Повреждения органа зрения
advertisement
ПОВРЕЖДЕНИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ Профилактика повреждений органа зрения, изучение раневого процесса в глазу при проникающих повреждениях и контузиях глазного яблока, а также при его ожогах — актуальнейшие проблемы офтальмологии. Всякая травма представляет большую опасность для глаза. Около 20% глазных заболеваний составляют травмы органа зрения. Повреждения органа зрения — причина односторонней слепоты в 50% и двусторонней — в 20% случаев. Самое печальное в проблеме глазного травматизма состоит в том, что в подавляющем большинстве случаев повреждений органа зрения можно избежать. Травма органа зрения ничем не оправдывается, требуется лишь одно — неукоснительное соблюдение правил техники безопасности и выполнение санитарно-гигиенических норм в производственных помещениях. Повреждения органа зрения, как, впрочем, и других органов, могли бы быть вычеркнуты из жизни человека, как и войны из жизни человеческого общества. Огромное значение для профилактики повреждений органа зрения имеет индивидуальная защита глаз с помощью всевозможных защитных очков и масок и т. п. По характеру травмы органа зрения можно разделить на промышленные, сельскохозяйственные, бы то вые, детские. Особо выделяются боевые травмы. Для каждого вида существуют присущие ему особенности. Промышленные повреждения— это, как правило, повреждения глаз осколками металла, стружкой. В связи с широким внедрением техники в сельское хозяйство повреждения приобрели многие черты промышленных, однако встречаются и сугубо специфические травмы (удар рогом коровы, клювом петуха, захлестывание кнутом и т. д.). Бытовые травмы по характеру разнообразны: прокол глаза иглой, шилом, ножницами, ножом, стеклом, палкой и т. д. Нередко бытовые травмы загрязнены, обширны. Свои особенности имеют детские травмы. Они связаны, как правило, с шалостью и опасными играми (стрельба из лука, рогатки, чижики, различного вида запалы и пр.). В школах возможны травмы во время занятий по приобретению трудовых навыков. В нашей стране большое внимание уделяется профилактике повреждений органа зрения у детей. Борьба с детским травматизмом является обязательной не только для родителей и учителей, но и для всех общественных организаций. Боевые травмы глаза в современных войнах отличаются огромной разрушительной силой и множественными осколками, особенно минными. Повреждения глаз сочетается с травмой лица и других частей тела. Высок показатель проникающих ранений глаза амагнитными осколками. Все разнообразные травмы, которые могут быть представлены различными жизненными ситуациями, трудно уложить в рамку классификации. Выделяют травмы орбиты, глазного яблока и его придатков. Рационально делить травмы глазного яблока на острые и тупые, которые в свою очередь можно подразделить на непроникающие и проникающие. Травмы органа зрения всегда являются хирургической проблемой. ПОВРЕЖДЕНИЯ ГЛАЗНИЦЫ Повреждения глазницы и окружающих частей могут быть легкими и тяжелыми вплоть до разрушения костных стенок и размозжения глазного яблока. Особенно многообразны и сложны огнестрельные ранения. Нередко ранения глазницы комбинируются с черепно-мозговыми, лицевыми повреждениями. При этом, как правило, страдают и придаточные пазухи носа. Может появиться эмфизема глазницы и век. Для подкожной эмфиземы характерна крепитация, для орбитальной — экзофтальм. Свежие орбитальные травмы сопровождаются кровоизлияниями. Если кровь изливается в ретробульбарное пространство, появляются экзофтальм, нарушение подвижности глазного яблока. При переломе костей глазницы возможны смещение костных отломков и изменение ее объема. Если кости расходятся кнаружи, возникает западение глазного яблока — энофтальм. При смещении костных отломков внутрь орбиты появляется выпячивание глаза — экзофтальм. Выпячивание глаза может быть настолько сильным, что глазное яблоко выпадает за веки. Такое состояние называется в вывихом глазного яблока. Иногда глазное яблоко может быть полностью вырвано из глазницы. При повреждении костей орбиты нередко страдает зрительный нерв. Возможны его ущемление в канале, разрыв на разных уровнях, вырывание из глазного яблока. Нарушение целостности зрительного нерва сопровождается полной потерей зрения. Клиническая картина зависит от места разрыва. Если разрыв нерва возник в заднем отделе глазницы, на глазном дне сначала нет изменений, а через 2—3 нед появляется атрофия диска. Разрыв передней части зрительного нерва (не дальше 10—12 мм, где проходит центральная артерия сетчатки) характеризуется картиной, сходной с острой сосудистой непроходимостью артерии сетчатки. В случаях тупой травмы большой силы у верхне-внутреннего угла орбиты возможен отрыв блока, через который перекидывается сухожилие верхней косой мышцы. В результате возникает двоение (диплопия), плохо поддающееся лечению. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПРИДАТКОВ ГЛАЗА Из придатков глаза наиболее подвержены повреждениям веки и слезные пути. Травмы век чаще всего наблюдаются в быту. Кожа век легко растяжима, а подкожная клетчатка рыхла, поэтому при повреждениях довольно легко развиваются кровоподтеки. При ранениях кожи век необходимо накладывать тонкие шелковые швы. Нередким видом ранения нижнего века является его отрыв у внутреннего угла с повреждением слезного канальца. При хирургической обработке таких ран надо стремиться восстановить проходимость слезного канальца, накладывая тонкие швы на края разорванного канальца. Ранняя хирургическая обработка ран дает хорошие результаты для сохранения формы и функции век. Раны век, как правило, заживают хорошо благодаря обильному кровоснабжению. ПОВРЕЖДЕНИЯ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА Ранения конъюнктивы глазного яблока в большинстве случаев являются легкими. Как правило, имеющиеся при этом кровоизлияния постепенно рассасываются. Однако в редких случаях ранения конъюнктивы с экстравазатами могут маскировать ранения склеры, в том числе проникающие. В подобных случаях необходимы ревизия раны и рентгенологическое обследование для исключения инородного тела. Поверхностные повреждения, или микротравмы, глазного яблока обычно являются результатом попадания мелких неметаллических тел (кусочки угля, шелуха, частички животного и растительного происхождения), которые, не пробивая капсулы глаза, остаются на конъюнктиве или роговице (рис. 237). Рис. 237. Инородное тело конъюнктивы. Поверхностные инородные тела часто удается снять влажным ватным тампоном после двукратного закапывания 0,5% раствора дикаина в конъюнктивальный мешок. Инородные тела, внедрившиеся в поверхностные и средние слои роговицы, удалить с помощью тампона, как правило, не удается. Их надо удалять специальным копьем или желобоватым долотом (рис. 238). Рис. 238. Удаление инородного тела роговицы копьевидным ножом. Если инородное тело внедрилось в толщу роговицы, удалять его нужно осторожно во избежание вскрытия передней камеры. Из толщи роговицы металлическое магнитное инородное тело может быть извлечено с помощью магнита после предварительного рассечения поверхностных слоев роговицы над глубоко расположенным инородным телом. В тех случаях, когда инородное тело одним концом проникает в переднюю камеру, его можно удалить также магнитом со стороны роговицы. Однако для того чтобы предупредить полное проникновение инородного тела в полость глаза, следует применить метод «пластыря»: «торчащий» конец осколка поддержать шпателем, введенным в переднюю камеру. После удаления инородных тел из роговицы показано применение 30% раствора натриевой соли сульфацил-натрия, мази с сульфаниламидными препаратами или для улучшения эпителизации роговой оболочки — 1 % раствора солянокислого хинина. Мази с антибиотиками тетрациклинового ряда лучше не использовать изза некоторой задержки регенерации поврежденной роговичной ткани. Все указанные лечебные мероприятия должны проводиться в глазном стационаре. Исключение составляют инородные тела конъюнктивы и поверхностных слоев роговицы, которые врач-окулист удаляет в амбулаторных условиях. Все инородные тела подлежат удалению, так как длительное пребывание их, особенно на роговице, может привести к тяжелым осложнениям. Проникающие ранения глаза вызываются металлическими осколками, кусочками стекла, режущими и колющими инструментами. При этом ранящий предмет рассекает капсулу глаза. От места рассечения капсулы зависит вид проникающей раны (роговичная, лимбальная, склеральная). Каждое проникающее ранение глаза относится к разряду тяжелых. Нередки случаи, когда при относительно небольшом повреждении тканей развиваются опасные осложнения, о которых речь будет идти ниже. Диагностика проникающих ранений глаза не вызывает трудностей, если есть достоверные признаки прободного ранения. Такими признаками прежде всего являются наличие зияющей раны, выпадение внутренних оболочек, отверстие в радужной оболочке, наличие инородного тела внутри глаза, подтвержденное рентгенографией. Помимо достоверных, существует ряд сомнительных симптомов проникающей травмы. В частности, в свежих случаях ранения почти всегда отмечается гипотония, которая может появиться после контузии, но чаще она служит важным диагностическим признаком, указывающим на нарушение целостности капсулы глаза. Передняя камера вследствие истечения ее влаги может стать мелкой или полностью отсутствовать. Возможно изменение формы зрачка. Сравнительно редко, когда место проникающего ранения располагается в заднем отделе глазного яблока, передняя камера становится глубокой в результате истечения стекловидного тела и смещения кзади радужной оболочки и хрусталика. В отдельных случаях диагностика проникающего ранения глаза оказывается весьма затруднительной. Если ранящий предмет очень острый и незначительных размеров, то довольно быстро наступает склеивание и достаточная адаптация краев раны. Гипотония исчезает, а передняя камера восстанавливается. При проникающих ранениях глазного яблока врач-окулист в условиях амбулатории во избежание развития в глазу гнойной инфекции должен назначить внутримышечно инъекцию антибиотика. Больному вводят также противостолбнячную сыворотку. В глаз закапывают дезинфицирующее средство. Обязательно накладывают бинокулярную повязку. После этого больного срочно направляют в офтальмологический стационар для хирургической обработки проникающей раны глазного яблока. Хирургическая обработка ран глазного яблока заключается прежде всего в наложении швов на края раны. Для этого используют тонкие нити капрона, шелка, биологические швы или женские волосы. Швы следует накладывать так, чтобы наступила достаточно полная адаптация краев раны (как правило, один шов на 1,5—2 мм длины раны). Наложение швов способствует предотвращению гнойной инфекции и заживлению раны первичным натяжением (рис. 239). Рис. 239. Хирургическая обработка проникающего ранения роговицы. При проникающих ранениях глазного яблока нередко в рану выпадает радужная оболочка, реже — хрусталиковые массы и стекловидное тело. Опасаясь проникновения инфекции в полость глаза, раньше офтальмологи всегда прибегали к иссечению выпавшей радужки. В последнее время тактика в отношении подобных ран изменилась. В первые сутки после ранения выпавшую радужную оболочку можно осторожно вправить шпателем, предварительно оросив ее раствором пенициллина. Это целесообразно только в том случае, если радужка не размозжена и не инфицирована. При малейших признаках инфицирования выпавшей радужки или краев раны вправление ее недопустимо. К срочному хирургическому вмешательству при проникающих ранениях относится также удаление инородных теп из полости глаза. Чаще всего в полость глаза попадают металлические (магнитные и амагнитные) осколки. Для диагностики инородных тел внутри глаза применяется метод рентгенолокализации по Комбергу — Балтику, являющийся уникальным по точности. В большинстве случаев он гарантирует офтальмохирургам удаление магнитных осколков даже из самых недоступных мест глазного яблока. Он заключается в использовании алюминиевого протеза-индикатора толщиной 0,5 мм с радиусом кривизны, соответствующей радиусу роговицы (рис. 240). Рис. 240. Протез-индикатор Балтика. В центре протеза-индикатора находится отверстие диаметром 11 мм. В 0,5 мм от края отверстия впрессованы 4 свинцовые точки, располагающиеся во взаимно перпендикулярных меридианах. После эпибульбарной анестезии 0,5% раствором дикаина протез-индикатор надевают на глаз так, чтобы свинцовые метки соответствовали лимбу у 12—3—6—9 ч. Делают два рентгеновских снимка — прямой и боковой. На прямом снимке получается изображение обеих орбит (рис. 241). Рис. 241. Рентгенолокализация внутриглазного инородного тела. Фасная (а) и боковая (б) проекция рентгенограмм При (рис.242). локализации инородных тел используют схему-измеритель o xL ^^ • ч" ? / ^ ^>^ » n. nNЧ / / уs\ 1\ Z и * \' л 0 2 •I]" !/ " ^ , JT с \] \] D j f1 1I l S 5 1 П П _ ^ U U 1 „ s / 5 ss s ^( X ^j / уX/ ,*ГJ у • . 4 -ч I Ч w / > Рис.242. Схемы-измерители Балтина Последнюю на прямом снимке располагают так, чтобы горизонтальная ее линия (9—3 ч) была параллельной линии, соединяющей лобно-скуловые швы на рентгенограмме. С помощью схем-измерителей на прямом снимке определяют меридиан, по которому _ ^t <ъ ^ n чV• , f ' располагается инородное тело, а также . ; : ^ f* *t 5 r расстояние его от анатомической оси глаза. ^ 10 * На боковом снимке . устанавливают расстояние инородного тела от лимба. ^ Иногда локализация металлических инородных тел в полости глаза затруднена. Это касается прежде всего тех инородных тел, которые располагаются в пограничной зоне, т. е. в оболочках глаза или в непосредственной близости от них. Метод Комберга — Балтика может и не дать сведений о точной локализации, так как измерители рассчитаны на схематический глаз. В таких случаях более надежно сочетание рентгенологического и ультразвукового методов, т. е. с помощью эхоофтальмографов или эхо-дефектоскопов. Ультразвуковой метод позволяет определить размеры глаза и тем самым уточнить расположение инородного тела. Для диагностики мелких инородных тел в переднем отделе глаза, в том числе неметаллических (стекло, камень), применяют бесскелетную рентгенографию. При зияющих ранах переднего отдела глаза, когда наложение протеза Комберга — Балтика рискованно, можно произвести маркировку лимба висмутовой, т. е. рентгеноконтрастной, кашицей. Подавляющее большинство магнитных инородных тел удаляют диасклеральным путем с помощью электромагнита или ручного магнита (рис. 243, 244). Рис. 243. Постоянный магнит для удаления внутриглазных инородных тел Рис. 244. Гигантский электромагнит для удаления внутриглазных инородных тел. Удалять инородные тела через рану в переднем отрезке глаза не рекомендуется, так как при обратном прохождении осколка могут травмироваться новые участки тканей. Если показано диасклеральное удаление инородного тела, то сначала на рану роговицы или склеры накладывают швы, а затем удаляют инородное тело. Передним путем через зияющую рану следует удалять лишь осколки, расположенные в переднем отделе глаза (передняя камера, радужная оболочка, хрусталик) (рис. 245, 246 см. цветную вклейку). Рис. 245. Инородное тело в передней камере, внедрившееся в хрусталик (ранение куском медной проволоки из рогатки). Иногда при внедрении металлического инородного тела в хрусталик последний остается почти прозрачным и сохраняется высокая острота зрения. Железный осколок необходимо удалять, невзирая на риск увеличения помутнения хрусталика, так как в противном случае впоследствии неизбежно развитие сидероза и полной травматической катаракты. Удаление амагнитных инородных тел из полости глаза представляет большие трудности. Из них легче удалить амагнитный осколок, располагающийся вблизи склеры. Уточнить локализацию амагнитного осколка помогает диафаноскопия, производимая с противоположной стороны после лоскутообразного рассечения склеры у места предполагаемого удаления осколка. Амагнитные инородные тела, располагающиеся более глубоко, иногда удается извлечь с помощью цанговых пинцетов с применением зуммерной сигнализации. В тех случаях, когда железные и медные осколки по какой-либо причине не удалены из глаза, возникают тяжелые осложнения, связанные с постепенным окислением металла и проникновением окислов в ткани глаза. Наиболее тяжелые изменения вызывает пребывание в глазу осколков, содержащих железо. При этом развивается сидероз. Радужка приобретает ржавый оттенок Пятна ржавого цвета часто возникают и в передних слоях хрусталика. На глазном дне сначала развивается токсическая ретинопатия, а затем нейроретинопатия с вовлечением в патологический процесс зрительного нерва. В конце концов, такие глаза могут полностью ослепнуть, а позже их приходится удалять из-за рецидивирующего иридоциклита или абсолютной вторичной глаукомы. Медные осколки также вызывают изменения в глазу — развивается халькоз вследствие отложения в тканях глаза окислов меди (рис. 247 см. цветную вклейку). Наиболее заметные изменения наступают в хрусталике: возникают желтовато-зеленые помутнения в виде цветущего подсолнуха «медной катаракты». Помутнения подобного оттенка могут быть отмечены также в других тканях и средах глаза — радужке, стекловидном теле, сетчатке. Явления сидероза и халькоза проявляются в различные сроки после проникновения осколка в полость глаза — от нескольких недель до нескольких месяцев, а иногда и лет. Если медный осколок удалить не представляется возможным, то в послеоперационном периоде проводят терапию, в известной степени препятствующую развитию халькоза или уменьшающую его проявление. Для выведения ионов меди на больной глаз назначают электрофорез с отрицательного полюса. Явления халькоза уменьшаются после применения тиосульфата натрия, а также (унитиола, являющегося антидотом меди. Полезной для уменьшения явлений сидероза и халькоза следует считать и рассасывающую терапию. Удаление неметаллических инородных тел из глаза — задача трудная. В ряде случаев, когда воспалительные явления глаза после проникновения в его полость неметаллических инородных тел постепенно стихают, можно ограничиться длительным наблюдением. Стеклянные инородные тела редко проникают в задний отдел глаза; чаще всего они оседают в углу передней камеры или на радужке. Обнаружить мелкие стеклянные инородные тела в углу передней камеры удается лишь с помощью гониоскопа. Операция удаления осколка стекла (или, реже, камня) должна производиться чрезвычайно осторожно во избежание его смещения. С этой целью применяют оперативный подход с рассечением конъюнктивы и расслоением лимбально-роговичной ткани. Можно применить также вертикальный разрез роговицы по Чермаку или дугообразный по Гаабу. Допустима корнео-склеральная трепанация, однако при этой операции, так же как при упомянутых выше роговичных разрезах, в послеоперационном периоде могут возникать сращения радужки с местом трепанации или разреза. ОСЛОЖНЕНИЯ ПРОНИКАЮЩИХ РАНЕНИЙ ГЛАЗА Если ранящий предмет проходит через хрусталик, развивается травматическая катаракта. Полное помутнение хрусталика непосредственно после ранения встречается нечасто, в основном у детей и молодых людей, у которых нет еще сформировавшегося ядра хрусталика. У этих пациентов вследствие проникновения влаги передней камеры через поврежденную капсулу хрусталика может возникнуть бурное набухание хрусталиковых волокон. Набухшие хрусталиковые волокна выпадают в переднюю камеру в виде мелких комочков, напоминающих кусочки ваты или снега. Выпавшие в большом количестве хрусталиковые массы нередко блокируют пути оттока внутриглазной жидкости, и развивается вторичная глаукома с сильнейшими болями в глазу. Показана неотложная операция — парацентез роговицы с выпусканием и аспирацией хрусталиковых масс. После операции удаления хрусталиковых масс проводят противовоспалительную и рассасывающую терапию. Ее следует назначать и тем больным, у которых увеличивается помутнение хрусталика без признаков быстрого набухания, особенно у лиц более зрелого или пожилого возраста. Для рассасывания хрусталиковых масс полезно назначать дионин в повышающейся концентрации (от 2 до 9%), ферменты в виде подконъюнктивальных инъекций, ультразвук, УВЧ-терапию, диатермию, парафиновые аппликации. Как противовоспалительное средство следует применять кортикостероиды в виде инстилляций и суббульбарных или субконъюнктивальных инъекций. Кортикостероиды, помимо противовоспалительного, оказывают сильное противоаллергическое действие, ослабляя реакцию на хрусталиковый белок, являющийся чужеродным для собственного организма. Особенно полезно назначение кортикостероидов тем больным, у которых наряду с травматической катарактой развиваются явления иридоциклита. Проникающее ранение глазного яблока нередко сопровождается воспалительной реакцией сосудистого тракта. Различают серозный, гнойный и фибринозно-пластический иридоциклиты. Последний представляет наибольшую опасность из-за возможности развития симпатической офтальмии. Фибринозно-пластический иридоциклит после проникающего ранения глазного яблока нередко приобретает хроническое течение. Несмотря на энергичное лечение, травмированный глаз не успокаивается. На глазном яблоке сохраняется перикорнеальная или смешанная инъекция. Как правило, на задней поверхности роговой оболочки появляются преципитаты, возникают задние синехии, а иногда сращение или заращение зрачка. Тем не менее внутриглазное давление в этих случаях повышается редко. Наоборот, глаз чаще бывает гипотоничным, умеренно болезненным при пальпации. Эти симптомы указывают на хроническое, вяло протекающее воспаление цилиарного тела. Зрение обычно почти полностью угасает, равняясь светоощущению с правильной или, чаще, неправильной проекцией света. Травмированный глаз, на котором развивается хронический фибринознопластический иридоциклит, представляет опасность для другого — нетравмированного глаза, где может возникать аналогичное травматическому иридоциклиту воспаление. Такое воспаление называют симпатическим. Иридоциклит на травмированном глазу в таких случаях называют симпатизирующим. Во избежание рокового исхода травмированный глаз необходимо энуклеировать. Через 4—5 дней после энуклеации производят протезирование глаза. Раннее протезирование способствует правильному формированию конъюнктивальной полости. Трудности диагностики симпатизирующего воспаления заключаются в том, что в клинике этого заболевания нет абсолютно достоверных признаков, которые указывали бы на то, что травмированный глаз представляет опасность для другого глаза. Особую настороженность вызывают ранения корнео склерального кольца. Гнойная инфекция Гнойная инфекция является тяжелым осложнением проникающего ранения глаза. Она развивается вследствие проникновения в полость глаза патогенных микроорганизмов (стафилококк, стрептококк, пневмококк). По тяжести развития можно отметить 3 степени гнойной инфекции: гнойный иридоциклит, эндофтальмит, панофталь-м и т. Гнойный иридоциклит. Через 2—3 дня после травмы усиливается раздражение глаза. Появляется интенсивная смешанная инъекция, в передней камере— гипопион. Изменяются цвет и рисунок радужки. В области зрачка нередко удается отметить серовато-желтую пленку экссудата. Глаз болезненный даже при легком дотрагивании. Лечение. Необходимо усилить антибиоти-котерапию, которую проводят со дня ранения. Назначают большие дозы антибиотиков широкого спектра внутримышечно или внутривенно, сульфаниламидные препараты по схеме. Антибиотики вводят также под конъюнктиву или методом электрофореза. Если явления гнойного иридоциклита в ближайшие дни заметно не уменьшаются, показан парацентез роговицы с промыванием передней камеры дезинфицирующими растворами. Одновременно во избежание кандидомикоза больным следует назначать внутрь нистатин. В целом указанная массивная противоин-фекционная терапия с возможным парацентезом роговицы позволяет спасти глаз от гибели, нередко с сохранением предметного зрения. Эндофтальмит — это более тяжелая степень гнойной инфекции. Травмированный глаз раздражен еще больше. Кроме выраженной смешанной инъекции, на глазном яблоке нередко развивается хемоз. При исследовании в проходящем свете вместо красного рефлекса глазного дна отмечается желтозеленый или серо-зеленый рефлекс, что свидетельствует о проникновении инфекции в область стекловидного тела. Развивается абсцесс стекловидного тела (рис. 248 см. цветную вклейку). Прогноз при эндофтальмите всегда очень серьезный. Терапию проводят, как и при гнойном иридоциклите. Показано введение антибиотиков под конъюнктиву и ретробульбарно. Необходимо внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия (морфоциклин, олеандомицин, цепарин и др.). Если энергичное противовоспалительное лечение эффекта не дает и начинается атрофический процесс, глаз следует энуклеировать (рис. 249). Рис. 249. Энуклеация глазного яблока. а — разрез конъюнктивы склеры, пересечение прямых мышц глаза; б— перерезка зрительного нерва ножницами; в. г — сшивание мышц для образования подвижной культи; д — швы на конъюнктиву. Энуклеацию осуществляют под местной анестезией (у детей под общим наркозом) путем введения в конъюнктивальныи мешок 0,5% раствора дикаина, 2% раствора новокаина под конъюнктиву и ретробульбарно в область цилиарного узла на глубину 4 см под углом 30° к оси глазницы. Техника операции. На веки накладывают векорасширитель. Конъюнктиву глазного яблока захватывают пинцетом у лимба, надрезают изогнутыми ножницами и отсепаровывают от склеры по всей окружности глазного яблока. Одно за другим сухожилия прямых мышц захватывают тупым крючком и перерезают у места их прикрепления. Наружную мышцу перерезают обычно, оставляя кусочек сухожилия на склере. Отрезок сухожилия захватывают пинцетом, глазное яблоко слегка вытягивают и поворачивают кнутри. Изогнутые ножницы вводят за глаз, нащупывают зрительный нерв (он натягивается, как струна), бранши ножниц раздвигают и перерезают зрительный нерв, а затем две оставшиеся косые мышцы. Кровотечение останавливают тугой тампонадой. Для того чтобы избежать западения будущего протеза, создают культю: прямые мышцы ушивают, в тенонову капсулу обычно подсаживают кусочек жира самого больного или кусочек трупной консервированной хрящевой ткани. Применяют также синтетические аллопластические материалы. Протезирование производят через 4—5 дней (рис. 250). Рис. 250. Левосторонний анофтальм (а). Тот же больной с косметическим протезом (б). Панофтальмит. При панофтальмите гнойный воспалительный процесс захватывает все оболочки глаза. Резко выражена реакция орбитальных тканей. Заболевание сопровождается недомоганием, головной болью, повышением температуры. Отмечаются сильные боли в глазу. Наблюдаются отек и гиперемия век, сильный хемоз и интенсивная смешанная инъекция на глазном яблоке. Может возникать умеренный экзофтальм из-за воспалительного отека орбитальной клетчатки. Роговица мутная. Передняя камера сплошь заполнена гноем. Глаз слеп. Лечение. При явном панофтальмите в течение нескольких дней следует проводить энергичное лечение, как при эндофтальмите, но, как правило, спасти глаз не удается. При панофтальмите в особо тяжелых и запущенных случаях производят эвисцерацию или экзентерацию глазного яблока. Эвисцерация заключается в иссечении роговой оболочки линейным ножом и ножницами с последующим удалением гнойно расплавленных внутренних оболочек специальной ложечкой. ТУПЫЕ ТРАВМЫ ГЛАЗА Тупые травмы, или контузии, составляют около 20% видов повреждения глаза. В отличие от проникающих ранений глаза, которые чаще возникают на производстве, тупые травмы нередко наблюдаются в быту. При контузиях век возникают гематомы. Активное раскрытие век при этом невозможно, а пассивное — затруднено. Гематомы, которые возникают не сразу после травмы, а спустя несколько часов или даже дней, могут свидетельствовать о переломе основания черепа (симптом «очков»). Иногда при травмах век можно отметить подкожную эмфизему вследствие проникновения воздуха из соседних полостей носа. Лечение кровоподтеков век состоит сначала в назначении холода, а затем тепловых процедур для рассасывания гематомы. При контузиях глазного яблока в той или другой степени повреждаются все его оболочки. Разрывы капсулы глаза при контузиях чаще наблюдаются в наиболее тонких ее местах — на расстоянии 3—4 мм от лимба у места проникновения передних длинных цилиарных артерий в полость глаза. При разрывах склеры в рану могут выпадать радужка, цилиарное тело и хрусталик (рис. 251). Рис. 251. Субконъюнктивальный разрыв склеры с вывихом хрусталика под конъюнктиву. В этих случаях необходима хирургическая обработка — наложение швов на рану склеры. Разрывы склеры при контузиях чаще бывают подконъюнктивальными, поэтому сначала приходится рассекать конъюнктиву, Для обработки лимбальных и склеральных ран лучше использовать биологические и тонкие капроновые швы. Очень часто при контузиях глаза повреждается радужка. Наблюдается спастическое сужение зрачка: он может быть сужен вследствие раздражения сфинктера. Более часто развивается травматический мидриаз вследствие паралича аккомодации. Расширенный зрачок, как правило, имеет неправильную форму. При контузии могут наступить разрывы и отрывы радужки у ее основания (iridodyali-sis), больные жалуются на диплопию. Все указанные повреждения радужки в большинстве случаев сопровождаются более или менее выраженной гифемой. При этом назначают гемостатическую терапию, сначала викасол, а затем рутин или аскорутин внутрь, 10% раствор хлорида кальция внутривенно. Больной должен соблюдать полный покой до исчезновения гифемы. При частичном иридодиализе хирургическое лечение не требуется. В редких случаях, когда иридодиализ достигает !/з и '/2 периметра и смещенная радужка закрывает область зрачка, приходится пришивать оторванную радужку к ее основанию или к корнео-склеральной области. При контузиях глазного яблока могут наступить расстройства аккомодации вследствие пареза цилиарной мышцы. Тупые травмы глаза нередко сопровождаются смещением хрусталика вследствие ослабления или разрыва цинковой связки. При частичном разрыве волокон связки возникает подвывих хрусталика. На подвывих хрусталика указывают дрожание радужки и самого хрусталика во время движений глазного яблока, неравномерная глубина передней камеры, расширение иридохрусталиковой щели, наличие стекловидного тела в передней камере — грыжа стекловидного тела. Если зрачок достаточно широк, можйо видеть экватор хрусталика. При исследовании в проходящем свете он рефлексирует в виде дугообразной полосы. Полный вывих хрусталика ведет к перемещению его в переднюю камеру или стекловидное тело. При смещении хрусталика в переднюю камеру последняя становится глубокой. Хрусталик имеет вид масляной капли, заполняющей всю камеру (рис. 252, см. цветную вклейку). Вывихнутый хрусталик блокирует зрачок и угол передней камеры. Нарушается отток внутриглазной жидкости, развивается острая вторичная глаукома (факотопическая глаукома). В подобной ситуации показано срочное извлечение хрусталика, что не представляет большой трудности. Более сложная задача — удаление хрусталика, вывихнутого в стекловидное тело. Нередко можно обойтись без операции удаления хрусталика, если иридоциклит не развивается, а явления вторичной глаукомы удается купировать путем консервативного лечения. В тех случаях, когда операция необходима, предварительно можно попытаться перевести хрусталик из стекловидного тела в переднюю камеру, рекомендуя для этого больному лечь лицом вниз. Для того чтобы переместившийся хрусталик задержать в передней камере, назначают миотики, а затем удаляют его через лимбальный разрез. Переместить хрусталик в переднюю камеру удается не всегда. В подобных ситуациях хрусталик, приблизившийся к радужной оболочке, фиксируют иглами, которые вводят через склеру и плоскую часть цилиарного тела. Затем хрусталик удаляют обычным путем. Эта сложная операция нередко дает неплохие результаты, спасая глаз от неминуемой гибели. Контузия глазного яблока иногда вызывает помутнение хрусталика, даже если он не смещен. Чаще всего встречается так называемое кольцо Фоссиуса — помутнение на передней капсуле хрусталика. Кольцевидное помутнение развивается вследствие плотного контакта радужки с хрусталиком в момент контузии. Под влиянием лечения кольцо Фоссиуса постепенно рассасывается. Помутнения в толще хрусталика при контузиях без разрыва капсулы наблюдаются редко. Иногда встречается так называемая розеточная катаракта — помутнения чаще в заднем отделе хрусталика в виде перьев или лепестков. По всей вероятности, такое помутнение развивается вследствие коагуляции хрусталикового белка в момент сотрясения. «Розеточные катаракты» могут полностью или почти полностью рассасываться; иногда же помутнения прогрессируют и развивается тотальная катаракта. Контузии глазного яблока часто сопровождаются кровоизлияниями в стекловидное тело (гемофтальм). Гемофтальм может быть частичиым или полным. Развивается он вследствие проникновения крови из сосудов цилиарного тела и сетчатки, поврежденных в момент травмы. У больных с частичным гемофтальмом в момент исследования глаза в проходящем свете на фоне розового рефлекса глазного дна наблюдаются темные хлопьевидные плавающие помутнения (сгустки крови). При полном гемофтальме кровь пропитывает все стекловидное тело и при исследовании в проходящем свете рефлексы с глазного дна получить не удается, зрение падает до светоощущения. Лечение гемофтальма — задача довольно сложная. В свежих случаях больному назначают полный покой, кровоостанавливающую терапию (викасол, аскорутин). Через несколько дней приступают к рассасывающей терапии — внутривенному вливанию гипертонических растворов хлорида или йодида натрия, закапыванию раствора дионина в повышающейся концентрации, применению ферментов—лидазы, трипсина, фибринолизина, папаина (в виде инстилляций и под конъюнктиву). Показаны аутогемотерапия, ультразвук, гемодез. Применять ферменты в первые дни после травмы при гемофтальме не рекомендуется, так как это может усилить кровотечение. Указанная терапия наиболее эффективна при частичном гемофтальме: кровь в стекловидном теле может почти полностью рассосаться. Хуже обстоит дело при наличии полного гемофтальма. Несмотря на энергичное лечение, кровь в стекловидном теле полностью не рассасывается, в его полости формируются шварты. Офтальмоскопически они обычно видны как серо-белые пленчатые образования, идущие из заднего отдела сетчатки в стекловидное тело. Впоследствии в таких глазах нередко возникает тракционная отслойка сетчатки, а при более значительном пролиферирующем ретините — вторичная глаукома. Неблагоприятный прогноз нерассосавшегося гемофтальма вынуждает офтальмологов ставить вопрос о хирургическом его лечении — отсасывании специальной иглой небольших количеств стекловидного тела (по Цур — Неддену) или отсасывании большего количества мутного стекловидного тела (1 —1,5 мл) с одновременным замещением его различными средами — консервированным стекловидным телом, спинномозговой жидкостью больного, .поскольку по составу ликвор очень близок к стекловидному телу, физиологическим раствором хлорида натрия, синтетическими жидкими вязкими средами (луронит, силикон). При контузиях глазного яблока опасны повреждения решетчатой пластинки зрительного нерва. Она тонка и при ударе отходит кзади, из-за чего часто возникают отеки диска зрительного нерва и кровоизлияния в сетчатую оболочку. Они получили название «сотрясение сетчатки или травматическая ретинопатия». Изменения в сетчатке могут наступить даже при легкой контузии. Об этом могут свидетельствовать небольшое побледнение сетчатки и появление патологических рефлексов при офтальмоскопии, особенно в бескрасном свете. При тяжелых контузиях сетчатка -в заднем отделе, особенно в области желтого пятна, приобретает молочно-белый оттенок, могут быть кровоизлияния. На фоне побледневшей сетчатки в заднем отделе выделяется красный центр желтого пятна. Описанные патологические изменения развиваются вследствие анемизации артериол сетчатки и последующего расширения капилляров. Через стенку расширенных капилляров в ткань сетчатки проникает жидкость, и развивается отек этой оболочки. Определенное значение в патогенезе травматического отека сетчатки имеет нарушение коллоидной структуры межуточного вещества. Наконец, при контузиях глаза наряду с кровоизлияниями и отеком сетчатки может наступить нарушение целости сетчатки, что ведет затем к ее отслойке. Как правило, при этом наблюдается отрыв по зубчатой линии. Терапия травматических поражений сетчатки предусматривает внутривенные вливания гипертонических растворов глюкозы или хлорида натрия, введение рутина или аскорутина внутрь. В дальнейшем показаны инстилляции дионина в возрастающей концентрации, фибринолитические средства, ферменты, кортикостероиды (суббульбарные инъекции). Следует помнить о том, что иногда после контузии глаза в желтом пятне возникает кистовидная дистрофия. В результате тупой травмы глаза может наступить разрыв хориоидеи. При наличии свежей травмы распознать его не всегда удается, поскольку он оказывается прикрытым массивным кровоизлиянием, имеющим обычно округлую форму. В процессе лечения кровоизлияния постепенно рассасываются и становится виден разрыв в виде желто-белой дугообразной полосы. По мере развития рубцовой ткани разрыв хориоидеи приобретает белый цвет (рис. 253 см. цветную вклейку). Нередко возникает сразу несколько разрывов сосудистой оболочки, имеющих различную протяженность и форму. При разрывах хориоидеи, совпадающих с зоной желтого пятна, I зрение заметно снижается. СИМПАТИЧЕСКОЕ ВОСПАЛЕНИЕ Симпатическое воспаление — это хроническое, злокачественно протекающее воспаление тканей неповрежденного глаза, которое развивается при наличии симпатизирующего воспаления в поврежденном глазу. Симпатическое воспаление, как и симпатизирующее, представляет собой вяло текущий фибринозно - пластический иридоциклит. При этом на глазном яблоке отмечается перикорнеальная или смешанная инъекция. Цвет и рисунок радужки изменены. На задней поверхности роговицы видны преципитаты, но они более типичны для так называемой серозной формы симпатического увеита. Развиваются задние синехии, и дело может дойти до полного сращения и заращения зрачка, а затем бомбированной радужки и вторичной глаукомы. При неблагоприятном течении, несмотря на задние синехии, отмечается гипотония глаза, которая может повести к субатрофии или даже атрофии глазного яблока. Часто развиваются помутнения роговицы и хрусталика. Помутнение хрусталика, как правило, протекает в форме задней осложненной катаракты. В полости стекловидного тела наблюдается швартообразование. Сравнительно редко симпатическое воспаление протекает как нейроретинит. В здоровом глазу появляется стушеванность границ диска зрительного нерва. Перипапиллярный отек распространяется на область желтого пятна. Вследствие экссудативных изменений в хориоидее глазное дно в макулярной и парамакулярной области может приобретать серовато-желтый оттенок. Описаны редкие случаи, когда симпатическое воспаление развивалось после тяжелых контузий или при распаде внутриглазной опухоли. Подозрение на симпатическое воспаление может возникнуть и в тех случаях, когда тяжелый иридоциклит развивается после какой-либо внутриглазной операции. В этих случаях, так же как при диагностике симпатизирующего воспаления, можно использовать лабораторные методы диагностики. Дифференциальной диагностике между факогенным и симпатизирующим иридоциклитом может способствовать реакция микропреципитации сыворотки крови больного с хрусталиковым антигеном и с антигеном из сосудистой оболочки. Положительная реакция с хрусталиковым антигеном указывает на факогенный характер воспаления, а с антигеном из сосудистой оболочки — на симпатизирующее воспаление. Симпатическое воспаление встречается редко—не более чем в 2% случаев. Самой надежной профилактикой симпатического воспаления является своевременная энуклеация травмированного глаза. Многолетний опыт различных авторов показывает, что раньше 2—3 нед после травмы симпатическое воспаление не развивается. В этот период необходимо проводить энергичную противовоспалительную терапию. Лишь в тех случаях, когда лечение не оказывает должного эффекта и фибринозно-пластический иридоциклит приобретает затяжной характер, травмированный глаз необходимо энуклеировать. Энуклеация травмированного глаза сопряжена с тяжелыми переживаниями больных и особенно родителей пострадавших детей. Энуклеацию, естественно, легче рекомендовать, когда травмированный глаз слеп. Однако, если в течение 2—3 нед энергичная противовоспалительная терапия безуспешна и явления фибринозно-пластического иридоциклита не стихают, необходимо ставить вопрос об энуклеации даже при наличии остаточного зрения. При развившемся симпатическом воспалении травмированный глаз необходимо энуклеировать лишь в тех случаях, когда он слеп, и следует воздержаться от энуклеации, если сохраняется хотя бы незначительное предметное зрение, поскольку впоследствии этот глаз может оказаться лучшим. Прогноз при симпатическом воспалении всегда очень серьезный. В последние годы в связи с использованием новых лекарственных средств развитие симпатического воспаления удается приостановить. Патогистологическая картина как симпатизирующего, так и симпатического воспаления представляет пролиферативное воспаление с интенсивной инфильтрацией всех отделов увеального тракта лимфоцитами, эпителиоидными и гигантскими клетками. Эта картина напоминает туберкулезную гранулему, но без казеозного распада. Этиология и патогенез симпатического воспаления Можно выделить три группы основных теорий: инфекционную, аллергическую и нервно-цилиарную. О возможном переходе воспаления с травмированного глаза на здоровый через цилиарные, а также зрительные нервы писал еще Мекензи (1840), который ввел впервые термин «симпатическое воспаление». Нервно-цилиарную теорию поддерживали Грефе (1856) и Мюллер (1858). В текущем столетии классические представления о роли цилиарных нервов в патогенезе симпатического воспаления находят продолжение во взглядах В. Н. Архангельского (1935). Основным патогенетическим фактором в развитии симпатического воспаления он считал длительное раздражение цилиарных нервов, которое через соответствующий сегмент, иннервирующий оба глаза, ведет к поражению другого глаза. В инфекционной теории симпатического воспаления следует различать первый и второй периоды. К первому периоду относятся работы Берлина (1880), Лебера (1881) и других, которые писали о микробной природе симпатического воспаления. Другие последователи этой теории высказывали предположение о специфическом бактериальном метастазе из травмированного глаза в здоровый (Рёмер, 1903; М. И. Авербах, 1940). Второй период характеризуется признанием роли различных вирусов, в частности вируса герпеса, в развитии симпатического воспаления (Сцили, 1924; Дюк-Эльдер, 1954, и др.). Интересна точка зрения С. С. Головина (1904), который рассматривал симпатическое воспаление как аутоцитотоксический процесс. Взгляды С. С. Головина в известной степени можно считать предпосылкой к аллергической теории. Впервые начал изучать симпатическое воспаление с иммунологических позиций Эль-шниг (1910). Он высказал предположение о сенсибилизации увеального тракта продуктами его распада при травме. В подобном духе позже высказывались Вудс (1933) и Фриденвальд (1934). При помощи кожной пробы они установили явления иммунизации организма при симпатической офтальмии. На основании данных литературы и многочисленных иммунологических исследований больных с проникающими ранениями и симпатическим воспалением развитие симпатического воспаления представляется следующим образом. При проникающих ранениях в сосудистую оболочку глаза внедряются вирусы. Их патогенное действие, а также механическое разрушение ткани вследствие травмы ведут к изменению структуры органосептических антигенов сосудистой оболочки глаза. Измененные органоспецифические антигены сосудистой оболочки глаза вызывают аутосенсибилизацию организма, выработку гуморальных и внутриклеточных антител, которые связываются не только антигенами поврежденного, но и здорового глаза, что ведет к развитию симпатического воспаления. Эта гипотеза развития симпатического воспаления может быть названа инфекционно-аллергической. Лечение симпатического воспаления — трудная задача. Назначают инъекции пенициллина и стрептомицина внутримышечно и под конъюнктиву, антибиотики тетрациклинового ряда и сульфаниламиды внутрь, местно инстилляции мидриатиков (атропин, скополамин, адреналин), дионина, адреналин под конъюнктиву. Прогноз симпатического воспаления стал лучше, особенно после того, как для его лечения стали применяться кортикостероиды. Это лишний раз свидетельствует в пользу аллергической природы симпатического воспаления, поскольку кортикостероиды являются прежде всего сильными противоаллергическими средствами. Кортикостеооиды внутрь назначают строго по схеме. Гидрокортизон в виде 0,5% суспензии инсталлируют 5—6 раз в день, он может быть введен также под конъюнктиву или суббульбарно по 0,5 мл 2—3 раза в неделю. Показано внутривенное вливание гипертонических растворов хлорида натрия или глюкозы, а также 40% раствора уротропина. При симпатическом невроретините инъекции кортизона следует делать суббульбарно, в той же дозировке, что и под конъюнктиву. В редких случаях в стадии исходов производят оперативное лечение последствий симпатического воспаления. Как правило, приходится прибегать к оптической или антиглаукоматозной иридэктомии и удалению осложненной катаракты. В послеоперационном периоде необходимо проводить энергичную противовоспалительную терапию во избежание обострения заболевания. ОЖОГИ ГЛАЗА Различают термические и химические ожоги. Термические ожоги развиваются при попадании в глаз раскаленного металла, кипящей жидкости, реже — пламени (рис. 254). Рис. 254. Термический ожог лица с повреждением глаз. Химические ожоги вызываются кислотами или щелочами. Наиболее тяжелые ожоги глаза возникают под действием щелочей, поскольку при этом развивается колликвационный некроз и щелочь проникает в глубь тканей глаза. Установлено, что некоторые щелочи могут быть обнаружены во влаге передней камеры через 5—6 мин после попадания их в глаз. Ожоги кислотами приводят к коагуляционным некрозам. По тяжести патологических изменений различают ожоги четырех степеней. При наиболее легких ожогах — 1 степени — наблюдаются гиперемия конъюнктивы, а на роговице — эрозии и отек эпителия. Для поражения II степени характерна выраженная ишемия конъюнктивы: она приобретает серый оттенок, становится тусклой. В роговице возникают значительные участки помутнения (инфильтрация), она становится шероховатой и теряет чувствительность. При ожоге III степени роговая оболочка выглядит дифузномутной, некротизированной и приобретает вид матового стекла. Ожог 1У степени отличается глубоким некрозом конъюнктивы и роговицы, роговица приобретает фарфоровый оттенок. При ожогах глаза, особенно щелочью, наступают значительные биохимические изменения в тканях глаза, нарушается обмен витаминов, мукополисахаридов и др. Кроме того, при тяжелых ожогах щелочью может наступить изменение структуры органоспецифических антигенов роговицы и конъюнктивы, что может повести к аутосенсибилизации организма. Все это и объясняет в известной степени тот факт, что при ожогах щелочью патологический процесс длится очень долго (несколько месяцев) . Роговая оболочка в значительной степени мутнеет и васкуляризуется. В проблеме лечения ожогов следует различать оказание первой помощи, лечение свежих ожогов и лечение последствий ожогов. Первую помощь при ожогах глаз, особенно химических, необходимо оказывать немедленно. Оказание первой помощи сводится к обильному промыванию водой конъюнктивальной полости. При ожогах известью необходимо тщательно удалить кусочки извести из сводов конъюнктивы, а также из поверхностных слоев роговицы и конъюнктивы. В глаз назначают какие-либо дезинфицирующие капли (0,25% раствор левомицетина, 20% раствор сульфацил-натрия) и мазь (5% левомицетиновая, 1% тетрациклиновая). При ожогах II—IV степени необходимо вводить столбнячный анатоксин и противостолбнячную сыворотку по Безредке. В случаях свежих ожогов лечение больного в стационаре должно быть направлено на создание благоприятных условий для регенерации поврежденных тканей, а также на профилактику инфекции. Полезно обильное промывание глаз раствором фурацилина 1 : 5000. Под конъюнктиву и своды вводят гемодез в количестве 3—5 мл ежедневно в течение 6—7 дней. Показано также подконъюнктивальное введение «коктейля», в состав которого входит аутосыворотка, антибиотик, сосудорасширяющий препарату Хороший эффект при тяжелых ожогах наблюдается при применении сыворотки ожоговых реконвалесцентов в виде подконъюнктивальных и внутривенных инъекций. Для борьбы с инфекцией, а также для улучшения трофики и регенерации тканей глаза необходимы частые (через каждый час) закапывания 20% раствора сульфацилнатрия, 1% раствора солянокислого хинида, 5% раствора глюкозы, 0,01% раствора рибофлавина; закладывание 5% метациловой или 1% тетрациклиновой мазей; инъекции антибиотиков. Необходимо назначать десенсибилизирующие препараты внутрь (димедрол, супрастин, пипольфен). При особо тяжелых свежих ожогах (III—IV степени) необходима экстренная послойная лечебная кератопластика консервированной донорской роговицей. Некротизированную конъюнктиву замещают лоскутом слизистой оболочки с губы больного (операция Денига) или аутоконъюнктивой. В стадии исходов для уменьшения явлений аутосенсибилизации и облитерации новообразованных сосудов роговицы показано введение кортикостероидов. Последнее может быть достигнуто также использованием аппликаций радиоактивного фосфора (32Р). В тяжелых случаях ожог ведет к образованию массивного симблефарона. В нашей стране разработаны методы устранения полных симблефаронов с последующей послойной кератопластикой. При особо тяжелых бельмах трансплантируются кератопротезы из аллопластических материалов. ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ Профессиональные повреждения органа зрения весьма разнообразны. Кроме многочисленных травм глаза, ожогов, о которых подробно говорилось выше, следует отметить разнообразные токсические влияния на орган зрения (отравление бензолом, соединениями мышьяка, фосфора, свинца, марганца и т. д.). Промышленная токсикология насчитывает несколько сотен ядовитых веществ, которые при повышенной концентрации способны вызвать патологические изменения органа зрения. При некоторых отравлениях часто поражается конъюнктива — отмечаются светобоязнь, слезотечение, гиперемия конъюнктивы. Нередки случаи поражения аккомодационного аппарата, в частности при интоксикации и др. В результате отравления соединениями .озссфора, бензола, цианистого водорода, оддн; ца иДр, могут поражаться сетчатка и зрительный нерв—-возникают явления отека, кровоизлияния. Позже может развиться атрофия зрительных нервов. При интоксикации тетра-этилсвинцом, кроме того, нередко возникает токсическая глаукома, а при интоксикации тринитротолуолом — тринитротолуоловая (тротиловая) катаракта. Особого внимания заслуживают изменения органа зрения, вызванные воздействием различных видов лучистой энергии (инфракрасные, ультрафиолетовые, рентгеновы лучи, радио- и микроволны, а-, (3-, у-лучн, излучения оптических квантовых генераторов и др.). Ультрафиолетовое облучение вызывает в основном так называемую электроофтальмию, что бывает при электросварке. Если при этом глаза не были защищены, ультрафиолетовые лучи, образующиеся в процессе электросварки, попадают на передний отдел глаза и вызывают воспалительные явления, которые наступают после скрытого периода от 4 до 10 ч, поэтому нередко больные обращаются за помощью к окулисту в ночное время. Симптоматика электроофтальмии характеризуется светобоязнью, слезотечением, гиперемией конъюнктивы. В роговице при этом иногда пузыревидные вздутия наблюдаются мелкие эпителия. Лечение заключается в инсталляциях 0,25—0,5% раствора дикаина и рыбьего жира или вазелинового масла, а также 30% раствора сульфацилнатрия для предотвращения инфекции. Полезны холодные примочки. Очень сходна с злектроофтальмией и так называемая снежная слепота, или снежная офтальмия, которая также развивается в результате ультрафиолетового облучения. Наблюдается она у полярных и горных туристов вследствие сильного отражения ультрафиолетовых лучей, проникающих через чистый воздух до самой земли. Ношение дымчатых очков предохраняет от развития снежной офтальмии. При развившейся снежной офтальмии лечение такое же, как при электроофтальмии. Патогенное действие сильного инфракрасного облучения на глаз более серьезно и заключается в образовании катаракт у рабочих горячих цехов (плавильщики, металлурги, сталевары, стеклодувы и др.) — так называемых огневых катаракт. Патогенез такой катаракты зависит, с одной стороны, от патогенного действия коротковолновых инфракрасных лучей на хрусталик, с другой — от действия высокой температуры на передний отдел глазного яблока. Чрезмерное инфракрасное облучение может привести к отеку сетчатки, а иногда к кровоизлияниям в стекловидное тело и сетчатку. Повреждающее действие рентгеновского излучения заключается также в развитии катаракты. Такая катаракта обычно развивается после довольно длительного скрытого периода (от 2 до 10 лет). Чувствительность хрусталика к рентгеновскому облучению уменьшается с возрастом. Рентгеновская катаракта характеризуется образованием дисковидного помутнения в задних слоях хрусталика. В сравнительно редких случаях рентгеновские катаракты достигают полного созревания. Катаракта, вызванная жестким гамма-излучением, а также нейтронами, по динамике и характеру развития напоминает рентгеновскую. Избыточное микроволновое излучение (частая диатермия с лечебной целью, несоблюдение норм работы радарных установок) может также вызвать помутнение хрусталика, однако выраженные катаракты в подобных случаях наблюдаются редко. В последние годы в медицине щироко используется световая энергия оптических квантовых генераторов. Отмечено, что при работе с лазерами до 5—6 лет в хрусталике образуются множественные точечные субкапсулярные помутнения. В глаз попадают не столько прямые, сколько отраженные световые лучи лазера. Под воздействием прямых лучей рубинового лазера могут развиться дистрофические изменения сетчатки. Для профилактики лучевых поражений, в частности ультрафиолетового, инфракрасного излучения, необходимо использовать разнообразные световые фильтры, т. е. защитные поглощающие цветные стекла. Особенно большое значение имеет разработка средств защиты глаз для работников, занимающихся сваркой. Сварка с каждым годом получает все большее распространение — в промышленном производстве, строительстве, конструировании подводных сооружений. Для профилактики избыточного ультрафиолетового облучения сварщику недостаточно пользоваться защитными очками. Необходим защитный ручной щит, который делают из фанеры и покрывают кремневой краской, предохраняющей от загорания. Щит имеет одно или два защитных окошка. В металлургической промышленности сталевары при наблюдении за раскаленным металлом также должны пользоваться ручным щитом с цветным стеклом, как правило, голубого оттенка, поскольку такой цвет позволяет осуществлять визуальный контроль за температурой и течением процесса. Однако при использовании щитов и закрытых защитных очков может наступить перегревание в подочковом пространстве, особенно при работе в сталелитейных цехах. Вследствие этого в последнее время разрабатываются варианты открытых защитных очков, надежно предохраняющих от избыточного инфракрасного облучения и в то же время создающих благоприятный микроклимат. Защита от вредного действия рентгеновских лучей заключается в использовании защитных стекол и стенок, содержащих свинец (до 30%). Стены помещений, в которых осуществляется работа с излучающими веществами, должны быть покрыты свинцовой краской, а стены рабочих помещений для лазеров — темной матовой краской. В целом же профилактика профессиональных поражений органа зрения, как и других органов, заключается прежде всего в строжайшем соблюдении правил техники безопасности, неукоснительном соблюдении нормативов предельно допустимых концентраций ядовитых газов, паров и пыли в воздухе рабочих помещений. Наряду с индивидуальными мерами защиты — различными очками (рис. 255, а, б, в, г] широко внедряются коллективные меры: заградительные щитки, сетки, стенки. Рис. 255. Виды защитных очков (а, б, в, г). Большое внимание необходимо уделять эстетике производства. Правильно подобранная краска для стен, станков, чистота цехов и ликвидация в них шума приводят к снижению-травматизма на 7—10%.
