, М.П. Толстых, Б.А. Ахмедов, К.Э.
Миронов, М.Ю. Лебедева // Актуальные проблемы неотложной
помощи в практическом здравоохранении (Сборник научных работ). -Мытищи: УПЦ «Талант». -2006. -Том XII.–С.84-89.
17. Регуляция свободнорадикальных реакций в раневом процессе /
О.Э. Луцевич, В.Г. Ширинский, М.П. Толстых, К.Э. Миронов,
Б.А. Ахмедов, А.И. Гаджиев // Актуальные проблемы неотложной
помощи в практическом здравоохранении (Сборник научных работ). -Мытищи: УПЦ «Талант». -2006. -Том XII. –С.89-94.
18. Исследование антиоксидантной активности полиантиоксидантного комплексного препарата ADF37 в модельных системах хемилюминесценции / М.П. Толстых, Ю.В.Бехер, И.Ю. Кулешов, Б.А.
Ахмедов, В.Г. Ширинский, Н.И. Ибрагимов, Ю.В. Климов // Актуальные проблемы неотложной помощи в практическом здравоохранении (Сборник научных работ). -Мытищи: УПЦ «Талант». 2006. -Том XII. –С.152-156.
19. Регуляция воспаления и регенерации с помощью антиоксидантов
и низкоинтенсивного лазерного излучения (обзор литературы) /
М.П. Толстых, В.Г. Ширинский, Б.А. Ахмедов, С.В. Будневский,
Н.И.Ибрагимов // Актуальные проблемы неотложной помощи в
практическом здравоохранении (Сборник научных работ). Мытищи: УПЦ «Талант». -2006. -Том XII. –С.157-163.
20. Цитокиновая регуляция заживления ран / М.П. Толстых, В.Г.
Ширинский, А.И. Гаджиев, К.Э.Миронов, С.В. Будневский, Н.И.
Ибрагимов // Актуальные проблемы неотложной помощи в практическом здравоохранении (Сборник научных работ). -Мытищи:
УПЦ «Талант». -2006. -Том XII. –С.163-165.
21. Монография /Теоретические и практические аспекты заживления ран / М.П. Толстых, О.Э.Луцевич, В.Г. Ширинский,
Е.О. Медушева, Е.А. Крамаренко, Д.В. Кривихин // -М.: Дипак. -2007. -96с.
43
22. Монография /Стимуляция заживления и профилактика
нагноений послеоперационных ран / М.П. Толстых, В.А. Дербенёв, Ю.В. Бехер, В.Г. Ширинский, В.А. Крамаренко // -М.:
Дипак. -2007. -96с.
СПИСОК ПАТЕНТОВ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ
1. Патент РФ №2296577 от 10.04.2007г «Способ профилактики
нарушений заживления ран в раннем послеоперационном периоде»
2. Положительное решение о выдаче патента от 28.05.2007г по
заявке №2006121110/14 «Способ профилактики
гнойносептических осложнений в послеоперационной ране».